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Necessidades Humanas Básicas
ATENDIMENTO NECESSIDADE DE OXIGENAÇÃO
RESPIRAÇÃO: troca de oxigênio e dióxido de carbono entre a atmosfera e as
células do organismo. O ar passa através das fossas nasais, faringe,
laringe, traquéia, brônquios, bronquíolos e alvéolos pulmonares. Envolve os
sistemas pulmonar e cardiovascular.
FISIOLOGIA DA RESPIRAÇÃO:
VENTILAÇÃO:
Provisão de oxigênio da atmosfera;
Mecanismos que regulam o processo respiratório – centro respiratório,
localizado no bulbo raquidiano;
DIFUSÃO:
Passagem do ar da atmosfera para os alvéolos pulmonares e dos alvéolos
para a atmosfera – ventilação;
Difusão de oxigênio e de dióxido de carbono entre os alvéolos e o
sangue e entre o sangue e as células dos tecidos do organismo;
PERFUSÃO:
Transporte de oxigênio para as células e o de dióxido de carbono para
fora delas pela corrente circulatória.
FATORES QUE AFETAM O FUNCIONAMENTO RESPIRATÓRIO:
Anemia
Inalante tóxico
Obstrução das vias aéreas
Altitude elevada
Febre
Diminuição do movimento da parede torácica
Hipovolemia
Aumento da taxa metabólica
Gestação
Obesidade
Anormalidades músculo-esqueléticas
Alterações no SNC
Fatores comportamentais:
– nutrição; exercício; tabagismo; ansiedade; abuso de substâncias
Relacionados com a ventilação
Obstrução
Atelectasia
Problemas físicos (tórax e pulmões)
Relacionados com a difusão dos gases entre alvéolos e sangue
Hipoxemia
Hipercapnia
Consolidação pulmonar (pneumonia, tumor, EAP)
Níveis elevados de O2 (hiperoxia)
Relacionados com o transporte de gases
Relacionados com o sangue
Problemas cardíacos (bombeamento insuficiente)
Problemas vasculares (coronariopatias, AVC)
Relacionados com a regulação do suprimento O2
Problemas que comprometam o funcionamento do bulbo
Problemas de condução nervosa do coração
AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM:
SUBJETIVA:
Queixas: dispnéia, fadiga, tosse, espirro, sibilo, soluço, suspiro,
desmaio, tontura, dor torácica;
Historia familiar;
Natureza e extensão do desconforto respiratório;
Fatores desencadeantes e fatores que aliviam o desconforto;
Uso de medicações;
Estilo de vida: fumo
Ocupação: atividades no trabalho;
Patologias associadas aos sistemas respiratório e cardiovascular.
OBJETIVA:
Padrão respiratório do paciente;
Cor da pele e mucosas;
Comportamento;
Presença de dor, tosse, expectoração, sibilo ou ronco;
Estado físico geral;
Freqüência, ritmo e profundidade da respiração;
Pesquisar:
o uso de músculos acessórios, dilatação das narinas, distensão das
veias cervicais;
o cianose de lábios, lóbulo das orelhas, parte inferior da língua,
leito ungueal;
o hemoptise: expectoração oral sanguinolenta;
o inquietação, fadiga e ansiedade.
Gráfico de sinais vitais: TA e respiração;
Comprometimento da função cerebral: falta de discernimento, confusão
mental, desorientação, vertigem, síncope e torpor.
PROVAS DIAGNÓSTICAS E EXAMES:
Exame físico;
Exames de bioimagem: RX, cintilografia;
Exames laboratório: escarro e secreções;
Toracocentese: aspiração de líquidos da cavidade pleural.
PROBLEMAS COMUNS:
Dispnéia: causada por:
o Obstrução das vias aéreas;
o Ventilação inadequada dos pulmões;
o Insuficiente teor de oxigênio na atmosfera;
o Eficiência circulatória alterada;
o Aumento das exigências de oxigênio no organismo;
o Pressão ou trauma do centro respiratório bulbar;
o Ansiedade – fortes emoções.
Tosse: mecanismo pelo qual o organismo liberta o trato respiratório
das irritações e obstrução das vias respiratórias mediante expiração
explosiva;
Espirro: mecanismo similar, confinado ao nariz;
Sibilo: indica que o ar nas vias aéreas passa através de luz estreita;
Soluço: contração espasmódica do diafragma, causada por irritação do
sistema respiratório ou digestivo;
Suspiro: inspiração ou expiração demoradas;
Bocejo: profunda e longa inspiração, causada pelo cansaço físico ou
mental. Mecanismo pelo qual o organismo tenta aumentar a quantidade de
oxigênio captado pelos pulmões;
Expectoração: produzida pela maior quantidade de secreções nos
pulmões;
Fadiga e fraqueza muscular: devidas à inadequada oxigenação do tecido
muscular;
Vertigem, desmaio, ou distúrbios dos processos mentais por causa da
adequada oxigenação cerebral;
Dor torácica: causada por inflamação, compressão por tumores,
excessiva atividade muscular na respiração ou traumatismos.
INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM:
Manter vias aéreas desobstruídas:
o Aspiração de secreções;
o Respiração artificial: intubação (cânula – faringe – traquéia).
Introdução de cânula na garganta do paciente para manter a
língua para a frente, mantendo as vias aéreas abertas.
Aumentar a eficiência ventilatória:
o Posicionamento adequado: posição supina, sem travesseiro e com a
mandíbula projetada para frente e para cima (evita a queda de
língua e drenar líquidos da boca);
o Estimular respiração profunda;
o Alivio da dor ou desconforto associados à respiração;
o Administrar antitussígenos, conforme prescrição médica;
o Estimular movimentação ativa ou fazer passiva;
o Prevenir distensão abdominal: alimentação apropriada (leve e
fracionada);
Assegurar um adequado suprimento de oxigênio;
o Drenagem postural;
o Oxigenoterapia;
o Nebulização.
Reduzir as demandas de oxigênio do organismo:
o Manter repouso relativo;
o Evitar esforços desnecessários.
Minimizar a ansiedade do paciente.
OXIGENOTERAPIA
Finalidades:
Reduzir o esforço ventilatório. Nas situações como a atelectasia que
prejudica a difusão , ou quando os volumes pulmonares estão diminuídos
devido a hipoventilação alveolar, este procedimento aumenta os níveis de
oxigênio nos alvéolos.
Alcançar o volume elevado de trabalho do miocárdio conforme o coração
tenta a compensação para a hipoxemia. Nas situações de infarto do
miocárdio ou em uma arritmia cardíaca, a administração de oxigênio é
necessária para um paciente cujo miocárdio já está comprometido.
Técnica:
Administração de oxigênio por catéter
Materiais:
Fonte de oxigênio (unidade fixa na parede ou cilindro),
fluxômetro,
umidificador,
catéter nasal,
gaze,
éter ou tintura de benjoin,
esparadrapo,
extensão de oxigênio,
água destilada estéril ou SF a 0.9% (100 ml)
Técnica:
Avaliar o paciente observando a existência de sinais e sintomas de
hipóxia ou presença de secreções nas vias aéreas.
Verificar a prescrição médica identificando o percentual de oxigênio a
ser administrado.
Reunir os materiais e equipamentos necessários, citados a cima.
Explicar ao paciente e aos familiares o procedimento e a sua
necessidade.
Lavar as mãos.
Instalar o fluxômetro na fonte de oxigênio e o frasco umidificador ao
fluxômetro.
Administrar soro fisiológico no umidificador de acordo com o nível
indicado no frasco.
Testar o funcionamento do sistema.
Posicionar o cliente em posição de semi-fowler.
Retirar a oleosidade da pele com gaze úmida com éter ou benjoim para
fixação do catéter.
Conectar o catéter nasal a extensão de oxigênio e a fonte de oxigênio
umidificada.
Mensurar a distância para introdução do catéter entre a ponta do nariz
e o lóbulo inferior da orelha e marcar com esparadrapo.
Usar gaze para manipular o catéter.
Introduzir o catéter em uma das narinas.
Observar as reações do paciente.
Regular o fluxômetro conforme o volume de oxigênio prescrito.
Fixar o catéter na face lateralmente atentando para não lesar a narina
do cliente.
Registrar a data e o horário do procedimento.
Verificar o catéter a cada 8 horas.
Lavar as mãos.
Inspecionar o paciente para verificar se os sintomas de hipóxia
desapareceram.
Manter o recipiente do umidificador sempre com água destilada ou SF –
0,9%.
Observar as narinas quanto a laceração da pele.
Registrar no prontuário: o método de administração de oxigênio, taxa do
fluxo, permeabilidade do catéter, reação do paciente e avaliação
respiratória.
Observações:
Em clientes traqueostomizados usar materiais estéreis e técnica
asséptica.
O oxigênio sobre a membrana mucosa do trato respiratório tem efeito
irritante tonando-a seca se não umidificado.
O ar ambiente fornece 21 % do oxigênio ao nível do mar, e o oxigênio
canalizado distribuído pela oxigenoterapia fornece 4 % por litro de
oxigênio.
Administração de oxigênio por máscara
Materiais:
Fonte de oxigênio (unidade fixa na parede ou cilindro),
fluxômetro,
umidificador ou adaptador de saída de oxigênio,
catéter nasal,
gaze,
extensão de oxigênio se necessário,
hidratante para os lábios.
Técnica:
Repetir as intervenções dos ítens 1 ao 7 da técnica de administração de
oxigênio por catéter.
Testar o funcionamento do sistema.
Conectar a extensão de oxigênio da máscara ao umidificador ou
adaptador.
Colocar a máscara na face do paciente ajustando a fita elástica na
fronte até que a máscara esteja perfeitamente adaptada e confortável.
Observar as reações do paciente.
Regular o fluxômetro conforme o volume de oxigênio prescrito.
Registrar a data e o horário do procedimento.
Verificar a máscara facial a cada 8 horas.
Lavar as mãos.
Inspecionar o paciente para verificar se os sintomas de hipóxia
desapareceram.
Observar a superfície superior de ambas cavidades auditivas quanto a
laceração da pele e o ressecamento da mucosa e lábios na cavidade oral.
Hidratar os lábios do paciente com chumaço de água com algodão ou
hidratante para os lábios a cada 4 horas.
Registrar no prontuário: o método de administração de oxigênio, taxa do
fluxo, reação do paciente e avaliação respiratória.
Observações:
A máscara de Venturi é utilizada quando há uma demanda de oxigênio
elevada. Usa-se o diluidor de acordo com o adaptador de código de cores
ou o conector universal. O oxigênio é seco na necessidade de máscara
reinalatória, na situação de oferta de 100% de oxigênio.
NEBULIZAÇÃO
Finalidades:
Ajudar na higiene brõnquica através da restauração e manutenção da
continuidade da cobertura mucosa.
Hidratar as secreções secas e retidas.
Umidificar o oxigênio inspirado e possibilitando a administração de
medicações.
Nebulização Contínua
Materiais:
Fluxômetro,
nebulizador,
extensão (traquéia),
soro fisiológico a 0,9 % e / ou medicamentos prescritos.
Técnica:
Verificar a prescrição da nebulização no prontuário.
Lavar as mãos
Organizar o material.
Explicar o procedimento ao cliente
Instalar o fluxômetro na fonte de oxigênio.
Preencher o copo do nebulizador com soro fisiológico ou outra medicação
conforme prescrita médica.
Conectar a extensão do nebulizador no fluxômetro.
Testar o fluxômetro se borbulhar, está funcionando.
Adaptar a máscara na face do cliente.
Regular o fluxo e o tempo de nebulização segundo prescrição médica.
Manter a unidade em ordem.
Manter a unidade arrumada.
Registrar o procedimento de enfermagem.
Nebulização de Horário
Materiais:
Fluxômetro,
rede de oxigênio ou ar comprimido,
micronebulizador estéril,
soro fisiológico 0,9% e /ou medicamento conforme prescrição médica.
Técnica:
Verificar a prescrição da nebulização no prontuário.
Lavar as mãos
Organizar o material.
Explicar o procedimento ao cliente
Instalar o fluxômetro na fonte de oxigênio.
Preencher o copo do nebulizador com soro fisiológico ou outra medicação
conforme prescrita médica.
Conectar a extensão do nebulizador no fluxômetro.
Conectar o micronebulizador na máscara.
Testar o fluxômetro se houver névoa, o fluxômetro está funcionando.
Regular o fluxômetro em litros / minutos conforme prescrição médica
Colocar a máscara na face do cliente.
Regular o fluxo e o tempo de nebulização segundo prescrição médica.
Manter a unidade em ordem.
Manter a unidade arrumada.
Registrar o procedimento de enfermagem.
ASPIRAÇÃO DE SECREÇÕES
Finalidades:
A finalidade de empregar a técnica de aspiração consiste em eliminar as
secreções do paciente sempre que não conseguir eliminar as secreções das
vias aéreas através da tosse.
Tipos:
Existem três técnicas de aspiração de secreção quanto à localização da
aspiração: aspiração orofaríngea e nasofaríngea, aspiração orotraqueal e
nasotraqueal e a aspiração do tubo endotraqueal. A ordem de aspiração é,
primeiro o tubo endotraqueal, segundo a cavidade nasal e terceiro a
cavidade oral, quando se trata de utilizar a mesma sonda de aspiração.
Aspiração de orofaríngea e nasofaríngea: A aspiração da nasofaringe ou
orofaringe é indicada no paciente que consegue tossir normalmente, mas
que não consegue eliminar as secreções por deglutição ou expectoração. A
aspiração é realizada após tosse do paciente.
Aspiração de orofaringe e nasofaringe: Aspiração de orofaringe e
nasofaríngea é indicada no paciente que apresenta secreções pulmonares,
capacidade de tossir diminuída e ausência do tubo endotraqueal. A sonda é
introduzida até a traquéia pela cavidade oral ou, através da narina
preferencialmente. Este procedimento não deve ultrapassar 15 segundos,
pois os pulmões não recebem Oxigênio em quantidade adequada durante a
aspiração.
Tubo respiratório: O tubo respiratório pode ser oral ou traqueal. É
indicado nos casos de diminuição do estado de consciência, obstrução das
vias aéreas, ventilação mecânica e remoção das secreções acumuladas na
traquéia.
O tubo oral (Cânula de Guedel) é o tipo de via aérea artificial mais
simples. Indicado no paciente inconsciente para impedir o deslocamento da
língua para a orofaringe possibilite a obstrução das vias aéreas.
Bastante usado no pós-operatório de anestesia geral. Facilita a aspiração
orotraqueal do paciente inconsciente, tornando mais fácil o acesso da
sonda á traquéia.
O tubo traqueal pode ser endotraqueal, nasotraqueal ou traqueal. Estes
tubos permitem o acesso à traquéia do paciente para a aspiração traqueal
profunda. A retirada das secreções da traquéia precisa ser asséptica,
atraumática e eficaz. A secreção deve ser aspirada durante a saída da
sonda de aspiração.
Matérias:
Aspirador portátil ou de parede,
frasco grande para acondicionar secreções aspiradas,
duas extensões de aspiração de dois metros estéreis,
fluxômetro (com frasco menor adaptado),
sonda de aspiração estéril,
recipiente com água,
luva de procedimento estéril (para aspiração traqueal),
luva de procedimento não estéril,
toalha de papel,
sonda nasal ou oral (Cânula de Guedel), conforme a indicação,
xilocaína a 2% sem vasoconstrictor.
Técnica:
Observar a presença de sinais e sintomas demonstradores de secreção nas
vias aéreas superiores, respiração ruidosa, salivação, agitação.
Explicar ao paciente que a aspiração de secreção o ajudará a
desobstruir as vias aéreas. Explicar que é normal tossir, espirrar e
sentir o reflexo do võmito durante a manobra.
Preparar o equipamento e os materiais apropriados, citados acima.
Adaptar as extensões no aparelho de aspiração portátil ou na parede ao
fluxômetro. A extensão que sai do fluxometro deve ser colocada ao frasco
maior e deste sai outra extensão para o acoplamento da sonda de
aspiração.
Testar o aparelho, verificando que a pressão é de 110 a 150 mmHg no
adulto e na criança 95 a 110 a mmHg.
Posicionar o paciente adequadamente:
Para o paciente consciente com o reflexo de tosse presente deverá ser
aspirado em posição de semi-Fowler, com cabeça voltada para o lado.
Para o paciente inconsciente, colocá-lo em decúbito lateral.
Colocar um papel toalha sob um travesseiro e abaixo do queixo.
Lavar as mãos.
Colocar água no recipiente para após técnica aspirar a sonda.
Calçar a mão dominante com luvas estéril
Ligar a conecção ao aspirador
Avaliar a distância entre o lóbulo da orelha do paciente e a ponta de
seu nariz, colocar o polegar e indicador da mão enluvada neste ponto.
Umedecer 6 a 8 cm da ponta da sonda com SF 0,9% ou com xilocaína.
Ao aspirar a orofaringe, penetrar a sonda delicadamente no ângulo da
cavidade oral e deslizá-la até a orofaringe.
Ao aspirar a nasofaringe introduzir a sonda delicadamente em uma das
narinas. Penetrar a sonda junto à linha mediana e próxima ao assoalho da
cavidade nasal. Não forçar a sonda. Se uma das narinas não estiver
permeável, tentar a outra. Não se deve aspirar durante a penetração da
sonda.
Aspirar intermitentemente, fechando o orifício com o polegar. Ao
retirar girar a sonda cuidadosamente. A duração desta manobra não deve
ultrapassar 15 segundos.
Escovar a sonda com água.
Desprezar a sonda enrolando-a sobre a mão calçada com a luva e puxar a
luva sobre a sonda. Não esquecer de proteger a extremidade da extensão de
aspiração com outra sonda.
Permitir o descanso do paciente entre aspirações por 20 a 30 segundos
no mínimo.
Se possível solicitar para o paciente tossir e respirar profundamente
entre as aspirações.
Aspirar as secreções acumuladas na cavidade oral depois de aspirar a
orofaringe ou a nasofaringe.
Lavar as mãos
Atentar se o paciente está livre das secreções das vias aéreas, se está
agitado ou se aparecem secreções na cavidade oral.
Registrar o aspecto da secreção quanto a quantidade, odor, cor e
consistência, além das reações do paciente, a presença de tosse, o estado
funcional do seu aparelho respiratório antes e após a aspiração.
Observações:
É necessário que o frasco de aspiração seja trocado com todas as
técnicas de desinfecção de 24 em 24 h ou sempre que estiver cheio.
Todo o sistema de aspiração deve ser esterilizado.
Dispõe-se no mercado de sistemas de aspiração de secreção descartável,
o que possibilita um melhor controle de infecções.
Aplicando o Processo de Enfermagem na Prática
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM:
Paciente idosa em 5º DI para tratamento de fratura de fêmur D. Lúcida,
orientada, introspectiva, pouco comunicativa, humor instável. Evolui
subfebril, com pico de hipertermia de 39,2ºC. TA máxima de 180X100 mmHg,
dispnéica e normocárdica. Emagrecida, pele com turgor e elasticidade
diminuídas, extremidades cianóticas e frias, mucosas oculares hipocrômicas.
Presença de hiperemia fixa em região sacra. Refere insônia e inapetência.
Evacuação ausente há 2 dias, em uso de sonda de foley, devido incontinência
urinária, com produção de 600ml de diurese suigeneri. Queixa de dor no
local da fratura, que permanece sob tração trans esquelética a 5Kg e
desconforto respiratório em decorrência de tosse produtiva, com
expectoração de secreção espessa. SF 0,9% em MSE fluindo a
28gts/min.Presença de edema em MMII, mais acentuado em MID. Aguarda
estabilização da hipertensão e tratamento da anemia para programação
cirúrgica. Deverá fazer uso de concentrado de hemácias após efetivação de
doação sanguínea de familiares. Aguarda RX no leito. No momento T =
38.2ºC, P = 68 btm/min, R = 12 inc/min, TA = 150 X 100 mmHg.
_________________ Ass/COREN
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM APLICÁVEIS À NHB – OXIGENAÇÃO
Desobstrução ineficaz das vias aéreas: bstrução anatômica ou fisiológica
das vias respiratórias, que interfere na ventilação normal.
Padrão respiratório ineficaz: lteração da frequência, profundidade ou do
padrão da respiração que interfere nas trocas gasosas normais.
Troca gasosa prejudicada: nterferência na respiração celular, devido a
troca ou ao transporte inadequado do O2 e do CO2.
Incapacidade para manter a ventilação espontânea: ncapacidade de respirar
adequadamente.
EVOLUÇÃO APÓS OS CUIDADOS DE ENFERMAGEM:
Paciente idosa em 8º DI para tratamento de fratura de fêmur D. Lúcida,
orientada, omunicativa, apresenta melhora do estado de humor. Sinais
vitais emodinâmicamente estáveis. TA máxima de 140X90 mmHg. Emagrecida,
pele ntegra, porém com turgor e elasticidade diminuídas, extremidades
perfundidas, xigenadas, mucosas oculares normocrômicas. Refere melhora da
insônia, evacuação presente após lavagem intestinal, diurese através de
sonda de foley, devido incontinência urinária, com produção de 1000ml de
diurese suigeneri. Refere melhora das dores que vinha sentindo no local da
fratura, que permanece sob tração trans esquelética a 3Kg. Padrão
respiratório estabilizado, ainda apresentando tosse seca e esporádica. Em
uso da terceira bolsa de 500ml de concentrado de hemácias fluindo bem em
MSE e 100ml de Cirpo 200mg em MSD. Ausência de edema em MMII. Após término
do concentrado de hemácias deverá fazer exames laboratoriais para
agendamento da cirurgia. No momento T= 36.8ºC, P = 68 btm/min, R = 16
inc/min, TA = 140 X 90 mmHg. ________ _ Ass./COREN
Referências:
BEYERS, Marjorie; DUDAS, Susan. Enfermagem médico-cirurgica: tratado de
prática clínica. 2. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, v. 2, 1989.
BRUNNER; SUDDARH. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 7. Ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 1993.
POTTER, Patrícia & PERRY, Anne Griffin. Fundamentos de enfermagem:
conceitos, processos e prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.
SCHUL, P. D. Enfermagem básica: teoria & prática. 2. Ed. São Paulo: Rideel
Ltda, 1996.
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FTC
