5º Semestre.part01 - Inter Exames Lab05

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Curso de Interpretação de Exames Laboratoriais MÓDULO V Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na Referência Consultada. MÓDULO V Bioquímica 1. Princípios: A bioquímica, como o próprio nome diz, corresponde à ciência que estuda a química dos processos biológicos que ocorrem em todos os seres vivos. É voltada principalmente para o estudo da estrutura e função de componentes celulares como proteínas, carboidratos, lipídios, ácidos nucléicos e outras biomoléculas. Recentemente a bioquímica tem se focado mais especificamente na química das reações enzimáticas e nas propriedades das proteínas. Embora seja voltada para o estudo da estrutura e função dos componentes celulares, a análise bioquímica se processa na parte líquida do sangue, ou seja, no plasma ou no soro, uma vez que a parte líquida corresponde ao meio de transporte das células e para as células e, sua composição reflete a situação celular do organismo. Basicamente as moléculas orgânicas são classificadas em quatro grandes classes de biomoléculas: Os carboidratos (açúcares), lipídeos (gordura), aminoácidos (proteínas) e ácidos nucléicos (DNA e RNA). Os carboidratos são açúcares e participam da dieta de grande parte do mundo. Estão presentes em bolos, pães e biscoitos e é a partir da oxidação dessas biomoléculas que se tem a principal via metabólica de obtenção de energia para a maioria das células não fotossintetizantes. Esta propriedade constitui uma das principais características dos 226 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores carboidratos, pois estes ainda participam de estruturas como a parede celular de bactérias e de células vegetais, do glicocálix das células de organismos multicelulares, além de participarem da composição de líquidos lubrificantes nas articulações e no reconhecimento e da coesão célula-célula, dentre outras funções. Os hidratos de carbono (carboidratos) são, em sua maior parte, poliidroxialdeídos ou poliidroxicetonas cíclicos ou substâncias que quando hidrolisadas liberam esses compostos. Sua fórmula geral é (CH2O)n podendo apresentar em sua estrutura átomos de nitrogênio, enxofre ou fósforo. A classificação dos carboidratos é feita de acordo com o tamanho que estes assumem. São então classificados como monossacarídeos, oligossacarídeos ou polissacarídeos. Os carboidratos também podem ser encontrados em associação com outras biomoléculas, sejam elas proteínas ou lipídios, que, de uma forma geral, originam os chamados glicoconjugados. Os lipídeos são substâncias orgânicas hidrofóbicas que podem ser extraídos de células e tecidos por solventes não polares como clorofórmio e éter. Fazem parte as gorduras, óleos, ceras, esteróides e outros. Em contato com a água, alguns lipídeos podem vir a formar micelas, devido ao fato de possuírem caráter anfipático, ou seja, um grupo carboxila em uma de suas extremidades, o que confere certo grau de hidrofilia à molécula de lipídeo, e um grupo apolar na outra. Essas biomoléculas possuem diversas funções tais como serem fonte de armazenamento de energia química, participam da constituição das membranas celulares e ajudam na manutenção da umidade e temperatura em animais, o que nas plantas acontece pela formação de uma capa cerosa. Além dessas funções, quando presentes em quantidades relativamente pequenas, têm papéis cruciais como co-fatores enzimáticos, transportadores de elétrons, pigmentos que absorvem radiação luminosa, âncoras hidrofóbicas, agentes emulsificantes, hormônios e mensageiros intracelulares. 227 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores São armazenados no tecido adiposo e a localização deste no corpo confere proteção contra choques mecânicos. Os aminoácidos são unidades fundamentais que constituem as proteínas (polipeptídeos), moléculas mais abundantes na natureza, sendo quase 50% do peso seco de uma célula viva. São 20 aminoácidos principais, que podem se unir em ligações covalentes com seqüências próprias. Cada aminoácido possui um grupo carboxila e um amino em comum, ligados a um carbono central, porém cada um possui uma cadeia lateral (ou grupo R) único, que é diferente em estrutura, tamanho, polaridade e solubilidade em água. Esse carbono central é denominado assimétrico como também centro quiral. Os aminoácidos são agrupados por famílias de acordo com seus grupos R e suas características, principalmente a polaridade, ou seja, como cada radical interage com a água em pH biológico. Existem quatro famílias: os grupos R não polares, os grupos R polares não carregados, os grupos R polares negativos e os grupos R polares positivos. Existem ainda aminoácidos especiais, presentes apenas em certas proteínas, derivados dos 20 aminoácidos padrão especificados acima. São alguns deles: 4-hidroxiprolina, 5hidroxilisina, N-Metil-lisina, ácido Ycarboxiglutâmico, desmosina. Em solução aquosa, essas biomoléculas podem comportar-se como ácido ou base. Isto se deve ao fato de seus grupos amino ou grupo carboxila se ionizarem. Assim, o aminoácido pode apresentar-se como: básico, onde o grupo amino e a carboxila estão protonados, ou seja, receberam prótons; íons dipolares ou zwitterions, onde o grupo amino está protonado e a carboxila não, deixando a molécula eletricamente neutra com carga positiva em um pólo e outra negativa (no grupo amina e na carboxila respectivamente); ácido, onde ambos os grupos doaram prótons e a molécula está totalmente negativa. Dessa forma, os aminoácidos possuem curvas de titulação características, apresentando pK’ de cada grupo da molécula. Possuem ainda duas ou mais regiões onde a força tamponante está 228 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores presente, ou seja, há pouca inclinação da curva com a titulação. Cada aminoácido possui um comportamento individual na curva de titulação Os nucleotídeos são compostos por uma base nitrogenada, um grupo fosfato e uma ribose ou desoxiribose. Quando, na ausência do grupo fosfato é chamado de nucleosídeos. A base nitrogenada, juntamente com a pentose forma compostos heterocíclicos, sendo que a primeira pode ser derivada de compostos de purina ou pirimidina. São tidas como purinas a adenina (A) e a guanina (G), e as pirimidinas são constituídas pela citosina (C), uracila (U) e timina (T). Os nucleotídeos estão presentes em vários processos metabólicos e são tidos como subunidades dos ácidos nucléicos, participam do transporte e na conservação de energia (ATP, por exemplo), são encontrados como componentes de alguns co-fatores enzimáticos e alguns apresentam a função de mensageiros químicos celulares, como é o caso do cAMP, um segundo mensageiro que atua fosforilando diversas outras moléculas, desencadeando uma cascata de reações em um determinado processo, como ocorre na liberação de histaminas quando de uma reação alérgica. O açúcar da subunidade nucleotídica de um ácido nucléico pode ser de dois tipos de pentoses: os desoxirribonucleotídeos do DNA possuem a 2’-desoxi-D-ribose e as unidades ribonucleotídicas de RNA contêm a D-ribose. Nos nucleotídeos, ambos os tipos de pentoses estão na sua forma ß-furanosídica e seus grupos hidroxila formam pontes de hidrogênio com a água circunjacente. Vale lembrar que o grupo fosfato ligado covalentemente a 5´-hidroxila de um ribonucleotídeo pode possuir um ou dois fosfatos adicionais ligados, sendo as moléculas resultantes referidas como nucleotídeos mono, di e trifosfatos respectivamente. A hidrólise de nucleotídeos trifosfatos fornece energia química para direcionar uma grande variedade de reações químicas. A adenosina 5´trifosfato , o ATP, é de longe o mais largamente utilizado, mas o UTP, o GTP e o CTP são também usados em algumas reações. Esses nucleotídeos trifosfatos também funcionam como precursores ativos na síntese do DNA e do RNA. 229 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 2. ANALITOS DE INTERESSE: Dentre as inúmeras moléculas presentes no organismo algumas são de grande importância pela possibilidade de detecção de alterações patológicas quando encontradas em valores elevados ou diminuídos no sangue. Esses analitos são quantificados através de reações enzimáticas ou químicas realizadas atualmente em equipamentos automatizados que são capazes de realizar até 250 exames por hora. Alguns dos mais modernos analisadores de bioquímica 2.1 GLICOSE: A glicose é essencial para as funções do cérebro, dos eritrócitos e das demais células. O excesso de glicose é armazenado na forma de glicogênio no fígado e nas células musculares. A dosagem de glicose no sangue é um dos exames mais solicitados aos laboratórios clínicos e tem como finalidade diagnosticar e acompanhar o tratamento de portadores de algum distúrbio no metabolismo de carboidratos que levem as situações de hipo ou hiperglicemia. Um dos problemas mais freqüentes envolvendo carboidratos são o diabetes mellitus, que pode ser descrito como um grupo de doenças metabólicas de diversas etiologias, caracterizado por hiperglicemia, glicosúria e outras manifestações clínicas decorrentes do comprometimento, principalmente, do sistema vascular e do sistema nervoso, levando a lesões em múltiplos órgãos, em especial olhos, rins e coração. 230 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores A prevalência de diabetes mellitus vem crescendo acentuadamente nos últimos anos. A causa apontada para esse aumento são as mudanças de hábitos de vida ocasionados pela acelerada urbanização, levando a um sedentarismo cada vez maior, alimentação desequilibrada, obesidade e estresse contínuo, que facilitam a manifestação da doença em indivíduos geneticamente predispostos. Outro dado importante é o aumento da expectativa de vida média na população, que contribui também para o aumento da prevalência da doença. Segundo a American Diabetes Association (ADA), a presença de um dos critérios abaixo e sua confirmação num dia subseqüente indica o diagnóstico de diabetes melito: 1) Sintomas de diabetes melito com glicemia independente do jejum maior ou igual a 200mg/dL. 2) Glicemia de jejum maior ou igual a 126mg/dL. 3) Glicemia maior que 200mg/dL após duas horas após administração oral de 75g de glicose anidra (82,5g de dextrosol) dissolvida em água (teste de tolerância). Pacientes com glicemia de jejum entre 100mg/dL e 125mg/dL são classificados como portadores de glicemia de jejum prejudicada. Leucocitose, hemólise e glicólise em amostras submetidas ao calor ou não imediatamente dessoradas podem determinar hipoglicemia espúria. Uma nova classificação e novos critérios diagnósticos de diabetes mellitus foram propostos em maio de 2000 pela American Diabetes Association, e endossados pela Organização Mundial de Saúde e pela Sociedade Brasileira de Diabetes. A classificação etiológica identifica quatro grupos distintos de diabetes: O diabetes tipo 1 apresenta duas formas clínicas. Uma, imunomediada, representa 90% dos casos e cursa com marcadores imunológicos de destruição das células beta pancreáticas, como os anticorpos antiilhota, antiinsulina e anti-GAD, entre outros. A outra corresponde a 10% dos casos que, por não terem etiologia conhecida, são classificados como idiopáticos. Embora seja a principal endocrinopatia diagnosticada na infância e na juventude, o termo diabetes infanto-juvenil não deve ser utilizado, uma vez que, de forma menos freqüente, pode também manifestar-se na idade adulta. O termo insulinodependente também foi abandonado, já que qualquer tipo de diabetes pode, em algum 231 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores momento, levar à dependência em relação à insulina, além de o paciente apresentar labilidade metabólica e grande tendência a cetoacidose e coma. Os diabetes tipo 2 se caracterizam por resistência periférica à ação da insulina, forte predisposição genética e familiar e deficiência relativa de insulina, que aumenta com a evolução da doença. A maior parte dos pacientes é obeso clássico ou apresenta a chamada obesidade abdominal, que está associada ao aumento da produção de ácidos graxos livres, levando a um maior aporte hepático e provocando hiperinsulinemia por diminuição da ligação e extração de insulina pelo fígado. Ambos os quadros cursam com a resistência periférica da insulina. A glicemia eleva-se de modo gradual e, durante os estágios iniciais, não induz os sintomas clínicos significativos. Com isso, o paciente permanece sem diagnóstico por muito tempo. O diabetes gestacional é definido como uma intolerância à glicose diagnosticada durante a gravidez. A partir da sexta semana após o parto, nova avaliação deve ser realizada para reclassificação do status da paciente. Os novos parâmetros diagnósticos para diabetes: A avaliação da dosagem de glicose deve ser confirmada, pelo menos, em duas ocasiões diferentes. O grupo de intolerantes inclui os indivíduos que se afastam da normalidade (faixa de 100 a 125 mg/dL) mas não apresentam alterações suficientes para serem considerados diabéticos. Mesmo a população aparentemente saudável deve ser submetida a exames, buscando sempre o diagnóstico precoce do diabetes, o que favorece o tratamento. Os casos que devem ser investigados e/ou acompanhados: Pacientes obesos, obesidade abdominal, sedentários, parentes de 1º grau de diabéticos, história de diabetes gestacional, história de macrossomia fetal e abortos de repetição, hipertensão arterial sistêmica, resultados que indicam tolerância diminuída à glicose, níveis aumentados de triglicerídeos e diminuídos de HDL colesterol. 2.2 TESTE DE TOLERÂNCIA ORAL À GLICOSE (TTOG): Também conhecida como curva glicêmica consiste na administração de Glicose sob a forma de Dextrosol (geralmente 75g, em alguns casos, 100g). Após a coleta do 232 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores primeiro tempo da curva (jejum), a solução aquosa a 25% de Dextrosol é administrada por via oral e, em seguida realizam-se coletas seriadas de sangue, nos tempos solicitados, para a dosagem de glicose. Quando não houver solicitação a padronização e há coleta nos tempos, 30 minutos, 60 minutos, 120 minutos e 180 minutos. Em crianças, administra-se 1,75 g/kg de peso corporal até a dose máxima de 75 g. 2.3 TRIAGEM GESTACIONAL: A dosagem da glicose, os tempos de coleta e os critérios diagnósticos são discretamente diferentes para mulheres grávidas e também a critério médico. Em gestantes entre a 24a e a 28a semana de gravidez, pode ser realizado um teste de rastreamento denominado de Diabetes Melitus Gestacional (GDM) ou Teste de Tolerância Oral à Glicose Simplificado. Na primeira, faz-se a dosagem da glicemia após 1 hora da ingestão oral de 50 g de dextrosol, não sendo necessário a dosagem em jejum. É considerado resultado positivo glicemia de jejum iguais ou acima de 85 mg/dL e/ou após sobrecarga de 50g maior ou iguai a 140 mg/dL, sendo indicado a realização de TTOG. A segunda é aplicável aos casos que se enquadrarem nos critérios anteriores, e é realizado o TTOG com 100g de glicose. As amostras de sangue são colhidas nos tempos basal e de 120 minutos. Os limites são de 95 mg/dL para glicemia basal e de 155 mg/dL após 2 horas. O diagnóstico de diabetes gestacional será firmado se pelo menos um dos limites estabelecidos como normais for ultrapassado. 2.4 HEMOGLOBINA GLICADA: O processo pelo qual a hemoglobina e outras proteínas se ligam à glicose é denominado glicação e corresponde à adição de forma não-enzimática de resíduos de açúcar a grupos de aminoácidos da proteína e desta forma, o termo correto é hemoglobina glicada e não hemoglobina glicosilada, que corresponde à adição enzimática de glicose na hemoglobina, o que não é o caso. 233 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores A glicação da hemoglobina ocorre durante os 120 dias do período de sobrevida das hemácias. Entretanto, a glicose presente no sangue depende de um intervalo de tempo para glicar à hemoglobina. A glicemia dos últimos 30 dias antes da dosagem contribui com 50% da hemoglobina glicada dosada, e as glicemias dos últimos meses (2 a 4), com 25%. A dosagem final, portanto, corresponde à média ponderada dos níveis das glicemias das 6 a 8 últimas semanas antes da dosagem. A medida da glicohemoglobina é a mais importante ferramenta para a monitoração do paciente diabético, não deve, entretanto, ser usada para diagnóstico do diabetes mellitus. A glicohemoglobina é formada em duas etapas. O primeiro passo é a formação de uma aldimina instável (Hba1c lábil ou pré-Hba1c). Durante a circulação do eritrócito, essa é convertida em uma forma cetoamina estável (HbA1c). A taxa de produção é dependente do nível de glicose sangüínea e da vida média das hemácias (tipicamente 120 dias). Dessa forma, reflete os valores integrados da glicose correspondentes às últimas 6 a 8 semanas. Fatores que alteram a sobrevida dos eritrócitos são possíveis interferentes da dosagem de glicohemoglobina. Deficiência de ferro pode levar a uma sobrevida maior das hemácias com conseqüente aumento da sua glicosilação. Anemias hemolíticas podem diminuir a meia-vida dos eritrócitos com diminuição dos níveis de glicohemoglobina. Os valores sugeridos pela ADA (American Diabetes Association) não devem ser utilizados na presença de homozigose para as variantes de hemoglobina C ou S (Hb CC, Hb SS). A presença de hemoglobinopatia na forma heterozigota (Hb AC, Hb AS) com níveis normais de hemoglobina não diminuem a meia-vida das hemácias e os parâmetros sugeridos podem ser utilizados. Níveis de até 30% da hemoglobina fetal (HF) não interferem com a acurácia do exame. Um valor persistentemente elevado serve como indicador da possibilidade de ocorrência de complicações crônicas relacionadas ao diabetes mellitus. A hemoglobina glicosilada HbA1 é uma hemoglobina de migração rápida na eletroforese, que tem um açúcar ligado ao local de maior reatividade para glicação, o aminoácido N-terminal da cadeia beta. É encontrada em níveis aumentados nos pacientes com hiperglicemia mantida e dentro dos limites de referência em indivíduos normais. A membrana da hemácia é totalmente permeável à glicose, expondo a hemoglobina a concentrações de glicose similares às plasmáticas. É com essa exposição 234 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores que acontece a ligação da glicose com a valina N-terminal da cadeia beta da hemoglobina A. Embora existam diversos métodos para a quantificação da hemoglobina glicosilada, tais métodos podem ser divididos em dois grandes grupos, de acordo com o princípio utilizado: a separação por diferenças estruturais (cromatografia HPLC/coluna e eletroforese) e a separação por diferença de carga (cromatografia de troca iônica HPLC/coluna e método imunoenzimático). Os dois métodos mais utilizados são o cromatográfico por troca iônica e a cromatografia de afinidade. Recomenda-se a monitorização a cada 3 meses em todos os pacientes diabéticos. Em alguns casos, como no diabetes gestacional ou com mudanças importantes do esquema terapêutico, a monitorização poderá ser mais freqüente (a cada quatro semanas). Valores de Referência: Hb Glicada: 4,0 a 6,0%; Bom controle: < 7,0%. 2.5 FRUTOSAMINA: Além da HbA, a glicose pode ligar-se a outras proteínas e globulinas por meio de uma glicosilação não-enzimática. A proteína total, que, após a ligação com a glicose, se transforma em uma cetamina estável, é denominada genericamente frutosamina. Por sua meia-vida ser pequena, de cerca de 30 dias, os resultados obtidos indicam a média das glicemias nas 2 últimas semanas (1 a 3). Os valores podem ser alterados em situações de perda ou diminuição da meia-vida das proteínas. Não deve ser utilizada como diagnóstico e sim como acompanhamento do controle do diabetes mellitus. Os resultados das dosagens de frutosamina devem ser analisados juntamente com os resultados de glicose e da hemoglobina glicada. A frutosamina se mostra elevada em todos os casos de diabetes fora de controle metabólico, independentemente dos valores da glicemia de jejum. Seus valores retornam aos níveis de referência 20 dias após a estabilização da glicemia em níveis adequados. É útil no acompanhamento de casos de pacientes portadores de hemoglobinopatias que interferem na dosagem da hemoglobina glicada. 2.6 PROTEÍNAS TOTAIS E FRAÇÕES: 235 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores As proteínas do sangue são compostas basicamente pela Albumina e um grupo de proteínas denominadas Globulinas, além de uma pequena fração de fibrinogênio e outras proteínas. A dosagem de proteínas totais é utilizada na avaliação do estado nutricional e na investigação de edemas. Aumentos são encontrados na desidratação, doença hepática, neoplasias, mieloma, macroglobulinemia Waldenströn, hanseníase, leishmaniose, doenças granulomatosas, colagenoses, uso de corticóides, digitais, furosemida e contraceptivos orais. Valores baixos podem ocorrer na gravidez, cirrose, imobilização prolongada, insuficiência cardíaca, síndrome nefrótica, neoplasias, enteropatias perdedoras de proteínas, desnutrição, hipertireoidismo, queimaduras, doenças crônicas, e no uso de carvedilol e laxativos. Hemólise pode causar aumentos espúrios. A Albumina é a proteína mais abundante no plasma. Sintetizada pelas células do parênquima hepático, tem meia-vida de 15 a 19 dias. Sua função primária é manter a pressão coloidosmótica do plasma. Níveis elevados podem ocorrer na desidratação aguda sem significado clínico. Normalmente espera-se uma razão albumina/globulina maior ou igual a 1. Resultados baixos de albumina ocorrem na cirrose, glomerulopatias, sarcoidose, doenças granulomatosas, colagenoses, infecções agudas, caquexia, queimaduras e doenças inflamatórias intestinais. Valor de referência: Albumina: 3,5 a 5,5g/dL; Globulinas: 1,4 a 3,2g/dL; Totais: 6,4 a 8,3g/dL. 2.7 ELETROFORESE DE PROTEÍNAS: O plasma humano contém mais de 500 proteínas identificáveis. Entre essas, estão presentes proteínas carreadoras, anticorpos, enzimas, inibidores enzimáticos, fatores da coagulação e proteínas com outras funções. A avaliação das concentrações de proteínas séricas e as proporções das diferentes frações de proteína têm considerável valor no diagnóstico em desordens agudas e crônicas. A eletroforese de proteínas no soro é uma técnica simples para separar as proteínas do soro. Baseia-se na migração das diferentes proteínas do soro frente a uma corrente elétrica. É o teste de triagem mais utilizado para investigação de anormalidades das proteínas séricas. Em condições normais, são 236 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores separadas cinco bandas do soro: albumina, alfa-1, alfa-2, beta e gamaglobulinas. Eventualmente, pode ser observada a presença da pré-albumina. O reconhecimento de paraproteínas, normalmente encontradas nas gamopatias benignas ou malignas é o uso diagnóstico mais importante para o teste. Quando alteradas, as bandas apresentam-se com padrões conhecidos para importantes patologias. A banda da albumina é relativamente homogênea, porém as demais são compostas por uma mistura de diferentes proteínas. Padrão eletroforético normal Pré-Albumina: Sintetizada pelo fígado, tem como função conhecida ser carreadora da tiroxina e desempenhar um papel significativo no metabolismo da vitamina A. Forma um complexo com o retinol, que se liga posteriormente à vitamina A. Devido à sua baixa concentração no soro, com freqüência deixa-se de observá-la na eletroforese de proteínas séricas. Entretanto, consegue ultrapassar a barreira hematoencefálica e pode também ser sintetizada por células do plexo coróide, o que explica seu aparecimento freqüente na eletroforese do liquor cefalorraquidiano. Os níveis de pré-albumina estão significativamente diminuídos em diversas patologias hepáticas e aumentados em pacientes em uso de esteróides, como também na falência renal e durante a gravidez. Por 237 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores apresentar uma meia-vida muito curta e ser bastante sensível às variações do aporte alimentar e ao estado funcional hepático, é considerada um bom marcador do estado nutricional. Albumina: É a proteína mais abundante no plasma, respondendo por cerca de 60% da concentração total de proteínas. É sintetizada exclusivamente pelo fígado, aparecendo primeiro no citoplasma dos hepatócitos como um precursor chamado pró-albumina. Possui um papel muito importante em diversas funções do organismo, como o transporte de diferentes substâncias e em especial a manutenção da pressão oncótica. Foram descritas mais de 20 variantes genéticas de albumina. O tipo mais comum é chamado albumina A. Essas albuminas variantes podem resultar em uma faixa de albumina larga na eletroforese de proteína de soro ou podem dar origem a duas faixas distintas (bisalbuminemia). Nenhuma dessas variantes foi ainda associada a manifestações patológicas. Na rara síndrome de ausência congênita de albumina, os pacientes podem apresentar edema moderado, mas podem poupar as conseqüências hemodinâmicas com a utilização de mecanismos compensatórios, como o aumento das globulinas do plasma, que assumem algumas das funções da albumina. O problema bioquímico principal nesses pacientes é uma alteração no metabolismo lipídico, com aumento de colesterol, fosfolipídios e outras lipoproteínas. Alfa-1-Globulinas: A alfa-1-antitripsina responde por cerca de 90% das proteínas que correm na faixa da alfa-1-globulinas. A deficiência da alfa-1-antitripsina está associada ao enfisema pulmonar e à cirrose hepática. Só é detectável pela eletroforese quando homozigótica; os estados heterozigóticos só podem ser identificados por técnicas imunoenzimáticas que também são utilizadas para confirmação das deficiências homozigóticas. É uma das proteínas de fase aguda e pode ser encontrada em outros fluidos orgânicos, como lágrimas, sêmen, bile e líquido amniótico. Nos 10% restantes, estão à alfa-1-glicoproteína ácida, a alfafetoproteína e outras proteínas. Os níveis se elevam nas doenças inflamatórias agudas e crônicas, neoplasias, após traumas ou cirurgias e durante a gravidez ou estrogenioterapia. Nos hepatocarcinomas, a elevação pode acontecer pelo aumento da alfafetoproteína. 238 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Alfa-2-Globulinas: Incluem a haptoglobina, a alfa-2-macroglobulina e a ceruloplasmina. Raramente encontram-se alterações nessa banda eletroforética, já que a diminuição de um componente é compensada pelos demais mesmo dentro da faixa de referência. Níveis elevados de alfa-2-macroglobulina associados à diminuição da albumina acontecem na síndrome nefrótica. Os níveis de haptoglobina e de ceruloplasmina podem apresentar-se elevados em numerosas situações que levam à reação de fase aguda. Os níveis de haptoglobina apresentam-se diminuídos nas hepatopatias graves, na anemia megaloblástica, nas situações de aumento da hemoglobina livre, como na hemólise de eritrócitos ou na reabsorção de grandes hematomas e na terapia com estrogênios e corticóides. Os níveis de ceruloplasmina aumentam na estrogenioterapia e se encontram diminuídos na doença de Wilson, na desnutrição, na síndrome nefrótica e nas enteropatias com perda de proteína. Betaglobulinas: Composta pela beta-lipoproteínas (LDL), transferrina, C3 e outros componentes do complemento, beta-2-microglobulina e antitrombina III. A redução dessa banda não é freqüente. A anemia por deficiência de ferro leva ao aumento da transferrina. O hipotireoidismo, a cirrose biliar, as nefroses e alguns casos de diabetes mellitus podem se evidenciar pelo aumento de colesterol e conseqüente aumento da beta-lipoproteínas (LDL). A beta-globulina está freqüentemente elevada nos casos de icterícia obstrutiva e menos freqüentemente em alguns casos de hepatite. Quase sempre, está elevada nos casos de cirrose hepática. Nesses casos, pode aparecer junto com sobreposição ou fusão das bandas beta e gama pelo aumento de IgA, que ocorre nas cirroses hepáticas, infecções de pele ou trato respiratório e na artrite reumatóide. Elevações causadas provavelmente pelo aumento dos componentes do complemento podem ocorrer em hipertensão maligna, doença de Cushing, poliarterite nodosa e carcinomas. Gamaglobulinas: Composta pelas imunoglobulinas, predominantemente pela IgG. As imunoglobulinas A,M,D,E e proteína C reativa encontram-se na área de junção betagama. A ausência ou a diminuição da banda gama indica imunodeficiências congênitas ou adquiridas. O aumento dessa banda sugere o aumento policlonal das gamaglobulinas associadas a doenças inflamatórias crônicas, reações imunes, doenças hepáticas ou 239 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores neoplasias disseminadas. Bandas oligoclonais podem eventualmente ser observadas em infecções virais crônicas, em algumas infecções bacterianas como as pneumonias por pneumococos e as hepatites crônicas ativas. Tuberculose, sarcoidose, linfogranuloma venéreo e sífilis terciária são doenças crônicas que levam ao aumento dessa banda. Artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico e outras colagenoses podem apresentar níveis normais a acentuadamente aumentados, dependendo da fase de atividade da doença. Níveis aumentados também são encontrados em linfomas malignos, doença de Hodgkin e leucemia linfocítica crônica. Tipicamente, a macroglobulinemia de Waldenström e o mieloma múltiplo exibem um pico homogêneo, que pode ou não resultar do aumento total da área gama. As hepatopatias cursam freqüentemente com aumento da banda das gamaglobulinas. Na hepatite, verifica-se um aumento da beta e gamaglobulinas com redução da albumina. Nas cirroses, o padrão mais sugestivo consiste na elevação da gamaglobulina de base ampla, juntamente com a fusão da beta e da gamaglobulina, sem a individualização dos picos da chamada ponte beta-gama. Apenas cerca de 20% dos cirróticos apresentam a fusão completa, e cerca de 3% apresentam a fusão parcial. 2.7.1 PADRÕES TÍPICOS DE ELETROFORESE: Gamopatia policlonal: Geralmente ocorre como efeito secundário em doenças crônicas. A fração elevada corresponde a frações de globulinas, excluída a possibilidade de proteína monoclonal. Fonte: http://erl.pathology.iupui.edu Síndrome Nefrótica: O padrão eletroforético ilustra uma perda crônica de proteínas de baixo peso molecular (albumina, IgG) e retenção de proteínas de alto peso molecular (Alfa-2 Macroglobulina, etc.) A perda urinária de proteína pode chegar a 3700 mg/dia onde o normal é até 150 mg/dia. Fonte: http://erl.pathology.iupui.edu 240 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Cirrose Hepática: Em casos de doença hepática crônica como nos casos de alcoolismo, há uma dificuldade de separação das proteínas Beta e Gama o que algumas vezes é referida como síndrome de ponte Beta-Gama. Fonte: http://erl.pathology.iupui.edu Inflamação Aguda: Na inflamação aguda (febre) há uma discreta redução das frações albumina e gamaglobulina e a fração alfa-2-globulina é bem elevada chegando, em alguns casos a ser maior que a fração gamaglobulina. Fonte: http://erl.pathology.iupui.edu Deficiência de Alfa-1-Antitripsina: A deficiência pode ser congênita ou adquirida, geralmente em conseqüência de doenças hepáticas ou pulmonares. Fonte: http://erl.pathology.iupui.edu Proteína Monoclonal: O pico monoclonal na região gama necessita de imunofixação para detecção de qual gamaglobulina é monoclonal. No caso ao lado, paciente apresentou dores lombares, dosagem sérica de IgG elevada e IgA e IgM reduzidas. Mielograma revelou aumento de plasmócitos e a Imunofixação demonstrou que a proteína monoclonal presente na eletroforese é a IgG kappa. O diagnóstico de Mieloma Múltiplo foi concluído. Fonte: http://erl.pathology.iupui.edu 241 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Gamopatia Biclonal: apresentou perda de Doença peso rara, de paciente fadiga, foi diagnosticado Mieloma Múltiplo, mas neste caso a Imunofixação demonstrou a presença de duas proteínas monoclonais: IgG kappa e IgA lambda, o que ocorre em aproximadamente 1,7% dos pacientes. Fonte: http://erl.pathology.iupui.edu 2.7.2 ELETROFORESE DA URINA: A eletroforese de proteínas da urina, assim como do soro, é uma técnica simples para separar as proteínas presentes na urina. A indicação mais importante da realização da eletroforese de proteínas na urina é o reconhecimento de paraproteínas nas gamopatias benignas ou malignas, especialmente no mieloma múltiplo. Na presença de proteína de Bence Jones (cadeias leves), métodos específicos de identificação, como a análise de cadeias kappa e lambda, pode ser realizada para um diagnóstico mais específico. 2.7.3 ELETROFORESE DO LÍQUOR: A realização da eletroforese do líquido cefalorraquidiano pode auxiliar na quantificação da proporção albumina/globulinas. Sua maior utilidade está na identificação de bandas oligoclonais presentes em 70 a 90% dos pacientes com esclerose múltipla. Entretanto, bandas oligoclonais de IgG também podem ser encontradas em diferentes situações como pan-encefalite esclerosante subaguda, encefalite por caxumba, em pacientes com infecção pelo HIV, meningite criptocócica, linfoma de Burkitt, neurossífilis, síndrome de Guillain-Barré, carcinomatose meningiana, toxoplasmose e meningoencefalites virais e bacterianas. Em vigência de lesões traumáticas do SNC, 242 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores podem cursar nas fases iniciais com um aumento dos níveis de alfa-2-globulina. Como as alterações das imunoglobulinas podem ser derivadas de alterações séricas, é importante a realização concomitante da eletroforese do soro e do liquor. Os casos duvidosos devem ser confirmados por outras técnicas, como a imunofixação. 2.7.4 ELETROFORESE DA HEMOGLOBINA: A realização da eletroforese de hemoglobinas permite a identificação das diferentes frações normais e patológicas da hemoglobina. A hemoglobina é separada, de acordo com sua migração, em um meio sólido (acetato de celulose), quando submetida a um campo elétrico. A visualização das diferentes posições é evidenciada por coloração. É um método importante para investigar a presença das hemoglobinas anormais como a hemoglobina S e C e nas talassemias que podem cursar com aumento da HbA2 e com a presença da HbH. Permite também a quantificação das frações normais da hemoglobina como A, A2 e Fetal. As frações podem ser quantificadas por densitometria após eluição. A eletroforese é realizada em pH alcalino e pode ser realizado, de forma complementar, também em pH ácido para melhor identificação de hemoglobinopatias, já que outras frações anômalas podem migrar na mesma posição das hemoglobinas S e C como as HbD e HbE. Gráfico de uma imunoeletroforese de um paciente com hemoglobinopatia 243 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 2.8 CREATININA: A constância na formação e excreção da creatinina faz dela um marcador muito útil da função renal, principalmente da filtração glomerular, sendo o teste mais utilizado para esta finalidade. É o produto de degradação da creatina, sendo sua concentração sérica não só dependente da taxa de filtração renal, mas também da massa muscular, idade, sexo, alimentação, concentração de glicose, piruvato, ácido úrico, proteína, bilirrubina e do uso de medicamentos (cefalosporinas, salicilato, trimetoprim, cimetidina, hidantoína, anticoncepcionais e antiinflamatórios). Níveis baixos podem ser encontrados nos estados que cursam com diminuição da massa muscular. A determinação da creatinina plasmática é um teste de função renal mais seguro do que a uréia. Nas doenças renais, a creatinina se eleva mais vagarosamente que a uréia e se reduz mais vagarosamente com a hemodiálise. Fatores extra-renais, como insuficiência cardíaca congestiva, choque e obstrução mecânica do trato urinário provocam elevação da creatinina plasmática. Através da medida da creatinina do sangue, do volume urinário das 24 horas e da creatinina urinária é possível calcular a taxa de filtração glomerular. Valores de Referência: Homens: 0,7 a 1,2 mg/dL; Mulheres: 0,5 a 1,0 mg/dL. 2.9 CLEARENCE DE CRATININA: Teste utilizado para avaliação da taxa de filtração glomerular, sendo mais sensível que a determinação sérica isolada. No Clearance de Creatinina valores séricos e urinários são medidos e a depuração é calculada e corrigida tendo em vista a superfície corporal. Clearance elevado pode ser encontrado após exercícios, na gravidez e no diabete melito. Variação intra-individual desse teste pode chegar a 15%. Armazenamento da urina por muito tempo, em altas temperaturas pode causar conversão da creatina à creatinina, acarretando aumentos espúrios. 2.10 CISTATINA C: 244 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores A cistatina C é uma proteína cuja concentração sérica depende quase que exclusivamente da capacidade de filtração glomerular. Sua concentração independe da massa muscular, do sexo ou da alimentação. Diversos estudos clínicos atestam a maior sensibilidade e especificidade da cistatina C, em comparação com a creatinina sérica, na detecção de alterações discretas da função glomerular. É importante citar que elevações da cistatina C, sem correlação com diminuição da taxa de filtração glomerular, foram descritas em pacientes com o mieloma múltiplo, tumores malignos, cirrose hepática e alguns hipertensos e diabéticos com proteinúria. Valor de referência: Recém-nascidos: 1,37 a 1,89mg/Dl; 1 mês a 12 meses: 0,73 a 1,17mg/L; Maiores de 1 ano: 0,53 a 0,95mg/L 2.11 URÉIA: A uréia é um produto do catabolismo de aminoácidos e proteínas. Gerada no fígado, é a principal fonte de excreção do nitrogênio do organismo. É difundida através da maioria das membranas celulares, e a sua maior parte é excretada pela urina, sendo que pequenas quantidades podem ser excretadas pelo suor e degradadas por bactérias intestinais. É livremente filtrada pelos glomérulos e é dependente da velocidade do fluxo urinário, ligado diretamente ao grau de hidratação. Grande parte da uréia filtrada é reabsorvida passivamente nos túbulos proximais. No indivíduo saudável, sua concentração varia de acordo com diferentes fatores, tais como o conteúdo protéico da dieta e a hidratação. Os níveis séricos da uréia são alterados por diferentes formas de ação sobre seu metabolismo. Os glicocorticóides e o hormônio tireoidiano aumentam, e os androgênios e o hormônio do crescimento diminuem seus níveis séricos. Apesar de ser um marcador da função renal, é considerada menos eficiente do que a creatinina pelos diferentes fatores não-renais que podem afetar sua concentração. No entanto, sua elevação é mais precoce, e não sofre com a variação da massa muscular. A avaliação conjunta com a creatinina é útil no diagnóstico diferencial das causas de lesão renal. 245 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Os aumentos dos níveis séricos da uréia podem ser classificados, de acordo com a sua origem, como pré-renais, renais e pós-renais. O quadro abaixo apresenta essa classificação. UREMIA PRÉ-RENAL (Função renal normal) UREMIA RENAL UREMIA PÓS-RENAL (Reabsorção da uréia) Catabolismo protéico aumentado, ingestão excessiva de proteínas, choque traumático ou hemorrágico, desidratação, descompensação cardíaca aguda, absorção de grandes hemorragias, infecções maciças ou toxemia. Doença renal intrínseca Doença renal glomerular ou tubular aguda ou crônica ou lesão parenquimatosa difusa. Obstrução do trato urinário por cálculo, obstrução Obstrução do fluxo renal externa, tumores de bexiga, tumores ou hipertrofia da próstata, defeitos congênitos de bexiga ou uretra Níveis aumentados de produção de uréia ou diminuição do fluxo sangüíneo Os níveis séricos diminuídos são mais raros e decorre de importante restrição da ingesta de proteínas, desidratação, reposição excessiva de líquidos, durante a gestação e nas doenças hepáticas graves por diminuição da síntese da uréia. Valores de referência: Soro ou Plasma: 15 a 40 mg/dL. 2.12 PERFIL LIPÍDICO: O Colesterol é um esterol encontrado em todos os tecidos animais. Desempenha importantes funções fisiológicas, incluindo a síntese de ácidos biliares, vitamina D, hormônios esteróides e constituintes da dupla camada das membranas celulares. O colesterol está presente na parede intestinal, oriundo de três fontes: dieta, secreção biliar e intestinal e células. Alimentos de origem animal, em especial carne, gema de ovos, frutos do mar e laticínios, aumentam o aporte de colesterol na dieta. Praticamente todo o colesterol presente no intestino encontra-se na forma livre, não-esterificado. Todo o colesterol esterificado proveniente da dieta é rapidamente hidrolisado pelas esterases secretadas pelo pâncreas no intestino delgado. Cerca de 30 a 60% do colesterol da dieta e do intestino são absorvidos. O colesterol é sintetizado a partir do Acetil CoA, que pode ser derivado de carboidratos, de aminoácidos ou de ácidos graxos. Além disso o colesterol é sintetizado 246 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores em glândulas que produzem hormônios esteróides, por exemplo, o córtex adrenal, os testículos e os ovários. O Colesterol é feito em quantias necessárias pelo corpo e é armazenado no corpo. Está especialmente concentrado no fígado, rim, glândula supra-renal e o cérebro. O colesterol é requerido para a estrutura de paredes de células, deve estar disponível para o corpo produzir vitamina D, é essencial à produção de sucos digestivos, isola fibras nervosas e é a base para produção de hormônios. Em outras palavras, o colesterol é essencial para vida. O colesterol total apresenta-se aumentado na hipercolesterolemia primária e secundariamente na síndrome nefrótica, no hipotireoidismo, no diabetes mellitus, na cirrose biliar primária e na hipoalbuminemia. Níveis baixos podem ser encontrados na desnutrição e no hipertireoidismo. Têm sido observadas variações sazonais do colesterol. Por exemplo, níveis séricos são mais elevados no outono e no inverno e mais baixos no verão e na primavera. Alguns fatores podem interferir, como a postura antes e durante a coleta, estresse emocional e ciclo menstrual. O Consenso Brasileiro de Dislipidemias do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) publicou, em diversos veículos, as conclusões e as resoluções do I e II Consensos, acrescidas das recomendações para clínicos e laboratórios quanto aos cuidados para um adequado preparo pré-analítico, perfil de investigação, metodologias empregadas e interpretação dos resultados. Isso vem sendo feito na busca da padronização de critérios para determinar um perfil lipídico ideal, útil e adequado para a investigação dos riscos de doença coronariana. Segundo as recomendações do Consenso, o termo tradicional - lipidograma - foi abandonado, adotando-se a denominação perfil lipídico, que é composto pelas dosagens de colesterol total (CT), triglicerídeos (TG), HDL - colesterol (HDL-C) e LDL - colesterol (LDL-C). A dosagem de lipídios totais foi abolida, por dispor-se das dosagens específicas de cada componente isoladamente. A realização de rotina da eletroforese de lipoproteínas para a investigação do risco de doença arterial coronariana é apontada como desnecessária. Sua indicação fica restrita à investigação de alguns casos específicos, 247 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores como as hipolipidemias, e ao diagnóstico diferencial de hiperlipidemias dos tipos II b e III de Fredrickson. O Consenso recomenda que os adultos com idades acima de 20 anos realizem o perfil lipídico. Nos casos de resultados dentro das faixas desejáveis e sem outros fatores de risco, a avaliação deve ser repetida a cada 5 anos, desde que os hábitos de vida e as condições clínicas não se alterem. Nos casos com valores alterados a avaliação deverá ser repetida de acordo com os graus de risco e o médico solicitante. Em crianças e em adolescentes, a avaliação deve ser realizada entre 2 e 19 anos de idade, não como rastreamento e, sim, a critério médico, quando existirem na família situações como doenças arteriais coronarianas, cerebrovascular ou periféricas precoces ou parentes próximos com níveis de colesterol total > 300 mg/dL ou de triglicerídeos > 400 mg/ dL. No adulto, deve ser investigado na presença de pancreatite aguda, xantomatose, obesidade ou outros fatores de risco de doença coronariana. Os fatores de risco coronariano incluem: sexo masculino; história familiar prematura de doença cardiovascular; fumo; hipertensão; níveis baixos de HDL-colesterol; diabetes mellitus; doença cerebrovascular ou vascular periférica oclusiva; obesidade e sedentarismo. A doença arterial coronariana (DAC) se relaciona em proporção direta e duplicada com níveis de colesterol séricos. Diferentes estudos corroboram a hipótese de que cada 1% de redução dos níveis de colesterol está associado à queda de 2% de risco de DAC. Outros estudos baseados em angiografias demonstram que a queda de 26% dos níveis de colesterol LDL se relacionou com menor progressão da DAC em 49% dos casos, estabilização das lesões em 33% dos casos, regressão em 18% dos casos e com diminuição de 47% de eventos coronarianos. Estudos clínicos e epidemiológicos têm demonstrado que o aumento das concentrações dos níveis de triglicerídeos pode ser considerado um fator de risco independente para aterosclerose. A dificuldade dessa avaliação se deve às diversas partículas ricas em triglicerídeos. As dosagens de lipídios são passíveis de variações tecnicamente conhecidas. Essas variações podem ser consideradas analíticas, quando estão relacionadas à metodologia e aos procedimentos laboratoriais, e pré-analíticas, quando relacionadas a 248 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores fatores intrínsecos, estilo de vida, uso de medicações, doenças associadas, procedimentos de coleta e manipulação da amostra. Os fatores pré-analíticos são reconhecidos como os principais responsáveis pela variabilidade dos resultados. Para minimizar os efeitos dos fatores pré-analíticos sobre os resultados das dosagens de lipídios, vários cuidados devem ser tomados. O paciente deve realizar as dosagens em seu estado metabólico normal e estável. Para isso, pelo menos nas 2 semanas que antecedem a coleta, a alimentação, o peso e os exercícios não devem fugir ao normal. Caso contrário, os resultados obtidos poderão não representar os níveis habituais do paciente. A ingestão de álcool deve ser evitada por pelo menos 72 horas, pois interfere diretamente nos valores dos lipídios, especialmente dos triglicerídeos. O exame não deve ser realizado antes de 8 semanas posteriores à recuperação de traumas, cirurgias, infecções bacterianas e virais agudas ou doenças crônicas debilitantes. Nos casos de infarto agudo do miocárdio (IAM) e de acidente vascular cerebral (AVC), a amostra deve ser obtida logo nas primeiras 24 horas ou somente depois de decorridas 8 semanas da fase aguda, pois, no intervalo do 2º dia à 7ª semana, os valores normalmente encontram-se reduzidos. Nas grávidas, os valores encontram-se habitualmente elevados. Portanto, a avaliação só deve ser realizada 3 meses após o parto. É muito importante avaliar sempre o uso concomitante de medicamentos. Para uma correta avaliação e acompanhamento dos exames que fazem parte do perfil lipídico, a qualidade da amostra é fundamental. A coleta deve ser realizada após 12 a 14 horas de jejum; água e medicamentos que não possam ser suspensos podem ser ingeridos. Períodos de jejum inferiores há 9 horas e superiores há 14 horas não são recomendados. Nos casos de jejum inferiores há 9 horas, ocorrem uma diminuição de 2 a 4% do LDL-C, de 1 a 4% do HDL-C, e um aumento de 2 a 4% do TG. A dosagem isolada de colesterol não necessita de jejum, que, entretanto, deve ser solicitado, visto que os valores de referência foram obtidos com jejum de 12 horas. Em pacientes que apresentem valores alterados em relação aos desejáveis para a idade, recomenda-se a validação com a repetição da dosagem dentro de um intervalo mínimo de 7 dias e máximo de 2 meses. 249 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores O colesterol total é transportado pelo organismo ligado a três classes de lipoproteínas: As Lipoproteínas de Alta Densidade (HDL), as de Baixa Densidade (LDL) e as de Muito Baixa Densidade (VLDL). As lipoproteínas são complexos macromoleculares sintetizados no fígado e no intestino delgado, que transportam o colesterol e os triglicerídeos através da corrente sangüínea. São classificadas segundo características físico-químicas em: Lipoproteínas de Alta Densidade – HDL: As HDL são pequenas partículas constituídas por cerca de 50% de proteína, 20% de colesterol, 30% de triglicerídeos e traços de fosfolipídio. A HDL pode ser separada em duas subclasses principais: HDL 2 e HDL 3, que diferem em tamanho, densidade e composição, especialmente em relação ao tipo de apoproteínas (proteínas presentes na HDL). Cumprem o importante papel de levar o colesterol até o fígado diretamente ou transferindo ésteres de colesterol para outras lipoproteínas, especialmente as VLDL. É atribuído à fração HDL 2 o papel de proteção do desenvolvimento da arteriosclerose. Lipoproteínas de Baixa Densidade – LDL: A LDL representa 50% da massa total de lipoproteínas circulantes. São partículas bem menores, tão pequenas, que mesmo quando em grande quantidade não são capazes de turvar o plasma. O colesterol representa metade da massa da LDL. Cerca de 25% são proteínas, especialmente, o restante é constituído de fosfolipídios e triglicerídeos. É a lipoproteína que mais carrega colesterol. Tem a função de transportá-lo para locais onde ele exerce uma função fisiológica, como por exemplo a síntese de esteróides. São, em sua maioria, produzidas a partir das lipoproteínas VLDL. Sua concentração sérica guarda relação direta com o aumento do risco de aterogênese. Lipoproteínas de Muito Baixa Densidade – VLDL: São partículas grandes, porém menores do que as partículas dos quilomícrons produzidas no fígado. São constituídas por 50% de triglicerídeos, 40% de colesterol e fosfolipídios e 10% de proteínas. Têm como função o transporte dos triglicerídeos endógenos e do colesterol para os tecidos periféricos para serem armazenados ou utilizados como fonte de energia. Assim como os quilomícrons, são capazes de turvar o soro. Quilomícrons: São grandes partículas produzidas pelas células intestinais, compostas de cerca de 85 a 95% de triglicerídeos de origem da dieta (exógeno), pequena 250 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores quantidade de colesterol livre e fosfolipídios e 1 a 2% de proteínas. Por sua proporção lipídio/proteína, os quilomícrons flutuam, dando ao plasma um aspecto leitoso, formando, ainda, sobre ele, uma camada cremosa, quando deixado em repouso. 2.12.1 HDL-COLESTEROL: O HDL-colesterol (colesterol contido nas HDL) é inversamente proporcional ao risco de desenvolvimento de doenças coronarianas. Níveis superiores a 60 mg/dL são associados a um efeito protetor, enquanto níveis séricos abaixo de 40 mg/dL relacionamse a risco mais elevado de desenvolvimento de doença coronariana. Essa capacidade protetora parece estar relacionada ao mecanismo de transporte reverso do colesterol, no qual a HDL está envolvida, captando colesterol não-esterificado dos tecidos periféricos pela ação enzimática da LCAT (lecitina-colesterol-acil-transferase) e formando as HDL maduras, que irão levar o colesterol até o fígado de forma direta ou transferindo-o para outras lipoproteínas, especialmente as VLDL. Quando no fígado, o colesterol é reutilizado em processos metabólicos ou excretado pela bile. Os valores séricos variam de acordo com a idade e o sexo. Algumas situações podem contribuir para a diminuição dos níveis séricos de HDL-colesterol, como sedentarismo, tabagismo, diabetes, fatores genéticos, obesidade e diversos fármacos. O exercício e o uso moderado de flavonóides (contidos no vinho tinto) têm sido apontados como fatores que ajudariam a elevar os níveis séricos do HDL-colesterol. Para cada redução de 5 mg/dL do HDL-colesterol abaixo da média, o risco de coronariopatia aumenta em 25%. Nas hepatopatias, os níveis séricos do HDLcolesterol podem estar diminuídos. 2.12.2 LDL-COLESTEROL: O LDL- colesterol (colesterol contido nas lipoproteínas LDL) tem sido apontado por diversos autores como um indicador de risco de desenvolvimento de arteriosclerose melhor do que o colesterol total, já que está diretamente envolvido no mecanismo de desenvolvimento da lesão arterosclerótica. O endotélio tem participação ativa no processo de aterogênese, e sofre a ação dos fatores de risco, como aumento do LDL-colesterol, 251 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores tabagismo, suscetibilidade hereditária, entre outros. A disfunção endotelial, que se caracteriza por diminuição da resposta dos mecanismos de vasoconstrição e vasodilatação arteriais sob a ação da acetilicolina, parece decorrer de diferentes fatores, por sua vez conseqüentes à ação das LDL oxidadas. Estas são removidas pelos macrófagos com receptores específicos, levando a um acúmulo de ésteres de colesterol na interior dos macrófagos e resultando na formação das células espumosas, as principais responsáveis pela quantidade de colesterol na placa de ateroma. Até hoje o colesterol LDL era obtido pelo cálculo através da equação de Friedewald, porém nos tempos atuais já existem metodologias para detecção direta da fração LDL. 2.12.3 VLDL-COLESTEROL: O VLDL-colesterol é avaliado a partir da concentração de triglicérides. Uma vez que esta avaliação inclui a dosagem de triglicérides, todos os cuidados pré-analíticos necessários para a dosagem deste parâmetro devem ser respeitados, ou seja: manutenção dos hábitos alimentares, abstinência de ingestão de bebidas alcoólicas nos três dias que antecedem ao exame e jejum de 12 horas para a coleta de sangue. O cálculo da concentração do colesterol VLDL pode ser realizado através da equação de Friedewald, que é muito exata para amostras cujos valores de triglicérides não ultrapassem 400 mg/dl. Equação de Friedewald: Colesterol VLDL = Triglicérides / 5 Colesterol LDL = Colesterol Total - (HDL + VLDL) 2.12.4 TRIGLICERÍDEOS: Os triglicerídeos circulantes são provenientes da dieta (fonte exógena) e do fígado (fonte endógena). Triglicerídeos, ésteres de ácidos graxos de glicerol, representam a maior quantidade de gordura no organismo. Sua função primária é armazenar e providenciar energia para as células. A concentração de triglicerídeos do plasma é dada 252 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores pelo balanço entre as taxas de entrada e de eliminação dessas moléculas no organismo. As concentrações de triglicerídeos no plasma variam conforme a idade e o sexo. Aumentos moderados ocorrem durante o crescimento e o desenvolvimento. Dosagens de triglicerídeos são usadas para avaliar hiperlipidemias. Altas concentrações podem ocorrer com hipoparatireoidismo, síndrome nefrótica, doenças de depósitos de glicogênio e diabetes mellitus. Concentrações extremamente elevadas de triglicerídeos são comumente encontradas em casos de pancreatite aguda. Algumas drogas como anticoncepcionais orais e estrogênio, podem levar a resultados falsamente elevados. O papel dos triglicerídeos no risco de desenvolvimento de doença arterial coronariana tem sido bastante discutido. Até agora, os trabalhos apontavam os triglicerídeos não como fatores de risco independentes, mas sim como associados à presença de outros fatores de risco, variando inversamente com os valores de HDL-colesterol e diretamente com os níveis séricos do LDL-colesterol. Estudos clínicos e epidemiológicos mais recentes demonstraram que o aumento das concentrações dos níveis de triglicerídeos pode ser considerado um fator de risco independente para aterosclerose. A dificuldade dessa avaliação se deve às diversas partículas ricas em triglicerídeos. Cabe lembrar que níveis séricos aumentados de triglicerídeos aumentam a adesividade plaquetária, favorecendo a trombogênese. 2.12.5 LIPASE: A lipase é a enzima digestiva produzida principalmente pelas células acinares do pâncreas exócrino. Tem o papel fisiológico de hidrolisar as longas cadeias de triglicerídeos no intestino delgado (lipólise). Sua avaliação é essencial no diagnóstico das patologias pancreáticas. Ela se eleva nas primeiras 8 horas após o início da agressão pancreática, atingindo valores mais altos em 24 horas e mantendo-se elevada em torno de 7 a 14 dias. Seus níveis geralmente não permanecem elevados por mais de 2 semanas. Quando isso acontece, sugerem complicações como abscessos e pseudocistos. Normalmente seus níveis elevam-se quase que paralelamente aos da amilase, um pouco mais tarde, mantendo-se elevados por um período mais longo. Seu aumento não necessariamente se correlaciona com a gravidade da doença. O uso 253 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores combinado da avaliação sérica da lipase e de amilase permite um melhor diagnóstico. Cerca de 20% dos casos de pancreatite aguda cursam com níveis de amilase normais e com a lipase isoladamente elevada. Nas parotidites agudas, em que a amilase pode se apresentar elevada, os níveis séricos de lipase não se alteram, auxiliando no diagnóstico diferencial. A lipase é portanto um marcador mais específico de doença pancreática aguda do que a amilase. Seus níveis estão aumentados em pacientes com pancreatite aguda e recorrente, abscesso ou pseudocisto pancreático, trauma, carcinoma de pâncreas, obstrução dos ductos pancreáticos e no uso de fármacos (opiáceos). Está também aumentada na maior parte das condições inflamatórias da cavidade abdominal, doenças do trato biliar, abscessos abdominais e insuficiência renal aguda e crônica (com menor freqüência do que a amilase). A lipase é filtrada pelos glomérulos, devido ao seu baixo peso molecular. Em condições usuais, é totalmente reabsorvida pelos túbulos proximais, estando ausente da urina de pacientes normais. Nos distúrbios renais que cursam com alteração da capacidade de reabsorção tubular, a lipase pode ser detectada na urina, numa relação inversa com o clearance da creatinina. 2.12.6 VALORES DE REFERÊNCIA: Vários autores recomendam que, para um diagnóstico definitivo, a dosagem deve ser repetida em um intervalo de 8 a 15 dias, quando encontrado um valor alterado. Se o resultado obtido na segunda avaliação exceder os limites de variação aceitáveis (em torno de 3 a 5% para colesterol total, 10% para HDL- colesterol e até 20% para triglicerídeos), recomenda-se uma terceira avaliação antes de se firmar um diagnóstico definitivo. O valor a ser considerado será a média dos valores mais próximos. Recomenda-se também que as dosagens sejam realizadas em um mesmo laboratório, possibilitando assim a comparação com a diminuição da variabilidade analítica. 254 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Valores de Referência em adultos ( ≥ 20 anos) para Perfil Lipídico (mg/dL) Desejáveis Limítreofes Aumentados COLESTEROL TOTAL LDL-C HDL-C TRIGLICERÍDEOS < 200 < 130 > 40 200 - 239 130 - 159 - 150 - 199 > ou = 240 > ou = 160 - > ou = 200 < 150 Valores de Referência entre 2 e 19 anos para Perfil Lipídico (mg/dL) COLESTEROL TOTAL LDL-C HDL-C TRIGLICERÍDEOS Desejáveis < 170 < 110 Menor que 10 anos >ou= 40 10 a 19 anos >ou= 35 Menor que 10 anos ou = 200 > ou = 130 - Menor que 10 anos >ou= 100 10 a 19 anos >ou= 130 Aumentados Diretrizes brasileiras para o tratamento de dislipidemias e prevenção da aterosclerose-SBC 2001 2.13 ÁCIDO ÚRICO: O ácido úrico é o maior produto do catabolismo das purinas. É armazenado no organismo sendo oriundo do catabolismo das proteínas da dieta e de fontes endógenas, concentrando-se principalmente no fígado. O ácido úrico é excretado principalmente por via renal. Apenas uma pequena parcela (1/3) é eliminada por via gastrointestinal. Não existe uma relação direta entre os valores séricos e os valores urinários. Os níveis séricos do ácido úrico são determinados pela relação entre a dieta, à produção endógena e os mecanismos de reabsorção e de excreção. Os mecanismos de reabsorção e de excreção renais são complexos, e podem ocorrer alterações na filtração glomerular, na reabsorção tubular proximal, na secreção tubular e na reabsorção após secreção. Diversos fatores como dieta, predisposição genética, sexo, idade, peso, medicamentos, uso de álcool e associação com outras patologias como diabetes mellitus e distúrbios lipídicos podem alterar os valores séricos e levar a um desequilíbrio entre a absorção e a excreção de ácido úrico. Seus valores sofrem uma variação diurna, com valores mais elevados pela manhã e mais baixos à noite. Numerosas doenças, condições fisiológicas, alterações bioquímicas, fatores sociais e ambientais estão associados a elevações na concentração plasmática de ácido úrico. 255 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Entre as etiologias da hiperuricemia estão insuficiências renais, cetoacidose, excesso de lactato e o uso de diuréticos. O aumento de urato está positivamente relacionado à hiperlipidemia, obesidade, aterosclerose, diabetes mellitus e hipertensão, embora os mecanismos destas alterações ainda não sejam bem compreendidos. Portanto, os níveis séricos do ácido úrico podem apresentar-se alterados em uma gama de situações clínicas, incluindo a gota. A gota é responsável por apenas 10 a 15% das hiperuricemias. A maioria dos pacientes com gota sofre tanto de superprodução como de hipoexcreção. A gota caracteriza-se clinicamente por hiperuricemia, precipitação de urato monossódico em fluidos biológicos supersaturados e depósito de urato por todo o corpo, com exceção do sistema nervoso central, mas com maior predisposição para articulações, cartilagem periarticular, ossos, bursa e tecidos moles subcutâneos. São comuns ataques recorrentes de artrite, nefropatia e, freqüentemente, nefrolitíase. A gota, manifestação clínica da hiperuricemia, é classificada como primária, secundária e idiopática. É importante lembrar que a gota secundária é uma complicação pouco comum quando relacionada à freqüência da hiperuricemia. Raramente a gota ocorre sem hiperuricemia. A hipouricemia é incomum, podendo ser secundária a diferentes situações como uma doença hepatocelular grave, que leva a diminuição da síntese de purina, deficiência da reabsorção tubular de ácido úrico congênita, como na síndrome de Fanconi, ou adquirida, por supertratamento com drogas uricosúricas, na secreção inadequada do hormônio antidiurético, na doença de Wilson, nas intoxicações por metais pesados e nas dietas pobres em purina. A quantidade de ácido úrico presente na urina varia de acordo com o pH: é tanto menor quanto maior for o pH. A excreção urinária de ácido úrico aumentada pode ocorrer isolada ou associada a outros distúrbios metabólicos (com aumento da produção endógena), pelo aumento da ingestão de purinas e pelo uso de drogas uricosúricas, principalmente na fase inicial do tratamento. A diminuição dos níveis urinários de ácido úrico pode estar associada à gota crônica e a uma dieta pobre em purinas. Como já citado, não existe correlação direta entre os níveis séricos e urinários do ácido úrico. Sua avaliação é útil na investigação das calculoses renais. Os cristais de ácido úrico são achados freqüentes em crianças em fase de crescimento acelerado e em 256 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores outras situações de aumento do metabolismo de nucleoproteínas. Algumas drogas, como antiinflamatórios, aspirina, vitamina C, além dos diuréticos, podem alterar a sua excreção. Valores de Referência: Soro: Homens: 2,5 a 7,0 mg/dL; Mulheres: 1,5 a 6,0 mg/dL; Urina: 250 a 750 mg/24 horas. 2.14 ASPARTATO AMINOTRASFERASE (AST/TGO): A enzima Aspartato Aminitrasnferase (AST) era antigamente denominada Transaminase Oxaloacética (TGO) e são encontradas em diversos órgãos e tecidos como: fígado, coração, músculo esquelético e eritrócitos. Elevações das transaminases ocorrem nas hepatites (viral e tóxica), hepatite por drogas, na mononucleose, cirrose, colestase, carcinoma hepático primário ou metastático, pancreatite, traumatismo extenso e no choque prolongado. Está presente no citoplasma e também nas mitocôndrias, e portanto sua elevação indica um comprometimento celular mais profundo. No caso do hepatócito, isso se revela por uma elevação por tempo mais prolongado no curso das hepatites virais agudas e uma elevação seletiva nos casos de hepatites alcoólicas, metástases hepáticas e necroses medicamentosas e isquêmicas. Aumentos da AST no soro são comumente encontrados no infarto agudo do miocárdio, elevando-se nas primeiras 12 horas e apresentando um pico sérico após algo em torno de 24 horas, com retorno aos valores normais em um período de 3 a 5 dias. Valores discretamente elevados podem ser encontrados também no infarto pulmonar, no infarto renal ou em casos de grandes tumores, na embolia pulmonar, distrofias musculares, dermatomiosite, traumas da musculatura esquelética, no pós-operatório, especialmente de cirurgias cardíacas, cirrose alcoólica, hepatite induzida por drogas, mononucleose infecciosa, citomegaloviroses, anemias hemolíticas, pancreatite aguda e acidente vascular cerebral. A AST está quase sempre elevada após o infarto agudo do miocárdio. Esta começa a se elevar 6 a 12 horas após a dor precordial, alcançando o pico máximo entre 24 a 48 horas, retornando aos valores de referência após o 5º ou 6º dia. Deve-se ressaltar que a sensibilidade e especificidade da dosagem de AST no diagnóstico do infarto agudo do miocárdio são baixas, tornando a determinação desta enzima a menos indicada para 257 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores este diagnóstico. A dosagem de AST sérica está limitada, atualmente, ao estudo das hepatopatias. Os níveis de AST sérica, raramente ultrapassam a 10 vezes os valores normais. A relação AST/ALT é inferior a 1 nas hepatites virais agudas e torna-se em geral superior a 1 nas hepatopatias crônicas como cirrose alcoólica, hepatite crônica progressiva e também na icterícia obstrutiva, hepatocarcinoma e nas metástases hepáticas. Valores de Referência: Mulheres:10-37 U/L; Homens: 11-39 U/L. Os níveis na infância são duas a três vezes superiores àqueles encontrados nos adultos. 2.15 ALANINA AMINO TRASNFERASE (ALT/TGP): A enzima alanina aminotransferase (ALT) era antigamente denominada transaminase pirúvica (TGP) e é encontrada abundantemente no fígado, em quantidades moderadas no rim e em pequenas quantidades no coração e na musculatura esquelética. Sua origem é predominantemente citoplasmática, fazendo com que se eleve rapidamente após a lesão hepática, tornando-a um marcador sensível da função do fígado. Como marcador hepatocelular, apresenta valores alterados em patologias que cursam com necrose do hepatócito, como hepatites virais, mononucleose, citomegalovirose e hepatites medicamentosas. Entretanto, é um marcador menos sensível que a AST para hepatopatias alcoólicas, cirrose ativa, obstruções extra-hepáticas e lesões metastáticas no fígado. Pode se apresentar elevada, em situações de trauma da musculatura esquelética, miosites e miocardites, e normal ou discretamente elevada nos casos de infarto agudo do miocárdio. Em recém-nascidos, podem ser encontrados valores superiores aos de referência, o que é atribuído à imaturidade dos hepatócitos nos neonatos, que apresentam as membranas celulares mais permeáveis. Os valores se igualam aos níveis do adulto em torno dos 3 meses de idade. Valores de ALT são iguais ou superiores aos de AST na maioria dos pacientes com hepatite viral, icterícia pós-hepática ou colestase intrahepática. Nos casos de cirrose hepática, hepatite alcoólica ou carcinoma metastático, os valores de ALT são inferiores aos de AST. 258 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores No infarto agudo do miocárdio, os valores de ALT encontram-se dentro da faixa de referência ou ligeiramente aumentados. Elevações da ALT também são relatadas na polimiosite, dermatomiosite e rabdomiólise. Valores de Referência: Soro: 4 a 32 U/L; Os níveis na infância são discretamente superiores àqueles encontrados em adultos 2.16 GAMA GLUTAMIL TRANSPEPTIDADE (GGT): A gama glutamil transpeptidase ou transferase (GGT) é uma enzima presente nas membranas celulares e nas frações microssômicas envolvidas no transporte de aminoácidos através da membrana celular. Está presente em ordem decrescente de abundância no túbulo proximal renal, fígado, pâncreas e intestino. Os níveis séricos da GGT são principalmente de origem hepática. Sua meia-vida é de 7 a 10 dias, aumentando para 28 dias nas lesões hepáticas ligadas ao álcool. Os valores são aproximadamente 50% mais elevados nos homens do que nas mulheres, e são diretamente proporcionais à massa corporal, ao consumo de álcool, ao fumo e ao nível de atividade física. Por mecanismo ainda não muito bem esclarecido, pacientes com diabetes mellitus, hipertireoidismo, artrite reumatóide e doença pulmonar obstrutiva crônica freqüentemente apresentam valores aumentados de GGT. Valores muito elevados são encontrados nos quadros de colestase crônica, como na cirrose biliar primária ou na colangite esclerosante e em outras patologias hepáticas e biliares. Apresenta-se freqüentemente elevada em alcoólatras, mesmo sem hepatopatia, na obesidade e no uso de drogas como analgésicos, anticonvulsivantes, quimioterápicos, estrogênio e contraceptivos orais. Nos períodos após infarto agudo do miocárdio, a GGT pode permanecer alterada por semanas. Em estudos do gene humano, a GGT teve sua seqüência de nucleotídeos identificada. Desse modo, puderam ser identificadas três principais formas de GGT circulantes, que, aparentemente, não são isoenzimas verdadeiras. Uma, de alto peso molecular, aparece nos soros normais, na obstrução biliar e, com mais freqüência, nos casos de neoplasia hepática. A segunda forma tem um peso molecular intermediário e apresenta duas frações: uma detectável em hepatopatias, e a outra, em obstruções das vias biliares. A terceira tem um baixo peso molecular e ainda 259 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores não teve sua função definida. Infelizmente, esses testes não estão disponíveis para uso clínico, pois o método ainda não apresenta sensibilidade e especificidade adequadas. 2.17 FOSFATASE ALCALINA: É uma enzima presente em praticamente todos os tecidos do organismo, especialmente nas membranas das células dos túbulos renais, ossos (osteoblastos), placenta, trato intestinal e fígado. Portanto, a fosfatase alcalina encontrada no soro é resultado da presença de diferentes isoenzimas originadas em diferentes órgãos, com predomínio das frações ósseas e hepáticas. Embora até hoje sua função ainda não esteja bem definida, a fosfatase alcalina parece estar envolvida com o transporte de lipídios no intestino e nos processos de calcificação óssea. A fosfatase alcalina óssea e a hepática partilham proteínas estruturais, codificadas por um mesmo gene. A fosfatase intestinal só se expressa em indivíduos dos grupos sangüíneos Lewis O e B. Além das isoenzimas conhecidas - óssea, hepática, intestinal e placentária -, podem ser encontradas isoformas patológicas, como a carcinoplacentária ou Regan, que ocorre por uma desrepressão do gene da fosfatase placentária em neoplasias (de ovário, de pulmão, trofoblásticas, gastrointestinais, seminomas e doença de Hodgkin). Outras isoformas incomuns têm sido descritas em várias neoplasias. Na prática clínica, a grande utilidade está na investigação de doenças hepatobiliares e nas doenças ósseas que cursam com aumento da atividade osteoblástica. Como é totalmente excretada pela bile, durante muito tempo acreditou-se que sua elevação nas patologias hepatobiliares resultava da falência de excreção da enzima. Hoje se sabe que a resposta hepática a qualquer tipo de agressão da árvore biliar é sintetizar fosfatase alcalina principalmente nos canalículos biliares. Isso explica sua marcada elevação nas patologias do trato biliar. A elevação tende a ser maior nas obstruções extra-hepáticas (litíase e carcinoma de cabeça de pâncreas) do que nas intra-hepáticas (processos invasivos). Isso acontece por uma combinação de aumento de produção associado a diminuição da excreção. Por 260 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores isso, é considerada um marcador importante para processos obstrutivos hepáticos. Níveis elevados podem ser também encontrados em outras lesões hepáticas ativas e nas infiltrativas com níveis mais moderados de elevação. Está aumentada nos carcinomas hepáticos primários e secundários. Nas doenças ósseas, o maior aumento dos níveis séricos da fosfatase alcalina é encontrado na doença de Paget (valores de 10 a 25 vezes o normal). Níveis moderadamente elevados podem ser encontrados na osteomalacia, em alguns tumores ósseos e no hiperparatireoidismo primário e secundário. As fraturas levam a um aumento transitório, e na osteoporose os valores são normais. Nas neoplasias, os níveis da fosfatase alcalina são úteis para avaliar a presença de metástases envolvendo fígado e osso. Valores muito elevados são vistos em pacientes com lesões osteoblásticas como as encontradas no carcinoma de próstata com metástase óssea. Elevações menores são vistas quando as lesões são osteolíticas, como as encontradas no carcinoma metastático de mama. Outras condições malignas com infiltração hepática como leucemias, linfomas e sarcoma podem cursar também com elevação da fosfatase alcalina. Recém-nascidos e crianças, mas especialmente adolescentes, apresentam valores significativamente mais elevados do que os adultos, devido ao crescimento ósseo. Durante a fase de crescimento rápido da adolescência (estirão da puberdade), são encontrados níveis extremamente elevados. Normalmente, os valores são discretamente mais elevados em homens do que em mulheres, e essa diferença desaparece durante e após a menopausa. Em população idosa, existe uma diminuição dos níveis séricos habitualmente encontrados, como conseqüência do aumento da incidência de osteoporose nessa faixa etária. Níveis elevados em duas a três vezes podem ser encontrados durante a gravidez, especialmente no terceiro trimestre, por produção placentária. Níveis diminuídos podem ser encontrados no hipotireoidismo, na anemia perniciosa, nas hipofosfatemias e no uso de drogas como contraceptivos orais. Aumento dos níveis séricos pode ser encontrado após uma refeição com alimentos ricos em gordura, especialmente em pacientes do grupo sangüíneo O ou B, devido à elevação da fração intestinal. Recomenda-se portanto que seja avaliada sempre em jejum. 261 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 2.18 BILIRRUBINAS: A bilirrubina é o principal produto do metabolismo da heme da hemoglobina. Cerca de 70% da bilirrubina são provenientes da destruição de eritrócitos velhos, 15% provêm de fontes hepáticas, e o restante é proveniente da destruição de células vermelhas defeituosas na medula óssea e nos citocromos. A hemoglobina é metabolizada no baço e no sistema reticuloendotelial, dando origem à biliverdina, que é reduzida a bilirrubina pela enzima biliverdina redutase. Essa bilirrubina recém-formada circula no sangue ligada à albumina sérica (forma nãoconjugada). É transportada pelo sistema porta até o fígado, onde penetra no hepatócito por dois mecanismos distintos: difusão passiva e endocitose. Uma vez dentro do hepatócito, a bilirrubina desliga-se da albumina e forma um complexo protéico com as chamadas proteínas Y e Z. Logo depois, liga-se a um outro complexo chamado ligandina. É então transportada para o retículo endoplasmático liso, onde se torna um substrato da enzima glicuronil transferase, dando origem a um diglicuronídeo conjugado (mono- e triglicuronídeos também são formados). A bilirrubina, agora já conjugada, é transportada até a membrana celular. Na face oposta aos sinusóides e próxima aos canalículos biliares, ela é excretada diretamente. Só consegue ultrapassar a membrana quando conjugada. Através dos canalículos biliares, alcança o trato intestinal, onde é metabolizada pelas bactérias da flora intestinal, formando os urobilinogênios. A maior parte dos urobilinogênios é absorvida e novamente excretada pelo fígado, e uma pequena fração é excretada pelos rins. Existem portanto dois tipos de bilirrubina circulantes - a conjugada (bilirrubina direta) e a não-conjugada (bilirrubina indireta). No entanto, existe um terceiro tipo de bilirrubina, chamada de bilirrubina delta, do tipo conjugada de reação rápida e ligada à albumina permanentemente por uma reação covalente. Pelas técnicas tradicionais, a bilirrubina delta era incluída nos resultados da bilirrubina direta (conjugada) e na bilirrubina total. Por estar fortemente ligada à albumina, a bilirrubina delta não é excretada pelos rins e permanece elevada por maior tempo, na verdade, por períodos correspondentes à 262 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores meia-vida da albumina (cerca de 19 dias), mesmo após a resolução da obstrução ou do período agudo da lesão hepática. Isso pode levar a falsas interpretações. Entretanto, atualmente, os métodos automatizados de última geração, especialmente a tecnologia de química seca, já separam a fração delta, que não é incluída em nenhuma das demais frações, nem mesmo no valor da bilirrubina total. Acompanhando os mecanismos envolvidos no metabolismo da bilirrubina, é possível correlacionar o aumento de seus níveis séricos com alterações de uma dessas etapas. Os níveis séricos da bilirrubina nãoconjugada (bilirrubina indireta) são determinados pela velocidade de produção e pela velocidade de remoção dessa bilirrubina da circulação. Os distúrbios que alteram a capacidade de depuração do fígado estão ligados à captação e/ou conjugação hepática. Os aumentos de bilirrubina indireta não levam ao aumento da bilirrubina na urina. Os níveis séricos da bilirrubina conjugada (bilirrubina direta) são determinados pela capacidade de excreção da bilirrubina pelo fígado, ou seja, pela integridade fisiológica do hepatócito e da permeabilidade das vias biliares intra e extra-hepáticas. Patologias que alterem essas funções cursam com aumento da bilirrubina direta, e muitas vezes da bilirrubina indireta, e com a presença de bilirrubina na urina. PRODUÇÀO EXCESSIVA Anemias hemolíticas (hereditárias e adquiridas, reabsorção extravascular, eritropoiese ineficaz. ALTERAÇÕES DA CAPTAÇÃO Síndrome de Gilbert, drogas, acidose metabólica e estados carenciais com hipoalbuminemia. ALTERAÇÃO DA CONJUGAÇÃO Síndrome de Cligler-Najjar (tipos 1 e 2: deficiência da atividade da glicuronil transferase total e parcial, respectivamente). Inibição da glicuronil transferase por fármacos, especialmente em recém nascidos. ALTERAÇÕES DA EXCREÇÃO OBSTRUÇÕES DAS VIAS BILIARES Síndrome de Dubin-Johnson, síndrome de Rotor, colestase intra-hepática recorrente benigna, icterícia recorrente da gravidez, colestase por fármacos, icterícia pós-operatória, quadros de comprometimento da função hepática, como hepatites e cirrose. Lesões parciais ou completas dos ductos biliares por estenose, Cálculos ou tumores. 2.19 AMILASES: As amilases são enzimas que catalisam a hidrólise da amilopectina, da amilose e do glicogênio. A amilase presente no sangue e na urina de indivíduos normais é de origem pancreática (predominantemente forma P) e das glândulas salivares (forma S). A avaliação dos níveis séricos da amilase tem grande utilidade clínica no diagnóstico das doenças do pâncreas e na investigação da função pancreática. Na pancreatite aguda, os níveis de amilase podem alcançar valores de quatro a seis vezes o 263 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores limite superior de referência, elevando-se em 2 a 12 horas e retornando a níveis normais em 3 a 4 dias. A magnitude da elevação da amilase não se correlaciona com a gravidade da lesão pancreática. Cerca de 20% dos casos de pancreatite aguda podem cursar com valores normais de amilase. Por isso, a dosagem concomitante dos níveis de lipase é importante, permitindo o diagnóstico desses casos. Nos casos que evoluem com formação de pseudocistos, os níveis de amilase continuam elevados por mais tempo. Os abscessos pancreáticos também podem elevar os níveis séricos da amilase. As pancreatites crônicas cursam com níveis normais ou pouco elevados de amilase. O carcinoma pancreático cursa com níveis normais; a elevação é vista em menos de 5% dos pacientes. Na maior parte dos casos, os níveis de amilase só se elevam quando o tumor provoca a obstrução do ducto pancreático principal. As causas não-pancreáticas de aumento da amilase incluem lesões inflamatórias das glândulas salivares, como parotidite, apendicite aguda, prenhez tubária rota, úlcera péptica perfurada, trauma pancreático, obstrução intestinal, aneurisma dissecante da aorta, pós-operatório de cirurgias torácicas e abdominais, queimaduras, doenças do trato biliar, traumas e uso de um grande número de drogas como morfina e derivados. A amilase pode estar elevada também em neoplasias como as pulmonares e as ovarianas, e estudos apontam que a elevação se dá à custa da amilase do tipo S. Os níveis urinários de amilase permanecem alterados por períodos mais longos que os séricos. Nos casos de complicação com pseudocisto de pâncreas, a amilase urinária pode permanecer elevada por semanas após os níveis séricos terem retornado ao normal. Nos indivíduos com função renal normal, a proporção entre o clearance de amilase e a creatinina é constante, com valores de referência usuais de 2 a 5%. Na pancreatite, o clearance da amilase está aumentado, e, portanto, a proporção entre o clearance de amilase/creatinina está elevada. Valores acima de 8% são comuns na pancreatite aguda. Valores elevados podem ser encontrados também em queimados, na insuficiência renal e no mieloma múltiplo. Na macroamilasemia, a amilase encontra-se ligada a uma imunoglobulina, e o complexo formado é muito grande para ser filtrado pelos glomérulos, o que leva a uma hiperamilasemia aparente que não indica doença; os valores séricos são muito altos, e os valores urinários, normais. Nesses casos, utilizam-se os resultados da relação entre o 264 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores clearance de amilase/creatinina para se fazer o diagnóstico diferencial. Isso porque, na macroamilasemia, a relação é muito baixa, ao contrário da relação encontrada na pancreatite aguda. 2.20 Desidrogenase Lática (LDH): É uma enzima intracelular responsável pela oxidação reversa do lactato em piruvato. É amplamente distribuída em todas as células do organismo, concentrando-se mais especialmente no miocárdio, rim, fígado, hemácias e músculos. Possui cinco formas de isoenzimas. Seus valores encontram-se elevados em todas as situações em que ocorre grande destruição celular. Os níveis séricos elevados são encontrados em diferentes condições como anemia megaloblástica e hemolítica, leucemias, linfoma, hemoglobinopatias, infarto agudo do miocárdio, infarto pulmonar, insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência coronariana, choque e hipóxia importantes, doenças musculares, lesões hepáticas, neoplasias primárias ou secundárias (metastáticas), hepatites, icterícias obstrutivas e cirrose. 2.21 COLINESTERASE: É uma enzima cujo papel fundamental é a regulação dos impulsos nervosos através da degradação da acetilcolina na junção neuromuscular e na sinapse nervosa. Existem duas categorias de colinesterases: a acetilcolinesterase (colinesterase verdadeira), que é encontrada nos eritrócitos, no pulmão e no tecido nervoso; e a colinesterase sérica, sintetizada no fígado, também chamada de pseudocolinesterase. Sua determinação é útil na avaliação e no acompanhamento de pacientes com intoxicação por organofosforados (inseticidas) que inibem a colinesterase eritrocitária e diminuem os níveis da colinesterase sérica. A colinesterase sérica está diminuída nas doenças parenquimatosas hepáticas (hepatites virais, cirrose), na insuficiência cardíaca congestiva, nos abscessos e neoplasias. Os níveis baixos persistentes nos cirróticos têm sido apontados como marcador de mau prognóstico. Valores diminuídos também são encontrados em estados 265 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores de desnutrição, infecções agudas, anemias, infarto do miocárdio e dermatomiosite. Diversas drogas como estrogênios, testosterona e contraceptivos orais também podem interferir nos níveis da colinesterase sérica. A colinesterase pode estar aumentada em pacientes obesos, em diabéticos e na síndrome nefrótica. 2.22 CREATINOQUINASE (CK): A creatinoquinase (CK), também chamada de creatina-fosfoquinase (CPK), é uma enzima com vasta distribuição tissular, que desempenha importante papel regulador no metabolismo intracelular dos tecidos contráteis. Está presente principalmente nos musculatura estriada, no tecido cardíaco e no cérebro. Na eletroforese, podem ser identificadas três isoenzimas, pela sua origem, e também de forma numérica, de acordo com a migração na eletroforese. A CK-BB - CK-1 - é a forma encontrada no cérebro; a CK-MB - CK-2 - é encontrada no miocárdio e a CK-MM - CK-3 - é encontrada no músculo estriado. A CK-MM esta habitualmente presente no soro. Local CK – BB % CK – MB % CK – MM % Músculo Esquelético 0 1 99 Miocárdio 1 22 77 Cérebro 97-98 2a3 0 Estômago, Ílio e Cólon 96 0 4 Também podem ser encontradas outras formas, ditas isoenzimas variantes. Não estão habitualmente presentes em indivíduos hígidos e nem possuem tecido de origem determinada. As duas maiores variantes conhecidas são denominadas macro-CK, tipos 1 e 2. A macro-CK do tipo 1 é formada pela CK-BB, ou raramente pela CK-MB, que se liga a uma imunoglobulina G ou A (raramente) dando origem a macrocomplexos que correm eletroforeticamente entre CK1 e CK2. É comum a sua presença em idosos, especialmente em mulheres. A do tipo 2 parece ser um complexo da CK mitocondrial, presente em pacientes que apresentam um quadro de metástases tumorais ou outras enfermidades de alta gravidade. Apesar de não serem dosadas, pois não existem ainda evidências de sua 266 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores importância clínica, sua presença poderá, em alguns casos, afetar a análise da CK-MB, interferindo no resultado final. Sua maior utilização está no diagnóstico das lesões e doenças da musculatura esquelética e no infarto agudo do miocárdio. Encontra-se marcadamente elevada na distrofia muscular de Duchenne, com elevações que variam de 20 a 200 vezes o limite superior da normalidade, exercícios extenuantes, polimiosite, dermatomiosites, miosites, miocardites, traumas musculares, injeções intramusculares recentes e após crises convulsivas. Valores muito elevados são encontrados também nas rabdomiólises, inclusive nas que têm como causa a intoxicação por uso de cocaína. Também pode mostrar-se elevada em outras situações, como acidente vascular cerebral, embolia, infarto e edema pulmonar, após cardioversão com múltiplos choques, tosse grave, trabalho de parto, nos quadros de mixedema (hipotireoidismo), na síndrome de hipertermia maligna, nas neoplasias de mama, próstata e trato gastrointestinal, em outras neoplasias em estado avançado, no período pós-operatório imediato e na ingestão de grandes quantidades de bebida alcoólica. Seus níveis séricos podem estar diminuídos em situações nas quais ocorra perda de massa muscular, nas hepatopatias alcoólicas, na prenhez ectópica, nas doenças do tecido conjuntivo, na artrite reumatóide, em pacientes idosos e acamados e na terapia com esteróides. O repouso noturno diminui em 10 a 20% os níveis séricos de CK. No infarto agudo do miocárdio (IAM), a CK total aumenta nas primeiras 4 a 6 horas após o início do quadro, apresentando um pico entre 18 a 24 horas e permanecendo alterada por 48 a 72 horas após o episódio. A CK total pode estar normal no período precoce pós-infarto, quando a CK-MB já começa a se elevar. Os valores da CK podem aumentar entre 3 a 20 vezes os valores normais, dependendo da localização e da extensão da área afetada. A faixa de referência para a CK total é bastante ampla, variando com idade, estatura, atividade física e volume de massa muscular. No momento da interpretação do resultado, isso deve ser levado em conta, pois alguns pacientes podem ter, habitualmente, valores muito baixos, fazendo com que, em alguns casos, mesmo estando dentro dos limites superiores de referência, já represente uma elevação da CK total, na fase inicial do IAM. 267 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Uma das isoenzimas da CK total, a CK-MB é considerada padrão ouro de referência para comparação com outros marcadores de lesão miocárdica. Para sua dosagem, utiliza-se um método no qual um anticorpo específico inibe a isoenzima MM e a fração restante corresponde basicamente à MB. Sua dosagem deve ser sempre acompanhada da dosagem de CK total. Para avaliar melhor os resultados obtidos, podese lançar mão de um índice obtido pela divisão de CK-MB/CK total x 100, que indica o percentual de aumento da CK-MB em relação à CK total. Normalmente, a CK-MB representa em torno de 5 a 6% da CK total. Percentuais acima desses valores são indicativos de origem miocárdica e associados a injúria. Índices superiores a 25% são incomuns, exigindo que se avaliem as interferências no método, tais como a presença das macro CK 1 e 2. É muito importante realizar a coleta de uma amostra de sangue logo no início dos sintomas, quando os valores ainda estarão normais. Dessa maneira, servirão como valores basais para estabelecer o ponto de partida da curva de acompanhamento. The National Heart, Lung and Blood Institute recomenda a realização da dosagem da CK total e da CK-MB em períodos de 6 a 8 horas, durante as primeiras 24 horas após o episódio. Para estabelecer uma curva adequada de acompanhamento, outros autores recomendam a coleta das amostras em uma seqüência de 0-3-6-12 horas, seguida de dosagens seriadas a cada período de 6 a 8 horas. A evolução clássica esperada da CK-MB durante a curva de dosagens seriadas é fundamental para o diagnóstico de infarto do miocárdio. O aumento inicial ocorre entre 3 a 8 horas após o início dos sintomas, atingindo seu pico entre 12 a 24 horas e declinando até a normalidade em 48 a 72 horas. Entretanto, o diagnóstico de injúria miocárdica deve se pautar em um conjunto de achados clínicos, alterações no eletrocardiograma e dos marcadores bioquímicos cardíacos como CK, CK-MB, troponina, mioglobina, entre outros. Cerca de 10 a 15% dos pacientes - geralmente indivíduos com diminuição da massa muscular - evoluem com a CK-MB elevada mas com a CK total normal. Os valores encontrados na dosagem da CK-MB se correlacionam com o tamanho da área infartada. Entretanto, apesar de altamente sensível, a dosagem é incapaz de detectar pequenas áreas de necrose. Essa é a importância da realização de curvas 268 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores evolutivas de mais de um marcador bioquímico para auxiliar o diagnóstico e o acompanhamento de possíveis complicações como o reinfarto. Algumas outras lesões da musculatura cardíaca que não o infarto do miocárdio levam ao aumento dos níveis séricos da CK-MB, como as miocardites, cardiomiopatias, cirurgia cardíaca de revascularização, troca de válvulas e reparo de defeitos congênitos. Outras condições que podem levar ao aumento da CK MB incluem dermatomiosite, distrofia muscular de Duchenne e a rabdomiólise. Nestes casos, os valores costumam elevar-se menos e não se comportam em curva crescente como no infarto do miocárdio. 2.23 SÓDIO (Na+): É o único íon que deve ser adicionado artificialmente à alimentação sob a forma de cloreto de sódio (NaCl - sal de cozinha), pois não se encontra nos alimentos em concentrações compatíveis com as necessidades celulares humanas. Está ligado à condução de estímulos nervosos nos neurônios. O sódio é o cátion mais abundante no líquido extracelular, representando 90% de todos os cátions e determina a osmolaridade do plasma. A concentração de sódio plasmático depende muito da ingestão e excreção de água e, em menor grau da regulação do sódio pelos rins. A dosagem do íon sódio tem aplicação clínica na avaliação dos distúrbios hidroeletrolíticos que podem ocorrer em diversas patologias. A quantidade de sódio no corpo é relativamente constante a despeito da variação na dieta. Embora, uma ingestão diária de sódio seja em média 3 g (como cloreto de sódio, sulfato, ou outro sal), essa quantidade é também excretada diariamente. As células são permeáveis ao sódio, mas a sua concentração diferencial é mantida pela "bomba de sódio", mecanismo que bombeia o Na+ para fora da célula, enquanto o K+ é bombeado para dentro contra gradientes de concentração. O ATP fornece a energia necessária ao sistema. Os rins têm a capacidade de conservar ou excretar grandes quantidades de sódio, dependendo do conteúdo de sódio do líquido extracelular e do volume de sangue. Normalmente, 60 a 75% do sódio filtrado nos glomérulos é reabsorvido nos túbulos 269 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores contorcidos proximais, e maior parte do restante é reabsorvido sob ação da aldosterona nos túbulos contorcidos distais. Valores de Referência: Soro: 135 - 155 mEq/L. 2.24 POTÁSSIO (K+): Também está relacionado à condução de estímulos nervosos e ao equilíbrio hídrico das células. Ao contrário do sódio, encontra-se em maior concentração no meio intracelular e em menor concentração no meio extracelular, esse transporte é feito através da “bomba de sódio”; o contrário, a difusão para fora é lenta. O processo de excreção consiste da filtração glomerular, reabsorção nos túbulos contorcidos proximais e, finalmente, excreção através da troca por íons Na+ nos túbulos contorcidos distais. Os rins não podem reduzir a excreção de potássio a quase zero como fazem para o sódio. Os íons potássio, em meio alcalino livres de proteínas, reagem com o tetrafenilborato de sódio produzindo uma suspensão com turbidez finamente dispersa de tetrafenilborato de potássio. A intensidade da turvação produzida, medida fotometricamente, é proporcional à concentração de potássio na amostra analisada. O controle rigoroso da concentração de K+ no líquido extracelular é essencial, porque taxas elevadas de K+ (acima de 7,5 mEq/l) podem inibir seriamente a irritabilidade muscular, incluindo o coração, a ponto de provocar uma parada cardíaca. Níveis baixos de K+ (abaixo de 3,0 mEq/l) são também perigosos porque aumentam a irritabilidade muscular podendo provocar uma parada cardíaca por contração (sístole). A dosagem do íon potássio no soro e urina tem aplicação na avaliação dos distúrbios com alteração do equilíbrio ácido-base e, hidroeletrolítico. Está também relacionada aos níveis de aldosterona e reabsorção de sódio. Valores de Referência: Soro: 3,6 a 5,5 mEq/lL. 270 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 2.25 MAGNÉSIO (Mg++): A determinação do magnésio tem assumido importância clínica considerável principalmente na área da neonatologia, onde os distúrbios metabólicos deste íon (hipomagnesemia) são os responsáveis por sinais e sintomas clínicos, frequentemente atribuídos à hipocalcemia. A determinação do magnésio em amostras de sangue, urina e líquor; é útil na avaliação de distúrbios metabólicos. Valores diminuídos do magnésio sérico ocorrem em várias condições clínicas: estado de má nutrição, alcoolismo, estados de má absorção, pancreatite aguda, hipoparatireoidismo, hipertireoidismo e hiperaldosteronismo. Elevação do magnésio é encontrada na desidratação, acidose diabética severa, doença de Addison. Condições que interferem na filtração glomerular, como na uremia, resultam na retenção de magnésio e conseqüente elevação na concentração sérica. Valores de Referência: Soro: 1,9 a 2,5 mg/dL; Líquor: 2,5 a 3,5 mg/dL; Urina: 48 a 152 mg/24 horas (variável com a alimentação). 2.26 CÁLCIO (Ca++): A maior parte do cálcio encontrado no organismo encontra-se sob a forma insolúvel (sais de cálcio) como componente do esqueleto. Está presente sob a forma iônica nos músculos, participando da contração muscular, nos líquidos intercelulares, linfa e no plasma sangüíneo, em que auxilia no processo de coagulação. O cálcio sérico é mantido dentro dos limites fisiológicos pela ação combinada do paratohormônio e vitamina D, através de seus efeitos sobre os ossos, intestinos e rins. O cálcio ionizado representa a porção fisiologicamente ativa do cálcio sérico (total) e corresponde a metade do cálcio total. Na maioria das vezes a hipercalcemia indica a presença de hiperparatireoidismo ou de doenças malignas. As causas mais comuns de hipocalcemia são: hipoparatireodismo idiopático, insuficiência renal, desordens do metabolismo da vitamina D, deficiência de magnésio, pancreatite aguda, transfusões sanguíneas múltiplas, entre outros. 271 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Concentração sérica de cálcio inferior a 7,0 mg/dL é considerada crítica, pois pode levar à tetania. Também são considerados críticos resultados superiores a 12,0 mg/dL, pois podem induzir ao coma. Valores de Referência: Cálcio (soro ou plasma): 8,8 a 11,0 mg/dL; Cálcio Ionizado : 4,6 a 5,4 mg/dL; Cálcio (urina): até 200 mg/24 horas (com dieta restrita de cálcio: 500 mg/24 horas). 2.27 Cloro (Cl-): O cloro é o ânion de maior concentração no meio extracelular e desempenha o principal papel na manutenção da neutralidade eletroquímica do líquido extracelular, incluindo o plasma. A maior parte do cloro ingerido é absorvida, e o excesso é eliminado pelos rins. Existe uma discreta diminuição dos níveis séricos no período pós-prandial, por aumento da formação de ácido (HCl) pelas células parietais gástricas. Na maioria das vezes, sua concentração é afetada pelas mesmas condições que afetam a concentração do sódio. O cloro sérico encontra-se aumentado na desidratação, nas perdas excessivas de bicarbonato por perdas gastrointestinais baixas, na acidose tubular renal, na insuficiência renal aguda, na alcalose respiratória, na excessiva reposição do íon por hidratação venosa ou alimentação parenteral, nas situações de hiperfunção adrenocortical, em alguns casos de hiperparatireoidismo primário e na intoxicação por salicilatos. O cloro sérico apresenta-se diminuído na super-hidratação, nas perdas excessivas de cloro por via gastrointestinal, na cetoacidose diabética, na acidose metabólica, nas nefropatias perdedoras de sódio, no desvio do meio extracelular para o intracelular, como o que ocorre na acidose respiratória compensada e na alcalose metabólica. A hipocloremia é observada também na síndrome de Batten (defeito de reabsorção); na crise addisoniana e na secreção inapropriada do hormônio antidiurético (ADH). A determinação da concentração do cloro no suor é indicada na investigação da fibrose cística, onde se encontra aumentada. A excreção urinária está diminuída nas situações de grandes perdas gastrointestinais, diminuição do aporte de sal por dieta, período de retenção pré- 272 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores menstrual, sudorese excessiva, hiperfunção adrenocortical, retenções hídricas, nos diferentes tipos de edema e no diabetes insipidus. A excreção urinária está aumentada nas situações de uso de diuréticos, aumento do aporte de sal na dieta, diurese pós-menstrual, diurese maciça de qualquer etiologia, doença túbulo-intersticial, depleção de potássio e insuficiência adrenocortical. 2.28 FÓSFORO (P): O fósforo é um dos constituintes mais abundantes do organismo, presente em diferentes tecidos. Em um adulto normal, a maior parte encontra-se no osso, e o restante, nos tecidos moles e ligados a proteínas, lipídios e carboidratos. Participa de diferentes processos metabólicos e está presente como fosfolipídio em todas as membranas celulares. Sua homeostase depende basicamente do controle da absorção (intestino delgado), filtração e reabsorção renal e estoque de reserva que é feito no osso. Cerca de 80 a 90% do fósforo ingerido é absorvido de forma ativa no intestino. A absorção é aumentada na diminuição da ingestão de cálcio, na acidez do conteúdo intestinal e também pela ação da vitamina D e do hormônio de crescimento. A maior parte do fósforo absorvido é excretada na urina. É filtrado pelos glomérulos e reabsorvido em grande parte pelo túbulo proximal, de modo que apenas cerca de 10 a 15% do fósforo filtrado alcança o túbulo distal. Nas situações em que há diminuição da filtração de fósforo, ocorre aumento da reabsorção tubular, e, ao contrário, quando aumenta a carga filtrada, diminui a reabsorção e aumenta a depuração. Nos casos de lesão renal, à medida que à taxa de filtração glomerular diminui, o fósforo é retido, reduzindo discretamente o nível de cálcio sérico, o que estimula as paratireóides a secretar o paratormônio (PTH). A ação do PTH no sistema tubular reduz a reabsorção, na tentativa de restaurar os níveis normais de cálcio e de fósforo. Com a evolução da lesão renal, a fração de fósforo reabsorvido pelo sistema tubular diminui, mantendo a depuração de fósforo constante, e por conseguinte os níveis séricos normais. Quando a taxa de filtração chega a níveis muito baixos, cerca de 20 mL/min, a excreção de fósforo não mais se mantém, por conta desse mecanismo de compensação, levando a uma elevação do fósforo sérico. 273 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Os mecanismos de regulação do cálcio afetam também os níveis de fósforo, sendo seus valores diretamente relacionados: a elevação de um significa a diminuição do outro. Os níveis séricos de fósforo oscilam ao longo do dia: valores mínimos são observados entre as 9 e as 12 horas, aumentando gradativamente até atingir um platô à tarde, e apresentando um discreto pico em torno da meia-noite. As taxas de fósforo são mais altas em crianças, e tendem a elevar-se nas mulheres após a menopausa. Elevam-se também com exercício e na desidratação. Valores séricos diminuem com a ingestão de carboidratos e aumentam com a ingestão de fósforo, sendo portanto de fundamental importância que a coleta seja realizada em jejum. O aumento do fósforo sérico ocorre por diminuição da filtração glomerular, aumento da reabsorção tubular renal e aporte exógeno ou endógeno. A diminuição ocorre por desordens tubulares e aumento das perdas. Alterações nos níveis do hormônio paratireoidiano afetam a reabsorção renal do fósforo. Causas de aumento dos níveis de fósforo no soro são: desidratação, hipovolemia, acromegalia, hipoparatireoidismo, pseudo-hipoparatireoidismo, hipervitaminose D, metástase óssea, sarcoidose, cirrose, embolia pulmonar, falência renal, após manobras de ressuscitação e na cetoacidose diabética. Valores séricos diminuídos são encontrados no uso de diuréticos, antiácidos, hiperparatireoidismo primário, septicemia, deficiência de vitamina D, acidose tubular renal, síndrome de Fanconi, hemodialisados crônicos, após episódios de vômitos, osteomalacia e por outras causas que levem a elevação de cálcio no soro. Níveis urinários aumentados de fósforo podem ser encontrados no hiperparatireoidismo, na acidose tubular renal e no uso de diuréticos. Níveis diminuídos são encontrados no hipoparatireoidismo e no pseudo-hipoparatireoidismo. 2.29 FERRO: O ferro é absorvido principalmente na parte superior do duodeno e no jejuno. Uma vez absorvido, se liga à transferrina plasmática. A maior parte do ferro circulante é captada pelos precursores eritróides na medula óssea para compor a hemoglobina. A hemoglobina utiliza cerca de 80% do ferro corporal. O restante é armazenado no interior 274 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores das células reticulares da medula óssea, baço e fígado, 60% sob a forma de ferritina e cerca de 40% como hemossiderina. Portanto, a distribuição do ferro corporal é feita entre compartimentos: o funcional hemoglobina, mioglobina, enzimas heme e não-heme, o de transporte - transferrina - e o de reserva - ferritina e hemossiderina. A maior parte do ferro corporal é oriunda da dieta. É ingerido no estado férrico e, para sua absorção, precisa estar em sua forma reduzida (ferroso). Por isso, a absorção é influenciada por fatores redutores gastrointestinais, pH gástrico e composição da dieta, como a presença de ácido ascórbico, que mantém o ferro no estado ferroso. Outra fonte do ferro é a proveniente do processo de degradação da hemoglobina, quando o ferro é liberado da hemoglobina e retorna à transferrina plasmática. Diferentemente de outros elementos, a homeostase do ferro é regulada pelo controle da absorção, estando diretamente relacionada às reservas de ferro e ao nível de eritropoiese. Quando as reservas de ferro diminuem ou o nível de eritropoiese aumenta, a taxa de absorção de ferro aumenta de forma compensatória. Os sinais clínicos da deficiência de ferro resultam de um longo período de desequilíbrio no balanço de ferro. Inicialmente ocorre uma depleção das reservas, sem alterações nos níveis de ferro sérico, o que pode ser evidenciado pela redução dos níveis de ferritina. Essa diminuição das reservas leva ao aumento da absorção intestinal de ferro. Em um segundo momento, com as reservas já depletadas, mas com o nível de hemoglobina ainda normal, algumas alterações já podem ser evidenciadas, como a presença de hemácias microcíticas no exame do sangue periférico, mesmo com volume corpuscular médio (VCM) normal, presença de anisocitose, diminuição da saturação de transferrina e da ferritina e aumento do TIBC (capacidade total de combinação do ferro). Finalmente, os níveis de hemoglobina começam a cair, instalando-se um quadro clássico de anemia ferropriva, com diminuição do ferro sérico, da hemoglobina, do VCM, da saturação da transferrina e da ferritina. A deficiência de ferro pode ocorrer por diferentes mecanismos: Por aumento das necessidades, como ocorre na gravidez, na lactação e em fase de rápido crescimento; por diminuição da ingesta, em uma dieta pobre em proteínas animais. por diminuição da 275 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores absorção, como nos casos de cirurgias ou de patologias que levem a má absorção. por perda excessiva, como sangramentos agudos ou crônicos. A perda sangüínea constitui a causa mais importante de deficiência de ferro em adultos. Em homens e mulheres na pós-menopausa, quase sempre é conseqüência de perda sangüínea pelo tubo gastrointestinal, causada por patologias benignas e malignas. O uso crônico de medicamentos como antiinflamatórios, corticoesteróides, salicilatos e também o uso de álcool podem causar ou agravar os quadros gastrointestinais. Nas mulheres, o sangramento vaginal é também um fator importante. Quando a perda é aguda, leva a uma anemia normocrômica e normocítica, e, quando crônica, a uma anemia microcítica hipocrômica. O sangramento crônico quase sempre consegue esgotar as reservas corporais de ferro, pelo esforço contínuo da medula em restaurar os níveis circulantes de hemoglobina. A pesquisa de sangue oculto é um exame importante na investigação dos pacientes com anemia ferropriva e deve ser realizada em amostras múltiplas para burlar a possibilidade de negatividade quando os sangramentos são intermitentes. A deficiência de ferro por ingesta inadequada quase sempre é subclínica. A infecção por ancilostomídeos é uma causa mundialmente freqüente de perda de sangue. Ferro sérico diminuído Ferro sérico aumentado Anemia Ferropriva Anemias Hemolíticas e Megaloblásticas Doenças Crônicas Aplasias Medulares Neoplasias Necrose Hepática Maciça Hipermenoréia Hemocromatose - Hemossiderose Hemorragias Estrogenioterapia - Ferroterapia A única anemia microcítica e hipocrômica em que as reservas de ferro estão ausentes é a anemia ferropriva. Na maior parte dos casos, a avaliação dos indicadores como ferro baixo, TIBC (Total Iron Binding Capacity), que reflete toda a capacidade do organismo em ligação através de proteínas com o Ferro, aumentado, ferritina e saturação de transferrina diminuídas sela o diagnóstico. Entretanto, esses indicadores podem estar alterados na presença de neoplasias, infecções, processos inflamatórios, alcoolismo, desnutrição ou doença hepática, prejudicando a avaliação. 276 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores A determinação concomitante do ferro sérico e da transferrina permite a avaliação do percentual de saturação da transferrina, que é o melhor índice de avaliação do armazenamento do ferro. A avaliação da capacidade de combinação do ferro (TIBC) aumenta em resposta à diminuição do íon. Ferro TIBC Saturação da Transferrina Deficiência de ferro ↓ ↑ ↓ Infecções Crônicas ↓ ↓ ↓ Neoplasias ↓ ↓ ↓ Menstruação ↓ Normal ↓ Gravidez ↓ ↑ ↓ Hepatites ↑ ↑ ↑ ou normal Nefrose ↓ ↓ ↑ Talassemia ↑ ↓ ↑ Fonte: Clinical Diagnosis and Management, by Laboratory Methods 19º edição -1999. 2.30 TROPONINAS: As troponinas são constituídas por três diferentes proteínas (C,T e I) que estão presentes nos músculos esquelético e cardíaco, onde são elementos importantes no processo contrátil. São codificadas por genes diferentes, sendo que a troponina C se expressa de forma idêntica, e as troponinas T e I, de forma diferenciada nas duas localizações. Essa característica das troponinas T e I permitiu a identificação por anticorpos monoclonais e sua utilização no diagnóstico diferencial do infarto agudo do miocárdio. Outra característica importante é que as troponinas não são detectadas em pacientes hígidos, fazendo com que mesmo pequenos níveis detectados na fase inicial da lesão sinalizem de forma precoce a presença de injúria miocárdica. 277 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores A troponina I é a mais específica para lesões do músculo cardíaco, eleva-se entre 4 a 6 horas e atinge o pico em torno de 12 horas após a lesão miocárdica, permanecendo elevada no soro por um período de 3 a 10 dias. Esse marcador tem sido apontado como o marcador de injúria miocárdica mais próximo do ideal, demonstrando claramente seu valor prognóstico tanto no infarto como na angina instável. Vários estudos demonstraram sua positividade na presença de microinfartos indetectáveis por outros marcadores. A troponina T apresenta-se alterada nas lesões do músculo cardíaco, aparece no soro, após o início dos sintomas, com curva semelhante à do aparecimento da CK-MB, eleva-se entre 3 a 12 horas e atinge o pico em torno de 24 horas após a lesão miocárdica, com a característica de manter-se elevada por mais tempo, 12 a 14 dias. Por sua alta concentração nos músculos cardíacos, por sua alteração precoce e por normalmente não estar detectável na circulação, a dosagem das troponinas, especialmente a troponina I, tem sido utilizada com alta sensibilidade e especificidade como um novo marcador de lesão miocárdica. 2.31 GASOMETRIA ARTERIAL: Para funcionarem a contento, as atividades metabólicas necessitam de um pH mantido em condições ideais. Esse fator depende da manutenção do equilíbrio ácidobase do organismo, obtido pela interação dos mecanismos renais (controle de concentração de bicarbonato) e pulmonares (controle de concentração de CO2). Conseqüentemente, o status do equilíbrio metabólico depende de mecanismos respiratórios com uma troca gasosa adequada e boa oxigenação tecidual e um tamponamento fornecido pelos rins. Os distúrbios ácido-base que podem ocorrer são: acidose metabólica, acidose respiratória, alcalose metabólica e alcalose respiratória. Inicialmente, pode parecer que o conhecimento isolado da alteração da concentração de bicarbonato ou da concentração de pCO2 conduza, respectivamente, a um diagnóstico de alteração metabólica e respiratória. Entretanto, isso não é verdadeiro, visto que um distúrbio primário pode levar a uma alteração secundária compensatória, que no final visa à manutenção do pH em níveis adequados. Portanto, a análise do equilíbrio ácido-base depende da avaliação em 278 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores conjunto de diferentes parâmetros, que são representados pelo exame gasometria arterial. Esses parâmetros são: pH, pCO2, bicarbonato, pO2, saturação do O2. O primeiro parâmetro observado na análise da gasometria arterial deve ser o pH. Independentemente dos demais parâmetros, o pH determina se o paciente se encontra em acidose ou alcalose. O valor limítrofe do pH para essa definição é de 7,4. Valores abaixo deste são considerados acidose, e acima, alcalose. Somente quando determinada essa condição, outros parâmetros como bicarbonato e pCO2 poderão ser utilizados para diagnosticar se a origem dos distúrbio é metabólica ou respiratória. A concentração do bicarbonato, da pCO2 e do pH é interdependente. Portanto, a alteração de um dos parâmetros leva ao movimento compensatório dos demais, na busca do equilíbrio. Os níveis de bicarbonato associados aos mecanismos respiratórios de retenção e eliminação do CO2 mantêm o equilíbrio ácido-base. 2.32 TESTE DO PEZINHO: O Teste do Pezinho é um exame laboratorial simples que tem o objetivo de detectar precocemente doenças metabólicas, genéticas e infecciosas, que poderão causar lesões irreversíveis no bebê. Por ser realizado através da análise de amostras de sangue que podem ser coletadas do calcanhar do recém-nascido, porém não necessariamente, o exame ficou popularmente conhecido como Teste do Pezinho. A maioria das doenças pesquisadas pode ser tratada com sucesso desde que identificadas antes mesmo de manifestar seus sintomas claramente, para pais e médicos. Neste sentido, todos os recém-nascidos devem ser submetidos ao teste, a partir do 3º dia de vida, tempo que o bebê já foi alimentado e se pode detectar doenças do metabolismo. Após este período, o mais breve possível, mesmo os que não apresentam nenhum sintoma clínico anormal. Existem várias formas de Teste do Pezinho e as mesmas variam na quantidade de exames que englobam e, de maneira geral são padronizadas como: 279 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Pesquisa de Fenilcetonúria (PKU): É uma doença genética, de caráter autossômico recessivo decorrente da deficiência da enzima fenilalanina-hidroxilase. Em conseqüência a fenilalanina acumula-se no sangue do recém-nascido, com efeitos tóxicos do sistema nervoso central, podendo causar até a deficiência mental severa. O tratamento precoce previne estas alterações. Portanto o exame a ser solicitado é a dosagem da Fenilalanina (PKU). Pesquisa de Hipotireoidismo Congênito (HC): É uma doença com freqüência muito elevada (cerca de 1:4500 nascimentos), que envolve a deficiência parcial ou total dos hormônios da Tireóide. Com determinação conjunta de T4 e TSH, pode-se detectar todos os tipos de hipotireoidismo congênito. O tratamento precoce desta patologia previne a deficiência mental. Portanto os exames a serem solicitados são TSH Neonatal (TSH) e T4 Neonatal (T4). Pesquisa de Toxoplasmose Congênita: A maioria dos recém-nascidos infectados é assintomática, podendo entretanto, apresentar sintomas neurológicos e oftalmológicos graves, anos mais tarde. O diagnóstico precoce através de anticorpos da classe IgM e o tratamento da infecção, podem evitar ou minimizar complicações futuras. Portanto o exame a ser solicitado é o anti-Toxoplasma gondii IgM (TOXO M). Pesquisa da Deficiência de Biotinidase: Doença genética, de caráter autossômico recessivo. A deficiência desta enzima, resulta na incapacidade de liberar biotina dos 280 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores alimentos, com conseqüente deficiência secundária da atividade de várias enzimas mitocôndrias. Indivíduos com deficiência severa podem apresentar convulsões, ataxia, hipotonia, dermatite, queda de cabelos e atraso no desenvolvimento. O diagnóstico precoce e a suplementação diária de altas doses de biotina previne o desenvolvimento das manifestações clínicas. Portanto o exame a ser solicitado é a pesquisa da atividade da Biotinidase (BIOT). Pesquisa de Hiperplasia Congênita de Supra-renal (HCS): Os níveis elevados de 17 OH-Progesterona no sangue do recém-nascido levam a suspeitar desta patologia. Seu diagnóstico precoce é importante para evitar a virilização da idade óssea e, em alguns casos, severa crise de perda de sal que pode levar à morte nas primeiras semanas de vida. O exame a ser solicitado é a 17 OH-Progesterona Neonatal (17 OHP). Pesquisa de Anemia Falciforme: O diagnóstico precoce desta doença possibilita a instituição de medidas profiláticas diminuindo a morbidade. O exame a ser solicitado é a Pesquisa de Hemoglobinopatias (AN. FALC.) que uma vez presente, deverá ser confirmada por exames complementares. Pesquisa de Fibrose Cística: É a mais freqüente das doenças genéticas detectáveis através do "Teste do Pezinho" na população branca. Embora seja uma doença incurável, o diagnóstico e tratamento precoces melhoram incrivelmente a qualidade de vida e sobrevida. A Fibrose Cística cursa com aumento de cloreto de sódio no suor, deficiência pancreática exócrina e doença pulmonar obstrutiva crônica. Nos recém-nascidos com Fibrose Cística, o nível de Tripsina Imunoreativa (IRT) eleva-se, e com o passar do tempo vai caindo, devido a disfunção pancreática na produção de tripsina. Atenção: Um teste positivo não faz o diagnóstico, mas indica que há grande possibilidade de Fibrose Cística. O exame a ser solicitado é Tripsina Imunoreativa (IRT). Pesquisa de Galactosemia: É uma doença genética, autossômica recessiva, que se caracteriza por icterícia, convulsão, catarata, cirrose hepática, deficiência mental, podendo ocasionar a morte. O defeito genético fundamenta-se na deficiência da enzima galactose-1-fosfato uridil transferase que torna o recém-nascido incapaz de metabolizar a galactose, um açúcar presente no leite e derivados. O exame a ser solicitado é a pesquisa da atividade da Glactose-1-Fosfato Uridil Transferase (GALAC). 281 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Pesquisa da Deficiência da G6PD: A glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) é uma enzima das hemácias, com herança genética ligada ao X, que é importante na manutenção da hemoglobina. As inúmeras mutuções genéticas já encontradas resultam em deficiência da G6PD, levando à hemólise prematura quando a enzima é submetida a situações de desequilíbrio, ou em doença hemolítica do recém-nascido. O diagnóstico precoce permite o controle dos fatores de risco e a melhora da qualidade de vida do paciente. Portanto o exame a ser pedido é a Triagem da atividade da glicose-6-fosfato desidrogenase (G-6-PDH). Pesquisa de E.I.M. dos aminoácidos através da cromatografia: Através da cromatografia, pode-se diagnosticar a fenilcetonúria e outras aminoacidopatias, tais como: homocistinúria, tirosinemia, doença do xarope de bordo, etc... Portanto o exame a ser solicitado é Cromatografia de aminoácidos (CROMAT). Pesquisa de Infecção Congênita pelo HIV: A detecção precoce da infecção pelo HIV e o acompanhamento médico especializado podem melhorar muito a qualidade de vida dos portadores do vírus. A positividade do exame anti-HIV em recém-nascidos pode significar apenas infecção materna, e a realização do teste anti-HIV na mesma amostra do "Teste do Pezinho", permite a seleção dos recém-nascidos que devem ser submetidos aos testes confirmatórios. Portanto o exame a ser solicitado é o anti-HIV (HIV). Deficiência da MCAD (ACIL-CoA Desidrogenase de Cadeia Média) : É uma doença autossômica recessiva cuja alteração está localizada no cromossomo 1 e apresenta uma maior incidência em descendentes de brancos do norte europeu. Acomete ambos os sexos igualmente e o início das manifestações clínicas pode se dar entre 2 dias e 6 anos de idade. A deficiência da MCAD impede a transformação de ácidos graxos em energia e por isso, em determinadas situações que provoquem hipoglicemia (como febre, jejum prolongado, ...) o paciente poderá apresentar parada cardíaca, respiratória e ou convulsões. Esta deficiência pode ser a responsável por 1 a 3% das mortes súbitas de crianças atribuídas à Síndrome da Morte Súbita Infantil. É de extrema importância o acréscimo da pesquisa do MCAD ao Teste do Pezinho DLE não só pela sua facilidade de coleta, mas também para diminuir o risco de Morte Súbita nestes pacientes assim como para evitar que os sobreviventes de episódios clínicos severos apresentem prejuízo mental. O exame a ser solicitado é MCAD. 282 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Sífilis: A presença de anticorpos IgM para Treponema pallidum caracteriza uma infecção aguda, sendo útil para o diagnóstico de sífilis congênita. A transmissão pode ocorrer em qualquer período da gestação: da gestante para o feto, via transplacentária ou durante o parto. Quanto mais recente a infecção materna, mais treponemas circulantes, com maior comprometimento fetal. O recém-nascido pode apresentar desde os primeiros dias problemas de pele, osso, baço, fígado e até do SNC. Alguns podem ser assintomáticos e manifestar a doença anos depois. Sua incidência é de até 5 em cada 1000 nascidos vivos. Doença de Chagas: É uma parasitose causada pelo Trypanossoma cruzi, que pode ser transmitida por transfusão, por via transplacentária ou pelo vetor (percevejo vulgarmente conhecido por barbeiro). Dentre os sintomas, podemos citar: hepatoesplenomegalia, anemia, dores ósseas e musculares, alterações cardíacas (cardiomegalia). O recém-nascido pode apresentar sinais clínicos desde o nascimento ou passar anos assintomático. Citomegalovirose: A citomegalovirose é causada por um vírus (CMV) específico, que pode ser transmitido por via placentária, no canal de parto ou contágio após o nascimento. A infecção normalmente é benigna, mas a infecção materna primária pode resultar em graves conseqüências para o feto, tais como: corioretinite, microcefalia, calcificações cerebrais, hidrocefalia, hepatoesplenomegalia. Recém-nascidos normais podem tardiamente apresentar: perda auditiva, deficiência visual e retardo mental. A infecção pode atingir 1% dos recém-nascidos vivos. Rubéola: A rubéola é uma infecção altamente contagiosa, causada por um vírus. A mãe infectada pode apresentar quadro clínico pouco significativo, o que não diminui a importância da infecção fetal. O fator de maior importância é a fase da gestação em que ocorre a infecção, sendo mais grave nos três primeiros meses. A síndrome de rubéola congênita pode incluir retardo do crescimento, deficiência auditiva, defeitos cardíacos, catarata, comprometimento do SNC, hepatoesplenomegalia. 283 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores HORMÔNIOS: 1. INSULINA: A Insulina é o hormônio responsável pela redução da glicemia, promovendo o ingresso de glicose nas células. Ela também é essencial no consumo de carboidratos, na síntese de proteínas e no armazenamento de lipídios. É produzida nas ilhotas de Langerhans, células do pâncreas endócrino. Ela age em uma grande parte das células do organismo, como as células presentes em músculos e no tecido adiposo, apesar de não agir em células particulares como as células nervosas. Quando a produção de insulina é deficiente, a glicose se acumula no sangue e na urina, matando as células de fome: é a diabetes mellitus. Para pacientes nessa condição, a insulina é provida através de injeções, ou bombas de insulina. Recentemente foi aprovado o uso de insulina inalada. Porém, ainda há controvérsias acerca do uso do produto comercializado pela Pfizer. A Agência de Saúde Britânica não recomenda seu uso. Equilíbrio de ação entre Insulina e Glucagon 284 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Além de sua indicação no diagnóstico de insulinoma, a dosagem de insulina pode ser utilizada para estudos de outras causas de hipoglicemia (diagnóstico diferencial). Diversas formas de resistência à insulina, por diferentes mecanismos, vêm sendo descritas. A causa mais conhecida é a que acompanha a obesidade, que apresenta níveis de insulina elevados, com resposta exagerada após a sobrecarga glicídica. Nesses casos, ocorre elevação da insulinemia, frente a níveis normais ou elevados da glicemia. Os anticorpos antidescarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD), antiinsulina (antiIN) e antiilhota (anti-IL) são evidências auto-imunes que predizem o aparecimento de diabetes mellitus insulino-dependente (DMID). Esses anticorpos estão presentes na maioria dos pacientes recentemente diagnosticados como portadores de DMID e em 80% daqueles que irão progredir para esse quadro. Diferenças marcantes são encontradas de acordo com o sexo do indivíduo. Nas mulheres portadoras de DMID, independentemente da idade, o teste se apresenta positivo em mais de 80%, enquanto nos meninos menores de 10 anos essa taxa diminui para cerca de 50%, atingindo os valores da população diabética feminina nos homens adultos. Resumidamente, o diabetes mellitus permanece sendo diagnosticado através de critérios clínicos e da determinação sérica de glicose. Os marcadores imunológicos ainda não têm um papel diagnóstico definido. O valor preditivo positivo de um teste isoladamente é baixo na população em geral, mas a combinação de vários marcadores aumenta esse valor, alcançando níveis entre 50 e 60% em alguns estudos. O Peptídeo C é secretado juntamente com a insulina em proporções eqüimolares. Sua dosagem não se altera na presença de anticorpos anti-insulina refletindo, nesses casos, a capacidade secretória das células beta de uma maneira melhor do que a dosagem de insulina. O Peptídeo C está elevado em insulinomas e diabete melito tipo 2. Baixas concentrações acontecem em diabete melito tipo 1 e na administração de insulina exógena. Sua determinação é utilizada nos diagnósticos diferenciais de hipoglicemia, classificação do diabetes mellito, na verificação da função das células beta e no funcionamento dos transplantes de pâncreas. Seus níveis encontram-se aumentados na insuficiência renal. 285 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 2. TSH: O hormônio tireoestimulante (TSH) é uma glicoproteína secretada pela adenohipófise, tendo como principal efeito o de estimular a tireóide a liberar T3 e T4. A secreção e os níveis séricos de TSH são controlados pelos níveis de T3 e T4 e pelo TRH hipotalâmico. A dosagem do TSH é importante no diagnóstico de hipotireoidismo primário, sendo o primeiro hormônio a se alterar nessa condição. Está aumentado principalmente do hipotireoidismo primário, tireoidite de Hashimoto, tireoidite sub-aguda e na secreção inapropriada de TSH (tumores hipofisários produtores de TSH). Está diminuído principalmente no hipotireoidismo primário, Hipotireoidismo secundário ou terciário e nas síndromes de hipertiroidismo subclínico. 3. TBG: A Globulina Ligadora de Tiroxina (TBG) é a principal proteína sérica carreadora de T4 e T3. Alterações da TBG refletem-se paralelamente na dosagem dos hormônios tireoidianos. Existem quadros genéticos de elevação ou diminuição da TBG. Além disso, a concentração de TBG se altera por influência de diversas drogas (anticoncepcionais ou terapia com estrógenos), na gravidez e também por causas hereditárias, onde é útil na diferenciação entre hipotireoidismo congênito (T4 neonatal baixo) e deficiência congênita de TBG. Aumento ou diminuição das concentrações de TBG terá como conseqüência um aumento ou redução do número de sítios de ligação disponíveis para o T4, com conseqüente elevação ou queda da fração ligada deste hormônio, às custas de maior ou menor fixação do hormônio livre. 4. T3 TOTAL: A triiodotironina total é produzida, primariamente, pela deiodinação do T4 (80%) e é também secretada diretamente pela glândula tireóide. T3 no sangue é, 286 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores predominantemente, ligado a proteínas plasmáticas. Apresenta-se elevado na Doença de Graves, T3 toxicose, nos casos de hipertireoidismo TSH dependente, aumento de Tireoglobulina (TBG) e gravidez. Valores baixos podem ser encontrados nos quadros de doença não tireoidiana, hipotireoidismo e reduções da TBG. 5. T3 LIVRE: A maior parte do T3 circulante é ligada às proteínas; somente 0,3% existe na forma livre, não ligada. A medida do T3 é utilizada para diagnóstico e monitoramento do tratamento do hipertireoidismo. Quando um aumento na TBG é suspeitado como a causa de um nível sérico total elevado de T3, o ensaio de T3 livre pode diferenciar esta condição do verdadeiro hipertireoidismo. Encontra-se aumentado na Doença de Graves, na tireotoxicose por T3, na resistência periférica ao hormônio tireoidiano e adenoma produtor de T3. Diminuído na Síndrome do Eutireoidiano Doente e hipotireoidismo (1/3 dos casos). 6. T4 TOTAL: Tiroxina (T4, tetraiodotironina) é o principal produto secretado pela glândula tireóide. No sangue, T4 é ligado a uma de três classes de proteínas: TBG, transtiretina (ou pré-albumina) e albumina. Somente uma pequena fração do T4T está na forma livre (0,03%). A concentração total de T4 geralmente reflete a atividade secretória da glândula tireóide. Encontra-se elevado nos casos de hipertireoidismo, disalbuminemia familiar, aumento da TBG, aumento da transtiretina (TBPA). Sua concentração está diminuída no hipotireoidismo, no quadro de doenças sistêmicas graves não tireoidianas e na redução da TBG. Autoanticorpos anti-T4 podem interferir com o ensaio. 7. T4 LIVRE: Hormônios tireoidianos são transportados no sangue ligados a várias proteínas de ligação. Estas incluem a TBG, a pré-albumina e a albumina. Somente 0,03% da tiroxina encontra-se não ligada às proteínas. Hipertireoidismo e hipotireoidismo resultam de 287 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores concentrações anormais de T4 livre. Encontra-se aumentada no hipertireoidismo e na Síndrome de Resistência ao Hormônio Tireoidiano. Sua concentração encontra-se diminuída no hipotireoidismo. Os resultados podem estar inadequados na presença de autoanticorpos antitiroxina, fator reumatóide ou tratamento com heparina. Pode estar aumentado na hipertiroxinemia disalbuminêmica familiar. Discrepâncias nos níveis de T4 entre os diversos métodos são observadas e são ainda mais acentuadas na presença de alterações extremas das proteínas de ligação, doenças não tireoidianas, anticonvulsivantes e algumas outras drogas. 8. HORMÔNIO LUTEINIZANTE (LH): O LH é o hormônio estimulador das células intersticiais nos ovários e nos testículos. No sexo feminino, seu grande aumento no meio do ciclo induz à ovulação. Se for dosado de maneira seriada, pode determinar a data da ovulação. É secretado de maneira pulsátil, o que parece ser fundamental para a sua ação. A interpretação de uma única medida pode ser de limitado auxílio clínico. Níveis aumentados de LH com FSH normal ou baixo podem ocorrer com obesidade, hipertireoidismo e doença hepática. Eleva-se nas patologias primariamente gonadais, mostrando-se em níveis baixos nos hipogonadismos de origem hipofisária e hipotalâmica. Na Síndrome dos Ovários Policísticos pode encontrar-se em valores acima do normal, valorizando-se a relação LH/FSH maior que dois. Eleva-se na menopausa mais tardiamente que o FSH. 9. HORMÔNIO FOLÍCULO-ESTIMULANTE (FSH): O FSH estimula os folículos ovarianos na mulher e a espermatogênese no homem. É secretado pela hipófise, de maneira pulsátil, menos evidente que o LH. O FSH encontra-se em nível relativamente elevado no primeiro ano de vida, decrescendo a níveis muito baixos durante a infância e elevando-se na puberdade até níveis de adulto. O FSH eleva-se nas deficiências ovarianas ou testiculares, nos quadros de tumores secretores de gonadotropinas, alcoolismo e menopausa. Encontram-se valores inadequadamente baixos em doenças hipofisárias ou hipotalâmicas e na produção ectópica de hormônios 288 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores esteróides. Eleva-se, precocemente, na instalação da menopausa. Na Síndrome dos Ovários Policísticos é valorizada sua relação com o LH, na qual os valores de LH se elevam. É dosado, principalmente, por mulheres submetidas a fertilização in vitro e crianças avaliadas para puberdade precoce. 10. ESTRADIOL: O 17-beta-estradiol é o estrogênio mais ativo e importante na mulher em idade reprodutiva. Na mulher, encontra-se em níveis baixos no hipogonadismo primário e secundário. O estradiol é medido para estudo dos casos de amenorréia e como guia para a monitoração do desenvolvimento folicular durante indução da ovulação. Estradiol é também produzido pelas glândulas adrenais, testículos e pela conversão periférica da testosterona. Pode-se observar níveis elevados nos tumores ovarianos, tumores feminilizantes adrenais, puberdade precoce feminina, doença hepática e ginecomastia masculina. Em mulheres menopausadas, a estrona, mais do que o estradiol, é o estrogênio circulante predominante. Em virtude das dosagens do estradiol ainda apresentarem grande variação entre diferentes laboratórios, sugere-se seu controle em um único laboratório. 11. ESTRIOL: É o estrógeno mais importante da gravidez, representando mais de 90% do estrógeno nas gestantes. É sintetizado na placenta. A concentração de estriol pode estar reduzida na hipertensão induzida pela gravidez, nas gestações de fetos pequenos para a idade gestacional, na gestação molar, nas anormalidades fetais cromossômicas, na perda fetal, na deficiência de sulfatase placentária, na aplasia ou hipoplasia adrenal fetal e em casos de anencefalia. Valores isolados são de difícil interpretação, sendo mais importante as medidas seriadas. Outras causas de níveis reduzidos de estriol incluem habitantes de altas altitudes, pacientes em penicilinoterapia, uso de corticoesteróides, diuréticos, estrógenos entre outros. Estriol pode aumentar no caso de gestação múltipla e/ou uso de ocitocina. Apresenta pouca utilidade na presença de doença renal. 289 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 12. ESTRONA: A estrona (E1) é o estrógeno mais potente que o estriol porém menos potente que o estradiol. É o principal estrógeno circulante após a menopausa. A maior parte da E1 está conjugada sob a forma de sulfato. A estrona é muito utilizada para avaliação do hipogonadismo, avaliação da puberdade precoce (completa ou parcial) e para diagnóstico de tumores feminilizantes e acompanhamento de reposição hormonal na menopausa, em alguns casos. 13. HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (GH): A secreção do GH é pulsátil, ocorrendo cerca de oito picos diários em jovens. Nos adultos, estes picos são raros. Pode ocorrer liberação de GH em condições fisiológicas após stress, exercício físico e sono (estágios III e IV). Níveis baixos ou indetectáveis não são úteis para o diagnóstico da baixa estatura, bem como valores moderadamente elevados não confirmam o diagnóstico de acromegalia. A secreção de GH não é uniforme durante o dia, e as variações são tão imprevisíveis que um valor sérico randômico pode estar dentro do valor de referência em pacientes com acromegalia ou gigantismo. Para os quadros de Deficiência do GH, as determinações basais são também de pouca ou nenhuma utilidade. Deve-se recorrer aos testes funcionais para o estudo de sua secreção. 14. PROGESTERONA: A progesterona é produzida pelo corpo lúteo, sendo o marcador de sua existência (por conseqüência da ocorrência de ovulação) e de sua funcionalidade. Uma fração mínima é secretada pelas adrenais, elevando-se na hiperplasia adrenal congênita e em alguns carcinomas adrenais e ovarianos. Na gestação, eleva-se rapidamente nas primeiras semanas, refletindo o funcionamento do corpo lúteo e da placenta. Valores mais baixos são encontrados na gestação ectópica ou aborto. Está diminuída na amenorréia e agenesia gonadal. 290 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 15. PROLACTINA: A prolactina é um hormônio protéico secretado pela hipófise anterior e pela placenta. Durante a gestação, em associação com outros hormônios, estimula o desenvolvimento das mamas e a produção de leite, nesse período, a prolactina aumenta sob estímulo do estradiol atingindo valores cerca de 10 vezes o valor encontrado em não grávidas. A secreção de prolactina é estimulada por estrógenos, sono, estresse e TRH (Terapia de Reposição Hormonal), dentre outros. A secreção de prolactina é diminuída pela dopamina e seus análogos, tais como, a bromocriptina. A hipersecreção de prolactina pode ser causada por tumores hipofisários (prolactinoma e tumores que comprimem a haste hipofisária), doença hipotalâmica, estímulo mamilar, trauma do tórax, hipotireoidismo, insuficiência renal, exercício físico, estresse, alimentação e várias medicações (fluoxetina e metoclopramida, por exemplo). A hiperprolactinemia inibe a secreção de LH e FSH, podendo levar a hipogonadismo. A presença de macroprolactina deve ser considerada nos indivíduos assintomáticos com elevação da prolactina sérica próxima a 100nanog/mL. O achado de concentrações pouco elevadas deve ser confirmado em novas dosagens, ressaltando que a comparação de resultados de metodologias diferentes não é confiável. 16. RENINA: A renina é secretada pelas células justaglomerulares adjacentes às arteríolas renais aferentes e converte o angiotensinogênio em angiotensina I. A angiotensina I é, por sua vez, convertida em angiotensina II, um peptídeo biologicamente ativo que estimula a secreção adrenocortical de aldosterona e tem uma atividade vasopressora direta. O interesse clínico em medir a renina plasmática concentra-se principalmente nos pacientes com quadro de excesso de aldosterona. Existem duas formas de hiperaldosteronismo: primário e secundário. No hiperaldosteronismo primário o excesso de aldosterona é produzido autonomamente por um adenoma ou hiperplasia adrenal. Já no hiperaldosteronismo secundário a aldosterona é produzida como uma resposta fisiológica 291 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores em algumas doenças, tais como, insuficiência cardíaca, cirrose, hipertensão renovascular, Síndrome de Bartter, medicação diurética e quadro de vômitos protraídos. Interpretação da renina é difícil devido à não especificidade dos ensaios indiretos, inúmeras variáveis pré-analíticas que afetam a produção de renina (ingestão de sódio, postura e medicamentos) além da variação circadiana na produção de renina (máxima na manhã, mínima no final da tarde). 17. ANTÍGENO PROSTÁTICO (PSA): O antígeno prostático específico é uma protease produzida quase que exclusivamente pelas células epiteliais do tecido prostático. Está presente em altas concentrações no líquido seminal. Níveis pré-operatórios correlacionam-se (ainda que imperfeitamente) com a extensão da doença em pacientes com câncer prostático. O PSA é útil na detecção de tumor prostático e no seguimento do seu tratamento. Aproximadamente 25 a 46% dos homens com hiperplasia prostática benigna têm concentração elevada de PSA. Pacientes com prostatite também exibem elevações do PSA. O nível de PSA não é utilizado isoladamente para estadiamento e seleção de candidatos para prostatectomia radical. Elevações podem ser encontradas após o exame retal digital, massagem prostática, instrumentação uretral, ultra-som transretal, biópsia prostática por agulha, retenção urinária, infarto ou isquemia prostáticas e relação sexual. Sua utilização pré-operatória não define acuradamente se o carcinoma se apresenta com ou sem invasão capsular. No seguimento dos pacientes é muito importante manter a utilização do mesmo ensaio. A velocidade do PSA é uma expressão utilizada para indicar a taxa de mudança do PSA. Pode prover um índice capaz de detecção precoce do adenocarcinoma prostático com distinção entre os normais e aqueles com hiperplasia prostática benigna. Flutuações fisiológicas são descritas, não devendo submeter o paciente a exames diagnósticos com uma determinação única. Nesses casos, é desejável a repetição do teste em 4 a 6 semanas. 18. TESTOSTERONA: 292 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Testosterona é o andrógeno mais abundante secretado pelas células de Leydig. Testosterona é tanto um hormônio quanto um pró-hormônio que pode ser convertido em um outro potente androgênio (dihidrotestosterona) e um hormônio estrogênio (estradiol). A conversão em DHT ocorre em tecidos contendo a 5-alfa-redutase, enquanto a conversão em estradiol ocorre em tecidos contendo a aromatase. A secreção da testosterona é primariamente dependente da estimulação das células Leydig pelo LH que, por sua vez, depende da estimulação da hipófise pelo hormônio hipotalâmico liberador de gonadotropina (GnRH). A testosterona faz parte do mecanismo clássico de feedback do LH sérico. Testosterona tem uma variação diurna com picos séricos máximos entre 04:0008:00 h e mínimos entre 16:00-20:00 horas. A testosterona circula no plasma ligada à SHBG (65%) e albumina (30 a 32%). Aproximadamente 1 a 4% da testosterona no plasma está livre. Encontra-se aumentada na puberdade precoce (masculina), resistência androgênica, testotoxicose, hiperplasia adrenal congênita, Síndrome dos Ovários Policísticos, tumores ovarianos, tumores adrenais. Sua concentração pode estar reduzida no atraso puberal (masculino), deficiência de gonadotropina, defeitos testiculares e doenças sistêmicas. 19. DEIDROEPIANDROSTERONA (DHEA): O DHEA é produzido pelas supra-renais e gônadas. Nas mulheres saudáveis, o córtex adrenal é o sítio de produção exclusivo do DHEA e DHEA-S. Nos homens, o córtex adrenal é o principal sítio produtor de DHEA e DHEA-S. É muito utilizado quando se deseja avaliar a origem adrenal dos cetoesteróides. A excessiva produção do DHEA leva ao hirsutismo e virilização via conversão para testosterona e androstenediona. Elevações ocorrem em tumores adrenais, doença de Cushing, hiperplasia adrenal e adrenarca precoce. Baixas concentrações ocorrem na Doença de Addison. O SDHEA é sintetizado quase que exclusivamente nas adrenais. É o esteróide C19 mais abundante e a maior fonte dos 17-cetosteróides urinários. É um marcador da função adrenal cortical. Encontrase aumentado nos casos de hiperplasia adrenal congênita, carcinoma adrenal, tumores virilizantes das adrenais e na Síndrome de Cushing. Valores baixos são encontrados na Doença de Addison e na Hipoplasia Adrenal. 293 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 20. ACTH: O ACTH é dosado principalmente para diagnóstico de desordens do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. Encontra-se elevado na Doença de Cushing (origem hipofisária), Doença de Addison, em situações de estresse e Síndrome de Secreção Ectópica do ACTH. Está diminuído nos casos de adenoma e carcinoma adrenais além de insuficiência adrenal secundária. Uma única determinação pode estar dentro dos limites da normalidade em pacientes com produção excessiva (Doença de Cushing) ou deficiência limítrofe. Raramente, em casos de síndrome ectópica do ACTH, o mesmo pode ser metabolicamente ativo e não detectado pelo ensaio. 21. CORTISOL: O cortisol é secretado pelo córtex da adrenal em resposta ao hormônio adrenocorticotrópico (ACTH). É essencial para o metabolismo e funções imunológicas. Sua concentração encontra-se elevada nos casos de Síndrome de Cushing e estresse. Apresenta-se reduzido na Doença de Addison e nos casos de hipopituitarismo (com produção deficiente de ACTH). Dosagens após supressão por dexametasona possuem utilidade diagnóstica para hipercortisolismo; e, após estímulo com cortrosina (ACTH sintético) ou hipoglicemia induzida por insulina, para insuficiência adrenal primária e secundária, respectivamente. As concentrações plasmáticas de cortisol são influenciadas pela concentração da proteína transportadora do cortisol (CBG). Dependendo do método, pode apresentar reação cruzada com 11-deoxicortisol e corticosterona. Resultados falsamente anormais nos testes overnight e Liddle 1 são associados com uma variedade de condições e medicamentos. Não é útil para o seguimento de corticóides sintéticos. O cortisol encontra-se fisiologicamente aumentado na hipoglicemia e gravidez. Sua dosagem basal apresenta pouca utilidade no diagnóstico diferencial dos estados de hipercortisolismo. Pode encontrar-se em valor normal na deficiência parcial do ACTH. 294 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 22. BETA-HCG: O HCG é uma glicoproteína composta de 2 subunidades (alfa e beta). O beta-HCG dosado por quimioluminescência é sensível o bastante para detectar uma gravidez normal às vezes tão cedo quanto após 7 dias da implantação, embora o mais seguro seja 15 dias após a implantação. Deve-se ter em mente, no entanto, que variações são observadas quanto ao prazo usual da implantação e que a detecção do beta- HCG pode sofrer interferências da metodologia utilizada e da presença rara, mas possível dos anticorpos heterofílicos. Algumas das metodologias para detecção do HCG são direcionadas primariamente para o diagnóstico de gravidez, tais ensaios não necessariamente detectam moléculas degradadas ou homogêneas encontradas nas doenças trofoblásticas. Está aumentado na gravidez, coriocarcinoma, mola hidatiforme, e neoplasias de células germinativas dos ovários e testículos. Pode estar pouco elevado na gravidez ectópica e na gravidez de risco (risco de aborto) quando os níveis podem cair progressivamente. ------ FIM MÓDULO V ----- 295 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores