Transcript
PROPÓSITO DAS INVESTIGAÇÕES Ter informação dos acidentes ◆ Resposta inicial ◆ Reunir as evidências ◆ Analisar as causas ◆ Ações corretivas ◆ Relatórios de Investigação ◆ Acompanhamento ◆
PORQUE INVESTIGAR OS ACIDENTES ◆ ◆ ◆ ◆
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Aprender do que aconteceu; Determinar os riscos; Prevenir futuros acidentes e incidentes; Solucionar problemas antes que resultem em perdas; Determinar as causas reais das perdas; Definir tendências; Demostrar preocupação.
MODELO DE CAUSALIDADE MODELO DE CAUSALIDADE (1 - 5) 1
CONTROLE INADEQUAD (Sistemas/Regras e O Responsabilidades /
5
2
Cumprimento)
EFEITOS SISTEMAS DE DIREÇÃO
Danos a pessoas, Propriedade, Processo
4 EVENTO
(Acidente)
CAUSAS BÁSICAS
(Fatores Individuais e de Trabalho)
3 CAUSAS IMEDIATAS
(Atos e Condições)
MODELO DE SOLUÇÃO DE PROBLEMAS (5 1)
DEFINIÇÃO DE ACIDENTE
◆
Um evento não desejado, que resulta em lesões às pessoas, danos à propriedade ou perdas no processo.
DEFINIÇÃO DE INCIDENTE ◆
Um evento não desejado, que sob circunstâncias ligeiramente diferentes, poderia haver resultado em lesões às pessoas, danos à propriedade ou perdas ap processo.
O QUE É MELHOR? ◆ ◆ ◆
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Descobrir uma falha Identificar culpados Arranjos de curta duração Condenação Sistema reativo
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Descobrir um fato Identificar causas Soluções permanentes Preocupação Sistema pró-ativo
Quais acidentes você deveria investigar? Lesões/Enfermidades Maiores Lesões/Enfermidades Menores Danos à Propriedade e Perdas nos Processos Incidentes
FOMENTANDO O RELATO DE ACIDENTES Devido a relatos anônimos. ◆ Banir o medo. ◆ Educar as pessoas sobre a importância. ◆ Evitar incentivos baseados unicamente em estatísticas ◆ Demonstrar interesse e ação sobre o informado. ◆ Manter o processo de relato breve e simples ◆
QUANDO OCORRE UM ACIDENTE AÇÕES IMEDIATAS. Tome o controle. ◆ Assegure os serviços de emergência. ◆Id Identifique e conserve a evidência. ◆ Determine o potencial de perda. ◆ Facilite a comunicação. ◆
O QUE A EVIDENCIA DEVE DEFINIR: ◆ ◆
◆ ◆
Quem Que
- gente - reposição, equipamentos, ferramentas materiais, documentos (processos, procedimentos, treinamento) e assim sucessivamente Quando - documentos, seqüência, tempo. Onde - posição, localização e movimento
CONSELHOS PARA AS ENTREVISTAS ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆
Entreviste individualmente y em particular Entreviste rapidamente. Local adequado Faça com que a pessoa se sinta tranqüila. Faça perguntas abertas. Resuma o que escuta. Tome notas breves e repasse-as com o entrevistado. Fomente entrevistas de continuação si for necessário.
AÇÕES CORRETIVAS ◆ Correções ◆ Causas
imediatas
◆ Correções ◆ Causas
Temporárias
Permanentes
básicas e atividades do programa
REGRAS PARA OS CHEFES NO SISTEMA DE INVESTIGAÇÃO ◆ Responsabilidades ◆
Investigar, durante o turno em que ocorrem: ◆ ◆ ◆
◆
Todas as lesões/enfermidades ocupacionais Danos à Propriedade/Perdas no Processo Incidentes
Informar tudo ao Controle de Perdas antes de 24 horas. ◆
◆
do Supervisor:
Os Supervisores de Contratados avisarão imediatamente e conduzirão a investigação com a cooperação do supervisor da área.
Remeter o relatório ao Controle de Perdas antes de 48 horas.
REGRAS PARA OS CHEFES NO SISTEMA DE INVESTIGAÇÃO (cont) ◆ Responsabilidades ◆
do Supervisor Geral:
Participar ativamente na investigação de : ◆ ◆ ◆
Todas as lesiones/enfermidades que requeiram atenção médica Perdas da Propriedade/Processos acima de US$5,000 Incidentes sérios
Revisar as ações corretivas dos relatórios de investigação dos Supervisores. ◆ Revisar todos os relatórios de investigação dentro de suas áreas de responsabilidade dentro das 72 horas de sua ocorrência ◆ Assegurar que todos os supervisores novos ou transferidos assistam a um curso de treinamento em investigação em até 2 meses. ◆
REGRAS PARA OS CHEFES NO SISTEMA DE INVESTIGAÇÃO(cont) ◆ Responsabilidades ◆
do Superintendente:
Participar ativamente na investigação de : ◆
◆ ◆
Todas as lesiones/enfermidades envolvendo 1 dia de trabalho perdido. Perdas da Propriedade/Processos acima de US$20,000 Incidentes maiores
Revisar todos os relatórios de acidentes com “alto potencial” que ocorrem em suas áreas, dentro das 72 horas de sua ocorrência. ◆ Assegurar que todos os supervisores e supervisores generais novos ou transferidos, assistam a um curso de treinamento em investigação. ◆
REGRAS PARA OS CHEFES NO SISTEMA DE INVESTIGAÇÃO(cont) ◆
Responsabilidades do Gerente de Operações: ◆ Participar
ativamente na investigação de :
Qualquer acidente que resulte em uma fatalidade. ◆ Perdas da Propriedade/Processos acima de US$50,000 ◆
◆ Revisar
todos os acidentes com alto potencial, dentro das 72 horas de sua ocorrência. ◆ Assegurar que todos os superintendentes novos ou transferidos assistam a um curso de trenamento em investigação.
REGRAS PARA OS CHEFES NO SISTEMA DE INVESTIGAÇÃO(cont) ◆
Responsabilidades do Gerente Geral/Assistente: ◆ Participar
ativamente na investigação de :
Qualquer acidente que resulte em uma fatalidade. ◆ Perdas da Propriedade/Processos acima de US$80,000 ◆
◆ Revisar
todos os acidentes com alto potencial, dentro das 72 horas de sua ocorrência. ◆ Assegurar que todos os gerentes de operações novos ou transferidos assistam a um curso de trenamento em investigação.
REGRAS PARA OS CHEFES NO SISTEMA DE INVESTIGAÇÃO(cont) ◆ Controle de Perdas: ◆ Proporciona
mensalmente relatórios dos acidentes e incidentes. ◆ Participa ativamente na investigação de : Qualquer acidente que resulte numa fatalidade. ◆ Perdas da Propriedade/Processos acima de US$50,000 ◆ Qualquer acidente ou incidente, de aordo com a solicitação. ◆
DEZ CONSELHOS PARA UMA INVESTIGAÇÃO EFICAZ ❶
❷
❸ ❹
Comunicar a importância de relatar e investigar Desenvolver procedimentos práticos e efetivos. Treinar investigadores Considerar a severidade do potencial e a probabilidade para se determinar o nível da investigação.
❺ ❻ ❼
❽
❾ ❿
Use um enfoque positivo. Enfatize as causas básicas Use formatos padrões de investigação Implemente e acompanhe as ações corretivas Meça a performance Prepare e reforce para melhorar
