4.avaliação Em Saúde-interativo

Transcript

AVALIAÇÃO EM SAÚDE CARGA HORÁRIA: 30 HORAS | 4 SEMANAS Autores: Ana Cristina Reis Cátia Martins de Oliveira Reitor Roberto de Souza Salles Vice-reitor Sidney Luiz de Matos Mello Pró-Reitoria de Graduação - Prograd Pró-reitor: Renato Crespo Pereira Coordenação de Educação a Distância - CEAD | UFF Regina Célia Moreth Bragança Curso Micropolítica da Gestão e Trabalho em Saúde Coordenação do Projeto: Ana Lúcia Abrahão | Túlio Batista Franco Coordenação Pedagógica: Ândrea Cardoso de Souza | Benedito C. Cordeiro | Camilla Maia Franco | Elisete Casotti | Luiz Carlos Hubner Moreira | Magda de Souza Chagas | Monica Gouvea Revisão técnica Camilla Maia Franco Revisão de Conteúdo Cláudia Roxo | Mariana Cunha Projeto Gráfico Daniele da Costa Pereira Ilustração e Capa Daniele da Costa Pereira Diagramação Daniele da Costa Pereira Autores Ana Lúcia Fontes Eppinghaus | Luiz Carlos Hubner Moreira | Maria Amelia Costa | Rozidaili dos Santos Santana Penido DVD Edição e Produção Marco Charret Brandidt Capa DVD e Label Daniele da Costa Pereira ©2014. Coordenação de Educação a Distância - CEAD | UFF. Todos os direitos reservados. A responsabilidade pelo conteúdo e imagem desta obra é do(s) respectivo(s) autor(es). O conteúdo desta obra foi licenciado temporária e gratuitamente para utilização no âmbito do Ministério da Saúde, através da UFF. O leitor se compromete a utilizar o conteúdo desta obra para aprendizado pessoal, sendo que a reprodução e distribuíção ficarão limitadas ao âmbito interno dos cursos. A citação desta obra em trabalhos acadêmicos e/ou profissionais poderá ser feita com indicação da fonte. A cópia desta obra sem autorização expressa ou com intuito de lucro constitui crime contra a propriedade intelectual, com sanções previstas no Código Penal, artigo 184, Parágrafos 1° ao 3°, sem prejuízo das sanções cíveis cabíveis à espécie. E641 Organizado por: Abrahão, Ana Lúcia; Franco, Túlio Batista e Franco, Camilla Maia e Casotti, Elisete. Autoras: Reis, Ana Cristina; Oliveira, Cátia Martins de. Micropolítica da Gestão e Trabalho em Saúde / Abrahão, Ana Lúcia; Casotti, Elisete; Franco, Túlio Batista; Franco, Camilla Maia; Oliveira, Cátia Martins de; Reis, Ana Cristina. Niterói: UFF. CEAD, 2014. 67p. ISBN: 978-85-62007-47-7 1. Avaliação Em Saúde 2. Saúde. Título. EMENTA Histórico da avaliação em saúde. Objetivos da avaliação em saúde. Conceitos de monitoramento e avaliação. Etapas da avaliação em saúde. Institucionalização da saúde no Brasil. Programa de Melhoria de Acesso e Qualidade da Atenção Básica. Avaliação para Melhoria da Qualidade. Conceito e dimensões do acesso e da qualidade na atenção básica. METAS Oferecer subsídios teóricos e metodológicos na temática do monitoramento e da avaliação em saúde, tendo como eixo norteador o processo de regionalização da atenção à saúde em curso no país. OBJETIVOS 1. Compreender as diferenças e similaridades entre monitoramento e avaliação em saúde. 2. Conhecer as etapas de um processo avaliativo com a perspectiva de sedimentar e fortalecer os conhecimentos dos profissionais envolvidos com intervenções em saúde pública. 3. Apresentar as bases teóricas e conceituais da institucionalização da avaliação em saúde, estimulando a incorporação no cotidiano dos gestores. 4. Discutir experiências que almejam a incorporação da avaliação ao sistema como eixo norteador e atividade intrínseca à rotina dos serviços, ações, programas e políticas de saúde. APRESENTAÇÃO DA UNIDADE DE APRENDIZAGEM Os textos desta Unidade de Aprendizagem foram produzidos com a intenção de discutir com você, gestor, alguns pontos relevantes no campo da avaliação em saúde, entre eles: as diferenças e similaridades entre monitoramento e avaliação, os objetivos e usos da avaliação, as etapas do processo avaliativo, bem como os avanços e desafios da institucionalização da avaliação em saúde no Brasil. Além disso, selecionamos uma iniciativa governamental que retrata a institucionalização da prática avaliativa no âmbito da atenção básica, o Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção à Saúde – PMAQ. O tema de M&A é apresentado ao longo das aulas como uma ação inerente e indissociável ao processo de gestão, tendo como eixo norteador a estruturação das redes de atenção à saúde, em curso no país, reconhecidas como um modelo organizativo que busca a consolidação dos princípios e diretrizes do SUS. No entanto, não podemos deixar de mencionar que, mesmo a avaliação sendo apontada como importante ferramenta de gestão, tanto do setor público quanto privado, ela ainda é utilizada de forma muito incipiente e marginal nos processos de decisão. Portanto, um dos grandes desafios para a disseminação da cultura avaliativa é, sem dúvida, encontrar formas de mensurar os efeitos das intervenções e fornecer informações úteis que permitam subsidiar a tomada de decisão de forma oportuna e efetiva. À luz dessa discussão, iremos debater sobre algumas lições apreendidas com práticas avaliativas, com o intuito de produzir informações cientificamente válidas e socialmente legítimas que gerem aumento da capacidade de reflexividade e de julgamento para melhoria da atenção à saúde. Esta unidade faz parte de uma série de esforços que vem se consolidando no país para ampliar entre os profissionais inseridos no SUS a cultura do monitoramento e da avaliação como prioridade para melhoria dos sistemas de saúde. E é com satisfação que convidamos você a participar dessa jornada de reflexão no campo da avaliação em saúde em busca de um SUS efetivamente universal, equânime e integral. Bom trabalho!!!!! 6 AVALIAÇÃO EM SAÚDE SUMÁRIO AULA 1 - BREVE HISTÓRICO DA AVALIAÇÃO EM SAÚDE 9 AULA 2 - OBJETIVOS E USOS DA AVALIAÇÃO EM SAÚDE 13 AULA 3 - O OBJETO DO M&A: A INTERVENÇÃO 19 AULA 4 - ETAPAS DO PROCESSO AVALIATIVO EM SAÚDE 25 AULA 5 - INSTITUCIONALIZAÇÃO DA AVALIAÇÃO EM SAÚDE: BASES TEÓRICAS E CONCEITUAIS 37 AULA 6 - AVANÇOS E DESAFIOS DA INSTITUCIONALIZAÇÃO DA AVALIAÇÃO EM SAÚDE NO BRASIL 43 AULA 7 - PROPOSTAS DE INSTITUCIONALIZAÇÃO DA AVALIAÇÃO EM SAÚDE NO SUS: UM OLHAR A PARTIR DO PMAQ E DA AMAQ 49 AULA 8 - DIMENSÕES DE ACESSO E DE QUALIDADE DA ATENÇÃO BÁSICA: BREVE DISCUSSÃO TEÓRICA NO ÂMBITO DA AVALIAÇÃO EM SAÚDE 55 AVALIAÇÃO EM SAÚDE Nas aulas de 1 a 4 serão apresentadas as concepções teórico-metodológicas do campo da avaliação em saúde, enfatizando as diferenças e similaridades entre monitoramento e avaliação, seus objetivos e as etapas do processo avaliativo. Serão abordados o uso do modelo lógico para descrever a intervenção, a elaboração de perguntas avaliativas, e da matriz de relevância e de julgamento, bem como a importância da disseminação das informações produzidas durante o processo avaliativo. As intervenções, isto é, as políticas, os programas, os serviços e/ou as tecnologias de saúde são tratados como o objeto-alvo da avaliação. Sendo assim, ao avaliar uma intervenção, também é necessário identificar qual foi a situação-problema que a originou, em que contexto a intervenção está inserida e quais são os efeitos esperados para aquela intervenção. Nas aulas de 5 a 8 convidamos convidados você a refletir sobre os limites e desafios da incorporação da avaliação no sistema de saúde, no intuito de produzir respostas mais oportunas e efetivas para qualificar os processos de planejamento e gestão das políticas e programas. A ênfase será dada em uma abordagem de avaliação orientada para a tomada de decisão, visando a apoiar os gestores locais no desenvolvimento de linhas de ação que produzam melhoria na atenção prestada à população.Com efeito, cria-se uma oportunidade de aprendizado participativo, interdisciplinar e dialógico (Figueiró et al, 2010, Felisberto, 2006). Serão apresentados os pressupostos teóricos da institucionalização da avaliação e um breve resgate de como esse movimento reverberou no Brasil, destacando alguns exemplos de estudos avaliativos com vistas ao fortalecimento da capacidade de gestão do sistema, principalmente se considerarmos o processo de regionalização de redes de atenção à saúde em curso no país. É importante ressaltarmos que a institucionalização da avaliação tem como premissa refletir a realidade, por meio de ferramentas que auxiliem o aprimoramento das ações de cuidado em saúde, incorporando-as no cotidiano de gestores e profissionais. Esse processo, que pode ser reconhecido como “fator qualificador do processo de gestão” (Hartz & Contadriopoulos, 2006), vem sendo desenvolvido em diversos países, tais como Estados Unidos, Inglaterra, Canadá e França desde os anos 70, associado à expansão da atenção à saúde e ao desenvolvimento científico e tecnológico em saúde (Tanaka & Takami, 2012; Carvalho, 2012). Quadro de organização curricular da Unidade de Aprendizagem. 8 Semana Temática/conteúdo 1 Breve histórico da avaliação em saúde 1 Objetivos e usos da avaliação em saúde. Monitoramento e avaliação: diferenças e similaridades 2 O objeto do M&A: a intervenção 2 Etapas do processo avaliativo em saúde. 3 Institucionalização da avaliação em saúde: bases teóricas e conceituais 3 Avanços e desafios da institucionalização da avaliação em saúde no Brasil 4 Propostas de institucionalização da avaliação em saúde no SUS: um olhar a partir do PMAQ e da AMAQ 4 Dimensões de acesso e de qualidade da atenção básica: breve discussão teórica no âmbito da avaliação em saúde AVALIAÇÃO EM SAÚDE Aula 1 BREVE HISTÓRICO DA AVALIAÇÃO EM SAÚDE AVALIAÇÃO EM SAÚDE 9 1) BREVE HISTÓRICO DA AVALIAÇÃO EM SAÚDE Nesta aula apresentamos o período em que a prática avaliativa surgiu e como ela vem se modificando ao longo dos tempos. As mudanças foram, por um lado, impulsionadas pelos avanços técnico-científicos, ao serem desenvolvidas novas ferramentas de análise e novos conceitos tanto do campo das Ciências Sociais e da Epidemiologia quanto da própria Avaliação. Por outro lado, as mudanças ocorreram para se ajustar às necessidades dos interessados na avaliação. Guba & Lincoln (2011) identificaram quatro gerações que caracterizam os estágios de desenvolvimento do campo da avaliação em saúde. Ao longo dos períodos pode-se perceber que as avaliações foram se tornando cada vez mais completas. Quadro1: Evolução do pensamento avaliativo Fonte: Egon G.Guba & Yonna S.Lincoln, Atingindo a Maioridade In: Avaliação de Quarta Geração Campinas, 2011[1989] p.27-58 1ª geração: Medida (1900-1930) O campo da avaliação como prática sistemática surgiu na área de educação, na Europa e na América do Norte, por volta de 1910, com o intuito de medir a qualidade do sistema escolar. Nesse período avaliar significava medir, e o avaliador era o técnico responsável pela aplicação dos instrumentos de medição. Nos exemplos abaixo, percebese que o foco da avaliação eram os indivíduos. • Teste de conhecimentos dos estudantes. • Teste de Inteligência (QI). • Produtividade dos trabalhadores. 2ª geração: Descrição (1930-1960) Na década de 40, logo após a Segunda Guerra Mundial, surgiu o conceito de 10 AVALIAÇÃO EM SAÚDE avaliação de programas sociais. Nessa época, o contexto político e social atribuía ao Estado o papel de provedor de bens sociais, contudo, o cenário econômico era de escassez de recursos financeiros, aumentando a necessidade por melhores resultados, ou seja, por programas mais efetivos e com melhor custo-benefício. Nesse estágio avaliar equivalia a descrever como os programas funcionam e quais resultados foram alcançados. • Descreve em que medida os programas alcaçaram os seus objetivos. • Transferência do foco dos sujeitos para o programa. 3ª geração: Julgamento (1960 -1990) Percebe-se nesse período dois grandes momentos em relação ao modelo de avaliação com foco na descrição. O primeiro tipo de avaliação limita-se a descrever o grau de alcance dos objetivos traçados, e o segundo refere-se ao momento da avaliação que costuma acontecer a posteriori, ou seja, os problemas só são conhecidos depois que já aconteceram sem questionamento do seu valor e relevância, não observando, portanto, as lacunas dos programas. Nesse momento, o avaliador passa assumir o papel de juiz e a responsabilidade de reunir e explorar todas as informações necessárias para avaliar o valor e o mérito dos programas sociais. Surge nessa época a institucionalização das práticas avaliativas e a emergência das iniciativas de profissionalização. • A avaliação deve permitir durante o curso da intervenção fazer um julgamento sobre a intervenção para ajudar na tomada de decisões. • O avaliador assume o papel de juiz – introdução do julgamento. 4ª geração: Negociação (1990 até os nossos dias) Nesse estágio a avaliação passa a considerar nos seus julgamentos os diferentes valores, percepções e necessidades dos demais atores envolvidos devido ao fato da intervenção ser objeto da avaliação ou poder ser afetada pelos resultados da avaliação. A avaliação passa a ser instrumento de negociação entre todos os atores envolvidos na intervenção(gestores, trabalhadores, financiadores, clientes, etc.) e de fortalecimento do poder (empoderamento). Essas gerações não devem ser consideradas antagônicas, excludentes e muito menos encerradas. Outras gerações ainda estão por vir (Cruz e Reis, 2011). AVALIAÇÃO EM SAÚDE 11 12 AVALIAÇÃO EM SAÚDE 2 Aula OBJETIVOS E USOS DA AVALIAÇÃO EM SAÚDE AVALIAÇÃO EM SAÚDE 13 13 2) OBJETIVOS E USOS DA AVALIAÇÃO EM SAÚDE Vamos iniciar o estudo desta aula convidando você para uma reflexão sobre os objetivos e usos da avaliação no campo da saúde. Existe em nossa sociedade uma preocupação cada vez maior com a complexidade dos problemas existentes e com os esforços que se estabelecem para resolvê-los. Porém, a implementação dessas intervenções, para responder também de forma oportuna e eficiente, exige recursos financeiros, e o gestor, muito frequentemente, se vê comprometido com os déficits orçamentários, precisando de informações precisas sobre a necessidade de manutenção da intervenção, seus custos e necessidade de adaptações. Nesse sentido, a avaliação como função gestora tem por finalidade qualificar a tomada de decisão por meio de informações baseadas no acompanhamento sistemático das intervenções ou no julgamento reflexivo sobre as intervenções. Worthen e colaboradores (2004) apresentam quatro grandes objetivos da avaliação em saúde. São eles: 1) Ajudar no planejamento e na elaboração de uma intervenção – objetivo estratégico. Fornecer informações oportunas para o aprimoramento de uma intervenção ainda no decorrer da sua implantação – objetivo formativo. Determinar o mérito dos efeitos de uma intervenção para decidir se ela deve ser mantida, modificada ou interrompida – objetivo somativo. Contribuir para o desenvolvimento do conhecimento, para a elaboração teórica – objetivo fundamental. Quanto aos usos da avaliação, vários autores têm destacado a sua importância para demonstrar os resultados às partes interessadas (financiadores, clientes, gestores, trabalhadores etc.), proporcionando maior transparência às ações, bem como para produzir comparações entre programas e decidir qual deve sser mantido, examinar intervenções efetivas para replicação em outros locais, favorecer o aprendizado como oportunidade de reflexão e disseminação do conhecimento. Porém, para identificar os usos esperados de uma avaliação, é importante saber quem são os interessados e ouvi-los, a fim de verificar o que eles querem saber do processo avaliativo, auxiliando na formulação das perguntas que possam melhor nortear a utilização dos achados. Qual o seu entendimento sobre objetivos e usos da avaliação? Você está envolvido em alguma atividade de monitoramento ou avaliação no âmbito da gestão? Qual a relevância dessas práticas para a gestão em saúde? Quais são as dificuldades que você identifica para incorporar o monitoramento e avaliação em seu ambiente de trabalho? REGISTRE SUAS REFLEXÕES NO CADERNO DE NOTAS. Vamos debater essas e outras questões no Fórum dessa Unidade de Aprendizagem 14 AVALIAÇÃO EM SAÚDE 3) MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO: DIFERENÇAS E SIMILARIDADES Nesta aula apresentaremos o monitoramento e avaliação (M&A) como funções gestoras em saúde. Ambos são processos organizativos que visam à melhoria das atividades em andamento, a agregar informações para prestação de contas, além de produzir evidências válidas e fidedignas sobre a efetividade e a eficiência das intervenções. No entanto, existem algumas diferenças que destacamos abaixo. O que é Monitoramento em saúde? Elaboração e análise de mensurações rotineiras, através das quais seja possível detectar mudanças no ambiente ou no estado de saúde de comunidades (Last, 1988). Coleta de dados, análise regular dos dados e ampla disseminação dos dados a todos que deles necessitem (Waldman, 2010). Análise continuada dos sistemas de informação, acompanhando procedimentos, produtos e situações de saúde (Hartz, 2000). Você acha que existem semelhanças entre esses conceitos? Clique Aqui! O monitoramento visa ao acompanhamento rotineiro de informações prioritárias para o gestor verificar se a intervenção está se desenvolvendo de acordo com o planejado, ou seja, se os resultados esperados foram alcançados, gerando possíveis explicações a partir da comparação entre o resultado esperado e o resultado alcançado. Um bom sistema de monitoramento possibilita a disponibilização de informações em tempo oportuno para a tomada de decisão, porém nesse sistema não há aprofundamento explicativo, nem tampouco o uso de padrões de referência de qualidade (Cruz e Reis, 2011). O que é avaliação em saúde? Avaliar consiste fundamentalmente em fazer um julgamento de valor a respeito de uma intervenção, um serviço ou sobre qualquer um de seus componentes, com o objetivo de ajudar na tomada de decisão (Contandriopoulos et al., 2006). Avaliação é a identificação, esclarecimento e aplicação de critérios defensáveis para determinar o valor ou mérito, a qualidade, a utilidade, a eficácia ou a importância do objeto a ser avaliado em relação a esses critérios (Worthen et al, 2004). Avaliação como um conjunto de procedimentos sistemáticos que buscam dar visibilidade ao que é feito por referência ao que se pode e/ou se quer fazer com respeito ao interesse efetividade, operacionalidade e qualidade de ações, tecnologias, serviços ou programas de saúde (Ayres, 2004:585). AVALIAÇÃO EM SAÚDE 15 Existem semelhanças entre esses conceitos? Quais são? Clique Aqui! Usualmente, as avaliações são mais complexas, dependendo, é claro, do tipo de intervenção que está sendo avaliada (tecnologia, atividades/ações, programas ou políticas) e de suas múltiplas e possíveis interações com o contexto. No âmbito do sistema de saúde, a avaliação pode ser entendida como uma atividade que envolve a geração de conhecimento e de reflexividade para emissão de juízos de valor sobre diversas situações e processos como, por exemplo, projetos de investimento, políticas públicas, programas sociais, etc. A avaliação pode ser realizada por especialistas contratados, que serão agentes externos, mas também pelos próprios participantes da intervenção. Para Refletir... Você conhece algum exemplo de política ou programa de saúde que tenha sido avaliado nos últimos anos em seu estado ou em seu município? A avaliação foi conduzida pela equipe da própria secretaria de saúde ou por agentes externos? Qual a contribuição dessa avaliação para a gestão em saúde? Convidamos agora você para assistir um vídeo produzido pelo Observatório de Saúde da Região Metropolitana de São Paulo para o Seminário “Monitoramento e Avaliação em Saúde no Estado de São Paulo”. Trata-se de uma palestra proferida pelo Médico José Dínio Vaz Mendez que destaca as definições e terminologias de Monitoramento e Avaliação no âmbito do Sistema Único de Saúde. https://www.youtube.com/watch?v= dPMeV2ZGsZ0&list=PL4BE4C1F7A390E695 &index=2 Você já percebeu que ambas as atividades institucionais, a avaliação e o monitoramento, têm custo e consomem esforço da equipe. Consequentemente, suas 16 AVALIAÇÃO EM SAÚDE definições e atribuições precisam ser bem compreendidas, no intuito de contribuir para a melhoria do desempenho das equipes de saúde, para a qualidade dos serviços por ela prestados e para o aumento da satisfação dos usuários. Abaixo apresentamos um exercício para ajudar no entendimento das diferenças e similaridades entre essas terminologias. ATIVIDADE DE AVALIAÇÃO 1 A coordenação da Atenção Básica, em parceria com a coordenação de Vigilância Epidemiológica do município de Serra Azul, está implantando a rede Cegonha nas Unidades Básicas de Saúde (UBS). Foi planejada uma oficina para os profissionais de saúde com duração de 4 horas, em três dias, desenvolvida no período de trabalho e na própria unidade de saúde. O conteúdo discutido abordou uma das diretrizes do programa rede cegonha - o acolhimento com avaliação de classificação de risco e vulnerabilidade, ampliação do acesso e melhoria da qualidade do prénatal. O objetivo da oficina era atualizar e sensibilizar os profissionais para a detecção de situações de risco e vulnerabilidades, promovendo o diagnóstico precoce e o acompanhamento seguro das gestantes. Estima-se que essa intervenção, inicialmente, alcance no mínimo 50% dos profissionais médicos e 75% dos enfermeiros em cada UBS. Classifique as atividades abaixo como monitoramento ou avaliação 1) Foi aplicado um questionário sobre o conhecimento dos profissionais que participaram da intervenção, antes e depois da realização da oficina. Os resultados foram comparados para verificar as possíveis mudanças no nível de conhecimento. 2) A partir da implantação da Rede Cegonha no município, a Gerência de Saúde da Mulher, em conjunto com a coordenação da AB, propôs a aplicação de um questionário para uma amostra de gestantes atendidas nas UBS, com o objetivo de identificar a qualidade da atenção prestada pelos profissionais. Esse questionário está sendo aplicado semestralmente e as informações são analisadas para identificar avanços e dificuldades na consolidação da estratégia. 3) A coordenação da Atenção Básica, após seis meses da realização das oficinas nas unidades de saúde, analisou os dados epidemiológicos, buscando verificar se houve aumento na cobertura do diagnóstico precoce da sífilis e HIV. 4) A coordenação da AB, utilizando os protocolos para testagem rápida e aconselhamento das DST/aids, analisou se os procedimentos realizados pelos profissionais estão em conformidade com os padrões de qualidade preconizados. Clique Aqui! AVALIAÇÃO EM SAÚDE 17 18 AVALIAÇÃO EM SAÚDE Aula 3 O OBJETO DO M&A: A INTERVENÇÃO AVALIAÇÃO EM SAÚDE 19 19 4) O OBJETO DO M&A: A INTERVENÇÃO Para dar início ao monitoramento ou a uma avaliação, a primeira coisa a se fazer é conhecer todas as características da intervenção, que será o objeto-alvo do processo avaliativo, começando pela descrição da situação-problema que deu origem à intervenção, para, em seguida, descrever os processos envolvidos em sua configuração. O que entendemos por situação-problema? Clique Aqui! Refere-se a uma realidade insatisfatória e superável que permite um intercâmbio favorável com outra realidade. Um problema suscita uma intervenção, mas necessita ser declarado como problema por um ator disposto e capaz de enfrentá-lo. Figura 1: Relação entre situação-problema e a intervenção Fonte: Manual de Capacitação em M&A, 2009 Cabe ressaltar que nem todo problema de saúde é um problema de saúde pública, ou seja, os problemas de saúde pública usualmente são aqueles com magnitude epidemiológica e relevância social. Você já se aproximou dessa discussão na unidade de Planejamento e Gestão, analisando um ponto fundamental que é como priorizar problema, ou seja, quais são as técnicas necessárias para selecionar aquele ou aqueles 20 AVALIAÇÃO EM SAÚDE que dificultam ou impedem mais fortemente o alcance de uma realidade futura. O que entendemos por intervenção? Clique Aqui! Uma intervenção pode ser concebida como um sistema organizado de ação que visa, em um determinado ambiente e durante um determinado período, a modificar o curso previsível de um fenômeno/agravo para mudar uma situação-problema. (Champagne, et al2011). Exemplos de intervenções: • Uma técnica (kit pedagógico para educação permanente); • Um tratamento (procedimento ou um conjunto de procedimentos); • Um protocolo de cuidado de saúde (protocolo de acolhimento); • Uma organização (hospital, um centro de desintoxicação); • Um programa (programa de controle da tuberculose); • Um sistema (sistema de informação em saúde); • Uma política (política de expansão da estratégia de saúde da família). AVALIAÇÃO EM SAÚDE 21 Os processos envolvidos na configuração de uma intervenção. Clique Aqui! O pleno desenvolvimento de uma intervenção envolve quatro processos que, didaticamente, são estudados em separado, mais durante o curso natural de uma intervenção. Esses processos estão imbricados. São eles: o planejamento, a implantação, a sustentabilidade e a avaliação. Figura 2: Processos envolvidos na intervenção Planejamento: É um processo que diz respeito à formulação dos objetivos e das ações orientasdas para tornar realidade um objetivo futuro. Considera aspectos como o prazo, os custos, a qualidade, a segurança, o desempenho e outros condicionantes. Nessa etapa formula-se a estratégia de ação da intervenção. Implantação: É o processo de mobilização dos atores envolvidos na intervenção para a execução, a adaptação e o ajuste do planejamento, de acordo com os diferentes contextos nos quais a intervenção se insere. Nessa etapa a intervenção planejada é colocada em prática. 22 AVALIAÇÃO EM SAÚDE Reflexividade (M&A): Está relacionada à capacidade dos processos avaliativos de retratar as interações entre a intervenção e o contexto no qual ela se insere. Ou seja, habilidade em ajustar a intervenção de acordo com as informações pertinentes. Sustentabilidade: Os processos de sustentabilidade buscam fortalecer as conexões existentes ou criam novas conexões para garantir a consolidação da intervenção. Nessa etapa busca-se a continuidade da intervenção de forma adequada. AVALIAÇÃO EM SAÚDE 23 24 AVALIAÇÃO EM SAÚDE Aula 4 ETAPAS DO PROCESSO AVALIATIVO AVALIAÇÃO EM SAÚDE 25 25 5) ETAPAS DO PROCESSO AVALIATIVO Agora você, gestor, que já conheceu um pouco mais sobre monitoramento e avaliação e se apropriou dos seus conceitos, usos, diferenças e similaridades, está convidado a percorrer conosco as etapas de um estudo avaliativo sistemático. Figura 3: Etapas de um estudo avaliativo sistemático A seguir apresentamos cada uma dessas etapas do processo avaliativo, segundo o modelo CDC (1999). 1) Envolvimento dos interessados O envolvimento dos interessados na avaliação, sejam eles os financiadores, os profissionais, os coordenadores e os usuários diretos ou indiretos, é considerado como uma etapa estratégica do processo avaliativo. Autores como Patton (1997) defendem que a utilização dos achados de uma avaliação está diretamente relacionada ao grau de envolvimento dos diferentes atores envolvidos na avaliação. Espera-se que a participação dos interessados possa aumentar o compromisso deles com o próprio processo avaliativo. 2) Descrição da intervenção A descrição da intervenção pode ser feita, com o uso do modelo lógico, como ferramenta, que é uma maneira visual e sistemática de apresentar as relações entre os recursos e as atividades e os efeitos da intervenção. Considera-se também os fatores contextuais imbricados na intervenção. 26 AVALIAÇÃO EM SAÚDE Figura 4: Relação entre contexto, identificação do problema e intervenção Fonte: Adaptado de Manual de Capacitação em M&A, 2009 Porque usar o modelo lógico para descrever a intervenção? Porque ele: • Direciona as atividades de avaliação do programa, ao identificar as questões avaliativas apropriadas e os dados relevantes necessários; • Contribui para a definição clara e plausível dos objetivos do programa; • Permite a identificação de indicadores relevantes para o monitoramento do desempenho do programa. Quais são os componentes do modelo lógico de uma intervenção? • Insumos: são os recursos previamente disponíveis para a execução das atividades de uma intervenção. Incluem recursos humanos, informacionais, técnicos, financeiros e imobiliários. • Atividades: são os procedimentos pelos quais os insumos são mobilizados, visando à obtenção dos efeitos esperados. • Produtos: estão diretamente relacionados com as atividades, ou seja, cada atividade tem um efeito/resultado imediato. • Resultados: são frequentemente de curto e médio prazo, podendo focar em mudanças no nível de conhecimento e comportamento da população-alvo ou ainda mudanças no desempenho da intervenção. • Impactos: são, em sua maioria, em longo prazo, podendo focar em mudanças no nível de saúde da população geral, e podem ser influenciados pelos efeitos de outros programas. AVALIAÇÃO EM SAÚDE 27 Você compreendeu bem os conceitos dos componentes do modelo lógico? Clique Aqui! Classifique os itens abaixo, utilizando o conceito de insumo, atividade, produto, resultado ou impacto. TIPO DE COMPONENTE ESTRUTURANTE ITENS 1. Gestantes aconselhadas e testadas para sífilis 2. Redução da incidência de diabetes mellitus 3. Profissionais de saúde para realização das ações de controle 4. Realização de capacitação técnica em classificação de risco 5. Kits para teste de dengue disponíveis na unidade de saúde 6. Referenciamento de usuários de crack ao serviço de atenção especializado 7. Melhoria da capacidade técnica dos profissionais na regulação de leitos 8. Financiamento existente para descentralização das ações de abordagem sindrômica 9. Mudanças na representação social da hanseníase. 10. Mobilização da comunidade para disseminação de informações de controle da leishmaniose Fonte: Adaptado de Manual de Capacitação em M&A, 2009 A modelização de uma intervenção deve envolver também a descrição dos fatores de contexto que precisam ser analisados, levando-se em consideração os aspectos que podem ter influência positiva ou negativa sobre a intervenção. • Quais os fatores de contexto que podem afetar a intervenção? • Qual tipo de alteração a intervenção pode sofrer por conta de mudanças no contexto? Mas, afinal, o que é o contexto no qual a intervenção se insere? É a situação real na qual as ações organizadas da intervenção ocorrem. Observe que a noção de contexto é distinta da noção de cenário. Nas atividades de planejamento, geralmente, a noção de cenário refere-se a uma situação idealizada, a uma prospecção. Os fatores contextuais são elementos políticos, organizacionais, sociais, econômicos, culturais, simbólicos que influenciam na implantação 28 AVALIAÇÃO EM SAÚDE e nos efeitos esperados da intervenção. Ou seja, fatores que podem facilitar ou dificultar a implantação, o desenvolvimento ou a continuidade da intervenção. • Contexto político: compreendem as relações (de cooperação, conflito de interesses, disputas de poder, entre outros) que se estabelecem entre os distintos atores envolvidos com a intervenção, influenciando a capacidade de decisão, de mobilização de recursos e o desenvolvimento de estratégias apropriadas. Exemplo: os atores que controlam as bases do poder na organização são favoráveis a implementação da intervenção. • Contexto Organizacional: compreendem os fatores técnicos, administrativos, financeiros e estruturais que influenciam o modo de funcionamento da intervenção; Exemplo: os profissionais de saúde possuem as habilidades técnicas necessárias para o alcance dos objetivos estabelecidos. • Contexto socioeconômico: compreendem os fatores ligados às condições de vida, à situação social (nível de instrução e acesso aos serviços básicos). Exemplo: usuários dos serviços de saúde analfabetos teriam maior dificuldade para compreender as orientações de um receituário médico. • Contexto cultural e simbólico: compreendem as crenças, valores, atitudes e comportamentos. Exemplo: usuários dos serviços de saúde com valores religiosos conservadores possuem maior resistência para adotar o uso de contraceptivos. Para uma melhor compreensão desse tema, sugerimos a leitura do texto Como elaborar modelo lógico de programa: um roteiro básico do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Brasilia, 2007). Esse documento será útil também para realização da atividade abaixo. ATIVIDADE DE AVALIAÇÃO 2 Escolha uma intervenção e utilize o modelo lógico proposto pelo CDC para descrever os insumos, as atividades planejadas e os efeitos esperados (produto, resultado e impacto). Veja o exemplo na Figura 5 sobre modelo lógico de estruturação da rede de atenção com foco no fortalecimento da atenção básica. Considerando a região de saúde, município ou localidade onde você trabalha, aponte os principais facilitadores e/ou barreiras que poderiam influenciar no sucesso da intervenção. Lembrete: Facilidades: Aspectos ou circunstâncias do contexto que contribuem para a execução das ações. Barreiras: Aspectos ou circunstâncias do contexto que dificultam a execução das ações. Este exercício deve ser enviado para o seu tutor. Clique Aqui! AVALIAÇÃO EM SAÚDE 29 Figura 5: Modelo lógico das ações de estruturação de uma rede de atenção em saúde com foco no Fortalecimento da Atenção Básica Acesse esta imagem aqui: http://www.cead.uff.br/mgs/arquivos/5.jpg Fonte: Projeto de Avaliação Quali SUS-Rede, Ministério da Saúde e Escola Nacional de Saúde Pública (LASER), 2013 30 AVALIAÇÃO EM SAÚDE 3) DEFINIÇÃO DE PERGUNTAS AVALIATIVAS Os processos avaliativos são conduzidos por perguntas norteadoras, também denominadas perguntas avaliativas. As perguntas avaliativas orientam a escolha do foco do monitoramento ou da avaliação e indicam quais aspectos serão priorizados no processo avaliativo. Por que elaborar perguntas avaliativas? Sendo uma das funções da avaliação apoiar a tomada de decisão, é de fundamental importância ter uma definição clara do que se pretende responder a partir do processo avaliativo (Tanaka & Tamaki, 2012). Qual é o papel das perguntas avaliativas no processo avaliativo? 1) Apontam o foco da avaliação. • Como o programa está funcionado? (avaliação de processo) • Quanto do efeito observado pode ser atribuído ao programa? (avaliação de resultado) 2) Identificam aspectos da intervenção que serão observados em profundidade. • As ações de controle de tuberculose se acomodam aos direitos assistenciais dos usuários? (acomodação) • As ações de controle da hanseníase estão ocorrendo em conformidade com as normas técnicas? (conformidade técnica) 3) Indicam qual conjunto de informações será necessário para proceder o julgamento da intervenção. Como elaborar boas perguntas avaliativas? Formular e selecionar perguntas avaliativas adequadas e pertinentes são processos fundamentais para o sucesso da avaliação. Tal processo requer uma reflexão cuidadosa em um processo de negociação e pactuação entre sujeitos que partilham corresponsabilidades. 4) FOCO E DESENHO DA AVALIAÇÃO Avaliação de Processo: Usualmente, é equivalente à análise de implantação/ implementação. Complementa ou explica como os recursos foram mobilizados e/ou como as atividades foram realizadas. Responde à questões do tipo: • As ações de controle estão ocorrendo em conformidade com as normas técnicas? • Os insumos necessários para realização das ações estão disponíveis? • As ações se acomodam aos direitos assistenciais dos usuários? São convenientes? Avaliação de Resultado: Contempla ou explica as razões pelas quais as atividades do programa alcançaram ou não os seus resultados. Enfatiza as relações causais entre o programa e o seu efeito na população-alvo. Responde à questões do tipo: • O programa foi responsável pelo aumento da taxa de cura? Quais fatores influenciam esse aumento? AVALIAÇÃO EM SAÚDE 31 • Em que medida o modo de organização das ações influência o grau de satisfação dos usuários do programa? Avaliação de Impacto: Analisa as relações entre as tendências epidemiológicas da doença e os programas de controle e outros fatores associados. A avaliação de impacto, além de exigir um certo tempo de consolidação da intervenção e ter foco na população geral, requer um desenho ainda mais complexo, usualmente de alto custo, e, por isso não é realizada com tanta frequência. Responde à questões do tipo: • A estratégia de saúde da família foi responsável pela redução da mortalidade infantil? 5) DEFINIÇÃO DA MATRIZ DE RELEVÂNCIA E DA MATRIZ DE JULGAMENTO • A matriz de relevância A matriz de relevância destaca além das perguntas avaliativas e dimensões, quais são os indicadores mais relevantes para avaliação da intervenção, considerando que inúmeras questões, dependendo dos interesses, podem ser avaliadas. Podemos definir a dimensão da avaliação como: Características ou atributos das práticas, serviços, programas ou sistemas de saúde a serem avaliados (Vieira da Silva, 2005). Embora o conceito de indicador já tenha sido apresentado na unidade Epidemiologia e Vigilância em Saúde, podemos, ainda, conceituar indicador como: Medidas selecionadas para descrever um fenômeno de interesse que não pode ser observado diretamente, ou seja, representa a realidade considerando referências e critérios préestabelecidos (Waldman, 2010) A matriz agrega uma escala de relevância referida como: muito relevante (RRR), relevante (RR) e pouco relevante (R). Ela identifica quais indicadores devem ser priorizados no momento do julgamento e, além disso, permite estabelecer um padrão de valoração dos indicadores, na medida em que eles podem receber mais ou menos peso no julgamento. Como definir a relevância? A relevância pode ser definida com base em um painel de especialistas, a partir de estudos epidemiológicos com ênfase em revisões sistemáticas ou análises estatísticas com modelos de regressão multivariada. Matriz de Relevância Pergunta avaliativa 32 AVALIAÇÃO EM SAÚDE Dimensões Indicadores Grau de relevância RRR RR R • A matriz de julgamento A matriz de análise do julgamento apresenta como serão aplicados os critérios de julgamento e expressa as categorias e parâmetros aplicáveis à avaliação projetada. A matriz pode ser estruturada, considerando-se a pontuação máxima, pontuação observada e os parâmetros (pontos de corte aceitáveis). • Pontuação máxima (valor máximo que poderá ser atribuído àquele indicador); • Pontuação observada (valor observado na coleta das evidências); • Parâmetros (diz respeito aos intervalos “aceitáveis” para cada indicador). Exemplo de parâmetro Atingiu até 25% da meta= Crítico Atingiu de 26% a 50% da meta= Parcial Atingiu de 51% a 75% da meta= Satisfatório Atingiu de 76% a 100% da meta= Excelente Matriz de julgamento Pergunta avaliativa Dimensão Indicadores Pontuação Máxima Pontuação Observada Grau de implementação 6) JULGAMENTO DA AVALIAÇÃO Os julgamentos são declarações sobre o mérito do programa, sua validade e seu significado. Eles são formados quando as evidências coletadas e interpretadas são comparadas com um ou mais padrões selecionados para a avaliação. Esses padrões podem ser as próprias normas técnicas da intervenção ou padrões estabelecidos por evidências científicas baseadas em consenso de especialistas, em revisões sistemáticas e experiências exitosas. Os padrões de julgamento nada mais são do que os valores de referência para mensuração do grau de valoração da intervenção, considerados como ideal, podendo ou não ser expressos numericamente. Os padrões de julgamento utilizados para determinar o sucesso ou insucesso de uma intervenção são baseados em: • Teoria; • Experiências anteriores; • Recursos técnicos-científicos disponíveis; • Interesses de diferentes grupos sociais. AVALIAÇÃO EM SAÚDE 33 7) DISSEMINAÇÃO E GARANTIA DA UTILIZAÇÃO DOS RESULTADOS DA AVALIAÇÃO Dê sua opinião sobre estas afirmações: Todas as avaliações têm um custo, mas não necessariamente um valor. Seu valor não depende do seu custo, mas do seu uso (Feinstein, 2002:433). Se uma avaliação não for usada, deve ser considerada de má qualidade independentemente de seus méritos técnicos, práticos e éticos (Worthen et al, 2004:581). Tais afirmativas nos fazem pensar que a utilização dos resultados de uma avaliação é um critério de sucesso do processo avaliativo. Mas o que fazer para garantir o uso dos resultados? O uso da avaliação passa pela forma como as orientações são explicitadas, ou seja, como são traduzidos os resultados para nortear as decisões políticas. A avaliação só terá o seu valor assegurado à medida que for utilizada, de forma a contribuir para a reflexividade organizacional e para a melhoria das práticas e programas de saúde. Se faz necessário ressaltar que, mesmo com informações produzidas de forma sistemática e com rigor metodológico, não significa que os resultados produzidos pelos processos avaliativos serão naturalmente utilizados pelos tomadores de decisão. Variados e legítimos aspectos (interesses, valores, motivações, recursos) implicam decisões políticas e uso de avaliações para tomada de decisões, isso é inegável. (Figueiró et al, 2012; Worthen, 2008). No entanto, o ato de avaliar só irá agregar valor quando o conhecimento e o uso das informações produzidas geram, efetivamente, aprimoramento institucional e profissional. ATIVIDADE DE AVALIAÇÃO 3 Apresente um plano de monitoramento ou de avaliação relacionado ao seu tema de interesse. Considere no seu plano as etapas do processo avaliativo, conforme apresentado nesta aula. Aproveite a atividade 1 para embasar sua construção. Este exercício deve ser enviado para o seu tutor. 34 AVALIAÇÃO EM SAÚDE Clique Aqui! REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Ayres JRCM 2004. Cuidado e reconstrução das práticas de saúde. Interface – Comunicação, Saúde, Educação 8(14):73-91 BEZERRA, L. C. A; CAZARIN, G.; ALVES, A. K. A. Modelagem de programas: da teoria à operacionalização In: Samico, I; Felisberto, E; Figueiró, AC; Frias, PG (Orgs) Avaliação em Saúde: Bases Conceituais e Operacionais. Rio de Janeiro: MedBook, 2010. CAZARIN, G; MENDES, M.F.M; ALBUQUERQUE, K.M. Perguntas Avaliativas. In: SAMICO, I; FELISBERTO, E; FIGUEIRÓ, A.C; FRIAS, P.G (Orgs.).Avaliação em Saúde: Bases Conceituais e Operacionais. Rio de Janeiro: MedBook, 2010, p: 79-87. CHAMPAGNE, F.; CONTANDRIOPOULOS, A.P.; BROUSELLE, A.; HARTZ, Z; DENIS, J.L. A Avaliação no Campo da Saúde: Conceitos e Métodos. In: BROUSSELLE et al (Org.).Avaliação: Conceitos e métodos. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2011, p. 19-40. CHAMPAGNE, F.; BROUSELLE, A.; HARTZ, Z.; CONTANDRIOPOULOS, A.P. Modelizar as intervenções. In: BROUSELLEet al (Org.).Avaliação: Conceitos e métodos. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2011, p. 61-74. CONTANDRIOPOULOS, A.P. Avaliando a institucionalização da avaliação. Ciência & Saúde Coletiva, Set 2006, vol.11, no.3, p.705-711. CONILL, Eleonor Minho. Sobre os impasses dos usos da avaliação para a gestão: não é preciso inventar, nem basta simplificar. Ciênc. saúde coletiva [online]. 2012, vol.17, n.4, pp. 834-836. ISSN 1413-8123. CRUZ, M. M. & REIS, A. Monitoramento e Avaliação como uma das funções gestoras do Sistema Único de Saúde. In: OLIVEIRA, Roberta Gondim de; GRABOIS, Victor; MENDES JÚNIOR, Walter Vieira. (Org.). Qualificação de Gestores do SUS. Rio de Janeiro: EAD/Ensp – Fiocruz, 2009, v. , p. 21-34 FERREIRA, H.; CASSIOLATO, M.; GONZALEZ, R. Como Elaborar Modelo Lógico de Programa: um roteiro básico. Nota Técnica, IPEA. Brasília, 2007. FIGUEIRÓ, A.C; FRIAS, P.G; NAVARRO, L.M. Avaliação em saúde: conceitos básicos para a prática nas instituições. In: SAMICO, I.; FELISBERTO, E.; FIGUEIRÓ, Guba, E; Lincoln, Y. Avaliação de quarta geração, Campinas: Editora da Unicamp, 2011. Hartz ZA, organizadora. Avaliação em saúde: dos modelos conceituais à prática na análise de implantação de programas. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2000 LAST, J. A Dictionary of Epidemiology. New York, Oxford University Press, 2ª ed., 1998. Patton, Q. M. (1997). Utilization Focused Evaluation: The New Century Text (3rd Ed.), London: Sage Publications SILVA,R.R&BRANDÃO,D.B. Os quatro elementos da avaliação. Olho Mágico 2003; 10(2):59-66. TANAKA, O.Y. & TAMAKI, E.M. O papel da avaliação para a tomada de decisãona gestão de serviços de saúde. Ciência & Saúde Coletiva, 17(4):901-911, 2012. VIEIRA DA SILVA, L. M. Conceitos, Abordagens e Estratégias para a Avaliação em Saúde. In: HARTZ, Z. M. A. & VIEIRA DA SILVA, L. M. (Orgs.). Avaliação em Saúde: dos modelos teóricos à prática na avaliação de programas e sistemas de saúde. Rio de Janeiro/Salvador: Editora Fiocruz/Edufba, pp. 15 – 39, 2005. WALDMAN, E. A. Usos da vigilância e da monitorização em saúde pública. In: ARREAZA, A. L. V.; MORAES, J. C. Vigilância da saúde: fundamentos, interfaces e tendências. Ciência & Saúde Coletiva, 15 (4): 2215-2228, 2010 AVALIAÇÃO EM SAÚDE 35 WORTHEN, B.R.; SANDERS, J.R. &FITZPATRICK, J.L. Como Avaliar Avaliações In: Avaliação de Programas: Concepções e Práticas. São Paulo: Editora Gente, 2004, p. 593-617. 36 AVALIAÇÃO EM SAÚDE 5 Aula INSTITUCIONALIZAÇÃO DA AVALIAÇÃO EM SAÚDE: BASES TEÓRICAS E CONCEITUAIS AVALIAÇÃO EM SAÚDE 37 37 38 AVALIAÇÃO EM SAÚDE 1) INSTITUCIONALIZAÇÃO DA AVALIAÇÃO EM SAÚDE: BASES TEÓRICAS E CONCEITUAIS Ninguém poderá jamais aperfeiçoar-se se não tiver o mundo como mestre. A experiência se adquire na prática (William Shakespeare) Mesmo reconhecendo a capacidade de a avaliação contribuir para a gestão, a sua incorporação ocorre ainda de forma muito incipiente e marginal nos processos de decisão, em função, principalmente, da dinâmica dos serviços e da necessidade de recursos e tempo. Os gestores assoberbados com as tarefas do dia a dia, precisam lidar com o excesso de burocracia e a dificuldade de obtenção de recursos e estão assumindo cada vez mais novas atribuições, principalmente com o processo de regionalização da atenção à saúde, que adquire espaço crescente na agenda do SUS (Tanaka e Tamaki, 2012). É nesse sentido que a avaliação precisa que seu poder de indução de mudanças possa ser percebido para dar respostas às situações que estão sendo vivenciadas no âmbito da gestão, tanto para aqueles que ocupam cargos de direção quanto para os responsáveis pela implementação de ações decorrentes da decisão tomada. Em outras palavras... É preciso despertar nesses atores o interesse em avaliar o seu processo de trabalho, de forma a torná-los mais motivados a fortalecer as suas práticas e a influir no aperfeiçoamento da gestão do SUS. Além disso, o envolvimento da audiência na avaliação contribui para o seu êxito, pois assegura maior credibilidade e legitimidade (Champagne, 2011). Então, o que é institucionalizar a avaliação? De acordo com Tanaka (2006), é importante nos remeter ao dicionário para entender o significado de institucionalizar que é, segundo o Dicionário Aurélio, “dar começo, estabelecer, fazer comum”. AVALIAÇÃO EM SAÚDE 39 Veja, na figura 1, que existe uma diversidade de concepções relacionadas ao tema, demonstrando um intenso debate técnico-científico que acompanha o tema da institucionalização da avaliação em saúde (Felisberto, 2010). Esses autores destacam que ter um sistema de avaliação instituído pode gerar maior garantia na utilização dos recursos, estimular que as atividades se realizem de maneira oportuna e assegurar maior acesso aos serviços demandados pela população. A gestão pública se fortalece tomando suas decisões a partir da observação das evidências, do desempenho e, em alguns casos, do impacto resultante das ações implementadas (Tamaki, 2012; Connil, 2012). Note que, ao discutir sobre institucionalização da avaliação em saúde, não estamos querendo ,necessariamente, criar uma nova função, um outro departamento e novos papéis profissionais com regras de decisão diferenciada. A proposta consiste em estabelecer um movimento que incorpore a prática avaliativa de forma transversal aos processos de trabalho em saúde já desenvolvidos tornando distintos atores partícipes e interessados pelos resultados da avaliação (Felisberto, 2006). O que estamos querendo dizer com isso? Que esse processo, para se legitimar, pressupõem o envolvimento e a disposição de diversos atores em participar de processos avaliativos que promovam a capacidade de reflexividade para produção social do conhecimento. Esse envolvimento será o caminho para o uso da avaliação na gestão dos serviços de saúde, visando à incorporação de práticas inovadoras à forma habitual de trabalho das pessoas e da organização (Tanaka e Tamaki, 2012). Tendo em vista esses aspectos, é importante destacarmos que a incorporação da avaliação deve acontecer sem estar atrelado ao poder de cobrança de compromissos ou perseguição de metas e produtividade, mas com a intenção de redirecionar as prioridades no âmbito da gestão do cuidado. Segundo Felisberto (2006), é muito comum os processos avaliativos ficarem subordinados a prestação de contas a organismos financeiros ou medição de resultados das intervenções para atender aos formuladores 40 AVALIAÇÃO EM SAÚDE de programas ou políticas setoriais. A institucionalização deve extrapolar esses limites e se afirmar como uma ação que dialoga com os sujeitos do sistema, para formação de novas práticas de gestão que sejam coerentes com as necessidades da população. Para Refletir... Quais fatores podem facilitar ou dificultar a institucionalização da avaliação em saúde? Com efeito, a importância de trazer esse debate para gestão está ancorada nos fatores que podem permear o movimento de institucionalização da avaliação em saúde, tais como os arranjos institucionais estabelecidos, a construção da capacidade avaliativa e o circuito de decisões (Lima e Silva, 2011). Um modelo de arranjo institucional que promova uma atuação intersetorial e sistêmica pode facilitar a adesão dos sujeitos à incorporação de processos avaliativos. Entretanto, existe, principalmente no setor público, uma configuração que pouco valoriza a negociação e a gestão do conhecimento e da informação. Se a avaliação não for compreendida no arranjo de gestão como dispositivo norteador do fortalecimento de estratégias para o sucesso da organização, no cumprimento de sua missão institucional, sua incorporação de fato não acontecerá. Como colocado por Preskill & Caracelli (2008),é importante questionar se as organizações têm interesse no processo de institucionalização e se estariam preparadas para assumir esse desafio. Quanto à construção da capacidade avaliativa, ela deve se constituir não como uma atividade isolada, e sim como um mecanismo que facilita a interlocução dos atores, promovendo um cenário de aprendizagem ético e democrático que induza capilaridade nos processos avaliativos e o estímulo para uma maior organicidade institucional. O arsenal de intervenções na atenção à saúde, além de ser amplo, torna as escolhas difíceis. Logo, atores qualificados nesse campo adquirem maior protagonismo para executar avaliações com rapidez e consistência, utilizando as informações disponíveis e os recursos existentes. Esse processo subsidiará a tomada de decisões mais coerentes, oportunas e factíveis (Carvalho et al, 2012; Takeda, 2006), para melhorar as perspectivas da incorporação da avaliação na rotina diária das ações de saúde. E o circuito de decisões? O que esse fator tem a ver com a cultura avaliativa? O circuito de decisões está atrelado, principalmente, aos níveis de influência dos envolvidos no processo avaliativo de forma a garantir o seu uso. Quem é portador da responsabilidade e do poder de decidir como os resultados serão utilizados poderá gerar um maior ganho no uso das informações para melhor qualificar a atenção à saúde. No entanto, existem relações e interesses distintos em jogo. Logo, identificar quem são os atores é um passo estratégico para mapear suas lógicas e linguagens, além de possíveis conflitos de interesse (Champagne, 2011). Segundo Sisson (2007) “a complexidade e a precisão da avaliação vão depender de quem toma as decisões e dos tipos de decisão gerados como consequência dos achados”. A breve discussão aqui apresentada aponta algumas pistas de como a cultura avaliativa se revela um campo fértil para uma dinâmica dialógica de negociação entre gestores, trabalhadores e usuários, no sentido de promover mudanças nas práticas AVALIAÇÃO EM SAÚDE 41 institucionais na direção de novos sentidos e significados na atenção à saúde (Carvalho et al, 2012; Miranda et al, 2012). Aproveite a leitura do texto de referência dos autores Oswaldo Yoshimi Tanaka e Edson Mamoru Tamaki, intitulado O papel da avaliação para a tomada de decisão na gestão de serviços de saúde, para enriquecer seus comentários junto aos colegas do curso no fórum de debates virtual. O que você entendeu por institucionalização da avaliação? Pense no seu local de atuação e reflita sobre esse processo na cultura organizacional. Quais são os desafios de incorporação da cultura avaliativa? Analise os fatores relacionados com a institucionalização da avaliação. De que maneira os resultados de uma avaliação podem ser utilizados para qualificar a gestão em saúde? REGISTRE SUAS REFLEXÕES NO CADERNO DE NOTAS. Vamos debater essas e outras questões do Fórum dessa Unidade de Aprendizagem 42 42 AVALIAÇÃO EM SAÚDE Aula 6 AVANÇOS E DESAFIOS DA INSTITUCIONALIZAÇÃO DA AVALIAÇÃO EM SAÚDE NO BRASIL AVALIAÇÃO EM SAÚDE 43 43 1) AVANÇOS E DESAFIOS DA INSTITUCIONALIZAÇÃO DA AVALIAÇÃO EM SAÚDE NO BRASIL Agora, vamos conversar um pouco mais sobre como a institucionalização da avaliação em saúde vem ocorrendo no Brasil. Quais são os avanços e os desafios para que essa prática se consolide como um dispositivo norteador de mudanças na formulação e/ou na implementação de programas, projetos ou políticas de saúde que conduzam à melhoria da qualidade dos cuidados prestados? Você conhece o movimento de institucionalização da avaliação em saúde no Brasil? Pensar no processo de institucionalização da avaliação implica resgatar algumas das principais iniciativas desenvolvidas que tiveram o intuito de alcançar centralidade nas organizações. No Brasil esse movimento começou a ter destaque progressivo a partir dos anos 90,com a necessidade de sistematizá-lo no Sistema de Saúde como prática inerente ao processo de planejamento e gestão(Figueiró, 2012; Cruz, 2011). O interesse por esse tema surgiu não só no meio acadêmico, mas também por fomento do próprio Ministério da Saúde (MS),que tem conduzido várias propostas induzidas por financiamento externo e também pela crescente consciência de responsabilização entre dirigentes e técnicos (Carvalho, 2012). No âmbito acadêmico o debate internacional da Organização Mundial de Saúde (OMS) sobre a metodologia de avaliação de desempenho dos sistemas de saúde no mundo, no final dos anos 90, suscitou críticas e discussões sobre sua real capacidade de julgamento e comparação o que levou a formulação de outras propostas mais condizentes com a realidade do país. Neste sentido, surgiu como proposta a Metodologia de Avaliação do Desempenho do Sistema de Saúde (PRO-ADESS) criada por uma rede de pesquisadores vinculados a instituições de pesquisa no campo da saúde coletiva no país. No site http://www.proadess.cict.fiocruz.br você poderá visualizar a matriz de indicadores para monitorar o acesso e utilização dos serviços baseados em dados do censo demográfico e pesquisa de base populacional e dos sistemas nacionais de informação (Viacava, 2012). E quais foram as principais propostas formuladas pelo Ministério da Saúde no início do processo de institucionalização da avaliação? • Criação do Departamento de Avaliação na extinta Secretaria de Políticas de Saúde em 1998. • Estruturação da Coordenação de Acompanhamento e Avaliação da Atenção Básica (CAA-DAB), em 2002, no Departamento da Atenção Básica do Ministério da Saúde. • Elaboração, em 2004,do Plano de Fortalecimento da Capacidade Técnica das Secretarias Estaduais de Saúde em Monitoramento e Avaliação (M&A). • Incentivo à implantação de estudos de Linha de Base (ELB) em 2005. As duas últimas iniciativas tiveram foco no fortalecimento da atenção básica com apoio financeiro do Projeto de Expansão e consolidação da Saúde da Família (PROESF). A tônica na incorporação de todas as propostas foi trazer, para dentro da estrutura do Ministério da Saúde, a política de monitoramento e avaliação para um acompanhamento mais eficaz das intervenções, visando a potencializar os seus resultados. 44 AVALIAÇÃO EM SAÚDE A Secretaria de Vigilância em Saúde também reforçou o seu papel e comprometimento com o movimento instituindo em 2003, o Departamento de Análise de Situação de Saúde e a Assessoria de monitoramento e avaliação do Programa Nacional de DST/AIDS em 2004; esta última com cooperação técnica da Fiocruz e do Centers for Disease Control and Prevention – Global Aids Program (CDC-GAP). Não podemos deixar de citar aqui o Programa Nacional de Avaliação dos Serviços de Saúde, lançado pelo Ministério da Saúde em 2005, como instrumento de apoio à Gestão do SUS no tocante à Qualidade da Assistência oferecida aos usuários do Sistema Único de Saúde. Essa iniciativa considera as dimensões de estrutura, processo e resultado relacionados ao risco, acesso e satisfação dos cidadãos frente aos serviços de saúde. Em 2012 o MS, percebendo a necessidade de um espaço que assumisse a atribuição de articular, apoiar e difundir as ações de M&A, criou o Departamento de Monitoramento e Avaliação do SUS (DEMAS), na Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa (SGEP). O Índice de Desenvolvimento do SUS (IDSUS) foi uma das propostas do DEMAS, com a premissa de avaliar e apoiar os estados e municípios e dar suporte à tomada de decisão nos diferentes níveis de atenção: básica, especializada ambulatorial e hospitalar e urgências e emergências. Mesmo sendo bastante questionada pela metodologia que foi utilizada para a avaliação de um sistema como o SUS, que é complexo, conflitivo e dinâmico, o IDSUS foi útil para fomentar o debate sobre o papel da avaliação na gestão e o incentivo para a criação de dispositivos que possam fortalecer uma nova cultura avaliativa (Tanaka e Mendes, 2011;Viacava et al, 2012; Brasil, 2012). E como esse indicador avalia o sistema de saúde? O IDSUS é um indicador sintético que pretende avaliar os municípios e estados, pautado em uma metodologia baseada em classificação de desempenho, por meio do uso de indicadores que consideram os determinantes sociais da saúde, as condições de saúde da população, a estrutura do sistema de saúde e o próprio desempenho do sistema de saúde (Mendes & Tanaka, 2012). Você, gestor, sabe como seu município foi avaliado pelo IDSUS? Procure acessar o site do Ministério da Saúde (http://portalsaude.saude. gov.br/) e localize o link Índice de Desempenho do SUS e veja a situação de seu município, região e estado. Mais recentemente, o MS institui o Programa de Melhoria do Acesso e Qualidade da Atenção Básica, PMAQ-AB, que traz em seu bojo a intenção de induzir processos que ampliem a capacidade de gestão direcionadas à atenção básica, em consonância com as necessidades da população. Conversaremos mais adiante sobre essa iniciativa. (Brasil, 2012). Perceba que, no campo da avaliação em saúde no Brasil, o MS tem atribuição normativa e reguladora, papel também assumido pelas Secretarias Estaduais de Saúde, cabendo a esfera municipal a responsabilidade pela sua execução. E quais são os instrumentos avaliativos atualmente disponíveis para auxiliar os gestores municipais a qualificar a tomada de decisão? Esse é um desafio colocado à gestão pública, que constitui na elaboração e no uso de instrumentos que permitam a obtenção de conhecimento sobre as políticas, programas e serviços por meio da produção de resultados rápidos e úteis para decisões AVALIAÇÃO EM SAÚDE 45 gerenciais. Você já leu na unidade Planejamento sobre alguns instrumentos de gestão como o Pacto pela Saúde e, mais recentemente, o COAP – Contrato Organizativo de Ação Pública, que buscam o fortalecimento do planejamento regional no âmbito das redes de atenção. Existem também outros como os Planos de Saúde, os Relatórios de Gestão, além do próprio painel de indicadores do SUS. Você, gestor, já avaliou ou monitorou com a sua equipe técnica algum desses instrumentos? São instrumentos que produzem uma quantidade expressiva de informações registradas rotineiramente e que apontam que é possível realizar monitoramento ou avaliação em âmbito nacional, regional e local, criando a possibilidade de continuidade, correção de rumo e melhoria da qualidade do cuidado em saúde. Muitos dos instrumentos contemplam indicadores simples e disponíveis nas bases de dados dos sistemas de informação do SUS. Porque essas informações não são utilizadas rotineiramente em processos avaliativos que possam subsidiar a definição de estratégias de intervenção? É preciso superar o temor de ter seu serviço avaliado, de se sentir ameaçado e associar a implementação da avaliação à punição ou ao desperdício de recursos, à perda de capital político e ao surgimento de conflitos. É preciso lidar com esses tensionamentos, na perspectiva de incorporar uma cultura avaliativa que seja ética e participativa. Um outro desafio é superar a dureza e burocratização dos processos avaliativos e investir nos dispositivos que possam produzir informações que sejam concretamente significativos para a população (Cruz, 2011; Campos, 2000). Portanto, incorporar a política de institucionalização da avaliação é um movimento que precisa ser assumido pelos gestores, para assegurar maior credibilidade e legitimidade para a gestão pública da saúde (Carvalho, 2012). Para aprofundar o debate sobre o tema da institucionalização da avaliação em saúde no sistema organizacional brasileiro, sugerimos que você leia o texto de Roberto 46 AVALIAÇÃO EM SAÚDE Teixeira de Lima e Esther Pereira da Silva, intitulado Avaliação na Práxis da Saúde: Histórico, Enfoques Teóricos e Fortalecimento da Institucionalização. Seu tutor irá abrir um fórum virtual de debate sobre as estratégias de fortalecimento da avaliação no âmbito da gestão municipal. Lembre-se de que esse fórum também será útil para elaboração da atividade de conclusão desta disciplina. ATIVIDADE DE AVALIAÇÃO 4 Essa reflexão inicial trouxe alguma contribuição para você? Tendo como base a sua experiência profissional sobre o assunto, quais pontos você destacaria? Em sua opinião quais são os limites e desafios para institucionalização da cultura avaliativa no Brasil? Este exercício deve ser enviado para o seu tutor. Clique Aqui! AVALIAÇÃO EM SAÚDE 47 48 AVALIAÇÃO EM SAÚDE 7 Aula PROPOSTAS DE INSTITUCIONALIZAÇÃO DA AVALIAÇÃO EM SAÚDE NO SUS: UM OLHAR A PARTIR DO PMAQ-AB E DA AMAQ-AB AVALIAÇÃO EM SAÚDE 49 49 1) PROPOSTAS DE INSTITUCIONALIZAÇÃO DA AVALIAÇÃO EM SAÚDE NO SUS: UM OLHAR A PARTIR DO PMAQ-AB E DA AMAQ-AB Não tenhamos pressa, mas não percamos tempo (José Saramago) Convidamos você, agora, a refletir um pouco mais sobre algumas experiências recentemente desenvolvidas no Brasil, com foco na institucionalização da avaliação, que são o Programa de Melhoria do Acesso e Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) e a Avaliação de Melhoria do Acesso e Qualidade da Atenção Básica (AMAQ-AB). O Programa de Melhoria do Acesso e Qualidade da Atenção Básica – PMAQAB, criado por meio da Portaria n. 1.654 GM/MS de 19 de julho de 2011, o PMAQ-AB tem como objetivo: “induzir a ampliação do acesso e a melhoria da qualidade da atenção básica, com garantia de um padrão de qualidade comparável nacional, regional e localmente de maneira a permitir maior transparência e efetividade das ações governamentais direcionadas à Atenção Básica em Saúde.” Sua operacionalização está pautada em quatro fases: adesão e contratualização, desenvolvimento, avaliação externa e recontratualização, que se complementam e formam um ciclo contínuo de melhoria do acesso e da qualidade da atenção (Brasil, 2012). Você já recebeu visita do PMAQ em seu município? Se sim, como foi a organização em sua localidade para implementação desse programa? Clique Aqui! De maneira resumida, o PMAQ-AB é de adesão voluntária e tem na Fase 1 a pactuação de compromissos e indicadores a serem firmados entre as equipes de atenção básica com os gestores municipais e destes com o Ministério da Saúde. Nas fases seguintes, dois e três, existe uma gama de padrões de qualidade, utilizada, em parte, no momento de autoavaliação pelas equipes e gestores, e, no todo, quando da avaliação externa (BRASIL, 2012b).Existe ainda uma quarta fase, formulada com a intenção de institucionalizar um processo cíclico e sistemático de monitoramento e avaliação a 50 AVALIAÇÃO EM SAÚDE partir dos resultados alcançados com a avaliação externa. As equipes de atenção básica podem rever os objetivos e indicadores para que ocorra o incremento de novos padrões e indicadores de qualidade. O importante é que esses dados não se percam na unidade de saúde ou virem apenas mais uma obrigação burocrática a ser feita! Procure conhecer melhor o instrumento do Programa de Melhoria do Acesso e Qualidade da Atenção Básica (2013), acessando ao site: www.saude.gov.br/DAB . Em sua opinião, de que forma o PMAQ-AB pode contribuir para melhorar as condições de saúde da população do seu município? Os gestores, ao fazerem uso das informações produzidas pelo PMAQ-AB, podem acompanhar a estruturadas unidades de saúde e as práticas de atenção à saúde ofertadas pelas equipes, de uma forma participativa e dialogada, acompanhando os nós críticos e também os avanços e visando à melhoria na qualidade dos serviços. Quais são os desafios do PMAQ-AB para fortalecer a avaliação em saúde no Brasil? A despeito dos avanços no processo de institucionalização da avaliação em saúde no SUS, ainda existem alguns obstáculos a serem discutidos e enfrentados com o PMAQ-AB. Você já deve ter notado que o PMAQ-AB utiliza vários indicadores tradicionais das ações e serviços, porém alguns não estabelecem necessariamente vínculo com a racionalidade da intervenção. Nesse sentido, seria importante pensar em outros indicadores que fossem mais sensíveis à indução de reorientação de modelo de atenção, ou seja, que possam captar as mudanças nas práticas, considerando os determinantes da saúde, os aspectos culturais, ambientais de participação social e de micropolítica. Outra questão é que os resultados da avaliação externa não devem ser reduzidos à lógica de repasse do recurso financeiro, mas os seus efeitos, no conjunto dos municípios que adeririam, devem constituir-se em objeto permanente de avaliação entre os diferentes sujeitos envolvidos na atenção prestada, ou seja, gestor-equipe de saúdeusuário. O engajamento da audiência no PMAQ-AB é fundamental para que o ciclo de monitoramento e avaliação se consolidem na atenção básica. Portanto, trata-se de um projeto que, embora pautado numa rede de compromissos interfederativos, precisa ser aprimorado para proceder análises regulares e sistemáticas norteadas pela corresponsabilidade e pela unificação de esforços entre os diferentes atores (gestores das secretarias estaduais/municipais de saúde, profissionais, usuários e também instituições de pesquisa). Ademais, a incorporação desse movimento deve ocorrer para além das unidades básicas, envolvendo outros pontos de atenção necessários para garantia da integralidade da atenção na perspectiva de consolidação de uma rede de atenção à saúde mais equitativa e integradora. AVALIAÇÃO EM SAÚDE 51 Você leu que no PMAQ há, também, estímulo para garantir a implementação de processos autoavaliativos na atenção básica e ampliar a participação efetiva das equipes na reflexão sobre as suas práticas. E o que são processos autoavaliativos? A autoavaliação funciona como uma “bússola orientadora”, na medida em que auxilia a reflexão sobre os acertos e/ou falhas e aponta soluções, reorganizando atividades e caminhos alternativos. Por seu caráter prático e pedagógico, a intenção das autoavaliações é estimular que técnicos e gestores se autoavaliem de forma compartilhada e sistêmica. O MS vem desde 2005, como parte da Política Nacional de Atenção Básica, investindo em propostas de autoavaliação nas equipes de saúde da família como o projeto AMQ (Avaliação para Melhoria da Qualidade da Estratégia Saúde da Família),desenvolvido por um painel de especialistas de diversas áreas técnicas do MS, representantes da OPAS e do Banco Mundial e assessoria técnica do Instituto de Qualidade em Saúde do Ministério da Saúde de Portugal (Felisberto, 2011).Em 2011, dando continuidade ao aperfeiçoamento dessa metodologia, é incorporada a dimensão de acesso para a implantação da AMAQ, avaliação para melhoria do acesso e qualidade. Você sabe como é realizado a AMAQ-AB? Com a AMAQ tem-se o registro dos resultados da autoavaliação das equipes de atenção básica e, assim, é possível identificar, com base nas respostas inseridas no aplicativo, o desenvolvimento das ações de saúde no território e as fragilidades que dificultam a implementação das intervenções, potencializando outras estratégias de melhoria da gestão do cuidado (Brasil, 2011). A adesão ao AMQ/AMAQ é voluntária e não há periodicidade definida para a realização das autoavaliações, mas o ideal é que a equipe tenha um tempo suficiente para monitorar o seu plano de intervenções (Brasil, 2012). A Avaliação de Melhoria do Acesso e Qualidade já está implantada em seu município? Clique Aqui! Você conhece alguma outra proposta de autoavaliação? A AMAQ ea AMQ foram baseadas em outras ferramentas de avaliação de serviços de saúde, utilizadas e validadas, nacional e internacionalmente, como o MoniQuor, PCATool e Quality book of Tools (BRASIL, 2010; Pisco, 2006), porém as equipes de atenção básica podem adotar outros instrumentos de autoavaliação. O importante é que os profissionais possam visualizar a contribuição das suas práticas para melhoria da saúde da população, identificar com clareza os nós críticos e a natureza dos problemas a serem enfrentados. Nesse sentido, a preparação adequada das equipes e da coordenação é um fator imprescindível para que os processos avaliativos não tenham um caráter verticalizado, dificultando mudanças expressivas e o desenvolvimento institucional. À guisa de conclusão, podemos perceber que essa discussão não se esgota com 52 AVALIAÇÃO EM SAÚDE as propostas abordadas nesta aula para induzir processos de avaliação e monitoramento. O PMAQ-AB e a AMAQ-AB demonstram uma somatória de esforços com a intenção de manter aceso o debate sobre a necessidade do estabelecimento de padrões de acesso e qualidade no âmbito do SUS, mas o importante é sinalizar que, independente do instrumento adotado, os gestores precisam adotar uma postura mais crítica e reflexiva, estimulando um cenário no qual a avaliação cria significado para a incorporação no cotidiano da gestão em saúde. • Como as intervenções estão sendo implementadas? • As ações desenvolvidas estão produzindo os efeitos esperados? • As informações disponíveis estão sendo utilizadas para avaliar os serviços? • Qual o custo/benefício das intervenções incorporadas na atenção básica? • Quais são as dificuldades enfrentadas pelos serviços para garantia de bons resultados? A intenção desta aula foi reforçar que movimentos direcionados à institucionalização da avaliação, como prática inerente às ações e às organizações de saúde, são cada vez mais necessários, uma vez que possibilitam acompanhar a capacidade dos serviços em responder às necessidades em saúde, identificar e corrigir problemas e retroalimentar as equipes de saúde, os gestores, os políticos e usuários (Novaes, 2000). Alguns autores comentam que criar departamentos em secretarias do Ministério da Saúde ou em outras instâncias organizacionais parece, por si só, não lograr êxito (Yunes, 1999, Lima e Silva, 2011), pois o mais importante é a garantia da avaliação como prática introjetada ou vivenciada pelos atores institucionais. Nessa perspectiva, compartilhamos da ideia apresentada no início desta unidade, de que é possível incorporar a avaliação na prática cotidiana dos serviços, abrindo novos canais de comunicação interna e externa e uma forte indução para reengenharia nos processos de trabalho a partir do uso das informações. Já foi realizada alguma avaliação ou autoavaliação no âmbito das equipes de saúde da família em seu município? Em caso positivo, quais pontos foram destacados? Em caso negativo, o que dificulta a incorporação da AMAQ-AB? Você identifica outras formas de incorporar a cultura avaliativa na gestão em saúde do seu município? Quais? REGISTRE SUAS REFLEXÕES NO CADERNO DE NOTAS. Vamos debater essas e outras questões do Fórum dessa Unidade de Aprendizagem AVALIAÇÃO EM SAÚDE 53 ATIVIDADE DE AVALIAÇÃO 5 Quais elementos facilitam e dificultam a adesão da AMAQ-AB em seu município? • Qual o seu entendimento sobre as dimensões de acesso e de qualidade da atenção à saúde? âmbito do SUS? • Qual a importância de avaliar essas dimensões no Se você estivesse montando um instrumento de avaliação para seu local de trabalho, uma unidade de saúde, coordenação municipal ou estadual, quais perguntas avaliativas você contemplaria para cada uma dessas dimensões (no mínimo cinco para cada dimensão)? Este exercício deve ser enviado para o seu tutor. 54 AVALIAÇÃO EM SAÚDE Clique Aqui! Aula 8 DIMENSÕES DE ACESSO E DE QUALIDADE DA ATENÇÃO BÁSICA: BREVE DISCUSSÃO TEÓRICA NO ÂMBITO DA AVALIAÇÃO EM SAÚDE AVALIAÇÃO EM SAÚDE 55 55 2) DIMENSÕES DE ACESSO E DE QUALIDADE DA ATENÇÃO BÁSICA: BREVE DISCUSSÃO TEÓRICA NO ÂMBITO DA AVALIAÇÃO EM SAÚDE As abordagens tanto do PMAQ-AB quanto da AMAQ-AB consideram no processo avaliativo as dimensões de acesso e qualidade da atenção, mas porque avaliar essas dimensões? Vamos, agora, conversar um pouco mais sobre esse assunto. A garantia de acesso e da qualidade tem sido uma das grandes preocupações e um dos maiores desafios dos gestores e, por isso, ao longo dos últimos anos, tem aumentado a importância do debate a respeito dessas dimensões para avaliar a atenção à saúde prestada à população, em busca de um sistema de saúde mais equitativo e universal (Serapioni, 2009; Vuori, 1991). DIMENSÃO DE QUALIDADE Antes de começar a leitura, reflita por um instante sobre as questões abaixo. Elas são fundamentais para que possamos discutir melhor a dimensão de qualidade. 1. O que você considera um serviço de qualidade? 2. O SUS tem oferecido serviços de qualidade para seus usuários? 3. Quais são os fatores que interferem na qualidade da atenção à saúde? O tema da qualidade tornou-se relevante como forma de alcançar maior equidade e integralidade na atenção aos usuários. No Brasil a qualidade tem recebido interesse crescente por parte do Ministério da Saúde (MS) devido, principalmente, à pouca adesão aos protocolos e diretrizes clínicas, pois ela gera uma alta variabilidade nas práticas assistenciais, a expressiva insatisfação dos usuários, além do alto custo relacionado ao uso de tecnologias e procedimentos (Serapioni, 2009; Brasil, 2010). De acordo com a Organização Panamericana de Saúde (OPAS, 1994), o conceito de qualidade na saúde é definido como sendo o conjunto de características que os serviços possuem para atender às necessidades e expectativas de usuários e prestadores de serviços. Serapioni (2009), no entanto, destaca que a qualidade centrada somente no usuário deve ser vista com cautela, já que nem sempre ele tem clareza sobre suas necessidades e terapias mais adequadas. Esse autor comenta que a satisfação do usuário é apenas uma das facetas da qualidade. Na lógica de Campos (2005), a concepção de qualidade depende do lugar que ocupa o sujeito no sistema de saúde. Os gestores tendem a focalizar a sua atenção em determinados aspectos e interesses que podem não ser os mesmos dos profissionais de saúde que têm outras expectativas, geralmente relacionadas com a excelência técnica, o acesso à tecnologia, as condições do ambiente de trabalho como conforto e segurança. Os usuários tendem a perceber qualidade nos serviços como resposta diante de suas demandas e expectativas. Ovretveit (1996) afirma que qualidade é “a completa satisfação das necessidades de quem mais precisa do serviço de saúde ao custo mais baixo para a organização e dentro das regulamentações estabelecidas”. Essa conceituação avança por incluir outros critérios como efetividade, eficiência e equidade. De fato, trata-se de uma dimensão cujo conceito é dinâmico, na medida em que os referenciais mudam ao longo do tempo (Paladini, 2000). 56 AVALIAÇÃO EM SAÚDE Entretanto, segundo Munro (1994), a qualidade na prestação de serviços realizada pelo poder público é relegada a um segundo plano, e o foco principal está na própria existência do serviço. Trata-se de uma característica que requer atenção constante de todos, gestores, profissionais e usuários do SUS, e, assim, deve ser perseguida incessantemente para que haja identificação de problemas e deficiências, bem como definição e implementação de propostas concretas de ação (Brasil, 2012; Campos, 2005). E quais são os critérios utilizados para caracterizar um serviço de qualidade? De acordo com Campos (2005), não existem critérios definidos ou absolutos, dada a evolução do conhecimento e a dinâmica social que produzem mudanças e aprimoramentos na forma como se prestam os serviços. Geralmente, os critérios adotados levam em consideração os segmentos envolvidos na gestão e na assistência. No PMAQ-AB e na AMAQ-AB, a dimensão de qualidade em saúde é incorporada como um compromisso a ser perseguido para o alcance do princípio da integralidade. Os padrões de referência foram construídos com base nas diretrizes da Política Nacional de Atenção Básica (Brasil, 2012). Por sua vez, a AMAQ tem uma lógica incremental de padrões de qualidade que não pretende esgotar todo o universo das práticas em atenção básica. Por essa razão, é importante o estabelecimento e o aprimoramento constante de ações e programas governamentais que avaliem a qualidade dos serviços de saúde. Perceba que mensurar qualidade da atenção implica considerar a complexidade conceitual e metodológica que circunda o tema, e precisa resgatar, segundo Vuori (1991), critérios com um grande espectro de características desejáveis de cuidado: efetividade, eficácia, equidade, aceitabilidade, acessibilidade, adequação e qualidade técnico-científica. É preciso estar atento as pressões da sociedade, aos altos custos da assistência e, com isso, a necessidade de prover serviços de saúde com qualidade deixou de ser uma atitude isolada e tornou-se hoje um imperativo técnico e social. O breve comentário sobre a dimensão da qualidade em saúde aqui apresentado demonstra o desafio de sua incorporação em processos avaliativos e, independente do modelo e da abordagem utilizada na avaliação, o importante é que a oportunidade de mudança no cotidiano dos serviços seja o princípio norteador, baseado em critérios cientificamente válidos e que valorizem toda a cadeia de produção da saúde. Para Refletir... “Em um país de dimensões continentais como o Brasil, a avaliação sistemática da qualidade dos serviços de saúde disponíveis para a população atendida pelo SUS, abrangendo os diferentes critérios propostos, representa um desafio de grandes proporções” (PNASS, 2006). Com base nessa citação, discuta sobre os avanços e dificuldades para avaliação da qualidade em saúde no Brasil. AVALIAÇÃO EM SAÚDE 57 DIMENSÃO DE ACESSO Antes de conversarmos sobre o acesso, pense por algum tempo sobre as questões abaixo. Essas questões irão ajudar você a refletir sobre o conceito de acesso. 1. O que você considera ter acesso ao serviço? 2. O SUS tem aumentado o acesso para a população? 3. A entrada no serviço de saúde garante o acesso às demandas e necessidades da população? REGISTRE SUAS REFLEXÕES NO CADERNO DE NOTAS. O acesso é ressaltado em vários estudos como uma dimensão analítica que permite identificar possíveis iniquidades na assistência à saúde, funcionando como uma categoria-valor a ser atingida (Hortale, 2002). Na visão de diversos autores, essa dimensão não deve ficar limitada a disponibilidade de serviços, uma vez que sua presença não garante o acesso e outros fatores podem influenciar o seu alcance, como a concentração de serviços em determinado nível de complexidade tecnológica, características culturais e econômicas da população, fluxos e rotinas dos serviços e graus de satisfação do usuário na utilização dos serviços, entre outros ((Travassos & Martins, 2004; Penchansky e Thomas, 1987; Frenk, 1985). Um autor que discute bastante esse tema internacionalmente é Donabediam (1973), que coloca o acesso como um fator mediador entre a capacidade de produzir e consumir serviços, levando-se em consideração as características que dificultam ou facilitam (poder de utilização) seu uso pelos usuários em potencial. O acesso para Penchansky & Thomas (1987), que não deixaram de resgatar o norte teórico de Donabediam, pode ser agrupado nas seguintes subdimensões: 1) acessibilidade – considerado como sendo a relação funcional entre a população e alocação de oferta do serviço (instalações, fluxos, formas de organização do trabalho e recursos médicos); 2) disponibilidade – relação entre quantidade e tipo de serviços existentes para o volume de clientes e suas necessidades (adequação na oferta de profissionais de saúde como médicos e dentistas, clínicas e hospitais, além de programas e serviços como saúde mental e emergência); 3) aceitabilidade – relaciona as características socioeconômicas e culturais da população com o serviço utilizado (pode ser avaliada pelo grau de satisfação do usuário, por exemplo. No Projeto de Avaliação de Desempenho de Sistemas de Saúde (PROADESS), coordenado pelo ICICT (Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde), da Fundação Oswaldo Cruz, foi desenvolvida uma matriz conceitual na qual uma das dimensões elegíveis para avaliação foi o acesso, conceituado pelos pesquisadores do referido estudo como a capacidade do sistema de saúde de prover o cuidado e os serviços necessários no momento certo e no lugar adequado (Viacava, 2012). No Brasil várias pesquisas têm procurado avaliar o efeito que as políticas de saúde 58 AVALIAÇÃO EM SAÚDE têm sobre o acesso à atenção e a possibilidade de modificá-lo, porém ainda insuficientes para garantir o impacto no aumento da acessibilidade da população aos serviços de saúde. De acordo com Andersen (1995), “avaliação do acesso deve ser feita separadamente, segundo os tipos de cuidado (prevenção, cura e reabilitação), tipos de serviços (hospital e ambulatório) e tipos de problemas de saúde (atenção primária, especializada e de alta complexidade), pois expressam situações distintas com impacto diferenciado no acesso”. No caso do PMAQ-AB, para avaliação da dimensão acesso, foram considerados problemas específicos de saúde da atenção ambulatorial, porém a existência de barreiras para utilização dos serviços de saúde não foi identificada, segundo as ações de promoção, prevenção e assistência, o que poderia demonstrar aspectos mais específicos relacionados a esses tipos de cuidados. A tendência nos últimos anos tem sido avançar em pesquisas sobre acesso a cuidados de saúde direcionados para serviços mais específicos, para avaliar a relação entre o acesso a tais serviços de saúde e o resultado na qualidade de vida da população. ATIVIDADE DE AVALIAÇÃO 6 Como o termo QUALIDADE e ACESSO podem ser definidos no contexto do SUS? Pesquise no Instrumento de Avaliação Externa do PMAQAB, no módulo processo de trabalho, quais as variáveis relacionadas às dimensões de acesso e qualidade da atenção à saúde. Priorize cinco perguntas avaliativas em cada uma das dimensões e analise sua importância para gestão do cuidado. Faça uma síntese sobre a sua compreensão do processo de institucionalização da avaliação em saúde no Brasil, com base nas dimensões de acesso e qualidade da atenção. Sugerimos um texto de, no mínimo, 2 laudas. Este exercício deve ser enviado para o seu tutor. Clique Aqui! AVALIAÇÃO EM SAÚDE 59 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: ANDERSEN, R. Revisiting the behavioral model and access to medical care: does it matter? Journal of Health and Social Behavior vol. 36:1-10, 1995. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ): manual instrutivo. Brasília: Ministério da Saúde, 2012a. 62 p. _______ Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Autoavaliação para a Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica: AMAQ. Brasília: Ministério da Saúde, 2012a. (Série B. Textos básicos de saúde)        [ Links ] _______ Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Instrumento de Avaliação Externa do Saúde Mais Perto de Você – Acesso e Qualidade: Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2012c. (Série A. Normas e manuais técnicos).         [ Links ] _______ Ministério da Saúde. Proposta de Avaliação de Desempenho do Sistema de Saúde (PROADESS). Disponível em:http://www.proadess.cict.fiocruz.br. Acesso em: 14 de março de 2012. _______. Ministério da Saúde.  Avaliação da Atenção Básica em Saúde:  caminhos da institucionalização. Brasília: Ministério da Saúde, 2005a.         [ Links ] BODSTEIN, R. Processo decisório e avaliação em saúde: ampliando o debate sobre o Programa Saúde da Família. Cien Saude Colet, v. 14, n. supl. 1, p. 1336-45, 2009. BRITO, T.A. &JESUS,C.S. Avaliação de serviços de saúde: aspectos conceituais e metodológicos. Revista Digital[periódico na Internet]. 2009 Dez [acessado2014jan 14]139. Disponível em: http://www.efdeportes.com/efd139/avaliacao-de-servicos-desaude.htm CAMPOS, C.E.A. Estratégias de avaliação e melhoria contínua da qualidade no contexto da Atenção Primária à Saúde.  Rev Bras Saúde Mater Infant, v. 5, n. suppl. 1, p. s63-s69, 2005.         [ Links ] CARVALHO, A.L.B; SOUZA, M.F.; SHIMIZU, H.E.; SENRA, I.M.V.B.; OLIVEIRA, K. C. A gestão do SUS e as práticas de monitoramento e avaliação: possibilidades e desafios para a construção de uma agenda estratégica. Ciência & Saúde Coletiva, 17(4):901-911, 2012. DONABEDIAN, A. The seven pillars of quality. Archives of Pathology and Laboratory Medicine, 114 (11):1115-1118, 1990. FELISBERTO, E.;ALVES,C.K.A&BEZERRA,L.C.A. Institucionalização da Avaliação. In: SAMI CO,I.;FELISBERTO,E.;FIGUEIRÓ,A.C&FRIAS,P.G. Avaliação em Saúde: Bases Conceituais e Operacionais. Rio de Janeiro: MedBook, 2010. FELISBERTO, E. Da teoria à formulação de uma Política Nacional de Avaliação em Saúde. Ciência e Saúde Coletiva, 2006; 11(3):553-563. FRENK, J. El concepto y la mecidion de accesibilidad. Rev. Saúde Pública do México, 27(5):438-453, 1985. HORTALE, V.A.; PEDROZA, M.; ROSA, M.L.G. Operacionalizando as categorias acesso e descentralização na análise de sistemas de saúde. Cad. Saúde Pública, 16(1):231-239, janmar, 2000, Rio de Janeiro. JEAN-LOUIS, D. Institucionalização da avaliação na administração pública. Rev Bras Saúde Mater Infant 2012;10 (supp.1):229-333. LIMA, R. T. &SILVA, E. P. Avaliação na Práxis da Saúde: Histórico, Enfoques Teóricos e Fortalecimento da Institucionalização. Revista Brasileira de Ciências da Saúde, Vol. 15, Número 1, Páginas 103-114 2011. 60 AVALIAÇÃO EM SAÚDE MENDES, A.&TANAKA, O.Áquilas Mendes e Oswaldo Tanaka defendem IDSUS. Blog Saúde Brasil, acesso: http://susbrasil.net/2012/03/21/aquilas-mendes-e-oswaldo-tanakadefendem-idsus/em 14/04/20012. MEDINA, M.G.; SILVA, G.A.P.; AQUINO, R. & Hartz, ZMA. Usos de Modelos Teóricos na Avaliação em Saúde: Aspectos Conceituais e Operacionais. In: Avaliação em Saúde: dos modelos teóricos à prática na avaliação de programas e sistemas de saúde (Hartz, ZMA. & Silva, LMV., Orgs.). Salvador: EDUFBA, Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2005. MUNRO, A. C. M. Divergências entre as expectativas do usuário e a percepção da gerência em relação a qualidade do serviço. 1994. Dissertação (Mestrado em Marketing) — UFRGS, Porto Alegre. Disponível em: . Acesso em: 20 abr. 2004. NOVAES, HMD. Avaliação de programas, serviços etecnologias em saúde. Rev Saúde Pública, 2000; 24(5):547-559. OPAS. ORGANIZAÇÃO PAN AMERICANA DE SAÚDE. Padrões e Indicadores de Qualidade para Hospitais (Brasil), OPAS/HSS,1994. OVRETVEIT, J. Evaluating health interventions. Buckingham: Open University Press, 1998. PALADINI, E. P. Gestão da qualidade no processo: a qualidade na produção de bens e serviços. São Paulo: Atlas, 1995. 286 p. PALOS, C.M.C.;BRANDÃO, D.B.;SILVA, R.R. Da construção de capacidade avaliatória em iniciativas sociais: algumas reflexões. Ensino-Avaliação e Políticas Públicas em Educação 2005; 13(48):361-374. PENCHANSKY, D.B.A. &THOMAS, J.W. The Concept of Acess. Medical Care, february, 19:12740, vol. XIX, 2, 1981. PISCO, L.A. Avaliação como instrumento de mudança. Ciência & Saúde Coletiva, 2006; 11(3):566-568. SERAPIONI, M. Avaliação da qualidade em saúde. Reflexões teórico-metodológicas para uma abordagem multidimensional. Revista Crítica de Ciências Sociais, 85: 65-82, junho 2009. TANAKA, O.Y. & TAMAKI, E.M. O papel da avaliação para a tomada de decisão na gestão de serviços de saúde. Ciência & Saúde Coletiva, 17(4):901-911, 2012. TANAKA, O.Y. Caminhos alternativos para a institucionalização da avaliação em saúde. Ciência e Saúde Coletiva2006; 11(3):564-576. TAMAKI, E. M. et al.Metodologia de construção de um painel de indicadores para o monitoramento e a avaliação da gestão do SUS. Ciência e saúde coletiva [online]. 2012, vol.17, n.4, pp. 839-849. ISSN 1413-8123. TAKEDA, S. eYVES T. Avaliar, uma responsabilidade. Ciência e Saúde Coletiva 2006; 11(3):569-571. VIACAVA, F.; ALMEIDA, C., CAETANO, R.;FAUSTO, M.; MACINKO, J., MARTINS, M.;NORON HA,J.C.;NOVAES,H.M.D.;OLIVEIRA,E.S.;PORTO, S.M.;SILVA, L.M.V.;  SZWARCWALD,C.L. Uma metodologia de avaliação do desempenho do sistema de saúde brasileiro.  Ciência e Saúde Coletiva 2004; 9(3):711-724. UCHIMORA, K.Y;BOSI, M.L.M. Qualidade e subjetividade na avaliação de programas e serviços de saúde. Cad. Saúde Pública 2002; 18(6):1561-1569. VUORI, H. A Qualidade da saúde. Divulgação em Saúde para Debate, 1991; 3:17-24. World Health Organization (WHO). Quality assessment and assurance in primary health care. Programme Statement Geneve; World Health Organization, 1989. AVALIAÇÃO EM SAÚDE 61