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ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA DE PACIENTE COM OSTEOARTRITE DE JOELHO: RELATO
DE CASO
Glufke.G ¹
¹Universidade do Oeste de Santa Catarina-Campus Joaçaba.
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Palavras Chaves: osteoartrite, joelho, reabilitação, fisioterapia.
RESUMO
Introdução: A osteoartrose ou osteoartrite (OA) é a doença articular mais
freqüente, sendo a primeira causa de dor musculoesquelética. Acomete 20% da
população mundial, sendo a terceira causa de afastamento do trabalho. Os
processos degenerativos, inflamatórios ou infecciosos que comprometem a
articulação do joelho promovem grande incapacidade funcional cuja
repercussão se torna mais grave quando associada à dor, instabilidade e ao
comprometimento poliarticular. Objetivos: tem por finalidade expandir os
conhecimentos referentes à patologia apresentada pela paciente, assim como
buscar as maneiras de tratamento mais adequadas para o caso, podendo desta
maneira expor a paciente novamente às suas atividades funcionais livre de
incapacidades e dor. Metodologia: o exame físico, a anamnese e o tratamento
foram realizados na Clínica Escola de Pesquisa e Atendimento de
Fisioterapia da UNOESC, Campus Joaçaba, com a paciente I.F.I do gênero
feminino, 49 anos de idade, com o diagnóstico clínico de osteoartrite de
joelho. Resultados e discussão: para que se possa traçar uma conduta eficaz
de tratamento e ter bons resultados no que diz respeito à evolução clinica
do paciente, é necessário estar de acordo com o que as pesquisas
científicas trazem a respeito da patologia. A partir daí, podemos optar
pelo melhor meio de reabilitação, de acordo com cada quadro clínico.
INTRODUÇÃO
A osteoartrose ou osteoartrite (OA) é a doença articular mais
freqüente, sendo a primeira causa de dor musculoesquelética. .Por longo
tempo foi entendida como uma doença degenerativa, conseqüência natural do
envelhecimento. No entanto, estudos recentes têm mostrado diferenças
relevantes entre a cartilagem do idoso e aquela acometida pela OA. (SATO,
2004).
O American College of Rheumatology, define a OA como "um grupo
heterogêneo de condições que leva a sinais e sintomas articulares que são
associados com defeitos da integridade da cartilagem articular, além de
mudanças no osso subcondral". (SATO, 2004).
A osteoartrite é a forma mais comum de artrite do joelho, e pode
envolver qualquer ou mesmo todos os três compartimentos do joelho:
compartimento medial (platô tibial medial e côndilo femoral medial);
compartimento lateral (platô tibial lateral e côndilo femoral lateral); ou
côndilo patelofemoral (patela e incisura troclear femoral). O compartimento
medial é o mais comumente envolvido, e causa uma deformidade em pernas
arquedas (genu varum). A deformidade de pernas tortas ou joelho em X (genu
valgum) decorre do envolvimento do compartimento lateral. (SNIDER, 2000).
A OA acomete 20% da população mundial, sendo a terceira causa de
afastamento do trabalho. (SATO, 2004). Homens e mulheres são igualmente
afetados, embora no homem a maior prevalência seja antes dos 45 anos e, na
mulher, depois dos 45 anos (SKARE, 1999).
Além da forma idiopática, a OA pode ser secundária a uma série de
outros fatores que incluem os genéticos (sexo, distúrbios genéticos
relacionados ao colágeno tipo II, outras alterações genéticas dos ossos e
articulações, raça, grupo étnico) não-genéticos (idade avançada, obesidade,
menopausa, doenças articulares ou ósseas adquiridas, cirurgia articular
prévia) e ambientais (ocupação, trauma articular importante, lesões, ou
atividades esportivas) (SATO, 2004).
É importante salientar que praticamente todas as pessoas apresentam
sinais radiográficos de OA a partir dos 65 anos, mas a dor e a incapacidade
funcional estão presentes em torno de apenas 10 % dos indivíduos,
ressaltando mais uma vez que a doença não é uma conseqüência natural do
envelhecimento.
Os processos degenerativos, inflamatórios ou infecciosos que
comprometem a articulação do joelho promovem grande incapacidade funcional
cuja repercussão se torna mais grave quando associada à dor, instabilidade
e ao comprometimento poliarticular (MESTRINER, 1993). Juntamente com a dor,
o prejuízo funcional é progressivo, podendo haver incapacidade até para os
cuidados pessoais (SATO, 2004).
O quadro clínico caracteriza-se por dor insidiosa que pode ser
acompanhada de rigidez na região acometida. Essa dor inicialmente ocorre ao
iniciar os movimentos e aos esforços, sendo que em estágios mais avançados
pode ocorrer também em repouso. (SATO, 2004)
As articulações mais comumente envolvidas são as que suportam peso,
ou aquelas repetitivamente utilizadas, tais como mãos (interfalangianas
proximais e distais), hálux, coluna, quadris e joelhos. (SKARE, 1999).
Nos joelhos os pacientes queixam-se de dor ao levantar de uma
cadeira, por exemplo, iniciar a deambulação, subir e descer escadas.
Posteriormente a dor pode ocorrer com qualquer movimento ou até mesmo em
repouso. Nos quadris, a dor localiza-se na região ingnal ou nas nádegas,
podendo irradiar-se pela face medial das coxas até os joelhos e é agravada
com a marcha ou o movimento para sentar e levantar de superfícies baixas.
(SATO, 2004)
Independentemente da causa inicial, pacientes com OA em estágio
terminal sofrem de dor durante ações de sustentação de peso, sensações de
arqueamento ou de "falseio", rigidez, e articulações edemaciadas que podem
limitar os movimentos do joelho nos extremos de flexão e extensão (SNIDER,
2000).
Os sintomas geralmente relacionam-se com: a) desgaste articular; b)
episódios de inflamação sinovial; c) degeneração e inflamação dos
ligamentos ao redor das articulações; d) deposição de sais de cálcio, na
sinóvia. (GOLDING, 1999)
Até o momento, o tratamento da OA visa à melhora da dor e a
manutenção da função articular, o que permite a preservação das atividades
da vida diária.
Diante de tal pesquisa, o artigo tem a finalidade de expandir os
conhecimentos referentes à patologia apresentada pela paciente, assim como
buscar as maneiras de tratamento mais adequadas para o caso, podendo desta
maneira expor a paciente novamente às suas atividades funcionais livre de
dor.
MATERIAL E MÉTODO
Paciente, I.F.I, 49 anos, etnia branca, obesa, através de
encaminhamento médico, procurou atendimento na Clínica Escola de Pesquisa e
Atendimento de Fisioterapia da UNOESC , devido à presença de osteoartrite
em ambos os joelhos.
Na avaliação fisioterapêutica foram colhidos dados pela anamnese e
exame físico. O instrumento utilizado para avaliação foi a ficha de
avaliação ortopédica da clínica escola da UNOESC.
Através da anamnese foram colhidos dados referentes à história da
doença atual (HDA), história da doença pregressa (HDP), história dos
antecedentes familiares (HF) e história sobre o uso de medicamentos (HM).
No exame físico foi avaliada a coluna vertebral (região torácica e
lombar) a articulação do quadril, articulação tibiofemoral, palpação
femoropatelar,
Realizou-se análise da marcha, testes neurológicos, e testou-se a
força muscular através da escala de ashworth, dos grupos flexores e
extensores de quadril, flexores e extensores de joelho, adutores e
abdutores de quadril.
RESULTADOS/DISCUSSÃO
Durante a anamnese, paciente relata ter início as dores em ambos os
joelhos há aproximadamente 3 anos, que aumentava de intensidade ao realizar
atividades comuns do seu dia-a-dia, como: subir e descer escadas, sentar e
levantar-se, durante caminhadas e ao agachar-se para realizar o plantio,
pois tinha este trabalho como forma de sustento, sendo que atualmente a
mesma já não realiza este tipo de atividade. Diante de tal quadro, procurou
atendimento médico e o mesmo solicitou-lhe um exame de RX, onde se pode
observar em ambos os joelhos a presença das espinhas intercondilianas
proeminentes e osteófitos rotulianos superiores. Para analgesia opta por
repouso das atividades e uso dos medicamentos Cataflan (intramuscular) e
Peroscam.
No mês de agosto do ano de 2009, paciente procura atendimento
fisioterápico na Clínica Escola de Pesquisa e Atendimento de Fisioterapia
da UNOESC , relatando como queixa principal dor nos joelhos e quadris, com
intensidade o suficiente para prejudicar suas atividades de vida diária.
Durante o exame físico da articulação tibiofemoral e patelofemoral,
paciente apresentou dor à palpação patelar e creptação articular
bilateralmente. Nos movimentos funcionais como sentar e levantar, subir e
descer escadas, agachamento, salto duplo, e salto unipodal a mesma
apresenta instabilidade e relata dor 8, de acordo com escala analógica da
dor.
Para os testes de Patrick, onde o paciente deita-se em supino, e o
examinador coloca a perna em teste do paciente de modo que o pé da perna em
teste fique em cima do joelho da perna oposta. O examinador então baixa
lentamente a perna em teste em abdução na direção da mesa de exames;
apresentou positividade bilateralmente, pois, a perna em teste permaneceu
em cima da perna reta oposta, indicando que a articulação do quadril pode
estar afetada, pode haver espasmo do iliopsoas, ou a articulação
sacroilíaca pode estar comprometida. (MAGEE, 2002). Para o sinal de
Trendelenburg, que avalia a estabilidade do quadril e a capacidade dos
abdutores do quadril de estabilizar a pelve sobre o fêmur, solicitou-se que
a paciente ficasse em pé sobre um membro inferior, indicando positividade,
já que a pelve do lado oposto caiu quando a paciente ficou em pé sobre a
perna afetada (MAGEE, 2002). No teste de Thomas, onde se avaliou a
contratura em flexão do quadril, a paciente permaneceu deitada em supino,
enquanto o examinador observou a presença do excesso de lordose, que
usualmente está presente no caso de flexores encurtados do quadril. O
examinador flexiona um dos lados do quadril do paciente trazendo o joelho
ao tórax para achatar a coluna lombar, e a paciente segura o quadril
flexionado contra o tórax; o teste apresentou-se positivo, pelo motivo que
a perna reta do paciente elevou-se do contato com a mesa. (MAGEE, 2002). Os
testes para instabilidade ligamentar ao redor do joelho indicaram
negatiidade.
Avaliou-se a força muscular, de acordo com a escala de Ashworth. Para
o grupo muscular de flexores do quadril, apresentou grau 2 para perna
direita e grau 3 para perna esquerda, para extensores de quadril e flexores
de joelho, grau 3 para pernas direita e esquerda, em extensores de joelho
obteve-se grau 4 para perna direita e grau 3 para perna esquerda, para
abdutores de quadril, grau 4 em perna direita e 3 em perna esquerda, já
para adutores apresentou grau 5 bilateralmente.
Realizou-se análise da marcha podendo observar déficits na fase de
apoio, pois não havia descarga de peso adequada para MMII. De acordo com
(MAGEE, 2002), nesta fase o pé está sobre o solo e suportando peso. Ela
permite que a perna suporte o peso do corpo e, ao mesmo tempo, possibilita
o avanço do corpo sobre o membro de sustentação. Normalmente, esta fase
constitui 60% do ciclo da marcha e consiste em cinco subfases ou instantes
que são: contato inicial (batida do calcanhar), resposta à carga (pé
horizontal), apoio médio (apoio em uma só perna), apoio terminal (calcanhar
fora) e pré-balanço (dedos fora). Durante a fase de balanço ocorreu pouca
flexão de joelhos e quadril. Nesta fase, o pé não está sustentando peso e
está se movendo para frente. Permite que os dedos da perna em balanço
livrem-se e ganhem espaço do solo e permite ajustamentos de comprimento de
perna. Além disso, ela permite que a perna em balanço avance para frente.
Ela constitui aproximadamente 40% do ciclo da marcha e consiste em três
subfases: balanço inicial (aceleração), balanço médio, e balanço terminal
desaceleração). (MAGEE, 2002)
O plano de tratamento teve como objetivos passar informações
relacionadas à perda de peso e a importância desta atitude em pacientes com
osteoartrite, correção dos problemas relacionados ao quadril, correção da
marcha e das alterações biomecânicas presentes nos MMII, o ganho de força
da musculatura que apontou fraqueza muscular, e na volta às atividades
funcionais livre de dor e com o mínimo de incapacidades. Como conduta
terapêutica realizou-se fortalecimento dos músculos flexores e extensores
de quadril e joelho, abdutores de quadril e os músculos glúteos, utilizando
como carga uma tornozeleira com peso equivalente há 3 kg. Também foram
executados exercícios que envolvessem aumento de flexão de joelho, o treino
da marcha e de atividades funcionais, tais como sentar e levantar de uma
cadeira, subir e descer escadas, e agachamento.
De acordo com (VIDAL; et.al, 1995) o tratamento inicial para pacientes
com osteoartrite de joelho baseia-se na perda de peso, uso de
antiinflamatórios não hormonais, fisioterapia e corticoterapia intra-
articular. Nos pacientes que não respondem ao tratamento conservador e
apresentam desvio em varo do eixo biomecânico, está indicada a osteotomia
de valgização da tíbia, que tem por finalidade a redistribuição da carga.
Para (SATO, 2004), o tratamento da OA visa à melhora da dor e a
manutenção da função articular, o que permite a preservação das atividades
da vida diária. Quanto à terapia não-farmacológica é de fundamental
importância que nela se inclua a educação, assistência social e treinamento
de cuidadores, até prescrição de exercícios terapêuticos e órteses. A
fisioterapia tem finalidade de melhorar ou manter a força muscular dos
grupos envolvidos na articulação afetada e melhorar ou manter a amplitude
de movimento dessa articulação, com conseqüente melhora da função
especialmente do padrão da marcha.
O uso de joelheiras deve ser recomendado quando existe uma queixa de
insegurança. Deve-se salientar que a fixação obtida com o uso das
joelheiras é discutível, porém os pacientes melhoram o padrão da marcha e
aumentam a atividade física, preservando assim a musculatura. (SATO, 2004)
De acordo com (GOLDING, 1999) é essencial à correção da obesidade e
de outros fatores predisponentes, injeções locais de esteróides, exercícios
do quadríceps e alívio da sobrecarga de peso.
Segundo (SKARE, 1999) as medidas conservadoras incluem controle da
dor, exercícios, uso de calor e do frio e terapêutica medicamentosa. O
padrão da dor é que dita o tratamento. Se o suporte de peso ocasiona os
sintomas, devem-se modificar os hábitos do paciente, de maneira que o
suporte de peso seja reduzido. Pode-se procurar produzir um balanceamento
entre atividades e repouso que seja aceitável ao paciente. Redução de peso
de pacientes obesos também é desejável, embora seja uma meta difícil de ser
atingida.
Frequentemente é necessário adaptar o ambiente em que o paciente vive
para um novo estilo de vida. Assim o colchão deve ser firme: não se deve
permitir que o paciente coloque travesseiros ou almofadas sob os joelhos
para descanso, o que piora a fraqueza do quadríceps e favorece contraturas
em flexão. As cadeiras e os vasos sanitários devem ter assentos mais altos
que os habituais (em média 12 cm) e com braços para facilitar o ato de
sentar e levantar. Quando existe dor no joelho ou no quadril, o uso de
bengalas pode ser útil para aliviar. A altura da mesma deve ir até o nível
do trocanter maior. (SKARE, 1999)
Repouso e proteção da articulação devem ser completados com
exercícios, com o objetivo de manter a mobilidade e evitar a fraqueza e a
instabilidade articular. Os exercícios são isométricos, envolvendo
quadríceps e os músculos glúteos, também pode ser incluído o uso da
bicicleta estacionária e exercícios sob a água. (SKARE, 1999).
Durante a vida do paciente podem ocorrer fatos que provoquem o início
precoce desse processo degenerativo natural, como as doenças inflamatórias
ou infecciosas que destroem a estrutura cartilaginosa ou os traumas que
envolvem a cartilagem, precipitando a osteoartrite. Logo, a osteoartrite do
joelho é uma patologia evolutiva e deve ser tratada o mais precocemente
possível. (CAMANHO, 2001)
Concluímos com este trabalho que, para que se possa traçar uma conduta
eficaz de tratamento e ter bons resultados no que diz respeito à evolução
clinica do paciente, é necessário estar de acordo com o que as pesquisas
científicas trazem a respeito da patologia. Logo, podemos optar pelo melhor
meio de reabilitação, de acordo com cada quadro clínico.
REFERÊNCIAS
A. CAMANHO, Gilberto Luís. Tratamento da osteoartrose do joelho. Revista
Brasileira de Ortopedia. Vol. 36, N 5; Maio, 2001.
B. GOLDING, Douglas N. Reumatologia em medicina e reabilitação.
1.ed.1999; São Paulo.
C. MAGEE, David. Avaliação Musculoesquelética. 3.ed. 2002; São Paulo.
D. MESTRINER, Luiz Aurélio; FILHO, José Laredo. Artroplastia total do
joelho em artrite reumatóide e osteoartose. Rev Bras Ortop-Vol. 28.
Nº4- .Abril, 1993.
E. SATO, Emília. Reumatologia; Guias de medicina ambulatorial e
hospitalar. 1. ed. 2004. São Paulo.
F. SKARE, Thelma Larocca. Reumatologia; Princípios e prática. 1.ed. 1999.
Rio de Janeiro.
G. SNIDER. Tratamento das doenças do Sistema Musculoesquelético. 1.ed.
2000. São Paulo.
