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O ENFERMEIRO DIANTE DA CRIANÇA VÍTIMA DE VIOLÊNCIA SEXUAL EM AMBIENTE HOSPITALAR
Daiane Cunha Novaes* Drúscilla Áquila Guedes* Eder Matos dos Santos* Laíssa Soares Deagostini* Andréia Eliane Silva Barbosa **
Resumo A violência sexual contra crianças é um grave problema de saúde, que deve ser detectado e abordado pelo profissional de enfermagem. O objetivo deste artigo foi refletir sobre a violência sexual infantil intrafamiliar, bem como suas consequências, com o intuito de entender os possiveis traumas que apresentam no desenvolvimento dessa criança, prestando uma assistência sistematizada destes casos no ambiente hospitalar. Este artigo foi desenvolvido através de revisão bibliográfica narrativa, de natureza qualitativa, a partir de pesquisas diretas em livros e em sítios eletrônicos específicos para a consulta de artigos científicos. Pesquisou-se nas bases de dados da Biblioteca Virtual de Saúde, Scielo, Lilacs, Google Acadêmico, Portal do Ministério da Saúde. Os critérios de inclusão foram materiais publicados no período compreendido entre 2001 a 2013 acessiveis na língua portuguesa, e que estivessem disponíveis na íntegra. As consequências da violência contra crianças abrangem as áreas físicas e psíquicas, podendo gerar as lembranças dos momentos traumáticos. A criança que vivencia a sexualidade tem um desenvolvimento precoce, há uma repressão do desenvolvimento cognitivo e, relevantemente o emocional. Constatou-se através deste estudo que há necessidade de uma capacitação dos profissionais que atendem essas crianças, a fim de que todo enfermeiro exerça sua função permanente de proteção à criança, sendo este um compromisso ético e social garantindo que a assistência prestada seja humanizada. Palavras-chave: Violência. Criança. Intrafamiliar. Enfermagem. Sistematização.
__________________________ * Alunos do 9º Período do curso de Enfermagem da Fundação Presidente Antônio Carlos (FUPAC) de Governador Valadares-MG - Endereços eletrônicos:
[email protected],
[email protected],
[email protected],
[email protected] ** Orientadora, Enfermeira, Professora do Curso de Enfermagem da Fundação Presidente Antônio Carlos (FUPAC) de Governador Valadares-MG, Especialista em Enfermagem em Emergência e Psicopedagogia. Endereço eletrônico:
[email protected]
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1 Introdução
A violência é definida pelo uso da força física ou da autoridade, podendo ser real ou por ameaça, contra si mesmo ou outra pessoa, contra um grupo ou comunidade que possa resultar ou ocasionar em morte, lesão, agravo psicológico, disfunção no desenvolvimento ou supressão.¹ Segundo Conass¹, a violência é categorizada em três grupos, sendo: violência realizada contra si mesmo, interpessoal e grupal. As ações violentas são caracterizadas em seu gênero como: abuso físico, psicológico, sexual e envolve o abandono, a negligência e a omissão.² O abuso infantil, segundo Baptista³, representa a situação onde o adulto envolve uma criança ou adolescente para regozijar seu desejo sexual e para Woiski, Rocha4 essa forma de violência vem sendo efetuada com frequência no espaço intrafamiliar, sem exceções da classe social, acarretando graves consequências para a criança e para a sociedade. Observando a violência como um problema para a saúde, foi criado no ano de 1988 o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) pela Lei Federal n.º 8.069/90, que visa proteger a criança/adolescente contra violência, tornando-se mais fácil e necessária a notificação pelos profissionais e cidadãos diante de uma suspeita ou confirmação do ato de violência contra este grupo. É importante ressaltar que a não notificação da suspeita ou confirmação da violência sexual contra crianças ao órgão competente poderá acarretar penalização do profissional da área da saúde, de acordo com o Ministério da Saúde5. Considera-se o presente artigo relevante, pois é de fundamental importância tratar a situação da violência sexual infantil no ambiente intrafamiliar além de uma esfera particular, remetendo a uma dimensão ética da lei do exercício profissional mediante a obrigatoriedade da notificação de casos de violência contra a criança e pela identificação dos casos de suspeita ou confirmação do ato de violência sexual infantil. A partir disso, torna-se necessária a elaboração de uma assistência de enfermagem sistematizada para proporcionar um atendimento humanístico dentro da esfera hospitalar. O objetivo deste artigo é conhecer os sinais e sintomas de uma criança que foi violentada sexualmente no ambiente intrafamiliar e como o profissional de enfermagem poderá diagnosticar, prestando uma assistência sistematizada destes casos no ambiente hospitalar.
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Este artigo foi desenvolvido através de revisão bibliográfica narrativa, de natureza qualitativa, a partir de pesquisas diretas em livros e em sítios eletrônicos específicos para a consulta de artigos científicos. Pesquisou-se nas bases de dados da Biblioteca Virtual de Saúde, Scielo, Lilacs, Google Acadêmico, Portal do Ministério da Saúde. Os critérios de inclusão foram materiais publicados na língua portuguesa, entre os anos de 2001 a 2013 e que estivessem disponíveis na íntegra. Foram utilizadas as seguintes palavras-chave: violência, criança, intrafamiliar, enfermagem, sistematização.
2 Contextualização da Violência sexual no Brasil
O Ministério da Saúde6, com o princípio de acolher a pessoa em cada ciclo de vida com sua particularidade, adota como criança a faixa etária de 0 a 9 anos. Segundo o Conass¹, a criança e o adolescente são especialmente afetados pela violência. As estatísticas ainda apontam um cenário desconfortável em relação à violência contra criança, pois são registrados, em média, 120 casos/dia de violência psicológica, física, sexual e negligência no Disque Denúncia 100. A cada hora, cinco casos de violência contra crianças são registrados no País. No Brasil, o período que antecede a promulgação da Constituição Federal de 1988 (CF/88) foi determinante para a mudança de padrões que garantem os direitos da criança. A CF trouxe os princípios da proteção integral destes direitos, como uma absoluta prioridade, tendo o tema “violência sexual” uma especial relevância. Destaca-se o parágrafo 4º do art. 227 pela importância atribuída ao enfrentamento da violência sexual. A visão da “criançaobjeto”, da “criança menor” é substituída pela visão da criança como sujeito de direitos.7
Art. 227. É dever da família, da sociedade e do Estado assegurar à criança, ao adolescente e ao jovem, com absoluta prioridade, o direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária, além de colocá-los a salvo de toda forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão. (Redação dada Pela Emenda Constitucional nº 65, de 2010) Constituíção Federal de 1988.7
Através do Conselho Nacional dos Direitos da Criança (Conanda), o Brasil mostrou um grande avanço no enfrentamento da violência sexual infantil, através da aprovação do Plano Nacional de Enfrentamento da Violência Sexual Infanto-juvenil em 2000, e ofereceu
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uma síntese metodológica para a estruturação de políticas, programas e serviços para o enfrentamento à violência sexual.7 De acordo com o DataSus, percebe-se este avanço no enfrentamento da violência através do aumento no número de notificações que ocorreram entre os anos de 2009 a 2012, conforme evidencia o gráfico abaixo (Gráfico 01).8 GRÁFICO 01 - Número de notificações de violência sexual contra as crianças menores de 10 anos ocorridos no Brasil.
Fonte: Ministério da Saúde/SVS - Sistema de Informação de Agravos de Notificação - Sinan
Através do sistema de informação de agravos de notificação (Sinan), pode-se verificar o número de atendimentos de violência sexual contra a criança de acordo com o tipo de agressor durante o ano de 2011 (Tabela 01).9 Nesta Tabela foram utilizados dados referentes a 2011, pois não foram encontrados dados mais recentes. TABELA 01 - Número de atendimentos de crianças de 0 a 9 anos, por violência sexual e segundo o tipo de agressor.
Fonte: Sinan/2011. *Dados sujeitos à verificação.
3 Classificação dos tipos de violência contra criança
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Para o Ministério da Saúde, a violência intrafamiliar adota as formas de maus-tratos físicos, psicológicos, sexuais, econômicos ou patrimoniais, originando perdas de saúde ainda insuficientemente mencionadas, sendo um desafio para profissionais de todas as áreas os registros dessas informações.7 A violência sexual é o ato sexual que insere um ou mais adultos violentando uma criança. Essa relação pode ser hétero ou homossexual, contendo por intenção um meio de excitação através de estímulos a essa criança.10 O Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) é um sistema de vigilância em saúde que tem como princípio o apoio no monitoramento de dados comunicados pelos profissionais de saúde, e este afirma como violência sexual o constrangimento causado por uma pessoa, em situação de poder, obrigando outra a práticas sexuais por meio de força física, influência psicológica, uso de armas ou drogas.1 Brasil7 afirma que em 2011 obteve um total de atendimentos a nível nacional de 10.425 crianças vítimas de violência sexual, a ampla maioria do sexo feminino. Considerando os tipos de violência sexual, os que foram mais destacados foram: o estupro, o assédio e o atentado violento ao pudor. Entende-se por estupro toda ação de penetração oral, anal ou vaginal, utilizando o pênis ou objetos. É realizado à força ou sob ameaça, sujeitando a vítima ao uso de drogas ou ainda quando esta for incapaz de ter julgamento adequado.10 Segundo Pacheco11, o atentado violento ao pudor ocorre ao constranger alguém, mediante violência ou grave ameaça, ao efetuar ou permitir que com ele se pratique ato libidinoso diverso da conjunção carnal. Entretanto, a partir da vigência da Lei nº 12.015/2009, esse contexto uniu-se ao estupro, sendo incluído no artigo 213 do Código Pena.¹² O assédio sexual pode ser estabelecido por atitudes de conceito sexual em que haja constrangimento de uma das partes, através do uso do poder de um superior na hierarquia, reduzindo a capacidade de resistência do outro.10
4 As consequências da violência sexual para criança Segundo Balbinotti13, o abuso sexual tem consequências distintas. Depende de fatores como: a idade da criança à época do abuso sexual, o elo existente entre ela e o abusador, o ambiente familiar em que a criança vive o choque que o abuso terá após a sua
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revelação, a reação dos conhecidos, as decisões sociais, médicas e judiciárias que intervirão no caso. As consequências da violência contra crianças abrangem as áreas físicas e psíquicas, podendo gerar as lembranças dos momentos traumáticos, os pesadelos, a preservação psicológica, os distúrbios do sono, entre outros.10 Segundo Ballone14, a criança que vivencia a sexualidade tem um desenvolvimento precoce, ou seja, o corpo responde como forma de um processo de adaptação, desenvolvendose de forma acelerada. Durante o amadurecimento, os estágios cognitivo, físico e emocional são crescentemente desenvolvidos; Fisiologicamente, o correto é que todas as etapas se desenvolvam juntas; porém, com o aceleramento do desenvolvimento físico, há uma repressão do desenvolvimento cognitivo e, relevantemente, o emocional. A criança violentada sexualmente pode passar por alterações intempestivas de comportamento, como alteração no sono, queda brusca no rendimento escolar, medo de ficar sozinho na presença de adultos estranhos ou de algum adulto específico e realiza brincadeiras agressivas com pequenos animais.4 Pimentel15 afirma que também podem ocorrer traumas psicológicos, nos quais as crianças apresentam atitudes e condutas que apresentam o medo, a frustração, a experiência de temor quanto à própria integridade física e psicológica.
5 O Enfermeiro e a Notificação dos Casos de Violência
A notificação da violência foi implantada no Sinan em 2009, devendo ser realizada de forma universal, contínua e compulsória nas situações de violências envolvendo crianças, adolescentes, mulheres e idosos. Essa notificação é realizada mediante o preenchimento de uma Ficha de Notificação específica, diante de suspeita ou confirmação de ocorrência de situação de violência.7 Segundo Saliba, Gardin, Gardin, Dossi16, a notificação é uma ação significativa para a proteção da criança e do adolescente, possibilitando o dimensionamento epidemiológico do problema e a constituição de políticas públicas apontando à sua prevenção. O Estatuto da Criança e do Adolescente decreta ser indispensável à notificação dos casos suspeitos ou confirmados de maus-tratos a criança e estabelece penalidade contra os profissionais de saúde que não cumprirem esta determinação.17
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O Decreto-lei 3.688 de 1941, no Art. 66, identifica como contravenção penal, a negligência do profissional de saúde que não notificar o crime do qual tenha conhecimento através do seu trabalho.15 De acordo com Gonçalves e Ferreira,18 as dificuldades encontradas pelos profissionais podem se associar a incertezas ao identificar os casos de violência, problemas estruturais que impedem o ato de notificar como a falta de infraestrutura para seu funcionamento e a vasta procura de serviços que estes órgãos enfrentam. E embora seja obrigatória e relevante a notificação, alguns profissionais possuem obstáculos em adotá-la como procedimento. No Brasil existem vários impedimentos à notificação, como a carência de regulamentos que equilibrem os procedimentos técnicos, escassez de recursos legais de proteção aos profissionais encarregados de notificar.16 Além dos obstáculos encontrados, os casos atendidos possuem aspectos que podem auxiliar ou complicar o ato de notificar. Os familiares podem conceder ou contrariar informações que fundamentem a suspeita.18 Para uma assistência à criança vítima de violência sexual, constata-se a necessidade de elaborar serviços especializados e qualificar os profissionais que atendem essas crianças, pra absorver os casos, bem como realizar uma intervenção adequada.19
6 A Sistematização da Assistência de Enfermagem nos casos de Violência sexual intrafamiliar
A violência praticada na vida da criança acarreta vários danos que podem ser graduais. Várias condutas devem ser desenvolvidas no sentido de evitar ou remediar os danos futuros.20 Os profissionais devem estar sensibilizados e determinados a diagnosticar as crianças vitimizadas. É importante, durante a consulta, o profissional atentar para os sinais de discordância entre os achados clínicos e a descrição dos acompanhantes. Também se devem associar as manifestações da criança violentada em relação aos pais ou responsáveis, tais como medo ou negação em olhar para os pais ou responsáveis.22 Angelo, Prado, Cruz, Ribeiro22 afirmam que em algumas situações a enfermagem exerce suas ações baseando-se em seus próprios conceitos, não exercendo os procedimentos
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de modo sistemático. E Algeri, Souza23 relatam que são necessárias mudanças nas abordagens das vítimas, visto que a sistematização de enfermagem é crucial para o diagnóstico fidedigno do caso. Para Woiski e Rocha4, a sistematização divide-se em etapas nas quais são realizadas e articuladas no cuidado técnico-científico e integral e conforme Silva24, o processo de enfermagem traz organização à profissão, sendo que este deve ser feito de modo deliberado e metodológico, trazendo na sistematização da assistência as cinco etapas deste processo, ou seja, a coleta de dados ou histórico, o diagnóstico, o planejamento, a implementação e avaliação de enfermagem. Durante a coleta de dados, ao realizar o exame físico, é necessária a busca minuciosa por lesões no corpo da criança, estar podendo ser antigas ou recentes. E nas áreas da genitália e ânus são sem dúvida um indício de violência sexual.21 Durante o exame físico da criança vítima de abuso sexual, é possível notar alguns sinais em locais onde foram realizados os abusos. Os locais mais comuns são a boca, as mamas, os genitais, a região perianal, as nádegas e o ânus, que podem mostrar-se com hiperemia, edema, hematomas, escoriações, fissuras, rupturas, sangramento, ou sinais de doenças sexualmente transmissíveis e até mesmo uma gestação.25 Um dos objetivos do processo de enfermagem é que o enfermeiro baseie suas ações a partir de um sistema técnico-científico seguro. E com base nesse fato, seguem no Quadro 01, os diagnósticos de enfermagem de acordo com os sinais e sintomas mais evidenciados neste artigo e descritos nas crianças vítimas de violência sexual intrafamiliar através da classificação de NANDA 2012-201426, bem como as intervenções de enfermagem e os resultados esperados. QUADRO 01 – Diagnósticos de enfermagem, intervenções e resultados esperados para a criança vítima de violência sexual intrafamiliar Diagnóstico de
Prescrição de enfermagem:
Resultado esperado:
enfermagem: Orientar interatividade entre Ansiedade em criança
Que tenha aconchego
familiares, como passeios
entre os membros da
com características infantis;
família;
Proporcionar brinquedoterapia;
Que conquiste alívio do estresse;
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Encorajar realizar
a
criança
técnicas
a de
relaxamento. Síndrome póstrauma em criança.
Proporcionar auxílio psicológico; Estimular interação familiar; Estabelecer relação terapêutica.
Que consiga diminuir os níveis de ansiedade. Que diminua os reflexos do trauma; Que conquiste o aconchego familiar; Que adquira o tratamento necessário.
Orientar estreitar os laços afetivos familiares; Síndrome do trauma
Orientar relações
de estupro em
interpessoais;
criança
Que conquiste a amenização do trauma; Que possibilite a
Orientar incerção em
conquistar a
atividades recreativas
autoestima;
grupais.
Que diminua as lembranças do trauma.
Proporcionar brincadeiras infantis em grupos; Providenciar atividades extramuros; Risco de solidão em criança
Encorajar participação em brincadeiras lúdicas.
Que cesse o sentimento de solidão; Que construa um vínculo afetivo com outros indivíduos; Que interaja com os participantes, esquivando-se da solidão.
Encorajar a prática de
Que possibilite um
atividades físicas;
crescimento e
Orientar a fisioterapia;
desenvolvimento
Risco de atraso no
Estimular a participar de
adequados;
desenvolvimento em
atividades esportivas.
criança
Que obtenha maior interação e hábitos
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esportivos; Que adquira mobilidade corporal. Limitar forças deslizantes Integridade tissular prejudicada
nas áreas lesadas; Realizar limpeza das lesões; Proporcionar meios de conforto a esses locais.
Que evite a irritação do local; Que mantenha o corpo mais confortável; Que almeje o conforto necessário.
Promover interações e
Tristeza crônica
Que almeje maior
dinâmicas entre a família e
dinamismo com os
a criança;
familiares,
Encorajar o senso de humor e a perspectiva; Estimular a atividades recreativas.
diminuindo a tristeza; Que melhore os níveis de humor; Que eleve sua autoestima.
Encorajar novas habilidades; Proporcionar tranquilidade e Medo
conforto; Demonstrar empatia, cordialidade e autenticidade.
Que
possibilite
a
redução do medo; Que
possa
adquirir
confiança nas ações do dia-a-dia. Que obtenha confiança nas pessoas.
Fonte: O próprio autor
Para avaliação da violência sexual intrafamiliar é indispensável à busca pelo conhecimento, bem como a execução de programas de atuação interdisciplinar, que ajudará consequentemente no diagnóstico e tratamento do caso, a fim de que todo enfermeiro exerça sua função permanente de proteção à criança, sendo este um compromisso ético e social garantindo a conquista da cidadania e seus direitos.27
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Entre outras competências é fundamental que o enfermeiro atente a temática da violência sexual infantil, intervindo na promoção, prevenção e reabilitação dessa criança, adotando assim seu dever com a sociedade e com sua profissão.22
7 Considerações Finais
Como observado neste estudo, à violência sexual infantil no ambiente familiar constitui um tema extremamente complexo. Procurou-se desvendar o parecer de vários autores sobre a temática em foco, e o que mais foi evidenciado diante dos casos de violência sexual infantil intrafamiliar foi a ausência de uma sistematização de enfermagem estruturada dentro do ambiente hospitalar. O enfermeiro deve reconhecer e intervir nos casos de violência, prevenindo assim, novos acontecimentos que venham agravar o desenvolvimento infantil ou até mesmo o óbito de crianças devido este tipo de violência. Esta assistência passa por um processo de evolução de suas ações, funções e atribuições, mas ainda não condiz com a implicação social que este fato imputa. Percebeu-se ainda que houve um grande aumento nos números de notificações de violência sexual em menores de 10 anos registrados no Sinan, ficando evidente que de 2009 a 2012, houve mais de 18 mil novos casos de violência sexual contra a criança e que ndo ano de 2011 para o ano de 2012 este crescimento foi de 57,12%. Tudo isto é um reflexo das políticas públicas implementadas junto aos profissionais de saúde a fim de detectar e notificar os casos ocorridos, os quais há muito vêm sendo praticados e encobertos por pessoas próximas à criança. Mas também se percebeu que existem muitos casos podem não ter sido notificados por medo, inexperiência e falta de recursos na estrutura funcional do setor de trabalho. É função e dever do enfermeiro, ser capaz de atuar para a prevenção e detecção da violência sexual infantil, de diagnosticar precocemente os casos através da SAE, para que possa garantir a integralidade do atendimento, tanto física quanto emocionalmente da criança durante o atendimento hospitalar. Os sinais físicos na criança violentada sexualmente podem ser evidenciados através de um exame minucioso e através de uma escuta acurada durante o atendimento pelo enfermeiro. O enfermeiro tem que fazer cumprir seu dever ético, legal e moral, envolvido no atendimento, e estar qualificado e apto para intervir precocemente evitando complicações, a
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reincidência e o aumento das sequelas físicas e mentais que são produzidas pela violência sexual. Assim, faz-se necessário que os profissionais de enfermagem sejam preparados, orientados, tanto no que se refere à prevenção e diagnóstico das crianças vítimas de violência sexual, assim como no planejamento de uma sistematização de assistência de enfermagem.
Abstract
Sexual violence against children is a serious health issue, that must be detected and approached by the nursing professional. This article aims a reflexion on the sexual violence against children intrafamily, as well as its consequences, with the intention of understanding the possible traumas presented in the development of the same child, lending a systemized assistance of this cases in a hospital setting. This article was developed through a narrative bibliographic revision, of qualitative nature, starting from direct researches in specific books and websites for consulting of scientific articles. The data base of Biblioteca Virtual de Saúde (Health Vitrtual Library), Scielo, Lilacs, Academic Google, and Portal do Ministério da Saúde (Ministery of Health Website), have been researched. The criteria for inclusion were published material between 2001 and 2013, accessible in Portuguese language and that were available in their full form. The consequences of violence against children cover physical and psychic areas, and may cause memories of the traumatic moments. The child that experiences sexuality has an early development, suffers a cognitive development repression as well as relevantly emotional. It was noticed, through this study, the need of a preparation to the professionals who see these children, in order that every nurse performs his permanent duty of protection to the child, once this is an ethical and social commitment, assuring that the medical aid be performed so humanly as possible. Key words: Violence. Child. Intramily. Nursing. Systematize.
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