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Contextualização da política de saúde estadual e municipal
Foi a Constituição de 1988 que estabeleceu a base jurídico-legal para a implementação do novo modelo de prestação de ações e serviços de saúde em nível nacional – o Sistema Único de Saúde (SUS) - como resultado da reforma na política de saúde brasileira implementada nos anos 80.
O SUS preconiza a integração entre os ramos da medicina preventiva e curativa e entre os serviços públicos e privados, em um sistema único com acesso universal e igualitário. De forma a garantir cobertura adequada da população aos cuidados necessários aos seus principais problemas de saúde, deve ser organizado de forma regionalizada e hierarquizada, sob um único comando em cada nível de governo e descentralizado administrativa e operacionalmente, contando ainda com a participação da comunidade no controle social das ações desenvolvidas.
Passados 10 anos de existência, o SUS é objeto de críticas acirradas onde se destacam a baixa capacidade de inclusão social das políticas de saúde na década de 90, a baixa qualidade dos serviços prestados e as iniqüidades do sistema. Em que pese as críticas apontadas, o SUS resiste aos percalços e permanece como uma reivindicação crescente dos governos subnacionais para a garantia de ampliação da prestação de ações e serviços à sua população.
Particularmente, o Programa de Saúde da Família – PSF, objeto deste estudo, é considerado como um instrumento da reforma incremental [1] que vem sendo operada no interior da política sanitária brasileira, principalmente a partir de 1995. Atuando de forma simultânea no modelo de prestação de ações e serviços de saúde (modelo assistencial), de organização do sistema e nas modalidades de alocação de recursos e de remuneração das ações básicas de saúde, o PSF vem provocando profundas alterações na condução e operação da política de saúde no Brasil nos diferentes níveis de governo, além de modificar os padrões de consumo de serviços de saúde, reorientando a demanda nos locais aonde se encontra implantado.
As concepções do PSF estão em conformidade com o conceito de saúde e com o formato da política presente na Constituição. Segundo o Ministério da Saúde (MS), o principal objetivo do Programa é a reorganização da prática assistencial em novas bases e critérios, substituindo o modelo tradicional de assistência à saúde - orientado para a cura da doença e para o atendimento hospitalar – para um modelo que tem a família como locus privilegiado de atuação, enfatizando a articulação da equipe de saúde com a comunidade.
Resumidamente, observa-se no PSF a ênfase em práticas não convencionais de assistência – grande peso dado às atividades de prevenção e promoção, como forma de reorganização e antecipação da demanda, ao trabalho não-médico, à educação em saúde -, a reafirmação dos princípios de integralidade, hierarquização (atenção integral, referência e contra-referência) e regionalização (territorialização e delimitação de uma população alvo), propostos no modelo sistêmico do SUS, e a importância de ações intersetoriais.
A implementação do Programa de Saúde da Família no Brasil é caracterizada por duas fases bem marcantes de expansão: a primeira, no período de 1994-98, quando o programa passa de uma cobertura de 0,8% da população brasileira para 7% (10.636.350 habitantes cobertos); a segunda, de 1998-2000, cujo resultado final é atender cerca de 22% da população brasileira, ou seja, 29.683.800 de pessoas [2] .
O que diferencia enormemente uma fase da outra é a distribuição do Programa por regiões e porte de municípios: na primeira fase, o programa estava circunscrito aos pequenos e médios municípios, principalmente da região nordeste; na segunda, a expansão ocorre nos médios e grandes municípios das regiões sudeste e sul. Em dezembro de 2000, 8.604 equipes de saúde da família estavam atuando em 2.766 municípios, que representam 56,46% dos municípios brasileiros.
A mudança na política de financiamento da Atenção Básica foi um dos fatores determinantes das características de expansão do PACS/PSF no Brasil. Houve um crescimento desses recursos de 41%, de 1995 para 1996, e de 46%, em 1997, relativamente a 1996. Após a implantação dos incentivos financeiros previstos na NOB SUS 01/96 para organização da Atenção Básica (Piso de Atenção Básica Fixo e Variável), observa-se um incremento de 113%, de 1998 para 1999, e de 67% em 2000 (dados até outubro), em relação a 1999.
As mudanças nas regras de financiamento, no entanto, não têm sido suficientes para favorecer a ampliação da Saúde da Família nas grandes cidades, onde os esforços para ampliar a cobertura e, conseqüentemente, atingir as faixas de maior valor de incentivo pelas regras atualmente previstas são muito grandes.
Dados mais recentes da implantação do PSF no Brasil (dezembro de 2000) evidenciam que o programa está presente em 162 municípios brasileiros com 100 mil habitantes ou mais [3] (cerca de 72,5% do total de municípios deste porte populacional), sendo que destes, 110 foram habilitados em Gestão Plena do Sistema Municipal (GPSM) pela NOB 01/1996 até dezembro de 2000. Ressalta-se que a baixa cobertura nestes municípios evidencia ainda um grande potencial para expansão do PSF no país.
Esse universo específico caracteriza-se hoje por uma pluralidade de modelos e sistemas de saúde locais, especializados para alguns níveis de assistência e diferenciados segundo as capacidades de gestão municipal de equipamentos e recursos.
A formulação de instrumentos incentivadores/regulatórios específicos para esse universo particular, bem como o acompanhamento da implantação do programa nesses municípios maiores e em gestão plena, requer um conjunto de informações específicas e o uso de análises e técnicas estatísticas bem definidas, para o melhor conhecimento dessas realidades, tendo em vista as particularidades dos sistemas de saúde municipais e as migrações constantes dos municípios de alguns modelos e/ou tipos para outros nos anos mais recentes.
As informações em saúde (capacidade instalada de serviços; produção; financiamento e gasto e desempenho da Atenção Básica e do PSF) estão distribuídas por diferentes sistemas nacionais de informação e não estão agregadas por tamanhos e tipos de municípios. Desse modo, é difícil construir uma visão integrada dos modelos e tipos de sistemas de saúde desenvolvidos nos grandes municípios e dos problemas referentes à integração dos diferentes níveis de assistência (básica, média e alta complexidade) nestes locais, bem como do alcance da proposta de (re)organização da Atenção Básica inserida no Programa de Saúde da Família.
Programa de Saúde da Família: princípios e pilares da proposta
A Saúde da Família é entendida como uma estratégia de reorientação do modelo assistencial, operacionalizada mediante a implantação de equipes multiprofissionais em unidades básicas de saúde. Estas equipes são responsáveis pelo acompanhamento de um número definido de famílias, localizadas em uma área geográfica delimitada. As equipes atuam com ações de promoção da saúde, prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e agravos mais freqüentes, e na manutenção da saúde desta comunidade.
De acordo com a Portaria Nº 648, de 28 de Março de 2006, além das características do processo de trabalho das equipes de Atenção Básica ficou definido as características do processo de trabalho da Saúde da Família:
manter atualizado o cadastramento das famílias e dos indivíduos e utilizar, de forma sistemática, os dados para a análise da situação de saúde considerando as características sociais, econômicas, culturais, demográficas e epidemiológicas do território;
definição precisa do território de atuação, mapeamento e reconhecimento da área adstrita, que compreenda o segmento populacional determinado, com atualização contínua;
diagnóstico, programação e implementação das atividades segundo critérios de risco à saúde, priorizando solução dos problemas de saúde mais freqüentes;
prática do cuidado familiar ampliado, efetivada por meio do conhecimento da estrutura e da funcionalidade das famílias que visa propor intervenções que influenciem os processos de saúde doença dos indivíduos, das famílias e da própria comunidade;
trabalho interdisciplinar e em equipe, integrando áreas técnicas e profissionais de diferentes formações;
promoção e desenvolvimento de ações intersetoriais, buscando parcerias e integrando projetos sociais e setores afins, voltados para a promoção da saúde, de acordo com prioridades e sob a coordenação da gestão municipal;
valorização dos diversos saberes e práticas na perspectiva de uma abordagem integral e resolutiva, possibilitando a criação de vínculos de confiança com ética, compromisso e respeito;
promoção e estímulo à participação da comunidade no controle social, no planejamento, na execução e na avaliação das ações; e
acompanhamento e avaliação sistematica das ações implementadas, visando à readequação do processo de trabalho.
Baseado nesta mesma portaria foi estabelecido que para a implantação das Equipes de Saúde da Família deva existir (entre outros quesitos) uma equipe multiprofissional responsável por, no máximo, 4.000 habitantes, sendo que a média recomendada é de 3.000. A equipe básica é composta por no mínimo: médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem (ou técnico de enfermagem) e Agentes Comunitários de Saúde (em número máximo de 1 ACS para cada 400 pessoas no urbano e 1 ACS para cada 280 pessoas no rural). Todos os integrtantes devem ter jornada de trabalho de 40 horas semanais, e é função da Administração Municipal: "assegurar o cumprimento de horário integral – jornada de 40 horas semanais – de todos os profissionais nas equipes de saúde da família, de saúde bucal e de agentes comunitários de saúde, com exceção daqueles que devem dedicar ao menos 32 horas de sua carga horária para atividades na equipe de SF e até 8 horas do total de sua carga horária para atividades de residência multiprofissional e/ou de medicina de família e de comunidade, ou trabalho em hospitais de pequeno porte, conforme regulamentação específica da Política Nacional dos Hospitais de Pequeno Porte" [1].
Inúmeras cidades brasileiras contratam outros profissionais como farmacêuticos, nutricionistas, educadores físicos, psicólogos, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, etc.
O processo de trabalho da equipe
Desenvolveu-se ações que apóiem a reorganização da Atenção Primária à Saúde, o que exige uma nova lógica gerencial e de gestão do cuidado dos usuários e dos profissionais envolvidos no processo de trabalho que tem com base estruturante o Saúde da Família. Estas ações compreendem a capacitação, a formação e a educação permanente de profissionais de saúde para atender os princípios e as diretrizes organizativos da política nacional da atenção básica e, por conseqüência, aumentar a capacidade resolutiva da atenção neste nível do sistema.
Para tanto, foram elaborados quatro componentes: Componente 1- Organização e Implementação de Normas Técnicas e Rotinas Operacionais para os Serviços de Atenção Básica; Componente 2- Linhas de Cuidado/Organização dos Serviços; Componente 3- Educação Permanente; e Componente 4- Gestão da Informação, Educação e Comunicação na Atenção Primária à Saúde.
No tocante ao componente 1 - Organização e Implementação de Normas Técnicas e Rotinas Operacionais para os Serviços de Atenção Básica, foram definidos seis ações estratégicas, a saber:
- Implantação do Acolhimento nas Unidades Básicas de Saúde;
- Definição das Normas e Rotinas para os serviços de Atenção Primária à Saúde;
- Definição de diretrizes para a organização do processo de trabalho das ESF;
- Conversão do modelo de Atenção Básica Tradicional para Saúde da Família;
- Implantação dos NASF;
- Ampliação da oferta dos serviços na Atenção Básica.
No que se refere ao componente 2: Linhas de Cuidado/Organização dos Serviços, foi definido duas ações estratégicas:
Implementação das linhas de cuidados da Atenção Integral à Saúde da Criança, da Mulher, do Adulto, do Adolescente e do Idoso;
Reorganização da lógica do trabalho a partir das unidades básicas de saúde até as Unidades de Referência.
No que tange ao componente 3: Educação Permanente – este visa inserir os profissionais da Atenção Primária à Saúde em processos de educação permanente, em modalidades diversas, que agreguem novas habilidades e conhecimentos para cuidar dos indivíduos, famílias e comunidades a eles vinculados. Com isso, foram definidas cinco ações estratégicas:
1. Oferta de cursos de atualização para todos os profissionais que atuam nas UBS, de acordo com especificidades e necessidades locais - Educação permanente – programas de educação presenciais e a distância, elaboração de protocolos clínicos e de organização dos serviços, criação de rede de tutoria virtual;
2. Realização do Curso Técnico para Agentes Comunitários de Saúde;
3. Oferta de cursos de Espacialização em Saúde da Família à distancia e em Gestão de Redes;
4. Oferta de Residência Multiprofissional; e
5. Capacitação em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde para os gerentes das Unidades Básicas de Saúde.
Quanto ao componente 4: Gestão da Informação, Educação e Comunicação na Atenção Primária à Saúde, nele encontram-se previstas quatro ações estratégicas, a saber:
Inclusão Digital dos Agentes Comunitários de Saúde.
Tecnologias da Informação, Educação e Comunicação em Saúde.
Produção Editorial.
Mostra Regional de Saúde da Família.
Fundamentos da Atenção Primária à Saúde: Primeiro Contato
A atenção primária à saúde (APS), também denominada cuidados primários de saúde (em Portugal) e atenção básica (governo do Brasil), foi definida pela Organização Mundial da Saúde em 1978 como:
Atenção essencial à saúde baseada em tecnologia e métodos práticos, cientificamente comprovados e socialmente aceitáveis, tornados universalmente acessíveis a indivíduos e famílias na comunidade por meios aceitáveis para eles e a um custo que tanto a comunidade como o país possa arcar em cada estágio de seu desenvolvimento, um espírito de autoconfiança e autodeterminação. É parte integral do sistema de saúde do país, do qual é função central, sendo o enfoque principal do desenvolvimento social e econômico global da comunidade. É o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde, levando a atenção à saúde o mais próximo possível do local onde as pessoas vivem e trabalham, constituindo o primeiro elemento de um processo de atenção continuada à saúde. (Declaração de Alma-Ata)
De acordo com Barbara Starfield, as principais características da atenção primária à saúde (APS) são:
Constituir a porta de entrada do serviço — espera-se da APS que seja mais acessível à população, em todos os sentidos, e que com isso seja o primeiro recurso a ser buscado. Dessa forma, a autora fala que a APS é o Primeiro Contato da medicina com o paciente.
Continuidade do cuidado — a pessoa atendida mantém seu vínculo com o serviço ao longo do tempo, de forma que quando uma nova demanda surge esta seja atendida de forma mais eficiente; essa característica também é chamada de longitudinalidade.
Integralidade — o nível primário é responsável por todos os problemas de saúde; ainda que parte deles seja encaminhado a equipes de nível secundário ou terciário, o serviço de Atenção Primária continua co-responsável. Além do vínculo com outros serviços de saúde, os serviços do nível primário podem lançar mão de visitas domiciliares, reuniões com a comunidade e ações intersetoriais. Nessa característica, a Integralidade também significa a abrangência ou ampliação do conceito de saúde, não se limitando ao corpo puramente biológico.
Coordenação do cuidado — mesmo quando parte substancial do cuidado à saúde de uma pessoa for realizado em outros níveis de atendimento, o nível primário tem a incumbência de organizar, coordenar e/ou integrar esses cuidados, já que freqüentemente são realizados por profissionais de áreas diferentes ou terceiros, e que portanto têm pouco diálogo entre si
Integralidade; Longitudinalidade; Coordenação
A concepção final do Programa Saúde da Família (PSF) ocorreu a partir de uma reunião ocorrida nos dias 27 e 28 de dezembro de 1993, em Brasília, sobre o tema saúde da família, convocada pelo gabinete do ministro da saúde Henrique Santillo, como resposta a uma demanda de secretários municipais de saúde que queriam apoio para efetuar mudanças na forma de operações da rede básica de saúde através da expansão do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) para outros tipos de profissionais. Participaram dessa reunião técnicos do Ministério da Saúde e de secretarias estaduais, secretários municipais de saúde, consultores internacionais e especialistas da atenção primária1.
Ao longo do tempo, haviam surgido propostas alternativas para a organização da atenção primária à saúde no Brasil, que podem ser citadas: a Ação Programática em Saúde na Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo, nos anos setenta; Medicina Geral e Comunitária desenvolvida em Porto Alegre em 1983, pelo grupo Conceição, em um bairro pobre da cidade, o Mirialdo e o do Médico de Família, implantado em Niterói, em 1992, um pouco antes da experiência de Quixadá, que é um modelo de influência cubana2.
A atenção primária é aquele nível de um sistema de serviços de saúde que oferece a entrada no sistema para todas as novas necessidades e problemas, fornece atenção sobre a pessoa (não direcionada para a enfermidade) no decorrer do tempo, oferecendo atenção para todas as condições, exceto as muito incomuns ou raras, e coordena ou integra a atenção fornecida em outro lugar ou por terceiros3.
Atenção primária à saúde é o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família, e da comunidade com o sistema nacional de saúde, levando a atenção à saúde o mais próximo possível do local onde as pessoas vivem e trabalham, constituindo o primeiro elemento de um processo de atenção continuada à saúde4.
São citados por Starfield5 quatro atributos essenciais à atenção primária: primeiro contato, longitudinalidade, integralidade e coordenação. Para avaliação desses atributos, propõe quatro elementos estruturais, ou de capacidade, que são: acessibilidade, população-alvo, variedade de serviços e continuidade.
Dois elementos de desempenho ou de processos são a utilização de serviços pela população e o reconhecimento de problemas ou de necessidades.
A esses atributos, deve-se acrescentar a focalização na família e a orientação comunitária.
Para obtenção ou medição dos aspectos mais importantes da atenção primária, pode-se utilizar uma abordagem sobre capacidade/desempenho, utilizando-se esses elementos estruturais e de desempenho ou processo.
Quatro Princípios da Saúde de Família
Para atender os objetivos do Plano, o mesmo foi estruturado em quatro eixos norteadores, com seus respectivos componentes e ações estratégicas, a serem desenvolvidos, em curto, médio e longo prazo, considerando o período de 2009 a 2014, portanto, com cinco anos previstos para sua execução. Os eixos são:
Eixo I – Estruturação da Atenção Primária à Saúde no DF (espaço físico, equipamentos, insumos e recursos humanos);
Eixo II – Organização do processo de trabalho das Equipes de Saúde da Família no DF;
Eixo III – Monitoramento e Avaliação das ações de saúde desenvolvidas nos serviços de APS; e,
Eixo IV - Desenvolver estudos e pesquisas em APS no DF.
Método clínico centrado no paciente
Muito se discute atualmente sobre a humanização da medicina, e uma das metodologias propostas para alcançá-la é a medicina centrada no paciente, denominada por alguns autores como um novo método clínico1.
A medicina centrada no paciente ou no cuidado é um tema muito amplo e com implicações diferentes quando se trata de saúde pública2,3 ou de atenção médica individual. Comporta ainda definições diferentes quando se utiliza a oposição entre centrada no médico versus no paciente ou centrada no paciente versus na doença. Quando se opõe a atitude centrada no médico à atitude centrada no paciente, o ponto em discussão é o poder do médico versus a autonomia do paciente. Quando a oposição é entre doença e doente, a medicina centrada no paciente é mais abrangente, busca entender as necessidades e desejos do paciente e não se restringe à doença4.
Os trabalhos de Stewart e colaboradores na década de 1990 definem medicina centrada no paciente buscando incorporar essas duas vertentes. Segundo esses autores, a medicina centrada no paciente tem seus princípios na antiga escola de medicina grega de Cos, que considerava as particularidades de cada paciente na abordagem de sua enfermidade, ao contrário da escola de Cnidians, cuja preocupação era classificar as doenças de acordo com sua taxonomia e independentemente do doente1,5,6. Ainda de acordo com esses autores, desde então, a dicotomia entre tratar o doente ou a doença vem acompanhando a medicina ao longo dos séculos, às vezes com preponderância de uma abordagem ou de outra.
O método clínico baseado em modelo biomédico – surgido no início do século 19 e que alcançou hegemonia durante o século 20 – trouxe grandes avanços para a ciência médica e conferiu grande poder ao médico, mas tornou o diagnóstico da doença preponderante sobre o doente. Acontece que nem todas as pessoas adoecem da mesma forma ou se enquadram numa doença bem definida, e isso provocou questionamentos ao método clínico desde o início do século passado. Peabody7, em 1927, já havia escrito que "o tratamento de uma doença pode ser totalmente impessoal, o cuidado do paciente precisa ser totalmente pessoal" e que o médico que se propõe a cuidar do paciente e negligencia sua vida emocional é "tão pouco científico quanto o investigador que negligencia o controle das condições que podem afetar seu experimento".
Com o avanço da tecnologia médica que o método clínico proporcionou, além da fragmentação corpo-mente, houve a fragmentação do próprio corpo, com a medicina se tornando cada vez mais especializada e subespecializada ao longo do século 20. Novos questionamentos se tornaram mais freqüentes, e começaram a surgir críticas ao modelo biomédico. Em meados do século 20, os trabalhos de Balint8, com a valorização da escuta para perceber o paciente e responder às suas necessidades e com a valorização do papel do médico como agente terapêutico, inclusive com efeitos colaterais, questionaram o diagnóstico apenas físico do modelo biomédico. Mais tarde, Engel9, a partir do pressuposto de que os modelos dominantes de organização do conhecimento e da experiência, nem sempre explícitos, são importantes na maneira de o médico abordar o paciente, propôs o modelo biopsicossocial. Neste modelo, o nível do sistema de onde se deve partir é sempre a pessoa, ao contrário do modelo biomédico, em que o ponto de partida é o corpo e a doença, com a negligência da pessoa. Nessa mesma época, estudos mostraram que os aspectos culturais do paciente e médico interferiam nos resultados da atenção médica. A discordância entre médico e paciente na visão da doença e do processo de adoecer e nos objetivos a atingir com o tratamento repercute negativamente nos resultados obtidos10.
É a partir desses e de outros trabalhos que Stewart et al5, em 1995, propõem a medicina centrada no paciente como uma transformação do método clínico. Definem os princípios componentes da medicina centrada no paciente como:
1 – exploração e interpretação, pelo médico, da doença e da experiência de adoecer do paciente, tendo a experiência de adoecer quatro dimensões: o sentimento de estar doente; a idéia a respeito do que está errado; o impacto do problema na vida diária; e as expectativas sobre o que deveria ser feito;
2 – entendimento global da pessoa;
3 – a busca de objetivos comuns, entre o médico e o paciente, a respeito do problema ou dos problemas e sua condução;
4 – a incorporação de medidas de prevenção e promoção de saúde;
5 – a melhora ou intensificação da relação médico-paciente;
6 – a sua viabilidade em termos de custos e tempo.
Resumidamente, pode-se dizer que são dois os componentes principais da medicina centrada no paciente: um deles se refere ao cuidado da pessoa, com a identificação de suas idéias e emoções a respeito do adoecer e a resposta a elas; e o segundo se relaciona à identificação de objetivos comuns entre médicos e pacientes sobre a doença e sua abordagem, com o compartilhamento de decisões e responsabilidades. Levar em consideração o desejo do paciente de obter informações e de compartilhar responsabilidades e responder apropriadamente a esse desejo também fazem parte da prática médica centrada no paciente6.
É importante salientar que a decisão compartilhada se aplica tanto ao tratamento de uma infecção urinária quanto à abordagem de violência doméstica, e o paciente é um participante ativo, co-responsável por seu tratamento11. Para isto, é preciso que o médico seja profissional e competente com seu instrumental técnico, não sendo possível prescindir de conhecimentos e habilidades necessários ao desempenho profissional. Não é possível para o médico compartilhar decisões quando não tem segurança do seu conhecimento para discuti-las com o paciente, permitindo questionamentos. Por isto, a atualização crítica do conhecimento médico científico é indispensável. Mas o cuidado é também parte da competência e é preciso ter em mente que muitos protocolos, que orientam a prática médica hoje, são fundamentalmente reducionistas e que o seu uso torna ainda mais necessárias as habilidades interpessoais e humanísticas para o atendimento da pessoa12.
As vantagens da medicina centrada no paciente em relação ao modelo biomédico tradicional, centrado no médico, são muitas, incluindo maior satisfação do paciente, maior adesão ao tratamento e melhor resposta à terapêutica13, maior satisfação do médico, menor número de processos por erro médico, maior eficiência do cuidado, com necessidade de menor número de exames complementares e freqüência menor de encaminhamentos a especialistas, com conseqüente custo menor para o sistema de saúde e para o paciente5,11. Desde o seu surgimento, a medicina centrada no paciente foi sendo incorporada às leis relacionadas à saúde – a exemplo do consentimento informado e da decisão pessoal prévia sobre medidas a serem tomadas no final da vida; à educação médica; à pesquisa e à verificação da qualidade dos serviços de saúde, além do cuidado com o paciente 14.
Segundo Sullivan15, para a medicina, a transição epidemiológica com a mudança de predomínio de doenças agudas para doenças crônico-degenerativas tornará obrigatória a reincorporação da arte da medicina, com a substituição de objetivos de cura e de evitar a morte para o objetivo de cuidado das pessoas, considerando a perspectiva dessas pessoas. Ao estudar a importância de considerar a autonomia do paciente e a valorização de seu ponto de vista em relação à saúde e ao cuidado com a mesma, esse autor alerta para uma mudança radical no paradigma da medicina vigente há cerca de duzentos anos. A aliança dos elementos objetivos e subjetivos na ciência médica clínica viria substituir a visão puramente objetiva da doença com a incorporação da subjetividade do paciente, e o objeto da medicina deixaria de ser o corpo para ser a pessoa. O paciente-sujeito estaria sendo reintroduzido na medicina, e a medicina centrada no paciente seria capaz de prover os meios necessários para alcançar esse objetivo de incorporar a perspectiva do paciente aos fatos biológicos.
Prevenção de doenças e Promoção de Saúde em Saúde de Família
As equipes de saúde da família desenvolvem ações que abrangem promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação, voltados aos problemas de saúde de maior freqüência e relevância nos distintos ciclos de vida: criança, adolescente, adulto e idoso.
No caso das crianças, as equipes acompanham o crescimento e desenvolvimento, o calendário vacinal, as doenças mais prevalentes e a alimentação e nutrição, entre outras condições. Esse trabalho resultou na diminuição do número de internações por infecções respiratórias e diarréias na infância.
Quanto aos adolescentes e adultos, as equipes acompanham a situação vacinal, a alimentação e nutrição, a saúde sexual e reprodutiva, além de controlar a hipertensão e o diabetes. Também desenvolvem ações de promoção da saúde e prevenção de agravos.
Em 15 anos de programa, os indicadores de saúde tiveram melhora expressiva. A mortalidade infantil registrou diminuição superior a 50%. Aumentou o percentual de mulheres que fazem o pré-natal nos três primeiros meses – de 62,4%, em 2000, para 77,1%, em 2006. Foi implantado um sistema de vigilância nutricional. E os idosos passaram a receber a visita de um agente comunitário uma vez por mês.
Princípios de abordagem crítica da literatura na área de saúde
"O PSF tem sua matriz teórica circunscrita prioritariamente ao campo da vigilância em saúde. Sendo assim, seu trabalho está quase que restritivamente centrado no território, de acordo com as concepções desenvolvidas pela ..." (OPS)
De isso conclui que "em grande medida a normatização do programa inspira-se nos cuidados a serem oferecidos para ações no ambiente ( o grifo e nosso)
Estabelecem, os autores, que o programa não da valor à prática clínica e que transforma o trabalho vivo em trabalho morto conforme ao que supõe seja o paradigma da vigilância à saúde.
Até aqui, tenho a sensação de que lemos documentos diferentes e "of course" temos opiniões diferentes:
O PSF toma o espaço-território, que contem uma população de aproximadamente 1000 famílias ou entre 2500 e 4000 pessoas, aqui cabe uma crítica que não foi realizada pelos autores, em Cuba, o equivalente ao PSF toma como base de 80 a 120 famílias, dependendo do tipo de território ( rural, urbano, mais ou menos acidentado, etc.) Assim no Brasil, o PSF tem uma qualidade bem inferior a do modelo cubano.
De todas maneiras, neste território do PSF nosso, em nenhum momento se estabelece que o núcleo do trabalho seja o da vigilância em saúde. As equipes trabalham com consultas de demanda espontânea e seria uma (boa) aspiração de que com o tempo e o trabalho conjunto com a população, toda consulta seja programada, ou melhor ainda, toda a população seja "dispensarizada" nos diversos programas que a equipe junto com os moradores entenda necessário.
Para fornecer consultas a pessoas que o demandam, Médico e Enfermeira, devem conhecer as técnicas clínicas, tal vez muito mais profundamente do que as corporações o supõem. Resolutividade é uma aspiração para qualquer equipe de trabalho em saúde.
O "potencial transformador" do modelo hegemônico, não o dá o território e sim a caraterística de trabalho com toda a população: "sadios" e "doentes" , acrescentando a internação domiciliar, as imunizações e curativos para pessoas que não podem se locomover, etc.
Só isto é profundamente transformador de uma prática hegemônica cuja caraterística fundamenta é a de "espera" .
Mais vivo que este trabalho é difícil imaginar, multi-profissional, nos diversos cenários onde acontece a vida das pessoas, com conhecimentos epidemiológicos e sim, praticando a famosa e vilipendiada vigilância em saúde, ponto fundamental da ação das equipes.( como fazer promoção e/ou prevenção sem isso ?).
Conheço os trabalhos de Campos, que segundo os autores propõe a estruturação de equipes multiprofissionais às quais se adscreve um número de usuários, como na Inglaterra pré-Thatcher, na que os indivíduos tinham um médico de referência. Como estes médicos recebiam remunerações de acordo com a captação de indivíduos e famílias, os coitados dos profissionais andavam de porta em porta oferecendo seus serviços, muitas vezes a câmbio de atestados, medicamentos para o primo etc, etc. isto sim que me parece vizinho ao famigerado neoliberalismo, manda o mercado!!
O PSF tem problemas sim, o fundamental:
Não está localizado num sistema maior ( perdão pela palavra sistema) que assegure uma primeira referência da população, isto é imperdoável.
Em Rio Grande, foi criada a figura do policlínico segmentário, que abrange 7 a 9 equipes de saúde de família, ( unas 30 000 pessoas) e centraliza o território destes equipes.]
Neste policlínico, há Atenção de Emergência, 24 horas, e nele radicam 4 especialistas:
Clínico, Pediatra, Cirurgião e Gineco-Obstetra, assim como otros profissionais da saúde como Psicólogo, Assistente Social, Nutricionista, todos estes que só trabalham à referência das equipes e estes sim não fornecem consulta de demanda espontânea, também no policlínico se extraem amostras para exame laboratorial, se marcam consultas com sub-especialidades, exames de alto custo etc, e se transporta aos pacientes que assim o necessitem.Isto é o que falta ao PSF, ( e que sobra na concepção dos SILOS da OPS.) Isto para mim é uma crítica fundamental ao processo de trabalho desencadeado.
Os profissionais e técnicos da saúde, especialmente os de formação generalista, podem ser preparados em tempo relativamente breve para este tipo de estratégia. Não assim os sub-especialistas, especialmente aqueles que tem muito tempo na sub-especialidade, mas colocar a um neuropediatra na base do sistema é no mínimo uma violação do princípio da eficiência.
Outra critica que podemos fazer ao PSF é a de não prever um programa permanente de educação continuada para os profissionais da saúde, nem recursos para isto.
Sobre as prescrições do MSP, mesmo nos sistemas mais descentralizados, existe uma normatização central, especialmente necessária nos paises como o nosso, com grande diversidade regional e pobreza generalizada. Nos cursos introdutórios se estimula aos profissionais ao Planejamento Situacional Popular ( MAPP) participativo, democrático.
De qualquer maneira, com vários equipes e vários segmentos pode ser feita a "paidéia"o que seguramente enriquecerá uma estratégia de ações no primeiro nível de cujo impacto na saúde da população não duvidamos.
Linhas de conduta: conceito, desenvolvimento. Ferramentas de abordagem familiar em Saúde da Família.
Legislação (Portarias e Leis)
LEI No 5.991, DE 17 DE DEZEMBRO DE 1973 Dispõe sobre o Controle Sanitário do Comércio de Drogas, Medicamentos, Insumos Farmacêuticos e Correlatos, e dá outras Providências.
Portaria Nº 044 de 03 de janeiro de 2002 - Define as atribuições do Agente Comunitário de Saúde – ACS – na prevenção e no controle da malária e da dengue.
Lei Nº 10.507 de 10 de julho de 2002 - Cria a Profissão de Agente Comunitário de Saúde e dá outras providências.
Portaria Nº 979 de 24 de maio de 2004 - Atualizar, na forma do Anexo desta Portaria, os valores do Piso da Atenção Básica (PAB) e do Piso da Atenção Básica Ampliado (PAB-A), utilizando a estimativa da população para Estados e Municípios relativa ao ano de 2003.
Portaria Nº 1.043 de 01 de junho de 2004 - Reajusta o valor do incentivo financeiro ao Programa de Agentes Comunitários de Saúde
Portaria Nº 1.433 de 14 de julho de 2004 - Redefine critérios de avaliação para habilitação de municípios em Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada - GPAB-A e em Gestão Plena do Sistema Municipal, e dá outras providências.
Portaria Nº 1.572 de 29 de julho de 2004 - Estabelece o pagamento de próteses dentárias totais em Laboratórios Regionais de Próteses Dentárias - LRPD
Portaria Nº 2.513 de 23 de novembro de 2004 - Atualiza o valor do incentivo adicional aos Agentes Comunitários de Saúde, integrantes do Programa Agentes Comunitários de Saúde ou do Programa Saúde da Família.
Portaria Nº 021 de 05 de janeiro de 2005 - Estabelece os mecanismos e as responsabilidades para o financiamento da Assistência Farmacêutica na Atenção Básica e dá outras providências.
Portaria Nº 543 de 08 de abril de 2005 - Autoriza repasse do Fundo Nacional de Saúde para os Fundos Municipais de Saúde, para intensificação das ações de vigilância e controle da tuberculose, e dá outras providências.
Portaria Nº 1.072 de 04 de julho de 2005 - Estabelecer aditivo de valor concedido a Municípios do Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da Família - PROESF.
Portaria Nº 2.084 de 26 de outrubro de 2005 - Estabelece os mecanismos e as responsabilidades para o financiamento da Assistência Farmacêutica na Atenção Básica e dá outras providências.
Portaria Nº 156 de 19 de janeiro de 2006 - Dispõe sobre o uso da penicilina na atenção básica à saúde e nas demais unidades do Sistema Único de Saúde (SUS).
Portaria Nº 648 de 28 de março de 2006 - Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica para o Programa Saúde da Família (PSF) e o Programa Agentes Comunitários de Saúde (PACS).
Portaria Nº 649 de 28 de março de 2006 - Define valores de financiamento para o ano de 2006, com vistas à estruturação de Unidades Básicas de Saúde para as equipes Saúde da Família, como parte da Política Nacional de Atenção Básica.
Portaria Nº 650 de 28 de março de 2006 - Define valores de financiamento do PAB fixo e variável mediante a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a estratégia de Saúde da Família e para o Programa de Agentes Comunitários de Saúde, instituídos pela Política Nacional de Atenção Básica.
Portaria Nº 687 de 30 de março de 2006 - Aprova a Política de Promoção da Saúde.
Portaria Nº 822 de 17 de abril de 2006 - Altera critérios para definição de modalidades das ESF dispostos na Política Nacional de Atenção Básica.
Portaria Nº 971 de 03 de maio de 2006 - Aprova a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde.
Portaria Nº 1010 de 08 de maio de 2006 - Institui as diretrizes para a Promoção da Alimentação Saudável nas escolas de educação infantil, fundamental e nível médio das redes públicas e privadas, em âmbito nacional.
Portaria Nº 1027 de 10 de maio de 2006 - Define os novos tetos financeiros, os procedimentos para programação do POA/PA e o prazo de execução e prestação de contas da Fase I do Componente 1 PROESF.
Portaria Conjunta Nº 48 de 30 de junho de 2006 - Divulga os municípios que integram os planos de trabalho do Pró-Saúde(Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde) e das Residências Médicas em Medicina de Família e Comunidade.
Portaria Nº 1.600 de 17 de julho de 2006 - Aprova a constituição do Observatório das Experiências de Medicina Antroposófica no Sistema Único de Saúde (SUS).
Portaria Nº 2.133 de 11 de setembro de 2006 - Define o valor mínimo da parte fixa do Piso de Atenção Básica - PAB, para efeito do cálculo do montante de recursos a ser transferido do Fundo Nacional de Saúde aos municípios e ao Distrito Federal, e divulga os valores anuais/mensais da parte fixa do PAB, por município e Distrito Federal.
Portaria Nº748 de 10 de outubro de 2006 - Residencial Terapêutico em Saúde Mental e sua classificação.
Portaria Nº749 de 10 de outubro de 2006 - Atenção a Saúde do Sistema Penitenciário.
Portaria Nº750 de 10 de outubro de 2006 - Normas de cadastramento das equipes da Estratégia de Saúde da Família, nos tipos: Equipe de Saúde da Família - ESF, Equipe de Saúde da Família com Saúde Bucal - ESFSB e Equipe de Agentes Comunitários de Saúde - ACS, no Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde - CNES.
Portaria Nº 2.527 de 19 de outubro de 2006 - Define os conteúdos mínimos do Curso Introdutório para profissionais da Saúde da Família.
Portaria Nº 853 de 11 de novembro de 2006 - Incluir na Tabela de Serviços/classificações do Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - SCNES de Informações do SUS, o serviço de código 068 - Práticas Integrativas e Complementares
Portaria Nº 154 de 24 de janeiro de 2008 - Cria os Núcleos de Apoio à Saúde da Família - NASF
