Treinamento Contra Dengue

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TREINAMENTO CONTRA A DENGUE REALIZAÇÃO CRF-GO Trabalhando pela capacitação dos farmacêuticos APRESENTAÇÃO PESSOAL Luciana Calil S. de Moraes Farmacêutica e Bioquímica Especialista em Farmácia Clínica MBA em Gestão Avançada do Varejo Farmacêutico Docência Superior Especialização em Farmácia Magistral (cursando) Membro da Comissão de Educação Continuada do CRF-GO DENGUE- ASPECTOS GERAIS A Dengue é uma doença infecciosa causada por um arbovírus; | Existem quatro tipos diferentes do vírus do dengue: Den 1, Den 2, Den 3 e Den 4; | Ocorre principalmente em áreas tropicais e subtropicais do mundo, inclusive no Brasil; | As epidemias geralmente ocorrem no verão, durante ou imediatamente após períodos chuvosos; | DENGUE- ASPECTOS GERAIS O Dengue está se expandindo rapidamente, e espera-se que nos próximos anos a transmissão aumente significativamente no mundo; | Não sobrevive abaixo de 15 graus ou acima de 42 graus; | Não existe na Europa e em grande parte da Ásia; | Centro –Oeste está em terceiro e quarto lugar em número de óbitos; | Temos 70% de dengue clássica e 30% de dengue hemorrágica; | O VÍRUS DA DENGUE Vírus da família Flaviridae; | Tem 04 sorotipos: | Den 1; y Den 2; y Den 3; y Den 4; y O Den 4 ainda não existe no Brasil, somente na Costa Rica; | Foram nomeados segundo a descoberta e não segundo sua virulência; | O VÍRUS DA DENGUE Os sorotipos 2 e 3 são mais agressivos e responsáveis pelas piores epidemias; | Exantema é provocado especialmente pelo vírus 02; | 70% das pessoas com vírus 02 tem exantema e 30% das pessoas com vírus 3 também apresentam; | O vírus 2 é o principal vírus circulando este ano; | O vírus 3 apresenta muita neurotoxidade; | EPIDEMIOLOGIA É doença endêmica em mais de 100 países, em todos os continentes, com exceção da Europa; | Brasil: | A erradicação do A. aegypti na década de 30 para o controle da Febre Amarela, fez desaparecer também a dengue; y 1976 O Aedes aegypti foi reintroduzido no Brasil em Salvador(BA); y EPIDEMIOLOGIA y y y y y y y y 1981 ocorreu uma epidemia de dengue em Boa Vista; Atualmente a doença é registrada em todo país; A cada 100 casos de Dengue Grave 10 evolui para óbito; Aparecida de Goiânia: 1% de óbitos; Goiânia: 10% de óbitos; Houve uma grande epidemia em Goiás em 2002 e em 2006; Em Maio de 2008 já temos 10 óbitos por Dengue e 8 a serem confirmados; Em 2008 até agora o número de casos registrados já ultrapassa a pior epidemia vista no Brasil, nos últimos anos; TRANSMISSÃO • • • A Dengue pode ser transmitida por duas espécies de mosquito: O Aëdes aegypti e o Aëdes albopictus, que picam durante o dia, ao contrário do mosquito comum (Culex), que tem atividade durante a noite; O Aëdes aegypti também pode transmitir a Febre Amarela; No Brasil, estão circulando os vírus Den 1, Den 2 e Den 3. O vírus 3 está presente desde dezembro de 2000(foi isolado em Janeiro de 2001, no Rio) TRANSMISSÃO • • Os transmissores de Dengue, principalmente o Aëdes aegypti , proliferam-se dentro ou nas proximidades de habitações (casas, apartamentos, hotéis, etc) em qualquer coleção de água relativamente limpa (caixa d’água, cisternas, latas, pneus, cacos de vidro, vasos de plantas); As bromélias, que acumulam água na parte central, também podem servir como criadouros; TRANSMISSÃO • • • O único modo possível de evitar ocorrência de epidemias e a introdução de um novo tipo de vírus do Dengue é através do controle dos transmissores Aëdes aegypti e o Aëdes albopictus; A transmissão do Dengue é mais freqüente em cidades, mas também pode ocorrer em áreas rurais; Em locais com altitude superiores a 1200 metros, a transmissão é incomum; TRANSMISSÃO Uma pessoa não transmite Dengue diretamente para outra; | Para que isto ocorra, é necessário que o mosquito se alimente com sangue de uma pessoa infectada e, após um período de incubação de 8 a 10 dias, pique um outro indivíduo que ainda não teve a doença; | TRANSMISSÃO TRANSMISSÃO A fêmea do mosquito põe ovos dentro de recipientes com água mais ou menos limpa; | Os ovos ficam aderidos às paredes dos recipientes e não morrem mesmo quando a água é retirada; | Os ovos podem sobreviver em locais secos por até 450 dias e quando em contato novamente com a água eles eclodem formando as larvas e depois de algum tempo vivendo na água estas tornam-se mosquitos adultos; | CICLO EVOLUTIVO CICLO EVOLUTIVO Ciclo evolutivo do mosquito adulto dura em média de 10 a 12 dias; | Tempo de vida do mosquito de 45 a 60 dias; | CICLO EVOLUTIVO CARACTERÍSTICAS DO MOSQUITO CARACTERÍSTICAS DO MOSQUITO MULTIPLICAÇÃO E TRANSMISSÃO DO VÍRUS DO DENGUE (PARTE 1) 1. O vírus é transmitido para o homem na saliva do mosquito 2. O vírus se multiplica em órgãos-alvo 3. O vírus infecta as células brancas do sangue e os tecidos linfáticos 4. O vírus se libera e circula no sangue 1 2 4 3 MEDIDAS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL Ainda não temos uma vacina disponível contra a dengue, temos pesquisas em fase avançada, uma em fase de teste; | A vacina deve proteger contra os quatro tipo de vírus, se não for eficaz contra todos os tipos poderia aumentar o risco de formas graves; | MEDIDAS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL Usar calças e camisas de manga comprida; | Repelente contra insetos à base de dietiltoluamina (DEET) ou picaridina nas áreas expostas do corpo; | As concentrações recomendadas são 30 a 35% (no máximo 50%) para o DEET e de 20% para picaridina ; | Mosquiteiros; | Velas de andiroba; | Vit. Do complexo B e pílulas de alho; | MEDIDAS DE PREVENÇÃO Mas a única medida realmente efetiva é o controle do mosquito vetor; | Deve ser feito a eliminação dos criadouros de larva, utilizando larvicidas para evitar o surgimento de novos mosquitos; | Durante epidemias utiliza-se inseticidas nebulizados pelas cidades (os chamados fumacê) para reduzir a população de mosquitos adultos; | Piscinas devem ser tratadas semanalmente utilizando o cloro; | MEDIDAS DE PREVENÇÃO MEDIDAS DE PREVENÇÃO MEDIDAS DE PREVENÇÃO MEDIDAS DE PREVENÇÃO MEDIDAS DE PREVENÇÃO MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Febre alta; | Cefaléia, dor de cabeça; | Mialgia, dor no corpo; | Dor retroorbitária, dor no fundo dos olhos; | Náuseas, vômitos; | Artralgia, dor nas articulações( o vírus faz replicação nas fibras musculares); | Lombalgia; | Cervicalgia, dor na nuca; | MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Menstruação fora de época; | Olhos vermelhos; | Exantema, dígito pressão fica branco; | Petéquias, não fica branco; | Prostação; | Sinais de hemorragias; | MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS É freqüente que de 3 a 4 dias após o início da febre ocorram manchas vermelhas na pele, parecida com as do sarampo e da rubéola e prurido (coceira) intenso; | Também é comum que ocorram pequenos sangramentos na gengiva e no nariz; | A melhora ocorre após 4 a 5 dias, ocorrendo a melhora completa em cerca de 10 dias, caso a doença não progrida para uma forma mais grave; | MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS A pessoa infectada por um dos sorotipos do vírus fica imunizada permanentemente contra este sorotipo e pode adquirir uma imunidade cruzada a curto prazo (3 a 5 anos, média de 8 a 9 meses) contra os demais sorotipos; | Em uma segunda infecção, a forma mais grave da doença pode ocorrer, mas não obrigatoriamente; | MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS A dengue pode se tornar mais grave após o momento em que a febre começa a ceder e a pessoa começa a melhorar, sendo o período mais perigoso, cerca de 3 dias após a febre desaparecer; | Depois de 3 a 4 dias que a febre começa a ceder pode ocorrer uma queda acentuada da pressão sanguínea que caracteriza a dengue hemorrágica e é a forma mais grave da doença; | MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS A meningite meningocócica pode ser muito parecida com a dengue grave, mas a pessoa piora muito rápido; | O diagnóstico inicial da dengue é clínico (história + exame físico da pessoa) e feito pela exclusão de outras doenças; | PROTOCOLO DE CONDUTAS Utilizado para todos os pacientes com suspeita de dengue, pois permite o reconhecimento precoce de formas potencialmente graves, para a quais é crucial a instituição de tratamento imediato; | A infecção pelo vírus da Dengue causa uma doença de amplo espectro clínico, incluindo desde formas inaparentes até quadros graves, podendo evoluir para óbito; | PROTOCOLO DE CONDUTAS A primeira manifestação é a febre, geralmente alta (39 a 40 graus), de início abrupto, associada à cefaléia, mialgias, artralgias, dor retroorbitárias, com presença ou não de exantema ou prurido; | Anorexia, náuseas, vômitos e diarréias podem ser observadas por 2 a 6 dias; | Alguns pacientes podem evoluir para formas graves da doença e passam a apresentar sinais de alarme da Dengue, principalmente quando a febre cede, que precedem as manifestações hemorrágicas graves; | PROTOCOLO DE CONDUTAS Sinais de alarme da Dengue: | Dor abdominal intensa e contínua; | Vômitos persistentes; | Hipotensão postural; | Hepatomegalia dolorosa; | Hemorragias importantes como hematêmese ou melena; | Sonolência e/ou irritabilidade; | Diminuição da diurese; | Diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia; | PROTOCOLO DE CONDUTAS Sinais de alarme da Dengue (cont.): | Aumento repentino do Hematócrito; | Queda abrupta de plaquetas; | Desconforto respiratório; | MANIFESTAÇÕES GRAVES | Após a febre começar a ceder deve-se observar o aparecimento das seguintes manifestações: y y y y y Dor constante, abaixo das costelas, do lado direito (fígado); Suores frios, por tempo prolongado, tonteiras, desmaios (pressão baixa); Pele fria e pegajosa por tempo prolongado (pressão muito baixa) Sangramentos que não param; Fezes escuras como borra de café (sangramentos intestinais); PROTOCOLO DE CONDUTAS Sinais de Choque: | Hipotensão Arterial; | Pressão arterial convergente( PA diferencial menor que 20 mmHg); | Extremidades frias, cianose; | Pulso rápido e fino; | Enchimento capilar lento( maior que 2 segundos); | PROTOCOLO DE CONDUTAS As manifestações hemorrágicas como epistaxe, petéquias, gengivorragias, hematêmese, hematúria e outros, bem como plaquetopenia, podem ser observadas em todas as apresntações clínicas de dengue; | É importante ressaltar que o fator determinante na febre hemorrágica da Dengue é o extravasamento plasmático, que pode ser expressado por meio da hemoconcentração, hipoalbuminemia e ou derrames cavitários; | PROTOCOLO DE CONDUTAS NA CRIANÇA: | Febre com sinais e sintomas inspecíficos: | y | Apatia, sonolência, recusa de alimentação, vômitos, diarréias ou fezes amolecidas; Menores de 2 anos: Choro persistente, adinamia e irritabilidade; y Geralmente ausência de manifestações respiratórias; y | As formas graves sobrevêm, geralmente em torno do terceiro dia de doença, acompanhada ou não da queda da febre; PROTOCOLO DE CONDUTAS DENGUE COM COMPLICAÇÕES É todo caso grave de dengue que não se enquadram nos critérios da OMS de FHD e quando a classificação da dengue clássica é insatisfatória; | O quadro se caracteriza por: | Alterações graves do sistema nervoso y Disfunção cardiorespiratória y Insuficiência hepática y Plaquetopenia igual ou inferior a 50.000 y Hemorragia digestiva y Manifestações clínicas do Sistema Nervoso que incluem: Delírio, sonolência, coma, depressão, irritabilidade, psicose, demência, amnésia, paralisias, polineuropatias, etc; y PROTOCOLO DE CONDUTAS EXAME FÍSICO GERAL Ectoscopia: Destacar a pesquisa de edema subcutâneo(palpebral, de parede abdominal e de membros), assim como manifestações hemorrágicas na pele. Avaliar o estado de hidratação. | Pressão Arterial: verificar a pressão arterial em 2 posições, pulso, enchimento capilar, freqüência respiratória, temperatura e peso; | Segmento torácico: pesquisar sinais de desconforto respiratório e de derrame pleural e pericárdio; | Sistema nervoso: pesquisar sinais de irritação meníngea, nível de consciência, força muscular; | PROTOCOLO DE CONDUTAS EXAME FÍSICO GERAL Atenção: | Referência de normalidade para pressão arterial em crianças: | Recém nascidos até 92 horas: sistólica: 60 a 90 mmHg y diastólica: 53 a 66 mmHg y | Lactentes menores de 1 ano: Sistólica: 87 a 105 mmHg y Diastólica: 53 a 66 mmHg y | Pressão média sistólica para crianças maiores de 1 ano: idade em anos x 2 + 90 PROTOCOLO DE CONDUTAS EXAME FÍSICO GERAL Para determinar hipotensão arterial, considerar: | Pressão sistólica limite inferior para crianças maiores de 1 ano: | y | Idade em anos x 2 + 70. Pressão arterial sistólica abaixo deste valor sinaliza hipotensão arterial; PROTOCOLO DE CONDUTAS EXAME FÍSICO GERAL Peso: | Para lactentes de 3 a 12 meses: | y | P= idade em meses x 0,5 + 4,5 Para crianças de 1 a 8 anos: y P= idade em anos x 2 + 8,5 PROTOCOLO DE CONDUTAS PROVA DO LAÇO Desenhar um quadrado de 2,5 cm de lado( ou uma área ao redor da falange distal do polegar) no antebraço da pessoa e verificar a PA(deitada ou sentada); | Calcular o valor médio: PAS + PAD/2 | Insuflar o manguito até o valor médio e manter por 5 minutos em adultos(em crianças 3 minutos) ou até o aparecimento de petéquias ou equimoses; | Contar o numero de petéquias no quadrado. A prova será positiva se houver 20 ou mais petéquias em adultos e 10 ou mais em crianças; | PROTOCOLO DE CONDUTAS EXAMES | Exames específicos Sorologia- método ELISA y Detecção de vírus ou antígenos virais- Isolamento viralRT-PCR Imuno-histoquímica y Anatomopatológico y | Diagnóstico sorológico: y | É utilizado para a detecção de anticorpos antidengue, e deve ser solicitada depois do sexto dia do início dos sintomas. Diagnóstico virológico: y Tem por objetivo identificar o patógeno e monitorar o sorotipo viral circulante. Para a realização da técnica de isolamento viral, a coleta deve ser feita até o quinto dia do início dos sintomas. PROTOCOLO DE CONDUTAS EXAMES | Anatomopatológico: y Para a realização dos exames histopatológicos e imunohistoquímicos, o material coletado deve ser armazenado em frascos com formalina tamponada, mantido e transportado em temperatura ambiente. PROTOCOLO DE CONDUTAS GRUPO- A Caracterização: | Febre por até 7 dias, acompanhada 2 dos sinais e sintomas inespecíficos e história epidemiológica compatível; | Prova do laço negativa e ausência de manifestações hemorrágicas espontâneas; | Ausência de sinais de alarme; | PROTOCOLO DE CONDUTAS GRUPO- A | Exames específicos: A confirmação laboratorial é orientada de acordo com a situação epidemiológica: y Em períodos não epidêmicos, solicitar o exame de todos os casos suspeitos; y Em períodos epidêmicos, solicitar o exame em todo paciente grave ou com dúvidas no diagnóstico; y Solicitar sempre para: gestantes, crianças, idosos; y | Exames inespecíficos: y Hemograma completo: coleta no mesmo dia; PROTOCOLO DE CONDUTAS GRUPO- A Conduta terapêutica: | Hidratação oral para adultos: | Calcular o volume de líquidos de 60 a 80 ml/Kg/dia, sendo 1/3 com solução salina e no início com volume maior. | Para os 2/3 restantes, orientar a ingestão de líquidos caseiros como água, suco de frutas, soro caseiro, chás, água de coco; | PROTOCOLO DE CONDUTAS GRUPO- A Exemplo: | Um adulto que pesa 70 Kg: | Primeiro dia – 80 ml/Kg/dia | Período da manhã: 1 litro de SRO e 2 L de líquidos caseiros y Período da tarde: 0,5 L de SRO e 1,5 L de líquidos caseiros y Período da noite: 0,5 L de SRO e 0,5 L de líquidos caseiros y | Segundo dia – 60 ml/Kg/dia, distribuídos ao longo do dia de forma semelhante; PROTOCOLO DE CONDUTAS GRUPO- A | Hidratação oral para crianças: y Deve ser feita no domicílio de forma precoce e abundante com líquidos e soros de reidratação oral, oferecendo com freqüência, de acordo com aceitação da criança. PROTOCOLO DE CONDUTAS GRUPO- A / TRATAMENTO SINTOMÁTICO Antitérmicos e analgésicos: | Dipirona: | Crianças: 10-15 ml/Kg/dose até 6/6 horas y Adultos: 20 a 40 gotas ou 1 comprimido(500 mg) até de 6/6 horas y | Paracetamol: Crianças: 10-15 ml/Kg/dose até 6/6 horas y Adultos: 20 a 40 gotas ou 1 comprimido(500 mg) até de 6/6 horas y PROTOCOLO DE CONDUTAS GRUPO- A / TRATAMENTO SINTOMÁTICO Em situações excepcionais, para pacientes com dor intensa, pode-se utilizar nos adultos, a associação de paracetamol com fosfato de codeína (7,5 a 30 mg) até de 6/6 horas; | Salicilatos não devem ser administrados, pois podem causam sangramentos; | Os antiinflamatórios não hormonais e drogas com potencial hemorrágico como anticoagulantes, não devem ser utilizados; | Não utilizar corticóides ou imunossupressores; | PROTOCOLO DE CONDUTAS GRUPO- A / TRATAMENTO SINTOMÁTICO | Pode ser utilizado antieméticos como metoclopramida (plasil); Adultos: 1 comprimido de 10 mg até 8/8 horas y Crianças menores de 6 anos: 0,1 mg/Kg/ dose até 3 doses diárias y | Bromoprida (Plamet): Adultos: 1 comprimido de 10 mg até 8/8 horas y crianças: 0,5 a 1 mg/Kg/ dia em 3 a 4 doses diárias y Parenteral: 0,03 mg/Kg/ dose IV y | Alizaprida (Superan): y Adultos: 1 comp. De 50 mg até de 8/8 horas PROTOCOLO DE CONDUTAS GRUPO- A / TRATAMENTO SINTOMÁTICO | Dimenidrinato (Dramin): y | Crianças: 5 mg/Kg/dose, até 4 vezes ao dia, via oral. Antipruriginosos: Prurido extremamente incômodo mas autolimitado, duração de 36 a 48 horas. y Pode ser utilizado banhos frios, compressas com gelo, pasta d´água, etc. y | Dexclorfeniramina (Histamin;Polaramine): Adultos: 2 mg até de 6/6 horas y Crianças: 0,15 mg/Kg/dia até de 6/6 horas y PROTOCOLO DE CONDUTAS GRUPO- A / TRATAMENTO SINTOMÁTICO | Cetirizina (Zyrtec): Adultos: 10 mg 1 vez ao dia y Crianças de 6 a 12 anos: 5ml(5mg) de 12/12 horas via oral y | Loratadina (Claritin): Adultos: 10 mg 1 vez ao dia y Crianças: 5 mg 1 vez ao dia, para pacientes com peso menor ou igual a 30 Kg y | Hidroxizine: Adultos:(maiores de 12 anos) 25 a 100mg, via oral, 3 a 4 vezes ao dia y Crianças: (acima de 2 anos) 2mg/Kg/dia 8/8 horas y PROTOCOLO DE CONDUTAS GRUPO- A | O desaparecimento da febre entre o segundo e sexto dia de doença caracteriza uma das fases mais críticas, razão pela qual o paciente deverá voltar para nova avaliação no primeiro dia deste período; PROTOCOLO DE CONDUTAS GRUPO- B Caracterização: | Febre por até 7 dias, acompanhada de pelo menos 2 dos sinais inespecíficos; | Prova do laço positiva ou manifestações hemorrágicas espontâneas, sem repercurssão hemodinâmica; | Ausência de sinais de alarme; | Esses pacientes devem ser atendidos nas unidades de atenção básica, podendo necessitar de leito de observação; | PROTOCOLO DE CONDUTAS GRUPO- B Exames: | Exames específicos: | y | Sorologia e isolamento viral: obrigatório Exames inespecíficos: y Hemograma completo: obrigatório Conduta terapêutica: | Hidratação oral= grupo A, até o resultado do exame | Sintomas: tratamento = ao grupo A | PROTOCOLO DE CONDUTAS GRUPO- B Seguir conduta conforme resultado do hemograma: | Pacientes com hemograma normal: | y | Tratamento em regime ambulatorial, conforme grupo A Paciente com hematócrito aumentado em até 10% acima do valor basal ou, na ausência deste, com as seguintes faixas de valores: y y y y y Crianças: maior ou = a 38% e menor ou = 42% Mulheres: maior ou = a 405 e menor ou igual a 44% Homens: maior ou igual a 45% e menor ou = a 50% e/ou plaquetopenia entre 50.000 e 100.000 e/ou leucopenia menor do que 1.000 PROTOCOLO DE CONDUTAS GRUPO- B Vão para tratamento ambulatorial com hidratação oral vigorosa; | Orientar sobre sinais de alarme; | Leito de observação em unidade de emergência ou unidade hospitalar, ou ainda, em unidade ambulatorial, com capacidade para realizar hidratação venosa sob supervisão médica, por um período mínimo de 6 horas; | PROTOCOLO DE CONDUTAS GRUPO C E D Caracterização: | Febre por até 7 dias, acompanhada de pelo menos 2 dos sinais ou sintomas inespecíficos; | Presença de algum sinal de alarme que caracteriza o grupo C; | Choque (que caracteriza o grupo D); | Manifestações hemorrágicas presentes ou ausentes; | PROTOCOLO DE CONDUTAS GRUPO C E D Conduta: | Esses pacientes devem ser atendidos, inicialmente, em qualquer nível de complexidade, sendo obrigatório de imediato hidratação venosa rápida, inclusive durante eventual transferência para uma unidade de referência; | TRATAMENTO A sorologia que detecta anticorpos contra o vírus da dengue é útil para as estatísticas e a vigilância epidemiológica, mas como o resultado demora a ficar pronto, não interfere no tratamento inicial; | Hematócrito e contagem de plaquetas pode auxiliar o médico a definir o tratamento; | MANIFESTAÇÕES GRAVES | Síndrome do Choque da Dengue: É a mais séria apresentação da dengue e se caracteriza por uma grande queda da pressão arterial; y A pessoa apresenta um pulso quase imperceptível, inquietação, palidez e perda de consciência; y Pode haver várias complicações, com alterações neurológicas, problemas cardiorrespiratórios, insuficiência hepática, hemorragia digestiva e derrame pleural; y Manifestações Neurológicas: delírios, sonolência, depressão, coma, irritabilidade, psicose, demência, amnésia, paralisas e sinais de meningite; y DIFERENCIAL CLÍNICO | Influenza: y | Sarampo: y | Coriza e tosse; Rubéola: y | Não apresenta tosse produtiva, coriza e outras manifestações respiratórias; Febre baixa e não tem artralgia; Malária: y Regiões de pesca, Amazônia, a febre se repete sempre no mesmo horário, calafrios, sudorese excessiva; DIFERENCIAL CLÍNICO | Febre tifóide: y | Leptospirose: y | Rigidez na nuca, vômitos sem cessar, o paciente tem uma piora muito rápida; Sepse bacteriana: y | Dor na panturrilha por cerca de 3 semanas; Meningite : y | Não é comum no nosso meio; Começa sempre por uma infecção; Febre Amarela: y Icterícia; DIFERENCIAL CLÍNICO A prova do laço é um bom indicador de Dengue; | Quando positiva tem 90% de chances de ser dengue hemorrágica; | Pressão 12 x 8: Infla 10 mmHg | Adulto por 5 min. | Crianças por 3 min. | 20 petéquias por polegada; |