5º Semestre.part01 - Inter Exames Lab06

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Curso de Interpretação de Exames Laboratoriais MÓDULO VI Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na Referência Consultada. MÓDULO VI Microbiologia 1. Noções Gerais: A análise microbiológica é de extrema importância na clínica e está diretamente relacionada com o diagnóstico/tratamento sendo na grande maioria das vezes o resultado de um exame microbiológico por si só suficiente, direcionando o clínico para o uso de um medicamento específico, como no caso de uma cultura/antibiograma. O laboratório de microbiologia tem a finalidade primordial de auxiliar no diagnóstico etiológico das doenças infecciosas causadas por microorganismos como bactérias e fungos. Para que isso ocorra de maneira satisfatória, a qualidade da coleta, do armazenamento e do transporte do material biológico é extremamente importante. Todos os materiais devem ser obtidos antes do início da terapia antimicrobiana. Devem ser colhidos no local onde se espera encontrar o microrganismo, e com a menor contaminação externa possível. Deve-se coletar amostra em quantidade suficiente, seguindo as instruções específicas para cada sítio. Antes de coletar o material, o local deve ser limpo com soro fisiológico, tomando-se o cuidado de não se utilizarem substâncias anti-sépticas. Escherichia coli : O estudo dessa bactéria possibilitou enormes avanços à ciência Fonte: www.cienciahoje.uol.com.br O material colhido, salvo instruções específicas, deve ser acondicionado em recipiente estéril. Quanto mais precoce a coleta, maiores as chances de isolamento do agente etiológico. Os dados clínicos, assim como sítio e hora da coleta, são informações importantes para o tratamento adequado da amostra. 308 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores O objetivo do curso é o aprendizado na interpretação de exames e desta forma, o complexo mecanismo de identificação bacteriana não será discutido, dando ênfase na parte clínica dos locais mais comuns de infecções bem como a interpretação do Antibiograma. 2. PRINCIPAIS MÉTODOS DE COLORAÇÃO: De uma maneira geral, as bactérias têm afinidade por um grande número de corantes, principalmente aqueles do grupo dos derivados básicos da anilina (azul de metileno, cristal vileta, fucsina básica, etc). Dentre os métodos existentes, aqueles que mais importância apresentada dentro do laboratório de microbiologia são os métodos de Gram e de Ziehl-Neelsen. 2.1 HIDRÓXIDO DE POTÁSSIO (KOH): Embora não seja uma técnica de coloração e sim de clareamento, a técnica é usada para pesquisa de fungos (leveduriformes e particularmente filamentosos) em material biológico na presença de muco, restos celulares, pêlos, unhas, etc., por facilitar a microscopia dissolvendo a queratina e o muco, destacando as estruturas fúngicas, quando presentes. A técnica também denominada micológico direto consiste em colocar uma pequena amostra do material a ser pesquisado no centro da lâmina; suspender o material com uma ou duas gotas de KOH (20%); cobrir com lamínula e aguardar 30 minutos, ou aquecer ligeiramente a lâmina para acelerar o clareamento; examinar com objetiva de 10X ou 40X, fechando o diafragma. Exame micológico direto (KOH 20% 10x): hifas demáceas, septadas e ramificadas Fonte: www.anaisdedermatologia.org.br 309 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores De forma geral o exame consiste em analisar a presença ou não de fungos no local da coleta, sendo um exame geral, não específico, uma vez que apenas estabelece as estruturas fúngicas presentes ou ausentes na amostra, descartando ou confirmando a infecção por fungos. 2.2 TINTA DA CHINA (TINTA NANQUIM): Usado para pesquisa de criptococos em líquor ou outros materiais, permitindo destacar a cápsula deste fungo contra um fundo negro. O sedimento do líquor ou uma colônia do meio de cultura é suspensa em uma gota de tinta da China, fazendo um filme bem delgado entre lâmina e lamínula e observando em objetiva de 10X e 40X. Um erro comum é confundir linfócitos com criptococos. A diferenciação é feita através da observação do Criptococos em Líquor núcleo refringente e gemulação do fungo. 2.3 COLORAÇÃO DE GRAM: A coloração de Gram é usada para classificar bactérias com base no tamanho, morfologia celular e comportamento diante dos corantes. No laboratório de microbiologia clínica é um teste adicional rápido para o diagnóstico de agentes infecciosos, sendo também utilizado para avaliar a qualidade da amostra clínica analisada. Não se pode deixar de destacar que a coloração de Gram somente será um recurso rápido e útil quando for corretamente realizada (do ponto de vista técnico) e interpretada por profissionais experientes. A coloração de Gram, desenvolvida em 1884 pelo médico dinamarquês Christian Gram, é um dos métodos de coloração mais Cocos Gram Positivos Fonte: www.britannica.com 310 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores aplicados em Bacteriologia. Trata-se de um método de coloração diferencial, dado que permite dividir as bactérias em duas classes - Gram negativas e Gram positivas. É pois uma ferramenta essencial na classificação e diferenciação de bactérias. A análise correta da Bacterioscopia por Gram é uma espécie de “divisor de águas”, uma vez que direciona a pesquisa para dois grandes grupos de bactérias, Gram Positivas (G+) e Gram Negativas (G-). A observação de microrganismos reveste-se de dificuldades não só devido à sua reduzida dimensão mas, também, porque estes são transparentes e praticamente incolores. Com o propósito de estudar as suas propriedades e/ou de diferenciar os microrganismos em grupos específicos para fins taxonômicos e de diagnóstico, recorre-se normalmente a técnicas de coloração. Esta diferenciação baseia-se na diferente estrutura e composição, nomeadamente no diferente teor lipídico, da parede celular de bactérias Gram positivas e Gram negativas. A parede celular das bactérias Gram negativas tem um teor em lipídios elevado na sua membrana externa, para além de uma camada fina de peptidoglicano que circunda a Diplococos Gram Negativos Intracelulares Fonte: www.escuela.med.puc.cl membrana plasmática. Em conseqüência, durante o passo de diferenciação pelo álcool, parte dos lipídios são dissolvidas pelo álcool, formando-se poros na parede por onde o corante primário (violeta de cristal) sai das células. Estas células ficam transparentes após o passo de diferenciação pelo álcool, sendo posteriormente coradas com o corante secundário (safranina). A parede celular das bactérias Gram positivas é constituída principalmente por uma camada grossa de peptidoglicano e o seu teor em lipídios é nulo ou muito baixo (em poucas espécies bacterianas). A camada de peptidoglicano atua, assim, como uma 311 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores barreira impedindo a saída do corante primário e estas células ficam coradas de violeta escuro. O exame bacterioscópico ao Gram permite um estudo acurado das características morfotintoriais das bactérias e outros elementos (fungos, leucócitos, outros tipos celulares, etc). Presta informações importantes e rápidas para o início da terapia, fornecendo informação semiquantitativa em algumas infecções e estabelecendo o diagnóstico em muitos casos. Modificações do Método de Gram: O método original utilizava violeta-de-genciana. Hoje se utiliza outro tipo de cristal violeta, a violeta-de-metila. È importante ressaltar que a solução de violeta-de-metila, em sua preparação, já contém fixador químico. Devido a isso, a fixação do esfregaço em chama caiu em desuso e é atualmente contra-indicada. A modificação mais importante foi no corante secundário, também chamado corante de fundo. A fucsina fenicada de Gram foi substituída pela safranina. Foi baseado no espectro de cores. A safranina mantém-se mais distante da violeta no espectro de cor, diferenciando com maior nitidez as bactérias Gram-negativas que se destacam das Grampositivas e da coloração de fundo, que assume a cor vermelho-claro. A técnica de Coloração de Gram é realizada da seguinte maneira: Cobre-se o esfregaço com violeta-de-metila e deixe por aproximadamente 15 segundos; adicione igual quantidade de água sobre a lâmina coberta com violeta-de-metila e deixe agir por 45 segundos; escorra o corante e lave em um filete de água corrente. Cubra a lâmina com lugol diluído (1/20) e deixe agir por aproximadamente 1 minuto; escorra o lugol e lave em um filete de água corrente; adicione álcool etílico (99,50 GL) sobre a lâmina, descorandoa, até que não desprenda mais corante; lave em um filete de água corrente; cubra a lâmina com safranina e deixe agir por aproximadamente 30 segundos; lave em um filete de água corrente; deixe secar ao ar livre, ou seque suavemente, com auxilio de um papel de filtro limpo; coloque uma gota de óleo de imersão sobre o esfregaço e observe em objetiva de imersão (100X). 2.4 MÉTODO DE ZIEHL-NEELSEN: 312 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores O método de Ziehl-Neelsen baseia-se no fato da álcool-ácido resistência de determinadas bactérias (p. ex: Mycobacterium tuberculosis), o que permite tratá-las com uma solução de fucsina fenicada a quente. Tais bactérias resistem ao tratamento posterior com uma solução de álcool+ ácido clorídrico (HCL 3% em etanol), mantendo-se com a coloração inicial vermelha (Bacilos Álcool-Ácido Resistentes ou BAAR), enquanto outras descoram-se e vão apresentar a coloração de fundo, normalmente feita com azul de metileno. Procedimento da coloração: Em lâmina nova, fazer um esfregaço homogêneo, delgado e fixado ao ar livre (recomenda-se haver circulação de ar). Coloração: Adicione a fucsina sobre o esfregaço previamente fixado; faz-se o aquecimento até a emissão de vapores, por 3 vezes, para facilitar a penetração da fucsina; derrama-se o corante na pia e lava-se o Material de linfonodo abdominal positivo para micobactéria corado por Ziehl Neelsen Fonte: www.fcm.unicamp.br esfregaço com água; faz-se a descoloração com álcool-ácido e lava-se o esfregaço com água. Apenas os BAAR presentes no esfregaço reterão a fucsina; adiciona-se o azul de metileno; lava-se o esfregaço com água e faz-se a leitura. Se houver BAAR na amostra eles ficarão vermelhos devido à retenção da fucsina e serão visualizados microscopicamente. O fundo azul no esfregaço faz o contraste para essa visualização. 2.5 PESQUISA DE BAAR POR AURAMINA: Trata-se de um método de pesquisa de BAAR por fluorescência, mais sensível que os métodos tradicionais baseados na carbolfucsina (Ziehl-Neelsen). A auramina (o fluorocromo utilizado) liga-se ao ácido micólico da parede celular da micobactéria, resistindo à descoloracão do álcool-ácido e emitindo fluorescência Presença de BAAR, observados na coloração de Auramina Fonte: www.thales.cica.es 313 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores amareloalaranjada sobre o fundo negro. 2.6 MICROSCOPIA DE CAMPO ESCURO: A microscopia de Campo Escuro é uma técnica de análise direta, sem coloração ou tratamento prévio da amostra para visualização de espiroquetas, sendo o Treponema pallidum o mais importante. O Treponema pallidum, agente causador da Sífilis, doença infectocontagiosa, essencialmente transmitida pelo contágio sexual, é um patógeno exclusivamente humano, com caráter infectante apenas na fase aguda da doença. Após o contágio, a infecção apresenta um período de incubação médio de 3 semanas, após o qual se manifesta a lesão inicial, o cancro duro, com repercussão ganglionar inguinal bilateral e indolor, que evolui para auto-resolução, mesmo se não tratada, em cerca de 1 a 2 meses, sem deixar cicatrizes. Essa fase é denominada sífilis primária. Cerca de 2 a 3 meses após, aparecem as lesões generalizadas da sífilis secundária, erupção que se cutânea acometimento caracterizam generalizada palmoplantar. Caso por com não tratada, ela assume caráter sistêmico, evoluindo cronicamente, com períodos de atividade e de latência. Treponema pallidum em microscopia de campo escuro Cerca de 10% dos pacientes que apresentam a forma primária, caso não-tratados, evoluirão com neurossífilis. A neurossífilis assintomática é a forma mais comum de apresentação. Não há sinais ou sintomas clínicos. Acredita-se que os pacientes que apresentam alterações no líquor, mesmo sem sintomatologia, durante as fases iniciais da doença, tenham mais chances de evoluir para síndromes neurológicas tardias. A progressão das alterações neurológicas pode se dar com quadros de meningite sifilítica, sífilis meningovascular, meningoencefalite sifilítica, tabes dorsalis e sífilis medular. As características laboratoriais consistem no achado de alterações do liquor, aumento da proteína, redução da glicose ou positividade para a reação de VDRL. 314 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores O diagnóstico laboratorial da sífilis é feito pela pesquisa direta do treponema, ou pela pesquisa de anticorpos formados durante a infecção. A pesquisa direta, realizada por microscopia de campo escuro, apesar de altamente específica, tem indicação limitada, podendo ser realizada na fase primária, diretamente do cancro duro do órgão genital. 3. CULTURA: 3.1 CULTURA DE URINA (UROCULTURA): Auxilia o clínico no diagnóstico das infecções do trato urinário. As urinas submetidas à cultura são provenientes de pacientes com sintomas ou algum fator de risco para o desenvolvimento de infecção do trato urinário. As infecções do trato urinário têm freqüentemente como agentes etiológicos bactérias com características de crescimento rápido, como Enterobacter Escherichia cloacae, coli, Proteus Enterococcus mirabilis, faecalis, Pseudomonas Klebsiella spp. e pneumoniae, Staphylococcus saprophyticus, representando a maioria dos isolamentos em pacientes hospitalizados, assim como nos da comunidade. As culturas negativas são liberadas como ausência de crescimento bacteriano. Os prováveis contaminantes são definidos como difteróides, estreptococos alfa-hemolíticos, lactobacilos, Estafilococos Coagulase-Negativa, ou o crescimento de três microrganismos diferentes. As culturas são consideradas positivas quando a contagem de colônias for superior a 105 UFC (Unidade Formadora de Colônia), com isolamento de um único agente etiológico, ou na presença de dois microrganismos, quando houver indicação clínica, ou ainda com contagens inferior 105 com o isolamento de um único microrganismo associado a um dado clínico Estufa de cultivo 315 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores e/ou laboratorial. Deve-se coletar o jato médio urinário após higiene da genitália externa. Em crianças, que não controlam a micção, fazer a higiene e colocar o saco coletor adesivo, que deve ser trocado a cada 30 minutos quando não tiver sido possível coletar a urina. A urina de paciente em uso de sonda vesical deve ser coletada na válvula lateral do equipo, após a desinfecção do mesmo. A urina do jato médio pode ser da primeira micção ou de qualquer amostra urinária, desde que o paciente retenha a urina por um período mínimo de 4 horas. A urina é um fluido normalmente estéril; por conseguinte, uma coleta inapropriada pode torná-la contaminada com a microbiota do períneo, da uretra e da vagina. As amostras permanecem estáveis até 2 horas após a coleta ou em geladeira (2ºC - 8ºC). 3.2 CULTURA DE MATERIAL DO TRATO GÊNITO URINÁRIO: Importante no diagnóstico laboratorial das uretrites, vaginites, endocervicites, doenças sexualmente transmitidas e agentes bacterianos associados às infecções do trato genital. Secreção uretral, vaginal, urina 1o jato, esperma, secreção endometrial, fundo-desaco uterino e secreção prostática são consideradas amostras clínicas apropriadas. As amostras clínicas coletadas com meio de transporte podem ser armazenadas por até 24 horas à temperatura ambiente. As urinas e swabs coletados sem meio de transporte devem ser processadas em até 2 horas. São considerados como crescimento patológico: Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus agalactiae, Haemophilus spp., Corynebacterium spp. e enterobactérias. A presença de Corynebacterium spp. e de enterobactérias é valorizada, principalmente em crianças, mas também em adultos, quando presentes em grandes quantidades e a critério médico. 3.3 CULTURA DE FEZES (COPROCULTURA): 316 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores A coprocultura auxilia o clínico no diagnóstico da etiologia de diarréias bacterianas, por meio do isolamento de patógenos entéricos. As gastroenterites podem ser causadas por bactérias, vírus ou parasitos. Quando é solicitada uma rotina de coprocultura, são procurados os agentes etiológicos mais freqüentes, tais como Shigella spp., Salmonela spp. e Escherichia coli enteropatogênica. A E. coli enteropatogênica (EPEC) é pesquisada nos casos de diarréias em crianças de até 4 anos de idade. A E. coli enteroinvasora (EIEC) é pesquisada em todas as faixas etárias. Sua toxicidade é dada pela toxina que produz, a qual penetra na mucosa intestinal, provocando diarréia aguda. Em casos mais específicos, como as pesquisas de Campylobacter spp. e Yersinia spp., o pedido médico deverá ser direcionado. Outros patógenos, como Aeromonas spp. e Plesiomonas spp., podem também ser isolados. Cabe lembrar que algumas espécies de Campylobacter spp. não crescem nas condições padronizadas para coprocultura. O crescimento abundante de germes como Pseudomonas aeruginosa, Candida spp., Staphylococcus aureus, entre outros, pode indicar pacientes tratados com antibióticos de amplo espectro. Apesar de seu papel ainda não estar claramente definido, sua presença é comunicada ao médico, indicando a sua predominância. A cultura deve ser realizada de preferência a partir de fezes frescas. Caso não seja possível, pode-se enviar swab anal em gel de transporte ou fezes coletadas em meio de transporte (tampão glicerol). Para a pesquisa de Campylobacter spp., são adequadas apenas fezes frescas ou colhidas em gel de transporte. Os swabs com meio de transporte e as fezes conservadas em tampão glicerinado podem ser armazenados à temperatura ambiente por até 24 horas. 3.4 CULTURA DE MATERIAL DO TRATO RESPIRATÓRIO SUPERIOR: Inclui as culturas de secreções de orofaringe, nasofaringe, ocular e de ouvido. Auxilia os clínicos no diagnóstico das faringites bacterianas. A causa mais comum de faringite é representada pelo Streptococcus pyogenes. Em 7% dos casos, as secreções da nasofaringe são úteis no diagnóstico de sinusites infecciosas e na detecção de portadores nasais de germes como 317 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Staphylococcus aureus MRSA (estafilococos aureus resistentes à meticilina) e Neisseria meningitidis. No caso da epiglotite, que têm evolução rápida e progressiva com celulite, apresentam um grande potencial de obstrução das vias respiratórias, e seus agentes etiológicos são representados por Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Staphylococcus aureus. Nas secreções oculares e nas de ouvido, por possuírem a mesma mucosa de revestimento do trato respiratório superior, são isolados os mesmos agentes e diagnosticadas conjuntivites purulentas e otites. Estas infecções são mais comuns na infância e na terceira idade. Para as culturas da orofaringe, os resultados reportados são a presença do crescimento de estreptococos beta-hemolíticos, Streptococcus pyogenes, outros nãopyogenes e a ausência de estreptococos beta-hemolítico. Nas secreções nasais, procura-se evidenciar a presença de Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae. Nas secreções conjuntivais, a presença do crescimento bacteriano é avaliada, juntamente com os dados clínicos, a presença de cirurgias ou próteses. Os estafilococos coagulase-negativo e os bastonetes gram-negativos são os mais freqüentemente isolados, juntamente com Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae e Haemophilus spp. No diagnóstico das otites médias e externas, são utilizados secreções ou fluidos do ouvido. As bactérias mais freqüentemente isoladas são Pseudomonas spp. e outros microrganismos provenientes da microflora respiratória. 3.5 CULTURA DE MATERIAL DO TRATO RESPIRATÓRIO INFERIOR: Embora as infecções do trato respiratório inferior (TRI) estejam entre as causas de maior morbidade e mortalidade dos pacientes, o diagnóstico dessas infecções é freqüentemente complicado pela contaminação do espécime clínico com a microbiota normal. O escarro é submetido primariamente a culturas, a fim de determinar o agente etiológico das pneumonias. O material recebido no laboratório pode ser escarro expectorado e/ou induzido. Outros materiais clínicos incluem aspirado traqueal, aspirado 318 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores transtraqueal, lavado brônquico e lavado broncoalveolar protegido e não-protegido. O escarro deve passar por uma observação microscópica, para se avaliar a qualidade da coleta e se é representativa do TRI ou se contém apenas saliva. O lavado broncoalveolar é obtido por meio de procedimentos invasivos, sendo recomendado na suspeita de pneumonias nosocomiais em paciente com ventilação mecânica. Os resultados da cultura de escarro são interpretados com base na avaliação da coloração de Gram preparada a partir da porção mais purulenta do escarro: se contém mais de 25 polimorfonucleares/campo ou até 10 células epiteliais/campo, observado através de objetiva de 10 X, o material é considerado satisfatório. A informação mais simples envolve a quantificação de um volume maior ou igual a 10 células epiteliais, com a objetiva de 40 X, o que seria inaceitável para a cultura. Nas culturas quantitativas, o volume do lavado broncoalveolar protegido coletado freqüentemente é de 0,01 mL a 0,001mL de secreção. A contagem de 103 UFC/mL de um microrganismo corresponde a infecção. Para o lavado broncoalveolar (LBA), a contagem de 10.000 UFC/mL ou mais de um microrganismo específico correlaciona-se com pneumonia. No lavado brônquico e no aspirado traqueal, a contagem de 106 colônias, ou seja, 1.000.000 UFC/mL, sugere um processo infeccioso. Os microrganismos mais freqüentemente isolados correspondem aos grupos dos bastonetes gram-negativos não-fermentadores ou entéricos, os estafilococos e enterococos. São eles: Staphylococcusaureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp., Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae e Rhodococcus equi. 3.6 CULTURA DE MICOBACTÉRIAS: A realização da cultura de micobactérias utiliza como princípio biológico a detecção radiométrica do CO2 produzido pela atividade metabólica das micobactérias a partir de meios de cultura específicos marcados com C14. É destinada ao diagnóstico da tuberculose e das micobacterioses [complexo M. tuberculosis e micobactérias não- 319 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores tuberculose (MNT)]. Pode ser realizada em escarro, lavado brônquico, lavado broncoalveolar, líquido ascítico, líquido pleural, líquido peritoneal, líquido cefalorraquidiano, aspirado de medula óssea, sangue, fezes, biópsias e urina. O uso de antituberculostáticos, e a presença de micobactérias não-adaptadas ao crescimento em meio liquido ou à temperatura de 35ºC podem induzir a um resultado falso-negativo. 3.7 CULTURA DE ANAERÓBIOS: Os materiais clínicos adequados para a realização da cultura de bactérias anaeróbias devem provir das cavidades fechadas do nosso organismo (coleções líquidas, abscessos, sangue e líquidos biológicos em geral) ou seja, sítios estéreis, sem a presença da microbiota normal. As bactérias anaeróbias causam uma variedade de infecções humanas, incluindo peritonite, empiema, endocardite e artrite. As infecções anaeróbias são, geralmente, de fonte endógena, representada pela própria microbiota normal. Entretanto, apesar da grande variedade de anaeróbios da flora normal, as infecções são limitadas a uma pequena quantidade de microrganismos, na qual se destacam o isolamento do gênero Bacteroides spp. Peptostreptococcus spp., Prevotella spp. e Clostridium perfringens. Os materiais devem ser colhidos e inoculados em frascos anaeróbios de hemocultura, até o volume máximo permitido, que é de 8 mL. Quando o material for sangue e líquidos biológicos, pode ser armazenado por um período de até 24 horas, à temperatura ambiente, em frascos anaeróbios. Não poderão ser utilizados para pesquisar microrganismos anaeróbios materiais provenientes de sítios que normalmente participem da flora normal ou transportados inadequadamente. 3.8 CULTURA DE SECREÇÕES, ABCESSOS, TECIDO SUBCUTÂNEO, FRAGMENTO DE TECIDOS E BIÓPSIAS: 320 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Microorganismos residentes na pele e nas mucosas humanas, assim como no ambiente, podem causar infecções quando inoculados em tecidos normalmente estéreis ou em mucosas íntegras. Nem sempre é necessário existirem mecanismos de virulência para o microrganismo causar a doença. O material de biópsia enviado ao laboratório com mais freqüência são os de linfonodos, pulmão, fígado, fragmentos de tecidos obtidos por laparoscopia, fragmentos ósseos, secreções de ferida cirúrgica, furúnculos e punção de abscessos. O cultivo desses espécimes permite diagnosticar as infecções dos Diversos materiais cultivados em rotina de microbiologia tecidos cutâneos e subcutâneos e de órgãos mais profundos, tais como abscessos intraabdominais (incluindo as diverticulites), abscessos peritonsilares, cutâneos e esplênicos, impetigo, foliculite, furúnculos, celulite, fasciite, erisipela e osteomielite. Permite também obter-se a sensibilidade do microrganismo isolado aos antimicrobianos. O material pode ser proveniente de secreções de pele, bolhosa, de impetigo, de abscessos em geral, ferida cirúrgica, punção de agulha fina de órgãos e fragmentos de tecidos. Os tecidos obtidos durante procedimento cirúrgico são os melhores espécimens, já que os microrganismos são os agentes etiológicos da infecção. Os materiais obtidos dessa maneira devem ser enviados em frasco estéril contendo água estéril, soro fisiológico ou ringer lactato. Normalmente, a microbiota normal não interfere com esta coleta de material. Em secreções purulentas e abscessos a coleta deve ser feita por aspiração com seringa. 3.9 HEMOCULTURA: Quando uma bactéria vence as barreiras normais do hospedeiro e das células do sistema reticuloendotelial, ela invade a corrente circulatória ou os linfáticos, podendo rapidamente disseminar-se e causar bacteremia (presença de bactérias no sangue). A 321 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores bacteremia pode ocorrer de forma transitória, intermitente ou contínua. Além disso, seus produtos metabólicos interagem com os mecanismos de resposta inflamatória, podendo levar à septicemia e ao choque, que é uma das mais sérias complicações das doenças infecciosas. A(s) bactéria(as) responsável(is) pode(m) ser identificada(s) pela realização da cultura do sangue (hemocultura) e é (são) útil (eis) no diagnóstico etiológico e na escolha da terapia. Para o diagnóstico, é importante a coleta de mais de uma amostra (mínimo de 2, ideal de 3), antes da administração de antimicrobianos. O número de amostras e o intervalo entre as coletas dependem do quadro clínico investigado. Nas bacteremias agudas e/ou contínuas, recomenda-se a coleta de 3 amostras com intervalo de 1 a 2 horas. Já nas intermitentes, recomenda-se a coleta em intervalos menores e antes ou imediatamente após o início do pico febril. Para a coleta, deve-se fazer anti-sepsia da pele, com álcool a 70%, 2 vezes, e esperar a ação do anti-séptico durante 2 minutos. Essa operação também pode ser realizada utilizando-se uma primeira anti-sepsia com álcool a 70%; posteriormente, utilizar álcool iodado. Puncionar a veia e coletar o número de amostras no intervalo de tempo indicado. Deve-se evitar a coleta de sangue na região inguinal. O material biológico utilizado pode ser sangue arterial ou venoso, aspirado de medula óssea ou de qualquer outro líquido biológico. Podem ser coletados também líquidos de cavidades fechadas para cultura de anaeróbios. Quando o material for sangue, o volume coletado é um dos mais importantes parâmetros na detecção de bactérias na corrente circulatória. Coletar os seguintes volumes nas diferentes faixas etárias: crianças de até 1 ano: 0,5 mL a 1,5 ml em cada frasco de cultura; crianças de 1 ano a 6 anos: 1,0 mL para cada ano de idade; adultos: 20 mL de sangue para cada amostra de hemocultura. Quando for utilizada para cultura de líquidos biológicos, qualquer volume do espécime pode ser utilizado. O sangue coletado é acondicionado em frascos especiais com meio líquido diferentes de acordo com o tipo de bactéria a ser investigada (aeróbia ou anaeróbia). 322 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores A rapidez na identificação etiológica do agente bacteriano é essencial para a decisão precoce e adequada do tratamento específico. Os métodos modernos automatizados permitem a liberação rápida dos resultados. Nesses métodos, a presença de bactérias é detectada pelo CO2 produzido durante o crescimento bacteriano, que irá modificar o sensor existente no fundo do frasco de cultura, proporcionando a emissão de fluorescência, por sua vez detectada pelo aparelho utilizado para leitura. A presença de crescimento bacteriano no sangue do paciente indica bacteremia e/ou septicemia. Alguns patógenos devem ser questionados quanto ao seu poder patogênico, como por exemplo o achado de estafilococos coagulase-negativos em uma única amostra, Propionebacterium acne e grupo Corynebacterium. Nas infecções hospitalares, os patógenos mais encontrados são Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp. e estafilococos coagulase-negativos. Nas endocardites, os agentes mais freqüentemente isolados correspondem aos Estreptococcus spp. alfa-hemolíticos ou mesmo beta-hemoliticos, assim como aos Staphylococcus aureus e aos estafilococos coagulase-negativos. O anticoagulante utilizado no meio de cultura (SPS) inativa o sistema complemento, porém inibe o crescimento das Neisseria spp. e Gardnerella vaginalis. As bactérias com exigências especiais, tais como Brucella spp., Leptospira spp., Bartonella spp., Legionella spp., Mycobacteria spp., não crescem nos meios tradicionalmente usados para hemoculturas. 3.10 CULTURA DE LÍQUOR: O material é colhido por meio de punção lombar, de preferência sem o uso de antimicrobiano prévio. O volume mínimo não deve ser inferior a 1,0 mL. As amostras devem ser enviadas o mais rapidamente possível para o laboratório, sem refrigerar tempo admissível para o transporte: 2 horas. A presença de crescimento bacteriano de qualquer microrganismo após a incubação é considerada patogênica, uma vez que o liquor é estéril. 323 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Pacientes Neonatal Crianças Adulto jovem Adulto Microrganismos Críticos Echerichia coli, Streptococcus agalactiae, Listeria monocytogenes Haemophilus influenzae, Estreptococcus pneumaniae, Neisseria menginitides. Neisseria menginitides. Neisseria menginitides, Estreptococcus pneumaniae e Bastonete Gram-negativo 3.11 CULTURA DE OUTROS LÍQUIDOS BIOLÓGICOS: A cultura dos líquidos biológicos é utilizada para determinar a presença de agentes infecciosos nos líquidos pleural, sinovial, ascítico e pericárdio, auxiliando no diagnóstico etiológico de infecções como as pneumonias com derrame pleural, pericardites e sinovites. Os fluidos biológicos normalmente são estéreis, e a presença de um microrganismo resulta quase sempre em um agravamento do quadro clínico desses pacientes. O uso de próteses e a terapêutica com imunossupressores têm contribuído muito para o aumento da prevalência de positividade desses materiais. As principais bactérias isoladas nesses materiais incluem Neisseria spp., Streptococcus pneumoniae. estreptococos betahemolíticos e Staphylococcus aureus, podendo também ser isolados bastonetes Gramnegativos. A presença de crescimento bacteriano de qualquer microrganismo após a incubação é considerada patogênica, uma vez que esses líquidos são estéreis. Número pequeno de microrganismos na amostra enviada pode levar a um resultado falsonegativo. Os líquidos biológicos destinados a cultura devem ser transportados ao laboratório para semeadura em até 2 horas após a coleta. Se esse tempo não puder ser respeitado, inocular até o volume de 8 mL em um frasco de hemocultura aeróbio ou anaeróbio e enviar ao laboratório. 324 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 3.12 CULTURA DE FUNGOS: O isolamento e a identificação de fungo em cultura são prova definitiva no diagnóstico de infecções fúngicas, permitindo a escolha do tratamento adequado. Os diferentes materiais clínicos são semeados nos meios de cultura apropriados para isolamento e identificação de fungos. As amostras deverão ser coletadas de maneira asséptica em frasco estéril, conforme a natureza do material clínico. Os materiais biológicos requeridos são: escamas de pele, unhas, pêlos (micoses superficiais e cutâneas); aspirado de lesão, secreções, biópsias de pele (micoses subcutâneas); escarro, lavado brônquico, aspirado brônquico, escovado brônquico (micoses sistêmicas); secreções: pulmonar, vaginal, traqueal, orotraqueal, de lesões cutâneas, abdominal, oral, de conjuntivas ou de qualquer outra localização (micoses sistêmicas); sangue, biópsia de qualquer órgão ou tecido, urina, liquor, líquidos sinovial, ascítico, amniótico ou outros líquidos orgânicos (micoses sistêmicas). Os resultados serão interpretados de acordo com o tipo de material clínico semeado, o local da lesão e a indicação clínica. Alguns fungos são parte da flora normal, mas podem, ocasionalmente, causar doenças. Do mesmo modo, fungos oportunistas podem tanto ser apenas contaminantes como os reais causadores da patologia em investigação. Muitas vezes, o médico solicitante deve ser consultado sobre a condição clínica do paciente, para que se possa concluir qual o real valor do isolamento de determinados fungos. A presença de microrganismos da flora normal ou de infecção bacteriana concomitante pode inibir o crescimento de fungos patogênicos. 4. ANTIBIOGRAMA OU TESTE DE SENSIBILIDADE A ANTIBIÓTICOS (TSA): O antibiograma talvez seja o exame microbiológico de maior importância, uma vez que indica para o clínico quais os antibióticos/quimioterápicos eficazes contra o agente causador da infecção. 325 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Antes de mais nada, o que mais importa não é a identificação bacteriana e sim quais os medicamentos que irão combater o agente causador da infecção, independente de qual seja esse agente. A identificação bacteriana é uma espécie de “pré-requisito” uma vez que é necessário isolar o agente causador da infecção antes de realizar o teste e desta forma, realiza-se a identificação do mesmo. A identificação do agente causador é de importância como um dado complementar, epidemiológico, etc. O Teste de Sensibilidade com difusão em discos é utilizado pelos laboratórios há mais de 70 anos. Em 1966, Bauer, Kirby, Sherris e Turck publicaram o artigo original após padronizarem o método do disco difusão. Após a publicação, o NCCLS (National Commitee for Clinical Laboratory Standards), adota o método como referência passando o mesmo a ser utilizado até os tempos atuais. Existem vários comitês de padronização, cada um com suas peculiaridades que refletem as características de cepas bacterianas estudadas em seus respectivos países. Alemanha, Inglaterra, França e Estados Unidos possuem comitês que podem ser considerados como referência. O Brasil ainda não possui nenhum comitê, porém utiliza-se as padronizações do NCCLS. Atualmente a ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) comprou os direitos autorais, na Língua Portuguesa, do manual do NCCLS e suas atualizações, por cinco anos. Esse manual de padronização do instituto norteamericano é dividido em cinco módulos e mensura a sensibilidade de agentes (bactérias e microrganismos em geral) a diversos antimicrobianos. O acesso gratuito ao manual diminui o custo laboratorial e possibilita resultados muito mais precisos, pois padroniza as técnicas de pesquisa e análise. O NCCLS é uma organização americana privada, conveniada a especialistas da industria, meio acadêmico e governo, que desenvolve normas para laboratórios clínicos. O órgão tem como função desenvolver procedimentos técnicos. Não avalia, não endossa, não recomenda nenhum sistema comercial para Teste de Sensibilidade. Atualmente o NCCLS foi renomeado para CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute). 326 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores “Os médicos dependem diretamente das informações do Laboratório de Microbiologia para o tratamento das infecções bacterianas em seus pacientes. A importância clínica do Teste de Sensibilidade e seus resultados exigem que eles sejam realizados sob ótimas condições por esses laboratórios e que ainda estejam aptos a fornecer resultados de novos agentes antimicrobianos”. NCCLS. O Teste de Sensibilidade avalia o padrão de resposta da bactéria (padrão de sensibilidade) diante de concentrações preestabelecidas de antibióticos, correlacionadas com níveis séricos atingidos após doses usuais em pacientes em condições normais. O antibiograma reflete somente duas variáveis: a droga e a bactéria, não importando dados clínicos como idade, local da infecção, função renal, metabólica, etc. logo, seu resultado deve ser interpretado pelo médico. Há basicamente dois tipos de antibiograma: Qualitativo e Quantitativo. 4.1 QUALITATIVO: Teste de disco difusão, descrito por Kirby e Bauer, utilizado na grande maioria dos laboratórios clínicos. Uma quantidade padronizada de bactéria (índice de turbidez) é semeada em meio próprio (Agar Mueller Hinton) e em seguida são adicionados discos contendo os antibióticos pré-definidos para a bactéria em questão. Fornece resultados em três categorias definidas como: Sensível: Implica que a infecção devido ao agente isolado pode ser apropriadamente tratada com a dose recomendada do agente antimicrobiano. Intermediário: Implica que a infecção devido ao agente isolado pode ser apropriadamente tratada em sítios corpóreos onde a droga é fisiologicamente concentrada ou quando uma alta dosagem da droga pode ser utilizada. O microorganismo 327 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores encontra-se em uma faixa de sensibilidade em que a Concentração Mínima Inibitória (MIC) se aproxima ou excedo o nível que o agente microbiano atinge. Indica também uma zona divisória (buffer zone) que pode refletir problemas técnicos levando a discrepância nas interpretações. Resistente: O microorganismo resistente não será inibido pela concentração normalmente alcançada pelo agente antimicrobiano em doses normais padronizadas, e a eficácia clínica não tem sido comprovada em estudos. Antibiograma de Disco Difusão Os antibióticos testados inibem ou não o crescimento de bactérias, formando halos que são medidos e definidos como Sensível, Indeterminado ou resistente Como o exame in vitro não leva em consideração fatores clínicos, o resultado sensível nem sempre garante o sucesso clínico, porém o resultado resistente diminui muito as chances de sucesso no tratamento com aquele antibiótico. 4.2 QUANTITATIVO: É a determinação da Concentração Inibitória Mínima (MIC - Minimum Inibitory Concentration), ou seja, a menor concentração do antibiótico que inibe o crescimento bacteriano, o que reflete a potência do antibiótico, padronizada em mg/L. A técnica pode ser realizada de três formas: Macrodiluição, Microdiluição ou Gradiente de Difusão. 328 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores A macrodiluição em caldo é realizada incubando o microorganismo isolado em diferentes caldos com concentrações conhecidas e crescentes de antimicrobianos. É utilizada com medida quantitativa da atividade in vitro de um agente antimicrobiano em um isolado bacteriano. Fornece a CIM exata após 7-8 diluições. A microdiluição em placa utiliza a mesma técnica da macro, porém em quantidades bem menores e são realizadas em placas com as de ELISA. Existem sistemas comerciais prontos para uso. Fonte: Escola Paulista de Medicina - UNIFESP Gradiente de Difusão (Etest ®): É semelhante a disco difusão, porém ao invés de discos com concentrações fixas de antibióticos são utilizadas fitas com concentrações variáveis de antibióticos e pode-se definir então qual a CIM. Fonte: www.probac.com.br 4.3 SELEÇÃO DE ANTIBIÓTICOS: 329 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores O laboratório de microbiologia deve selecionar painéis específicos com antimicrobianos apropriados enterobactérias, para para Pseudomonas diferentes microorganismos: aeruginosa, para Painel Acinetobacter spp., para para Staphylococcus spp., para Streptococcus pneumoniae, Streptococcus spp., entre outros. É importante que a padronização adotada pelo microbiologista seja informada no laudo. Como já foi relatado, no Brasil, os grandes laboratórios já se adequaram à padronização sugerida pelo CLSI, que está disponível no site da ANVISA , gratuitamente. 4.4 ALGUNS EQUIPAMENTOS AUTOMATIZADOS DE IDENTIFICAÇÃO DE DETERMINAÇÃO DA CIM: ESPERMOGRAMA É um exame indicado na avaliação inicial da infertilidade masculina. Usado também para controle de vasectomia. Atualmente o exame é automatizado em laboratórios de médio a grande porte, o que aumenta muito a precisão do exame. 330 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Espermatozóides vistos em microscopia óptica Espermatozóides vistos em microscopia eletrônica Fonte: www.museovirtual.csic.es Fonte: www.lablar.com No método automatizado, as avaliações de motilidade em seus diversos parâmetros não apresentam o caráter subjetivo do espermograma. Os dados da motilidade são medidos rigorosamente por um sistema estroboscópico de alta precisão e computadorizado. Existem dois sistemas de aferição: tamanho e forma conjugados ao brilho, que permitem caracterizar os espermatozóides, garantindo a não interferência de outros elementos, tais como, hemácias, leucócitos, debris, etc. Para a correta avaliação da contagem de espermatozóides, em pacientes não vasectomizados, é recomendada uma segunda coleta no intervalo de uma a três semanas apos a primeira amostra. Os novos parâmetros obtidos com o advento da automação são os seguintes, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS): Concentração total de esperma (Milhões/mL); Motilidade (%); Motilidade progressiva (%); Motilidade não progressiva (%); Imotilidade (%); Morfologia normal (%). Os Parâmetros derivados são: Concentração de motilidade do esperma (Milhões/mL); Concentração progressiva da motilidade do esperma (Milhões/mL); Concentração do espermatozóide funcional (Milhões/mL); Velocidade média dos espermatozóides; SMI - Índice de motilidade do espermatozóide. Valores totais por amostra: Espermatozóides totais; Motilidade do espermatozóide; Motilidade progressiva do espermatozóide; Totais de espermatozóides funcionais 331 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Equipamento para realização de espermograma Fonte: www.dpcmedlab.com.br 1. INTERPRETAÇÃO DOS NOVOS PARÂMETROS DE MOTILIDADE: Progressivos: percentual de espermatozóides móveis levando em conta a sua velocidade e linearidade. Velocidade com trajetória harmonizada: retificação da trajetória real feita pelo espermatozóide. Velocidade em linha reta: velocidade média em linha reta do começo ao fim da trajetória. Velocidade curvilinear: percurso efetivamente realizado pelo espermatozóide na unidade de tempo (trajetória real). É o elemento de cálculo para a linearidade. Amplitude lateral: comprimento total da oscilação da cabeça. Importante porque está relacionada com a capacidade de penetração na zona pelúcida do óvulo. Freqüência de oscilação: é o número de vezes que o espermatozóide cruza a linha ideal por unidade de tempo. É uma medida de sinuosidade (Zig-Zags). Linearidade: é a relação entre velocidade em linha reta/velocidade curvilinear. Quanto mais o espermatozóide se afasta da Velocidade em linha reta, menor será a sua linearidade. Elongação: é a relação entre o eixo menor (largura) e maior (comprimento) da cabeça do espermatozóide, cujo valor é cerca de 0,6. Quanto maior a elongação, mais larga é a cabeça. Quanto menor a elongação, mais estreita é a cabeça, por exemplo, forma afilada ou tapering. É uma referência para a morfologia. 332 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores O esperma é uma mistura de espermatozóides, secreção da próstata, secreção das vesículas seminíferas e secreção das glándulas bulbo-uretrais, formando um líquido viscoso, denominado ejaculado. Caracteres Físico-Químicos Analisados: Liquefação do coágulo, Aspecto e cor, Volume, Viscosidade, pH. Liquefação do Coágulo: É completa em 30 minutos. Os demais parâmetros são realizados após a liquefação do coágulo. Aspecto e Cor: A amostra normal tem aparência homogênea, ligeiramente opalescente e de cor branca a branca amarelada. Volume: Valores normais se situam entre 2,0 ml a 5,0 ml. Valores inferiores a 1,0 ml são insatisfatórios. Procedimento a ser adotado - Solicitar nova coleta, observando o período de abstinência (3 a 5 dias). Viscosidade: É normal quando o sêmen pinga gota à gota, de um volume aspirado em pipeta de 5,0 ml, inclinada em ângulo de 45º. pH: Amostras normais são ligeiramente alcalinas, situando-se entre pH de 7,2 – 8,0. Aglutinação: Sua presença é anormal. Sugere causa imunológica de infertilidade. Em amostras com número elevado de espermatozóides, é comum haver aglutinação. Contagem dos Espermatozóides: Normal de 20 a 200 milhões/mL, sendo classificado como Polizoospérmico (superior a 200 milhões/mL), Oligozoospérmico (inferior a 20 milhões/mL), Azoospermia (ausência de Espermatozóides). Morfologia: Avalia a capacidade funcional dos testículos e a capacidade de fecundação. É satisfatório um mínimo de 30% de formas ovais normais Outros Elementos: Leucócitos (indicativo de infecção/inflamação), Hemácias (sangue), Células do Epitélio Germinativo (produção de células pelos testículos). 2. PARÂMETRO ESTRITO (KRUGER): 333 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Teste complementar ao espermograma na avaliação da infertilidade masculina. Alguns pacientes podem apresentar concentração e motilidade normais de espermatozóides, mas apresentarem morfologia abaixo do normal (teratospermia). Kruger e colaboradores descrevem que quando a morfologia estrita é inferior a 14%, a taxa de fertilização por oócito é inferior a 37%, sem ocorrência de gravidez. A taxa de fertilização por oócito é superior a 82% quando a morfologia estrita é superior a 14%. A presença de células germinativas e leucócitos são também detalhadas nesta morfologia. 3. ÁCIDO CÍTRICO: O ácido cítrico é produzido pela próstata. Tem sua produção dependente da atividade hormonal e está ligado ao processo de coagulação e liquefação do esperma. Níveis baixos de ácido cítrico correlacionam-se com a liquefação parcial ou ausência de líquido espermático. Os níveis estão reduzidos em casos de prostatites. 4. FRUTOSE: Produzida na vesícula seminal, é o principal elemento do metabolismo e motilidade dos espermatozóides. Há correlação entre oligozoospermia e níveis baixos de frutose. Uma alimentação rica em carboidratos eleva rapidamente os níveis de frutose seminal. Valores baixos ocorrem nos processos inflamatórios ou infecciosos na vesícula seminal. LÍQUIDO CEFALORAQUIDIANO – LCR/LÍQUOR 334 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores O líquido cefalorraquidiano (LCR) é formado principalmente pelos plexos coróides. Nos adultos, é produzido a uma taxa de 20 mL/h, o que corresponde a aproximadamente 500 mL/24 h. Como o volume do LCR é de cerca de 100 a 150 mL, isso significa que de é renovado em média a cada 6 horas. Entre as suas diferentes funções, a principal é proteger mecanicamente o tecido cerebral. Além disso, atua como um lubrificante, evitando atrito com o crânio, realiza a coleta de resíduos, faz circularem nutrientes e varia sua produção de acordo com a pressão intracraniana. A composição do liquor é controlada pelas barreiras hematoencefálica e hematoliquórica, que também protegem contra a invasão de agentes externos. 1. EXAME MICROSCÓPICO: O liquor normal é límpido, cristalino, inodoro e com aspecto de água de rocha. De acordo com as diferentes patologias, essas características se alteram. Apresenta-se opalescente ou turvo pelo aumento de bactérias, fungos, hemácias e leucócitos. A cor é resultante da presença de bilirrubina, hemácias, hemoglobina, leucócitos ou proteínas. Na hemorragia subaracnóidea, o aspecto é hemorrágico vermelho turvo. Essa coloração também poderá ocorrer nos acidentes de punção. A presença de coágulo nos acidentes de punção, o aspecto do sobrenadante após centrifugação, que nas hemorragias se apresenta xantocrômico, enquanto nos acidentes é límpido, também auxiliam no diagnóstico diferencial. Nas meningites bacterianas, o liquor apresenta-se turvo, amarelo e, por vezes, xantocrômico, após centrifugação. Já nos casos de meningites virais, a cor geralmente varia de esbranquiçada a incolor após a centrifugação. 2. EXAME BIOQUÍMICO: 335 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Cloro: Qualquer condição que altere os níveis séricos de cloreto também irá afetar o nível de cloreto no LCR. Os cloretos no LCR são normalmente 1 a 2 vezes maiores do que os séricos. Níveis diminuídos são encontrados nas meningites tuberculosa e bacteriana e na criptococose. Glicose: Os níveis de glicose no LCR correspondem a cerca de 2/3 da glicose sangüínea de jejum. São considerados valores anormais de glicose no LCR resultados inferiores a 40 mg/dL. A diminuição dos níveis da glicose no líquor é um dado importante no diagnóstico das meningites bacteriana, tuberculosa e fúngica, nas quais encontramos geralmente valores baixos a muito baixos. Já nas meningites virais, os níveis variam de normais a discretamente baixos. Níveis elevados de glicose no LCR não possuem significado clínico, refletindo aumento dos níveis da glicemia sistêmica. Acidentes de punção podem, ocasionalmente, causar aumento da glicose no LCR. Proteína: Das proteínas encontradas no liquor, mais de 80% são provenientes do plasma. Normalmente, equivalem a valores inferiores a 1% do nível sangüíneo. O aumento dos níveis liquóricos de proteínas é um bom indicador, embora não-específico, da presença de doença. As proteínas no LCR podem estar elevadas em diferentes patologias, como meningites, especialmente as bacterianas, doenças neurológicas, hemorragias e tumores, entre outras. A elevação pode ser decorrente da alteração da permeabilidade da barreira hematoencefálica, de diminuição dos mecanismos de reabsorção, de uma obstrução mecânica do fluxo do LCR. Os níveis podem estar diminuídos em crianças entre 6 meses e 2 anos de idade. É importante lembrar a variação da concentração de proteína de acordo com o local da punção, pois os valores encontrados são menores nos ventrículos e maiores na região lombar, assim como também ocorrem drásticas variações nos recém-natos. 3. EXAME CITOLÓGICO: A análise citológica do LCR é composta de duas etapas distintas: a citometria, em que é feita a análise quantitativa das células, e a citologia, em que é feita a contagem 336 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores diferencial em lâmina corada. Cabe lembrar a importância do exame citológico nas meningopatias leucêmicas (mais freqüente na leucemia linfoblástica aguda), tanto no diagnóstico como no acompanhamento do tratamento. As meningites bacterianas agudas apresentam grande celularidade (geralmente acima de 500 leucócitos/mm3) e com predomínio de polimorfonucleares. Já as de origem viral, fúngica ou tuberculosa apresentam celularidade menor e um predomínio de células mononucleares, podendo no entanto, nas primeiras 24/36 horas manter um predomínio de polimorfonucleares. CITOMETRIA CITOLOGIA Adultos Até 5 leucócitos/mm3 0 hemácias/mm3 Recém-nascidos Até 30 leucócitos/mm3 0 hemácias/mm3 1 mês a 1 ano Até 10 leucócitos/mm3 0 hemácias/mm3 1 ano a 4 anos Até 8 leucócitos/mm3 0 hemácias/mm3 Acima de 5 anos Até 5 leucócitos/mm3 0 hemácias/mm3 POLIMORFONUCLEARES Adultos 2% Crianças 10% MONONUCLEARES Adultos 98% Crianças 90% 4. OUTRAS AVALIAÇÕES: Índice de Imunoglobulina líquor/soro: Doenças neurológicas, HIV, miningites fúngicas. Eletroforese de Proteínas: Esclerose múltipla, infecções do sistema nervoso central, síndrome de Guilain-Barré, mielite transversa, carcinomatose menóngea. Ácido Lático: Diagnóstico diferencial etiológico de meningites e traumatismo craniano. Creatinofosfoquinase: Tumores, acidentes vasculares, meningites, convulsões, traumatismo craniano. Desidrogenase Láctica: Lesão cerebral por hipóxia, diferencial de acidente de punção e hemorragias, meningites bacterianas. 337 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Outros: VDRL/FTA-Abs, Vírus HIV, Toxoplasmose, Gram e culturas e a pesquisa de antígenos bacterianos rápidos. ------ FIM MÓDULO VI ----- ------ FIM DO CURSO ------ 338 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores BIBLIOGRAFIA CONSULTADA BHAKDI S., TRANUM-JENSEN J. 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