Transcript
Manual Prático de
Terapia Nutricional
Professora: Valéria Araújo Cavalcante
http://valeriaaraujocavalcante.blogspot.com/
Revisão em julho de 2010
SUMÁRIO
Apresentação...............................................................0
3
Resumo......................................................................
.05
Conceitos básicos........................................................06
Capítulo 1: Avaliação Nutricional..............................07
Capítulo 2: Avaliação subjetiva global.......................33
Capítulo 3: Métodos para estimar a composição
corporal....................................................................
...37
Capítulo 4:Estimativa das necessidades calóricas......40
Histórico do Suporte nutricional ................................44
Capítulo 5: Suporte nutricional enteral.......................46
Capítulo 6: Suporte nutricional parenteral..................65
Bibliografia................................................................
.75
Apresentação
O presente trabalho surgiu da necessidade de fornecer um material
mais objetivo que permitisse aos alunos de pós-graduação formados na área
de saúde obter o conhecimento sobre terapia nutricional necessário a sua
prática dentro da UTI e/ou hospitais/clínicas.
Tendo em vista que a Terapia Nutricional é de responsabilidade da
Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional, e que para cada membro há
atribuições e responsabilidades, faz-se necessário democratizar esse
conhecimento, ainda muito restrito e pouco explorado dentro dos cursos de
medicina e de outros cursos diferentes de nutrição.
Devido aos bons resultados na recuperação do paciente grave e dos
custos serem potencialmente maiores na presença de desnutrição, a opção
pela iniciativa de combate a desnutrição tem sido mais viável como forma de
redução de custos. Visto que, pacientes graves, tendem a ficar desnutridos
pela própria condição de estresse metabólico, o que piora seu quadro
mantendo-o mais tempo na UTI, submetendo-o a maior risco de complicações.
Os requisitos mínimos relativos à Terapia Nutricional estão previstos
na Portaria Nº 272/1998 e Resolução Nº 63/2000 da ANS/MS, neles constam as
responsabilidades e atribuições dos profissionais da Equipe
Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN).
Através das Portarias Nº 343, 131, 135/2005, o Ministério da Saúde
estabeleceu a Terapia Nutricional como Assistência de Alta Complexidade.
Com a inclusão desse serviço no SUS, para acesso, os hospitais devem criar
protocolos, ter equipe capacitada, fiscalização periódica e acompanhamento
do paciente desde a internação até a alta.
Este avanço na saúde brasileira tem se refletido na busca de
conhecimento nesta área por vários profissionais que precisam lidar com
esta nova ferramenta de trabalho de forma mais eficiente possível.
Se este trabalho, de linguagem simples e acessível, contribuir para o
conhecimento e prática clínica dos colegas da área de saúde, o objetivo
terá sido alcançado.
Resumo
Nos últimos anos tem-se testemunhado a Terapia Nutricional como
uma grande aliada na melhora da resposta metabólica, inflamatória e
imunológica dos pacientes de UTI. Deste modo, a classificação e
diagnósticos das alterações clínicas, metabólicas e nutricionais, a
estimativa das necessidades nutricionais, planejamento, escolha das vias de
acesso, conhecimento das complicações, uso de nutrientes específicos, entre
outras ações necessárias são indispensáveis para o sucesso do resultado.
Conceitos básicos
Avaliação Nutricional: determina o estado nutricional por meio de análise
da história clínica, dietética e social, dados antropométricos, bioquímicos
e interações drogas X nutrientes;
Terapia Nutricional: ação que comporta 2 etapas, a avaliação nutricional e
o tratamento ou terapia;
Terapia Nutricional: conjunto de procedimentos como destinados a recuperar
e/ou manter o estado nutricional do paciente por meio da nutrição Enteral
ou Parenteral;
Nutricional Enteral: administração de alimentos para fins especiais, com
ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de
composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para
uso por sondas ou via oral, industrializada ou não, utilizada exclusiva ou
parcialmente para substituição total ou parcial da alimentação oral para
pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em
regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou a
manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas;
Nutrição Parenteral: solução ou emulsão, composta basicamente de
carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril e
apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à
administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime
hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou manutenção dos
tecidos, órgãos ou sistemas;
Equipe Multiprofissional em Terapia Nutricional: composta por médico,
nutricionista, enfermeiro e farmacêutico e outros profissionais de saúde
devidamente habilitados na área;
1. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Considera:
História Clínica: principais queixas, doenças atuais ou passadas,
cirurgia, condições atuais de saúde, alergias, historia familiar de
doenças, aspectos psicológicos, revisão do problema orgânico sob o
ponto de vista do paciente;
História Nutricional: anorexia, ageusia, disgeusia, anosmia, uso de
álcool, uso de dentadura, modismo alimentar, problemas de mastigação e
deglutição, refeições fora de casa e freqüência, interação drogas x
nutrientes, restrições alimentares por motivos religiosos ou culturais
(tabus), incapacidade se alimentar por mais de 7(sete) dias, mudanças
no paladar, dependência alimentar;
Dados antroprométricos: método barato, simples, seguro, fácil de
executar, com confiabilidade 90% quando medidos com precisão,
fornecem boa interpretação quando medidos durante um período de tempo,
sofrem influências de fatores étnicos, familiares, ambientais e peso
ao nascer;
Peso:
Soma de todos os componentes do corpo;
Alterações refletem mudanças nos níveis de proteínas e energia, ou
seja, reserva adiposa e muscular;
Reflete uma condição nutricional recente;
Métodos para medir peso corpóreo: peso ideal/altura, peso habitual
e peso atual;
Medida de peso em pessoas com amputações considera a parte
amputada:
P = P x 100 / 100% - % amputado
Mão = 0,8%
Antebraço = 2,3%
Braço até o ombro = 6,6%
Pé = 1,7%
Perna abaixo do joelho = 7,0%
Perna acima do joelho = 11,0%
Perna inteira = 18,6%
Em pacientes edemaciados estima-se o peso seco considerando:
"Edema " "Excesso de peso "
" "localizaçã"hídrico "
" "o " "
" + "tornozelo " 1kg "
"++ "joelho " 3 a 4kg "
"+++ "base da " 5 a 6kg "
" "coxa " "
"++++ "anasarca " 10 a 12kg "
Martins, C., 2000
Em paciente com ascite estima-se o peso de acordo com o grau:
"Grau da "Peso "Edema "
"ascite "Ascítico "periférico "
" Leve " 2,2kg " 1,0kg "
" Moderada " 6,0kg " 5,0kg "
" Grave " 14,0kg " 10,0kg "
Castellani, 2002
A compleição óssea deve ser considerada subtendendo uma variação
+/- 10% do Peso em relação peso ideal:
Compleição óssea = Altura (cm)/Circunferência de punho (cm)
Homens
">10,4 "pequena"
"9,6 a "média "
"10,4 " "
"< 9,6 "grande "
Castellani, 2002
Mulheres
"> 11 "pequena"
"10,1 a "Média "
"11 " "
"< 10,1 "grande "
Castellani, 2002
Pode-se ainda estimar o peso de pacientes acamados através da balança-
maca (ideal) ou pela estimativa do peso teórico/ideal considerando as
variações de +/-10% acima ou abaixo desse peso, usando o índice de massa
corporal (IMC) médio proposto pela FAO (1985):
Peso Teórico = altura (cm) X IMC médio
Considerando: IMC médio para Homens = 22kg/m²
IMC médio para Mulheres = 20,8kg/m²
Segundo a ASPEN (1988) o peso teórico de pacientes com IMC>27kg/m²,
deve ser calculado usando-se a fórmula de ajuste de peso ideal, já que o
peso ajustado é o que melhor se correlaciona com a massa metabolicamente
ativa desses indivíduos:
Ajuste do Peso Ideal = (Peso atual – peso ideal) x 0,25 + Peso ideal
*deve-se considerar a compleição (brevilíneo, normolíneo, longilíneo)
Para casos onde há dificuldade para aferição do peso atual, como
trauma, sepse ou pacientes que não podem deambular (geriátricos), pode-se
estimar o peso atual através de fórmulas desenvolvidas por Chumlea para as
idades compreendidas de 6 a 60 anos:
M: P(kg) = (0,98 x CB) + (1,27 x CP) + (0,4 x DSE) + (0,87 x AJ) – 62,35
H: P(kg) = (1,73 x CB) + (0,98 x CP) + (0,37 x DSE) + (1,16 x AJ) – 81,69
Onde: CB = Circunferência do braço (cm); CP = Circunferência da Panturrilha
(cm); DSE = dobra cutânea subescapular (mm); AJ = Altura do joelho (cm)
Pode-se fazer a classificação do estado nutricional segundo o
percentual do peso ideal:
% Peso ideal = Peso atual x 100/ peso ideal
"Percentua"Classificação "
"l " "
"90 a 110%"Eutrófico "
"80 a 90% "Desnutrição leve "
"70 a 79% "Desnutrição "
" "Moderada "
"< 69% "Desnutrição Grave "
Blackburn et al, 1977
A quantidade de peso mínima compatível com a sobrevivência é de 48 a
55% do peso corpóreo habitual.
Pode-se fazer a classificação segundo o percentual do peso usual:
% Peso usual = Peso atual x 100/ peso usual
"Percentua"Classificaç"
"l "ão "
"85-95% "D. Leve "
"75 a 84% "D. Moderada"
"< 74% "D. Grave "
Mahan & Stump, 2005
Pode-se fazer a classificação segundo percentual de perda de peso
recente, sendo útil para identificar o grau da severidade de perda de peso
em relação ao peso usual/habitual, além de se melhor correlacionar com a
morbidade e mortalidade:
% de mudança de peso recente = (peso usual – peso atual) x 100/ peso usual
Classificação do estado nutricional segundo o % (percentual) de mudança de
peso:
"Tempo " P " P severa "
" "significativa "(%) "
" "(%) " "
"1semana" 1 " >2"
" "a 2 " "
"1 mês " " >5"
" "5 " "
"3 meses" " "
" "7,5 ">7,5 "
"6 meses" " "
" "10 ">10 "
Mahan & Stump, 2005
*P = peso
Altura
Medição por métodos diretos: estadiômetro da balança antropométrica
ou de parede em pé, medida da altura deitada em crianças;
Medição indireta: envergadura dos braços, altura do joelho, altura
sentada;
A altura reflete uma condição nutricional de longa duração;
A medida pela envergadura é feita pela extensão dos braços no nível
dos ombros pela distância dos dedos médios, é equivalente a altura
em adultos jovens e a altura máxima em idosos na maturidade (útil
para pacientes que não podem ficar de pé);
Estimativa da altura pela medida da altura do joelho através da
fórmula de Chumlea:
H: 64,19 – (0,04 x Idade) + (2,02 x AJ)
M: 84,88 – (0,24 x Idade) + (1,83 x AJ)
*AJ = altura do joelho (cm)
Altura recumbente é uma alternativa para pacientes confinados ao
leito, consiste na medida entre o ponto máximo da altura da cabeça e da
base do pé, marcada no lençol com o paciente na posição supina, olhando
para o teto, no plano horizontal de Frankfort.
Índice de Massa Corporal (IMC) ou índice de Quelet:
É um método simples, barato, uso de instrumentos de fácil manuseio
e confiabilidade de aproximadamente 100%, se bem aplicado;
Define nível de adiposidade acordo com a relação Peso/Altura
mantendo baixa relação com o tamanho do esqueleto e alta relação
com as medidas independentes de gordura (deve ser interpretado com
cuidado em atletas e pessoas com pernas curtas);
O IMC pode ser obtido pela fórmula:
IMC = Peso (kg)/Altura(m)²
A OMS classifica o estado nutricional em adultos por meio de faixas
de variação feitas em associação com o risco de co-morbidade.
Classificação de desnutrição:
"Classificaç"IMC "Risco de "
"ão "(kg/m²) "co-morbidades "
"Desnutrição"<18,5 "-------------------"
" " "----- "
"Leve "17 a 18,4 " Baixo "
"Moderada "16 a 16,9 " Moderado "
"Grave "<16 " Alto "
OMS, 1995
Classificação de eutrofia e nível de adiposidade:
"Classificação "IMC "Risco de "
" "(kg/m²) "co-morbidades "
"Normal "18,5 a " Baixo "
" "24,9 " "
"Sobrepeso "25 a 29,9 " Médio "
"Obesidade grau "30 a 34,9 " Moderado "
"I " " "
"Obesidade grau "35 a 39,9 " Alto "
"II " " "
"Obesidade grau " 40 " Muito Alto "
"III " " "
OMS, 1998
Dobras Cutâneas
A espessura da dobra cutânea reflete a espessura da pele e tecido
adiposo subcutâneo em locais específicos do corpo;
A aferição da dobra é um método simples, de baixo custo e não
invasivo;
É bastante usado para estimativa da massa gorda total indiretamente
através da associação com outras medidas, sendo a fórmula
desenvolvida por Durnin e Womersley (em geral, as fórmulas para
estimativa da gordura total não são boas preditoras, devido à
grande variedade de distribuição da gordura entre os indivíduos,
mudanças diferentes em diferentes dobras e complexa relação entre
as dobras e gordura corporal total);
As estimativas para gordura corporal total baseiam-se na suposição
de que 50% do tecido adiposo é subcutâneo, a precisão da estimativa
à medida que a obesidade;
Pode-se combinar a medida da dobra de um membro com a sua
circunferência para calcular a área gordurosa do membro:
Área Gordurosa (braço/coxa/panturrilha) = (Circunferência do membro x
dobra/2) – π x (dobra)²/4
As dobras são medidas úteis para avaliar mudanças de longo prazo
nas reservas de pacientes crônicos ou em terapia por um período, já
que mudanças agudas nestas reservas não ocorrem de forma confiável
em menos de 3 a 4 semanas;
As dobras utilizadas são a do tríceps (DCT), bíceps (DCB),
subescapular (DCSU), supra-ilíaca (DCSI) e a da coxa (DCx), sendo a
do tríceps e subescapular as mais usadas por terem padrões mais
largamente disponíveis;
A classificação a partir das dobras pode ser feita pela comparação às
tabelas de percentis do NCHS[1]:
Dobras
"Percenti"Classificação "
"s " "
">90° "Obesidade "
">75° "Sobrepeso "
"25 a 75°"Normal "
"5 a 25° "Risco "
" "nutricional "
"<5° "Desnutrido "
A classificação a partir da DCT também pode ser feita através do
percentual de adequação:
% Adequação = medida do paciente x 100/ medida do p50
"% Adequação"Classificação "
"<70% "Desnutrição grave "
"70 a 80% "Desnutrição "
" "moderada "
"80 a 90% "Desnutrição leve "
"90 a 110% "Normal "
">110% "Sobrepeso "
">120% "Obesidade "
Equações para predição de gordura corporal foram desenvolvidas
utilizando-se as dobras cutâneas no sentido de calcular a densidade
corporal e com ela o % (percentual) de gordura corporal:
Equação de Siri (1956): % gordura = 4,95/d – 4,50 x 100
Durnin & Womersley (1974) demonstraram equações de regressão linear
para estimar a densidade de homens e mulheres em diferentes faixas etárias
usando as dobras do bíceps, tríceps, subescapular e suprailíaca.
d = c – m x log[2] da soma das dobras x 10³(kg/m²)
Para homens por idade, segundo Durnin & Womersley (1974):
"Soma das"17-19 "20-29 "30-29 "40-49 "+50 "17-72 "
"dobras " " " " " " "
"C "1,1620"1,1631"1,1422"1,1620"1,1715"1,1765"
"M "0,0630"0,0632"0,0544"0,0700"0,0779"0,0744"
Castellani, 2002
Para mulheres por idade, segundo Durnin & Womersley (1974):
"Soma das"16-19 "20-29 "30-39 "40-49 "+50 "16-68 "
"dobras " " " " " " "
"C "1,1549"1,1599"1,1423"1,1333"1,1339"1,1517"
"M "0,0678"0,0717"0,0632"0,0612"0,0645"0,0717"
Castellani, 2002
*Essas estimativas foram desenvolvidas para outras nacionalidades, podendo
acarretar erros na estimativa para população brasileira;
Polk et al (1980) desenvolveram métodos estimativos para % de gordura
corporal a partir da densidade corporal e da equação de Siri, porém
utilizou a soma das dobras do tríceps, supra-ilíaca e da coxa para mulheres
e peitoral, abdominal e da coxa para homens.
Classificação do estado nutricional de indivíduos adultos de ambos
os sexos de acordo com %gordura estimado por Polk et al (1980):
"Classificaç"Homens "Mulheres"
"ão " " "
"Desnutrição"<6% "<8% "
"Normal "6-24% "9-31% "
"Média "15% "23% "
"Obesidade ">25% ">32% "
Polk et al (1980)
Circunferências musculares:
Servem para mensuração quantitativa e da taxa de variação da
proteína esquelética;
A Circunferência do braço (CB) é o parâmetro adotado pela OMS para
estimar a proteína muscular esquelética através da circunferência
muscular do braço (CMB), além de também poder fornecer estimativa
sobre a massa adiposa do braço:
*A CMB fornece dados para a medida da Área Muscular do Braço (AMB), que é
uma indicação da massa magra isenta de osso:
AMB (mm²) = (CB mm – π x DCT mm)²/4
π = 3,14
* A Área adiposa do braço (AAB) também pode ser obtida através da CB:
AAB = AB (mm²) – AMB (mm²)
Onde:
AB (mm²) = π/4 x d² (AB = Área do braço)
d = CB (mm)/π
As circunferências da coxa (CCx) e panturrilha (CPant) também podem
fornecer a mensuração das circunferências musculares da coxa e panturrilha,
assim como sua área muscular e gordurosa, aplicando-se as fórmulas a
seguir:
Circunferência muscular do membro (coxa ou panturrilha) = Circunferência do
membro – π x Dobra cutânea do membro
Área muscular do membro (AMM) = (Circunferência do membro – π x Dobra do
membro)²/4π
Para classificação do estado nutricional são usadas as CB e CMB:
CB e CMB e comparadas aos percentis:
"Percent"Classificação "
"il " "
">90° "Obesidade "
">75° "Sobrepeso "
"25 a "Normal "
"75° " "
"5 a 25°"Risco "
" "Nutricional "
"<5° "Desnutrido "
O percentual de adequação da CB e CMB também pode ser usado:
% adequação = medida do paciente x 100/medida do p50
"% Adequação"Classificação "
"<70% "Desnutrição grave "
"70 a 80% "Desnutrição "
" "moderada "
"80 a 90% "Desnutrição leve "
"90 a 110% "Normal "
">110% "Sobrepeso "
">120% "Obesidade "
Circunferência do abdômen e do quadril
A gordura abdominal, independente de gordura corpórea total guarda
relação com o risco aumentado para doenças cardiovasculares e
diabetes mellitus. Isto ocorre devido ao adipócito visceral ser
maior e ter menos receptores para insulina, além de ser mais
lipolítico e estar mais próximo ao sistema porta, levando a uma
maior produção de ácidos graxos livres que chegam ao fígado e
competem pela oxidação da glicose aumentando a resistência à
insulina;
A avaliação mais precisa da gordura é feita por ressonância
magnética ou tomografia computadorizada ( custo);
Essas medidas são usadas para averiguar o risco para doenças
crônico-degenerativas e classificar o tipo de obesidade;
A circunferência abdominal (CAb) serve para:
Classificar o grau de risco:
"Homens (cm)"Mulheres "Grau de risco "
" "(cm) " "
"CAb 94 "CAb 80 "Risco elevado "
"CAb 100 "CAb 88 "Risco muito "
" " "elevado "
A relação cintura /quadril (R C/Q) classifica a obesidade em
andróide (maçã) e ginóide (pêra):
"Homem "Mulher "Classificação "
"R C/Q>1 "R C/Q>0,8"Obesidade "
" " "andróide "
"R C/Q<1 "R C/Q<0,8"Obesidade "
" " "ginecóide "
* Segundo a OMS o indivíduo que apresentar 2 ou mais das seguintes
alterações deve ser classificado como portador da Síndrome Metabólica:
1. Regulação alterada da glicose ou diabetes e/ou resistência à insulina;
2. PA>140/90mmHg;
3. TGL>150mg/dl;
4. HDL<35mg/dl para homens e HDL<39mg/dl para mulheres;
5. Obesidade central com R C/Q>0,9 p/ homens e R C/Q>0,85 p/ mulheres e
IMC>30,0kg/m²;
6. Microalbuminúria>15ug/min ou albumina/creatinina na urina>30mg;
Obs: ainda não há consenso sobre um critério universal para definição da
SM, assim existem outros critérios adotados segundo o NCEP, ILIBA, IDF,
entre outros.
Circunferência Cefálica (CC)
Indicador não nutricional do crescimento e desenvolvimento cerebral
de crianças com menos de 3(três) anos;
Especialmente útil para crianças que sofreram Retardo do
Crescimento Intra-uterino;
Parâmetros esperados de crescimento:
"CC (cm)"Período "
" "(meses) "
" 5 " 1 a 3 "
" 4 " 3 a 6 "
" 2 " 6 a 9 "
" 1 " 9 a 12 "
Circunferência Torácica (PT)
Indicador da reserva adiposa e massa muscular em crianças tendendo
a associar-se com o peso;
Pode ser usado isolado ou associado à CC, guardando a seguinte
relação: CC/PT>1 até 6 meses de idade e CC/PT<1 a partir de 6 meses
de idade;
Dados Bioquímicos
Os marcadores laboratoriais ideais são moléculas que guardam relação
com as diferentes modificações do estado nutricional, sofrendo mínimos
impactos com a doença de base ou resposta aguda ao estresse.
Apesar e úteis na avaliação nutricional, alguns fatores podem limitar
sua interpretação, como: interpretação de testes únicos sem considerar
outros parâmetros, idade, sexo, estado fisiológico e condições ambientais,
drogas, estresse e injúria.
Massa Protéica Esquelética
Índice de Creatinina-altura (ICA)
Marcador da massa somática ou protéica esquelética;
A creatinina é um metabólito excretado na urina, derivada da
hidrólise enzimática irreversível da creatina e fosfocreatina;
A creatina é sintetizada fígado, pâncreas, cérebro, baço, glândula
mamária e especialmente no rim, a partir de glicina e arginina;
Tem pool considerado relativamente lento com turnover de 1,5 a
2,0%/dia e vida útil média de 42 dias;
A creatina está localizada 98% nos músculos;
A ingestão de proteína na dieta altera a excreção de cratinina
urinária, por isso antes de fazer a coleta para exame se prescreve
uma dieta restrita em carne e peixe por 24 a 48h;
A massa corporal magra (MCM) está diretamente relacionada com a
creatina, ou seja, quanto MCM excreção;
Alguns fatores influenciam na creatinina urinária como: mulheres
férteis a excreção na fase luteínica tardia do ciclo menstrual e
na fase folicular e durante o período de fluxo, idosos ( MCM
e da ingestão protéica), tem variação em obesos, exercício
físico intenso, imobilização, hiperpirexia, infecção e trauma podem
provocar de 20 a 100%, na insuficiência renal, com uso de
cefalosporina, L-dopa e ácido ascórbico, urinas muito ácidas,
hepatopatias, infecções agudas;
ICA = creatinina urinária 24h x 100/coeficiente de creatinina
Homem: coeficiente de creatinina = 23mg/kg/24h
Mulher: coeficiente de creatinina = 18mg/kg/24h
Interpretação:
"%ICA "Classificação "
"80 a 90%"Desnutrição leve "
"60 a 80%"Desnutrição "
" "moderada "
"<60% "Desnutrição grave "
Waitzberg, 2000
A MCM (Massa Corporal Magra) pode ser calculada a partir dos
valores de creatinina urinária de 3 maneiras:
1ª. Para indivíduos com dieta livre: MCM (kg) = 0,0029 x creatinina
urinária (mg/d) + 7,38
2ª. Para indivíduos com dieta restrita em carne: MCM (kg) = 0,241 x
creatinina urinária (mg/d) + 20,7
3ª. MCM (kg) = 4,1 + [18,9 x excreção de creatinina de 24h (mg/d)]
* Só funciona para indivíduos normais, não sendo indicada para praticantes
de musculação e também não foi testada em enfermos ou traumatizados;
Índice de 3-metil-histidina:
Marcador da massa protéica somática ou esquelética;
Geralmente indicada como marcador do catabolismo protéico;
Encontrada apenas nas moléculas de actina e miosina do tecido
muscular (metabólito da metilação da histidina após síntese de
actina e miosina);
Terapia nutricional adequada a excreção de 3-metil-histidina (
catabolismo);
Diversos fatores influem na excreção de 3-MH, como: consumo de
carne, exercícios intensos, estados hipermetabólicos;
A 3-MH é produzida pela musculatura não esquelética, constituindo
ima limitação para a validade do índice;
Não é rotineiramente usada por exigir procedimentos analíticos
extremamente difíceis e caros ( reservada à pesquisas);
Albumina
Marcador da massa protéica visceral;
Proteína negativa de fase aguada ( no estresse agudo);
Proteína mais abundante do plasma e líquidos extracelulares;
Tem função na pressão coloidosmótica;
Na desnutrição protéica energética (DPE) ocorre escape da albumina
para a circulação sanguínea;
Ocorre de albumina nas inflamações agudas, constituindo um fator
limitante como marcador para DPE na presesnça de processo
inflamatório;
Hipoalbuminemia ocorre: síntese (trauma, sepse), Catabolismo,
permeabilidade da membrana alterada, ingestão protéica, das
perdas (patologias), doenças hepáticas;
Apesar das limitações constitui um bom índice para todas as idades,
descriminando nitidamente grupos normais dos desnutridos;
Usada também para índices prognósticos (IPN);
Classificação:
"mg/dl "Classificação "
"3,5 a "Normal "
"5,0 " "
"3,0 a "Desnutrição leve "
"3,5 " "
"2,4 a "Desnutrição "
"2,9 "moderada "
"<2,4 "Desnutrição grave "
Waitzberg, 2000
Tranferrina
Proteína que responde a ingestão protéica e energética;
Tem vida média de 7 a 8dias;
Mantém relação com o pool total de armazenamento de ferro;
Apesar de poder se ligar a duas moléculas de ferro, somente 30 a
40% da transferrina é empregada no transporte de ferro;
Os níveis de transferrina : estoques de ferro, carência
ferropriva, na gravidez, fases precoces de hepatites agudas e
perdas hemáticas crônicas;
Os níveis de transferrina : DPE, nas infecções e doenças
hepáticas crônicas, sobrecarga de ferro (hemocromatose);
Os níveis de transferrina podem refletir o estado de ferro e DPE:
Ferro transferrina
DPE transferrina
A transferrina pode ser determinada indiretamente através da
capacidade total de ligação com o ferro (CTLF) pela fórmula:
Transferrina = (0,8 x CTLF) – 43
Classificação:
"mg% "Classificação "
"150 a "Desnutrição leve "
"200 " "
"100 a "Desnutrição "
"150 "moderada "
"<100 "Desnutrição grave "
Waitzberg, 2000
Pré-Albumina (Transtiretina – TTHY):
Proteína sintetizada no fígado, de rápido turnover e vida média de
2 (dois) dias;
Proteína de transporte, que liga-se a proteínas ligadas ao retinol;
Proteína negativa de fase aguda;
A TTHY : DPE, estresse inflamatório, doenças hepáticas e infecções
agudas;
Útil na monitoração da melhoria do estado protéico-calórico;
Classificação;
"mg% "Classificação "
"20 "Normal "
"10 a "Desnutrição leve "
"15 " "
"5 a 10"Desnutrição "
" "moderada "
"<5 "Desnutrição grave "
Waitzberg, 2000
Proteína transportadora de retinol (RBP):
Transporta a forma alcoólica de vitamina A e liga-se em quantidade
equimolar a TTHY;
Possui meia vida curta de +/- 12h;
Sua concentração relaciona-se ao DPE, exceto na presença de
estresse agudo;
A RBP : na carência de vitamina A, doenças hepáticas, carência de
zinco e insuficiência renal;
Dosada através de radioimunoensaio e seus valores séricos 3mg%
podem indicar desnutrição;
Sua maior limitação na prática está relacionada a sua extrema
labilidade e ao fato de sofrer alterações na hipovitaminose A;
Proteína C reativa (CPR)
Uma das principais proteínas positivas de fase aguda podendo 1000
vezes entre 4 a 6 horas do estresse (processos infecciosos, infarto
e neoplasias);
Pode ser usada para diferenciar processo agudo bacteriano ( CRP) do
viral ( CRP);
Útil na monitoração da melhoria do estado nutricional do paciente,
inclusive em terapia nutricional (TN);
Pode associar-se a TTHY mantendo a seguinte relação:
CPR + TTHY paciente entrando em anabolismo
Fibronectina
Papel na defesa imune;
Atualmente forte candidata para triagem e monitoração do estado
protéico-calórico, devido seu peso molecular não sai para o
espaço extra-vascular, mantendo seus níveis intactos na inflamação
aguda;
A fibronectina : DPE, infecções crônicas, sepse e lesões pós-
traumáticas;
Auxiliar na necessidade de diagnóstico precoce e também no
monitoramento da recuperação do paciente, já que o aumento do seu
nível já pode ser percebido com uma semana de TN;
Aminoácidos
A significativa só ocorre quando já se pode fazer o diagnóstico
clínico;
Não é considerado um bom índice porque varia mais rapidamente coma
dieta do que com o estado protéico;
Na DPE: os aminoácidos essenciais , em especial os de cadeia
ramificada e metionina;
A relação aminoácidos essenciais/aminoácidos não essenciais no
Kwashiokor, mas não no marasmo;
Somatomedina C (Fator de Crescimento-1 semelhante à Insulina-IGF1-1)
Constitui forte candidata à triagem e monitoração do estado
nutricional (especialmente em crianças);
Embora rápido e barato, apenas ensaios com IGF-1 ficaram
disponíveis;
Somatomedina C : na fase aguda das doenças inflamatórias e na
desnutrição protéica;
Teste imunológicos:
Relação Nutrição X Imunidade é complexa;
Alterações como carência de aa[3], vitaminas, zinco, ferro (e
outros minerais), ácidos graxos alteram o sistema imune;
Os testes imunológicos mais utilizados na avaliação do estado
nutricional são a contagem total de linfócitos e os testes de
hipersensibilidade cutânea;
Contagem total de linfócitos (CTL)
O estado nutricional interfere na CTL;
A CTL mede de maneira grosseira as reservas imunológicas
momentâneas, sendo calculado através da seguinte fórmula:
CTL = % linfócitos x leucócitos/100
Sofre alterações na presença de infecções, cirrose hepática,
queimaduras e alguns medicamentos;
Classificação:
"mm³ "Classificação "
"1200 a "Desnutrição leve "
"2000 " "
"800 a 1999"Desnutrição "
" "moderada "
"<800 "Desnutrição grave "
Waitzberg, 2000
Testes cutâneos
Permitem avaliar a imunidade celular através da hipersensibilidade
cutânea tardia a antígenos específicos (cândida, tuberculina,
varidase, estreptodornase, estreptoquinase) após 24 a 72h da
administração intradérmica pela medida do diâmetro da enduração da
pápula;
Sofre influência por fatores não nutricionais como: idade avançada,
câncer, anestesia, trauma, quimio e radioterapia, edema periférico
e drogas (corticóides, cimetidina, ácido acetilsalicílico);
Classificação:
"Medida da enduração "Classificaç"
"(mm) "ão "
"5 a 10 "D. Moderada"
"<5 "D. Grave "
Waitzberg, 2000
* a anergia cutânea total (ausência total de formação da pápula) é
encontrada em desnutridos graves;
Balanço Nitrogenado (BN):
Consiste no cálculo da diferença entre o nitrogênio ingerido e o
eliminado:
BN = g proteínas consumidas/6,25 – (N uréico urinário + 4)
O BN permite avaliar o grau de equilíbrio nitrogenado, refletindo o
estado atual do paciente, ou seja, seu estado metabólico (medida
dinâmica);
Não fornece o quadro do estado nutricional, porém é útil na
monitoração da TN;
Balanço = zero equilíbrio;
Balanço (+) anabolismo: introdução de proteínas suficientes para
substituir as perdas (fase de crescimento, gestação, fase anabólica
sucessiva a uma catabólica, atletas em algumas fases do
treinamento);
Balanço (-) perda supera a introdução (ingestão inadequada de
nutrientes ou de energia, desequilíbrio entre aminoácidos
essenciais e não essenciais, catabolismo seguido ao trauma, sepse,
queimaduras, perdas gastrintestinais, fístulas, drenagem);
As perdas nitrogenadas somam o nitrogênio urinário, fecal e por
outras vias, sendo que o nitrogênio fecal e por outras vias é pouco
variável e não se relaciona com o nitrogênio ingerido;
No caso de má absorção, diarréia, enteropatia perdedora de
proteínas, fístulas de alto débito e hemorragia digestiva a perda
de nitrogênio fecal é elevada;
Pacientes renais e com queimaduras graves também apresentam perda
protéica;
A excreção urinária é influenciada pela dieta, estados de
hidratação, variação da função renal e pela situação de anabolismo
e catabolismo;
O nitrogênio uréico urinário representa 70 a 90% do nitrogênio
total excretado pela urina pelo organismo e 80 a 90% do eliminado
pelo organismo;
O nitrogênio não uréico da urina compreende aquele excretado na
forma de ácido úrico, creatinina, amônia, aminoácidos, peptídeos e
microproteínas;
O nitrogênio fecal atinge em média 1g/dia, urinário não uréico na
faixa de 2g/dia e o perdido pelo tecido tegumentário varia de 0,2 a
0,4g/d;
A medida do BN requer um período de 3 (três) dias, para o cálculo
exato é necessária da dosagem de nitrogênio urinário total e do
excretado por outras vias, com coleta de urina 24h muito precisa
feita em pacientes internados em unidades metabólicas;
O BN de indivíduos saudáveis varia de 0 a 6g/dia, já em pacientes
internados pode variar de -20 a 6g/dia;
Índices Prognósticos:
Índice Prognóstico Nutricional (IPN):
Usados em UTI's e pacientes cirúrgicos para rastrear pacientes com
risco de complicações que poderiam se beneficiar da TN direcionada;
Os índices escolhidos servem como marcadores da morbidade e
mortalidade no curso de doenças graves ou intervenções cirúrgicas;
A associação de índices visa melhorar a acurácia dos resultados;
O Índice de Prognóstico Nutricional (IPN) foi desenvolvido por
Mullen e Col:
IPN = 158 – (16,6 x ALB) – (0,78 x DCT) – (0,2 x T) – 5,8 x HC
ALB = albumina sérica (g%)
DCT = dobra do tríceps (mm)
T = transferrina (mg%)
HC = hipersensibilidade cutânea (0 = não reator; 1 = diâmetro de
enduração<5mm; 2 = diâmetro de enduração 5mm)
Interpretação:
"Risco "IPN (%)"
" risco ">50 "
"Risco "40-49 "
"intermediário " "
" risco "<40 "
Mullen e col., 2002
*Paciente com IPN>50% tratado com TN pré-operatória risco de mortalidade;
Índice Prognóstico Hospitalar (IPH):
Desenvolvido por Blackburn:
IPH = (0,91 x ALB) – (1-TC) – (1,44 x sepse) + (0,98 x diagnóstico) – 1,09
ALB = albumina sérica (g%)
TC = teste cutâneo (1 = resposta positiva à 1 ou mais antígenos; 2 =
resposta negativa aos antígenos)
Sepse: 1 = com sepse ou 2 = sem sepse
Diagnóstico: 1 = neoplasia ou 2 = sem neoplasia
Interpretação:
"Valor"Sobrevida "
" "(%) "
" 1 "25 "
" 2,5 "90 "
"zero "50 "
Blackburn,1988
2. AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL (ASG)
Método desenvolvido por Detsky e colaboradores, inicialmente para
pacientes cirúrgicos, mas que vem sendo amplamente utilizado por se
tratar de um método de fácil execução podendo ser realizado por
profissionais não médicos;
É um método simples, baixo custo, que pode ser feito a beira do
leito, de grande aceitação e que identifica pacientes de risco
nutricional;
Mantém boa relação coma morbidade pós-operatória, dados
antropométricos e laboratoriais usados para avaliação nutricional;
Técnica "visual" que requer bom julgamento clínico, uma vez que as
informações são coletadas por observação e entrevista;
Útil para pacientes hospitalizados e domiciliares;
A precisão do diagnóstico depende da experiência do avaliador;
Segundo Detsky, consta de questões simples, porém relevantes sobre
a história clínica e exame físico;
A ASG é um método para obter resultados falsos positivos. Assim,
pacientes classificados como desnutridos graves tem poucas chances
de ser nutridos ou moderadamente desnutridos especificidade;
Critérios para avaliação:
Peso nos últimos 6 meses e/ou 2 semanas:
Alteração de peso = Peso atual (PA) – Peso habitual (PH)
%Alteração de Peso (AP) = 100 x (PA – PH)/PH
% AP
"Significativa "Grave "
" 1-2% em 1 " "
"semana " "
" 5% em 1 mês ">5% em de 1 mês"
"5-7% em 3meses ">7% em de 3 "
" "meses "
"10% em 6 meses ">10% em 6 meses "
Waitzberg, 2000
Perda em 6 (seis) meses de forma contínua pior prognóstico;
Perda em 6 (seis) meses com períodos de recuperação melhor
prognóstico;
A AP nas 2 últimas semanas fornece o dado relativo a perda de peso;
Sintomas gastrintestinais
Considerar somente os que ocorrerem com freqüência mínima de 2
semanas;
Quadros diarréicos somente com o mínimo de 3 evacuações
líquidas/dia;
Anorexia significativa somente quando implicar em modificação
quantitativa ou qualitativa da dieta;
Capacidade funcional
de Peso sem alteração da capacidade funcional melhor prognóstico;
É avaliada pelo tempo e grau: leve para manutenção das atividades
(mesmo com dificuldade); moderada para atividades cotidianas
interrompidas (movimento apenas dentro de casa); grave para extrema
inatividade (acamado);
Demanda Metabólica: foi retirada devido à dificuldade de padronização
que permitisse o uso por todos os profissionais da equipe;
Exame físico: usa palpação, inspeção e sinais de deficiência (para o
enfoque nutricional são as técnicas mais importantes);
Classificação:
Considera dados da história clínica e exame físico;
A – bem nutrido; B – moderado ou em risco e C – desnutrido grave;
Em pacientes geriátricos hospitalizados ou em clínicas geriátricas
a Peso de 5% em 1 (um) ano é clinicamente significativa,
sugerindo que qualquer perda em 6 meses é significativa;
Modelo:
Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG)
"A- HISTÓRIA "
"1. Peso "
"Peso Habitual: Kg "
"Perdeu peso nos últimos 6 meses: ( ) Sim "
"( ) Não "
"Quantidade perdida: Kg "
"% de perda de peso em relação ao peso habitual : "
"% "
"Nas duas últimas semanas: "
"( ) continua perdendo peso ( ) estável ( "
") engordou "
"2. Ingestão alimentar em relação ao habitual "
"( ) sem alterações ( ) houve "
"alterações "
"Se houve alterações, há quanto tempo: "
"dias "
"Se houve, para que tipo de dieta: "
"( ) sólida em quantidade menor ( ) líquida "
"completa "
"( ) líquida restrita ( ) jejum "
"3. Sintomas gastrointestinais presentes há mais "
"de 15 dias "
"( ) Sim ( ) Não "
"Se sim, "
"( ) Vômitos ( ) Náuseas "
"( ) Diarréia (mais de 3 evacuações "
"líquidas/dia) ( ) Inapetência "
"4. Capacidade funcional "
"( ) sem disfunção ( ) disfunção "
"Se disfunção, há quanto tempo: dias "
"Que tipo: ( ) trabalho sub-ótimo ( ) em "
"tratamento ambulatórial ( ) acamado "
"5.Doença principal e sua correlação com "
"necessidades nutricionais "
"Diagnóstico principal: "
"Demanda metabólica: ( ) baixo stress ( ) "
"stress moderado ( ) stress elevado "
"B- EXAME FÍSICO: "
"(para cada item dê um valor: 0=normal, 1=perda "
"leve, 2=perda moderada, 3=perda importante) "
"( ) perda de gordura subcutânea ( tríceps e "
"tórax ) "
"( ) perda muscular ( quadríceps e deltóides )"
"( ) edema de tornozelo "
"( ) edema sacral "
"( ) ascite "
"C- AVALIAÇÃO SUBJETIVA: "
"( ) Nutrido "
"( ) Moderadamente desnutrido ou suspeita de "
"desnutrição "
"( ) Gravemente desnutrido "
3. MÉTODOS PARA ESTIMAR A COMPOSIÇÃO CORPORAL
Até o momento estão mais acessíveis métodos indiretos;
Análise a nível atômico (Ativação de nêutrons e Contagem corpórea):
Estimam gordura a nível atômico, o mais recente usa 11 elementos
que constituem 99% do peso corpóreo medidos em vivo, e calculados
para determinar 6 componentes químicos (H, C, O, N, Ca, P) que são
usados para o cálculo dos constituintes químicos de prevalência
no ser vivo, inclusive a gordura (são de baixo risco de erro ,
porém custo sendo usados somente para fins científicos e expõe o
paciente a radiação);
Análise a nível molecular:
Engloba: proteínas, glicogênio, água, minerais ósseos, minerais
celulares não ósseos;
O mais usado atualmente para fins científicos é o modelo
biocompartimental no qual o Peso corpóreo = massa magra (MCM) +
massa gorda (MCG), o compartimento MCM = Proteína + água +
glicogênio + minerais, considerando que a água corpórea total (ACT)
corresponde a 73% da MCM;
Análise a nível celular:
Este nível é representado por 3 componentes principais: massa
celular, líquidos extra-celulares e sólidos extra-celulares
(minerais ósseos e proteínas dos tecidos conjuntivos);
Pela dificuldade de quantificar os componentes celulares in vivo,
eles são geralmente estimados;
A escassez de técnicas não invasivas limita a aplicação clínica
deste método;
Análise a nível tecidual:
Representado por órgãos e tecidos, como o músculo-esquelético,
ossos, vísceras e tecido adiposo;
A Tomografia Computadorizada (TC) e a Ressonância Magnética (RM)
são capazes de estimar todos os componentes teciduais deste nível
(métodos são capazes de mensurar a gordura subcutânea e a visceral,
exceto a da medula óssea);
Ultra-som: útil para avaliar gordura corporal em pessoas obesas
onde não é possível medir dobras cutâneas (medida regional);
Dexa-Sistem: estima gordura regional e minerais ósseos de forma
bastante fidedigna ( cara);
Análise a nível corpóreo total:
Inclui características como: peso, altura, resistência, espessura
da pele e circunferências;
Os métodos mais usados na prática clínica são: índices de
peso/altura, técnicas antropométricas, hidrodesintometria (Pesagem
hidrotática), Pletismografia Gasosa, Bioimpedância Elétrica, Ultra-
som e Absortiômetro de dupla energia de raios x (Dexa Sistem);
Antropometria: mais comumente usado, sendo o índice de Quelet (IMC)
= P(kg)/A(cm)² o mais largamente adotado por ser de custo e
confiabilidade de aproximadamente 100%;
Hidrodensitometria: compara o peso na água com o peso no ar, baseia-
se no princípio de Arquimedes, é relativamente barato e não oferece
riscos;
Pletismografia Gasosa: aplica a lei clássica dos gases em um
pletismógrafo gasoso de 2 câmaras;
A bioimpedância é um método não invasivo, no qual a condutividade
elétrica estima a ACT e GCT com confiabilidade de 98%. Algumas
limitações alteram a confiabilidade deste método: estados alterados
de hidratação do indivíduo (edema, desidratação, excesso de
exercícios físicos, febre, excesso de obesidade);
4. ESTIMATIVA DAS NECESSIDADES CALÓRICAS
1. Conceitos:
Caloria: quantidade de energia necessária para elevar a temperatura
de 1ml de água de 1 a 5ºC;
GEB: energia usada por uma pessoa por 24 horas deitada quietamente
por 12 a 18 horas após a última refeição em ambiente de temperatura
neutra;
GER: energia gasta para a manutenção das funções corpóreas normais
e homesostase (60 a 75% do GET);
GET: valor energético total gasto por uma pessoa por 24 horas,
composto pelo GER, atividade física(AF) e efeito térmico dos
alimentos (ETA);
2. Fatores que afetam o GER:
Tamanho: pessoas maiores têm taxa metabólica (TMB);
Composição corporal: MCM TMB;
Idade: idade TMB;
Período de crescimento: TMB;
Sexo: homens têm em média TMB 5 a 10% que as mulheres;
Estado hormonal;
Febre: 13% para cada grau de 37º;
Extremos de temperatura: pessoas que vivem em climas tropicais
podem ter 5 a 20% TMB em relação as que vivem em regiões
temperadas;
Doenças;
3. Efeito Térmico dos Alimentos (ETA):
Composto pela termogênese obrigatória e a facultativa;
Termogênese obrigatória: energia gasta para digerir, absorver e
metabolizar nutrientes;
Termogênese facultativa: energia gasta além da obrigatória,
atribuída a ineficiência metabólica do sistema, estimulada pela
atividade nervosa simpática;
3.1 Fatores que afetam o ETA:
Composição da dieta: carboidratos e proteínas têm ETA que os
lipídeos;
Condimentos (chili, mostarda) tanto ETA como o prolongam;
Cafeína e nicotina ETA;
4. Energia gasta com a atividade física (AF):
É o componente mais variável do GET, inclui energia gasta
voluntariamente e involuntariamente (calafrios, agitação, controle
postural);
4.1 Fatores que afetam o gasto energético com AF:
Boa forma AF voluntária devido à MCM;
Tamanho corpóreo;
Energia gasta com AF com a idade por conta MCM e Tecido
gorduroso;
Homens tendem a ter gasto com AF por conta de possuírem MCM e
tamanho;
5. Técnicas de medição do gasto energético humano:
Calorimetria direta: mede a quantidade de energia gasta pela
monitoração da perda de calor para o ambiente quando a pessoa está
confinada em uma estrutura que permite atividades moderadas;
Calorimetria indireta: método que estima a produção de energia
medindo o consumo de O2 e produção de CO2;
Água duplamente marcada: técnica que revolucionou a compreensão a
respeito das necessidades de energia e equilíbrio energético.
Baseia-se nos 2 isótopos da água, na diferença da taxa de troca
entre eles medindo a produção de CO2, a partir do qual se calcula o
GET. É o método mais exato, embora de custo;
6. Cálculo do GEB
A fórmula mais amplamente utilizada é a de Harris Benedict, embora
superestime o GEB em 7 a 24%;
Segundo Harris Benedict:
Mulheres: GEB = 655 + 9,56 x Peso (kg) + 1,85 x Altura (cm) – 4,68 x Idade
(anos)
Homens: GEB = 66,5 + 13,7 x Peso (kg) + 5 x Altura (cm) – 6,48 x Idade
(anos)
7. Cálculo do GET
GET = GEB x FA ou FI + 10% (ETA)
FA = fator atividade
FI = fator injúria (doença)
Fator atividade (FA):
"Atividade "FA "
"Confinado no leito/cadeira "1,2 "
"Sentado movimento "1,4-1,5 "
"Trabalho sentado movimento "1,6-1,7 "
"De pé (serviços "1,8-1,9 "
"domésticos/compras) " "
"Esporte (30 a 60' de 4 a "+0,3 "
"5X/sem) "incremento "
"Trabalho extenuante "2,0 a 2,4 "
*alguns FA usados
Fator Injúria (FI):
"Doença grave "FI "
"Insuf. Cardíaca grave "1,3-1,5"
"Caquexia cardíaca "1,6-1,8"
"Pós-transplante cardíaco "1,3-1,5"
"imediato " "
"Pós-transplante renal "1,3-1,5"
"imediato " "
"DPOC "1,5 "
"Insuf. Respiratória "1,2-1,5"
"Sepse "1,0-1,5"
"TCE "1,4 "
"Queimaduras graves "1,5-2,0"
"Ins. Hepática s/ ascite "1,2 "
"Ins. Hepática c/ ascite "1,5-1,7"
"Encefalopatia hepática "1,2-1,5"
"Pós-transplante de fígado "1,13-1,"
"imediato "3 "
"Pós-transplante de fígado "1,1-1,2"
"tardio " "
"Aids "1,0-1,5"
"Transplante de medula "1,3-1,5"
*alguns FI usados
SUPORTE NUTRICIONAL
Breve Histórico:
A primeira idéia de suporte nutricional foi criada por egípcios e gregos
que usaram alimentação via retal. A alimentação no TGI superior e a
descompressão GI através de sonda foram praticadas no século XVIII. Nesta
época usaram caldos, vinhos, licores e leite.
Soluções salinas intravenosas foram usadas inicialmente em 1831 na
epidemia de cólera.
Em meados do século XIX tentou-se injetar alimentação via cutânea sem
sucesso.
A primeira transfusão de sangue em 1891 marca o início da terapia
intravenosa.
O 1º produto enteral comercializado foi uma fórmula hipoalergênica para
bebês. No ano de 1950, foi desenvolvida uma fórmula hidrolisada para as
astronautas para reduzir resíduos durante as viagens espaciais, sendo a 1ª
fórmula monomérica ou elementar.
Nos anos 1970 e 1980 houve um aumento na expansão da TP com a
determinação das necessidades de macro e micronutrientes, com redução das
complicações. Porém, quando surgiram evidências sobre as vantagens da NE em
relação a NP no final dos anos 80, houve uma melhoria significativa na
tecnologia de acesso para NE e crescimento de fórmulas enterais.
Antigamente, a indicação para SNE era baseada na presença de sons
intestinais ou flatos, que sinalizavam a motilidade do cólon. Porém, já é
conhecido que a atividade do ID retorna bem antes, horas após a cirurgia ou
trauma, e é o 1º local de absorção. A técnica desenvolvida por Abbott e
Rawson requer que o ID esteja funcionando, ou seja, dispensa o cólon
embora, a descompressão gástrica seja necessária em concomitância com a
alimentação.
5. SUPORTE NUTRICIONAL ENTERAL (SNE)
Sempre que possível a NE deve ser escolhida, por ser mais fisiológica
e evitar translocação bacteriana prevenindo sepse.
Durante o repouso intestinal ou NP, o principal componente da mucosa
intestinal, o tecido linfóide associado ao intestino (GALT) é comprometido.
Este tecido compreende 50% da imunidade total do organismo e 70 a 80% da
produção de imunoglobulinas é secretado através da mucosa GI para defesa
contra substâncias patogênicas no lúmem GI.
A NE deve ser usada em pacientes que tenham um mínimo de 60 a 100 cm
de intestino funcionante, estejam ou possam se tornar desnutridos, e cuja
alimentação oral seja insuficiente para manter ou restaurar o estado
nutricional.
Existem basicamente duas indicações para TNE (Terapia Nutricional
Enteral), que é quando o paciente está em risco de desnutrição, ou seja,
quando a nutrição oral não é capaz de fornecer 2/3 a 3/4 das necessidades
diárias, ou quando está com o TGI total ou parcialmente funcionante. Em
geral a indicação da TNE deve ser feita quando se espera utiliza-la por
pelo menos cinco a sete dias.
Em crianças o objetivo da TNE é a manutenção do crescimento e
desenvolvimento normal.
A sonda nasogástrica (SNG) é indicada para pacientes em curtos períodos
(3 a 4 semanas), para pacientes com função gastrointestinal e reflexo para
vômito normais. A localização das sondas é feita por aspiração do conteúdo
gástrico combinada a ausculta de ar insuflado no estômago ou por radiologia
(preferencialmente).
A aspiração dos resíduos gástricos é útil para avaliar o esvaziamento
gástrico na NE. A interpretação do volume residual vai depender da
concomitância de sinais de intolerância digestiva à NE. Quando os resíduos
forem maiores que 200ml com sonda nasoenteral ou maiores que 100ml com
gastrostomia e existirem sinais de desconforto abdominal ou distensão, deve-
se interromper a infusão da NE e investigar radiologicamente o paciente.
Caso não haja sintomas digestivos, sugere-se retardar a dieta por uma hora
e rechecar o volume residual gástrico. Pode se usar agentes promotores da
motilidade gástrica (eritromicina, metoclopramida, cisaprida) ou se
descomprime a câmara com um tipo de sonda que simultaneamente oferece dieta
para o jejuno.
A via nasoduodenal ou nasojejunal também é usada em pacientes para
suporte por curtos períodos (3 a 4 semanas), naqueles com elevado risco de
aspiração, refluxo gastroesofágico, retardo do esvaziamento gástrico ou
náuseas e vômitos persistentes, déficits neurológicos, tumores de cabeça e
pescoço, obstrução gástrica e gastroparesia. Vale salientar que a posição
pós-pilórica não elimina por completo o risco de pneumonia aspirativa.
As sondas são introduzidas até o estômago e migram por peristalse ao
intestino, também podem ser colocadas por orientação endoscópica ou
fluoroscópica. A posição pós-pilórica é a mais indicada para estes
pacientes. A verificação por radiologia é a mais segura.
Alguns autores adotam o período de 6 semanas para diferir nutrição
enteral de curto prazo da de longo prazo. Porém é consensual que a TNE de
longo prazo seja feita por estomia, uma vez que a presença de sonda
nasoenteral por longos períodos pode levar à complicações tardias, como:
migração da sonda, aspiração pulmonar lesão da mucosa do TGI pela ponta da
sonda, infecções das vias aéreas e trato respiratório superior, estenose
esofágica e paralisia das cordas vocais. Isso não implica dizer que não
existam complicações relacionadas às estomias, porém estas estão mais
associadas às técnicas de inserção e não pelo uso prolongado.
A gastrostomia endoscópica percutânea (PEG) e a jejunostomia
constituem técnicas não cirúrgicas para posicionamento da sonda através de
endoscopia para o estômago ou jejuno e trazidas para fora pela parede
abdominal para permitir a alimentação enteral. O acesso é feito pela
abertura do estoma e colocação da sonda na parede abdominal. É um
procedimento rápido, feito com anestesia local e com poucos riscos de
complicações. Permite maior liberdade ao paciente e é indicado no suporte
por mais de 3 a 4 semanas. A PEG tem contra-indicações relativas, que
incluem cirurgia abdominal prévia, obesidade e discrasias sanguíneas, e
contra-indicações absolutas, como hipertensão portal e ascite.
As complicações mais associadas às gastrostomias são: sangramento
gastrintestinal a partir da incisão gástrica, vazamento do conteúdo
gástrico para a cavidade abdominal, deiscência da parede abdominal,
escoriação da pele, persistência de fístula após a remoção da sonda.
A jejunostomia é um procedimento que acarreta maiores riscos. As
complicações mais comuns envolvem o deslocamento da sonda, a aspiração, a
oclusão, e embora incomum mas bastante crítica é a isquemia e necrose
intestinal no pós-operatório imediato.
Outras técnicas minimamente invasivas para gastrostomia e jejunostomia
para pacientes que não podem passar por endoscopia seria através de câmeras
de vídeo de alta resolução, técnicas radiológicas ou fluoroscópicas. Porém,
nem a laparoscopia e nem a fluoroscopia são técnicas largamente usadas até
agora.
As enterostomias colocadas por cirurgia são usadas para pacientes que
requerem SN e serão submetidos a algum procedimento cirúrgico, ou ainda
naqueles em que não é possível fazer endoscopia ou técnica radiológica. O
procedimento mais simples que envolve cirurgia é a técnica de Stamm e
Witzel. As sondas usadas nestes procedimentos são as mesmas usadas na PEG.
A jejunostomia de Witzel e a jejunostomia por cateter e agulha são
métodos para aceso ao intestino delgado por curtos períodos. Geralmente
para NE pós-operatória combinada a descompressão gástrica. Porém o pequeno
tamanho do lúmem da jejunostomia por cateter e agulha pode trazer
problemas, devido ser facilmente deslocado e também porque nem todas as
fórmulas fluem rapidamente.
As JEPs podem ser inseridas tanto por técnica direta, com um
endoscópio de 160 cm, quanto por técnica indireta, através de uma PEG
prévia.
As complicações mais associadas à jejunostomias são: remoção ou
migração acidental, vazamento do conteúdo intestinal para a cavidade
peritoneal, volvo, diarréia, obstrução da sonda, fístula jejunal.
Existem sondas gastrojejunais de múltiplos lumens disponíveis para
colocação endoscópica ou cirúrgica, para paciente nos quais a descompressão
gástrica prolongada é antecipada. A sonda tem 1(um) lúmen para
descompressão e outro para alimentação, geralmente estas sondas são usadas
para alimentação inicial pós-operatória.
Uma vez determinado o tempo necessário para TNE, escolhe-se a via de
acesso. Particularmente para paciente cirúrgico, esta estimativa implica a
possibilidade de TN pré e pós-operatória, sendo consenso que a TNE pré-
operatória deve durar pelo menos 10 dias para produzir efeitos
significativos no estado nutricional do paciente.
1. Indicações gerais para TNE:
Inconsciência;
Anorexia nervosa;
Lesões orais;
Acidentes vasculares cerebrais;
Neoplasias;
Doenças desmielinizantes;
Trauma;
Septicemia;
Alcoolismo crônico;
Depressão grave;
Queimaduras;
Doença de Crohn;
Colite ulceratica;
Carcinoma do TGI;
Pancreatite;
Quimioterapia/radioterapia;
Síndrome da má absorção;
Síndrome do intestino curto;
Fístula;
Em crianças: anomalias congênitas (fissura do palato, atresia do
esôfago, atresia gastresofágica, anomalias do TGI), doença ou
obstrução esofágica (neoplasia, doença de chagas), anorexia/perda
de peso, crescimento deficiente, ingestão oral deficiente,
desnutrição aguda ou crônica, hipoproteinemia, estados
hipermetabólicos (queimaduras, sepse, trauma, doenças cardiológicas
e/ou respiratórias), doenças neurológicas (paralisia cerebral,
tumores cerebrais), coma por tempo prolongado, cirurgia do TGI,
diarréia crônica não específica, síndrome do intestino curto,
fibrose cística, CA associado à quimioterapia/radioterapia ou
cirurgia
2. Contra-indicações para TNE:
As contra-indicações para TNE são geralmente relativas ou temporárias,
mais do que definitivamente absolutas.
Doenças Terminais: as complicações potenciais superam os
benefícios;
Síndrome do intestino curto: do tipo maciço ou em fase inicial de
reabilitação intestinal;
Obstrução intestinal mecânica ou pseudo obstrução: ausência de
trânsito intestinal total ou localizado;
Sangramento gastrointestinal: requer intervenção, ocasiona náusea,
vômito e melena ou enterorragia;
Fístulas intestinais: especialmente as de alto débito;
Íleo paralítico intestinal: peritonites,hemorragia intra-
peritoneal, perfuração intestinal, de causa sistêmica por uremia,
diabetes grave, lesão nervosa central, hipocalemia;
Inflamação do TGI: enterites graves por moléstia infamatória grave
dos cólons, enterite actínica intensa e por quimioterapia,
pancreatite grave;
Hiperêmese gravídica; 2. Administração de NE e NP
3. As dietas enterais podem ser administradas por 3 (três) métodos:
1º Bolo:
Modalidade para pacientes clinicamente estáveis, com o estômago
funcionante.
É conveniente e menos caro;
Consiste da infusão de até 500ml de fórmula com seringa por 5 a
20';
Geralmente 3 a 4 bolos/dia cobrem as necessidades da maioria dos
pacientes;
Se houver desconforto abdominal, espera-se de 10 a 15' antes de
prosseguir a infusão;
Contra-indicado para pacientes com risco de aspiração pulmonar;
2º Gotejamento Intermitente:
Pode ser feito com bomba de infusão ou gotejamento gravitacional;
Geralmente composto por esquemas de 4 a 6 refeições/dia
administradas ao longo de 20 a 60';
Geralmente inicia-se com volumes de 100 a 150ml/refeição com
aumentos gradativos até atingir o volume prescrito;
Contra-indicado para pacientes com risco de aspiração pulmonar;
3º Gotejamento Contínuo:
Depende da bomba de infusão;
Adequado para pacientes que não toleram a infusão de grandes
volumes ou com função GTI comprometida;
A taxa de infusão em ml/h é obtida dividindo o volume total a ser
administrado (geralmente 12 a 24 horas) pelo nº de horas/dia;
Inicia-se com 1/4 a 1/2 da taxa de infusão definida e avança a cada
8 a 12 horas até atingir o volume prescrito;
Fórmulas com osmolaridade entre 300 a 500mOsm/kg podem ser
iniciadas diretamente, já as hiperosmolares devem ser
cuidadosamente evoluídas;
Em relação à administração das dietas, a alimentação contínua
gástrica pode reduzir o risco de distensão gástrica, diarréia e aspiração
pulmonar.
Pacientes apresentando escala de Glascow abaixo de 12 e/ou ventilação
artificial, deve-se evitar alimentação gástrica, devido ao relaxamento do
esfíncter esofágico inferior que favorece o refluxo gastresofágico e a
aspiração pulmonar.
Em pacientes domiciliares a preferência é a alimentação intermitente.
Quando a sonda enteral estiver na posição pós-piloro, o gotejamento
deve ser observado criteriosamente já que o escoamento rápido pode
ocasionar diarréia e cólica. Na infusão contínua duodenojejunal, o
procedimento é semelhante à posição gástrica em relação a dose e
velocidade, lembrando que a concentração da dieta deve ser isso ou
hipotônica. Caso se opte pelo método intermitente, a velocidade de
gotejamento não deve ultrapassar 60ml/hora.
3. Nutrição Enteral Precoce:
Estudos propõem a adoção da TNE precoce (2 a 48 horas) após o trauma
físico, cirúrgico ou sepse. Os estudos (a grande maioria) concluíram que a
NE precoce no paciente crítico e/ou traumatizado melhora o resultado do
tratamento, e que usando o conceito da Medicina Baseada em Evidências, a NE
precoce seria considerada recomendação nível I.
Segundo Wesley Alexander, o uso de NE precoce pode prevenir a secreção
excessiva de hormônios catabólicos ao prevenir o aumento do cortisol e do
glucagon séricos, resultando em preservação do estado nutricinal com
manutenção do peso corporal e massa muscular com redução do balanço
nitrogenado negativo.
1. Benefícios da TNE precoce:
Satisfaz necessidades nutricionais;
Evita complicações relativas à TNP;
Custo efetivo;
Promove integridade da mucosa;
Melhora a tolerância a alimentação por sonda;
Melhora a cicatrização de feridas;
Reduz o tempo de hospitalização;
Reduz a incidência de infecção, sepse e translocação bacteriana;
Suprime resposta hipermetabólica;
2. Benefícios da NE:
Recebe nutrientes complexos;
Via mais fisiológica;
A presença dos nutrientes estimula fatores hormonais tróficos;
Reforça a barreira mucosa intestinal;
Recebe nutrientes enterotróficos;
Mantém PH e flora intestinal normal;
Reduz crescimento bacteriano oportunista no intestino delgado;
Desenvolve atividade neuroendócrina e imunológica intestinal (IgA);
Custos globais menores que a TNP;
Adequadamente ministrada é amais segura quanto a complicações
infecciosas que a TNP;
4. Características das fórmulas enterais:
As fórmulas enterais são classificadas com base na composição protéica
ou de todos os macronutrientes. As fórmulas gerais são toleradas pela
maioria dos pacientes e fornecem em média 1cal/ml, aquelas que fornecem de
1,5 a 2,0cal/ml são usadas quando há necessidade d restrição de líquidos,
como na insuficiência cardio-pulmonar, renal ou hepática.
Fórmulas específicas estão disponíveis para: doença renal, hepática,
cardiopulmonar, estresse metabólico, imunossupressão e intolerância à
glicose.
As fórmulas enterais fornecem de 4 a 32% de proteínas. As fórmulas
poliméricas contém proteínas intactas como caseinato, lactalbumina,
proteína isolada de soja. As fórmulas com proteína hidrolisada para
pacientes com má-digestão e absorção tem maior osmolalidade. As fórmulas de
elevado teor protéico aumentam a excreção de nitrogênio renal e requerem
quantidades adequadas de líquidos. Detalhe importante para pacientes que
não podem manifestar sede.
Os carboidratos compõem de 40 a 90% das calorias totais das fórmulas.
As fontes mais comuns são provenientes de frutas, vegetais, xarope de milho
sólido, amido hidrolisado de milho e tapioca, maltodextrinas, sacarose,
frutose e glicose. Os carboidratos e o grau de hidrólise também afetam a
osmolalidade. A maioria das fórmulas enterais industrializadas são isentas
de lactose.
Os lípides fornecem de 1,5 a 55% do total calórico das fórmulas
enterais. Elas têm 30 a 40% de lipídeos, em especial na forma de óleo de
milho, soja, girassol ou açafrão.
As fórmulas definidas ou monoméricas, geralmente têm quantidades
mínimas de lipídeos. Aproximadamente 2 a 4% das calorias são na forma de
ácidos graxos essenciais para prevenir deficiência de ácido linoléico.
A maioria, mas nem todas as fórmulas enterais industrializadas
disponíveis são adequadas em vitaminas e minerais. Os eletrólitos são
fornecidos em quantidades relativamente modestas quando comparadas à dieta
oral, precisando de suplementação na presença de diarréia ou outras perdas.
Pacientes com função cardiopulmonar, renal ou hepático comprometidos sempre
precisam de restrição de eletrólitos.
As necessidades de líquidos para adultos podem ser estimados como
1ml/cal ou 30 a 35ml/kg. Sem fonte adicional de líquidos, pacientes com
sonda podem não atingir suas necessidades, especialmente se as fórmulas
forem densas.
As fórmulas padrão tem de 80 a 85% de água livre, as densas podem ter
60%. Todos os líquidos administrados devem ser contabilizados para
determinar o fornecimento ao paciente, inclusive os usados para medicações
ou intravenosos.
O tamanho e o número de partículas definem a osmolalidade[4] da
fórmula. Fórmulas com osmolalidade entre 300-500mOsmol/kg tem osmolalidade
semelhante à dos fluidos corporais, fórmulas densas tem entre 400-
900mOmol/kg e fórmulas hidrolisadas podem ter até 900mOm/kg.
Existem enterais de formulação padrão, especializadas, completas e
suplementos nutricionais. Os nutrientes podem estar intactos (poliméricas),
com proteínas parcialmente hidrolisadas (oligoméricas) ou na forma de
aminoácidos livres (elementares).
Existem fórmulas lácteas e sem lactose, com fibras e sem fibras e
modulares.
As poliméricas tem entre 0,9-1,5 cal/ml e relação cal:N de 150:1. A
osmolalidade destas fórmulas variam de 250-800mOsm/kg.
As isotônicas tem aproximadamente 350mOsm/kg e apresentam maior
tolerância, já as que apresentam maior osmolalidade requerem administração
mais lenta. Podem ou não ter glutamina livre ou ligada a proteína, com
fontes de lípides de cadeia longa e média com TCM chegando até 50%.
A maioria das fórmulas enterais é isenta de lactose e as padronizadas
não têm sacarose. As fórmulas sem lactose podem ser poliméricas e/ou
hidrolisadas ou elementares.
As dietas hipolipídicas em geral fornecem menos que 25% de lípides ou
de 30 a 50g/d, geralmente tem TCM e as proteínas podem estar intactas,
hidrolisadas ou na forma de aa livres.
As fórmulas para má absorção não tem fibras.
As fórmulas para falência hepática apresentam proporção de aminoácidos
de cadeia ramificada: aa de cadeia aromática de 3:1 e são muito reduzidas
em glutamina porque é um aminoácido amoniogênico.
As fórmulas para falência renal fornecem uma variação de 0,6-
8,8g/kg/dia de proteína na pré-diálise, e de 1,2-1,5g/kg/dia no período
dialítico. Quando há preocupação no controle de fluidos e eletrólitos, as
fórmulas de elevada densidade e com baixo teor de Na, K, P e Mg estão
disponíveis. Geralmente tem osmolalidade de 570-700mOsm/kg, 2cal/ml e
relação cal:N de 144-418:1, com proteínas compondo de 6 a 15% do VCT,
carboidratos compondo de 40 a 60% do VCT e lipídios de 35 a 45% do VCT, com
gorduras de óleo de soja, girassol, canola, açafrão, milho e TCM.
As fórmulas para falência pulmonar são em geral hiperprotéicas,
hiperlipídicas (até 50% do VCT) e hipoidrocarbonadas, com densidade média
de 1,5-2,9 cal/ml por conta da restrição de fluidos.
As fórmulas usadas para hiperglicemia são em geral isentas de sacarose
e carboidratos simples, podem ser normoprotéicas ou hiperprotéicas e na
maior parte das vezes rica em lipídios porque eles reduzem os picos
glicêmicos. Para esses pacientes recomenda-se mais que 10% de gordura
monoinsaturada e fibras solúveis.
As fórmulas usadas em pediatria geralmente são acrescidas de
histamina, L-carnitina, colina e taurina. Tem de 30 a 55% de lipídeos. Usa-
se proteína isolada de soja porque é menos alergênica e melhora o paladar e
tolerância digestiva em crianças. A adição de metionina torna o perfil
aminoacídico compatível com o preconizado.
As fórmulas para pacientes imunodeprimidos têm sido acrescidas de
arginina, glutamina, nucleotídeos, W-6, W-3, selênio, Zn e antioxidantes.
5. Classificação das fórmulas enterais quanto ao grau de hidrólise dos
componentes:
Poliméricas: compostas por proteínas intactas, viscosidade, 300-
500mOsm/kg, fornecem em média 1,0-1,2cal/ml, são isentas de lactose, contém
30 a 40g de proteína/L, custo, conhecidas também como caseira, geral ou
substituta de refeições;
Definida/Hidrolisada (monomérica): composta por peptídeos, fornece de 1,0-
1,2cal/ml, é isenta de lactose, tem 30 a 45g de proteína/L, é mais cara que
a polimérica, também é conhecida como quimicamente definida, a base de
peptídeos;
Semi-elementar: composta por aminoácidos livres, gordura mínima, resíduo
mínimo, hiperosmolar, viscosidade, fornece 1cal/ml, 40g de proteína/L,
cara, também conhecida como fórmula de aminoácidos livres;
Específicas da doença: designadas para disfunções específicas ou
metabólicas, podem não ser nutricionalmente completas, a maioria é
hiperosmolar, os produtos são específicos para doença renal, pulmonar,
hepática, intolerância à glicose, imunossupressão e trauma, custo;
Reidratação: para pacientes que requerem uma proporção ótima de
carboidratos simples e eletrólitos para maximizar a absorção de fluidos e
eletrólitos;
Modular: fórmulas isoladas de proteínas, carboidratos ou lipídios para
alterar a composição de fórmulas comerciais ou caseiras, podem contribuir
com eletrólitos, podem aumentar carga osmótica e soluto renal, custo,
conhecida como fórmula modular;
6. Características das fórmulas enterais Artesanais (Caseira ou
Blender):
Feita a partir de alimentos in natura, misturados ou não a produtos
industrializados e liquidificados;
De composição nutricional estimada;
Indicada para casos onde em que o TGI encontra-se com capacidade
digestiva e absortiva normais;
Os nutrientes em geral estão na forma intacta;
Requerem sondas de grande calibre para administração da dieta;
Devido à elevada viscosidade por conta dos carboidratos usados pode
apresentar dificuldade no gotejamento da preparação;
Maior risco para contaminação ( manipulação), sendo muito
criterioso seu uso para imunodeprimidos;
Geralmente contém lactose;
Contém maiores quantidades de fibras;
Dificilmente há W-3 nestas preparações;
Geralmente há necessidade de suplementação de vitaminas e minerais;
Podem ser mais individualizadas quanto à composição e volume;
Custo aparentemente ;
Instabilidade bromatológica, microbiológica e organoléptica
(acarretando custo real que a industrializada);
Variação de macro e micronutrientes;
7. Vantagens e desvantagens das fórmulas enterais industrializadas
disponíveis no mercado:
Dietas Industrializadas em pó prontas para reconstituição:
São aquelas geralmente acondicionadas em pacotes hermeticamente
fechados, em porções individuais com 60 a 96g ou em latas com
aproximadamente 400g para reconstituição.
Vantagens:
Permitem individualização da fórmula, com menor manipulação que as
caseiras;
Apresentam maior estabilidade microbiológica e bromatológica;
Fornecem nutrientes adequados;
A diluição da dieta é dada pelo fabricante, mas é possível diluí-la
ou concentrá-la;
Armazenadas em recipiente hermético e de fácil armazenamento;
Desvantagens:
Ainda requer manipulação;
Exigem maior tempo de preparo em relação as demais
industrializadas;
Tem maior custo operacional;
Necessitam de área de preparo;
Dietas Industrializadas semi-prontas:
São dietas prontas em latas ou frascos de vidro com 230 a 260ml, ou
seja, quantidade suficiente para uma refeição.
Vantagens:
Mesmas vantagens da industrializadas em pó, porém com menor
manipulação constando apenas de envase;
São dietas líquidas prontas para uso;
São de alta praticidade e qualidade nutricional;
Desvantagens:
Por ainda requererem alguma manipulação pode há risco de
contaminação;
Necessitam de área de preparo;
São dietas menos individualizadas;
As embalagens são mais pesadas e apresentam maior dificuldade de
armazenamento;
Dietas Industrializadas prontas para uso:
São aquelas já envasadas, acondicionadas em frascos de vidro ou bolsas
de próprias com 500 a 1000ml diretamente acopladas ao equipo.
Vantagens:
Não há manipulação;
Facilidade d distribuição;
Não precisam de área de preparo;
Os controles microbiológicos e bromatológicos são garantidos;
Desvantagens:
Exigem bomba de infusão;
Necessitam de equipo próprio;
Custo mais elevado;
Em geral as dietas industrializadas em pó para constituição podem
permanecera até 4 horas em temperatura ambiente, as industrializadas semi-
prontas entre 8 a 12 horas e as industrializadas prontas para uso por até
24 horas, enquanto as artesanais devem ser administradas imediatamente.
8. Complicações da NE:
Aspiração pulmonar é a principal;
Podem de ocorrer por problemas no acesso: necrose de pressão,
úlcera, estenose, migração, obstrução da sonda, extravazamento
local;
Na administração: regurgitação, aspiração, contaminação;
Gastrintestinais: náuseas, vômitos, distensão, retardo do
esvaziamento gástrico, constipação, resíduos gástricos, diarréia
(osmótica, secretora, medicação), tratamento, hipoalbuminemia, má-
digestão/absorção, fórmula inadequada, taxa de infusão inadequada;
Metabólicas: síndrome da realimentação, interação droga X
nutriente, intolerância à glicose, hiper ou hipoglicemia,
desidratação/hiper-hidratação, hiponatremia, hiper ou hipocalemia,
hiper ou hipofosfatemia, deficiências de nutrientes;
9. Características das sondas:
Utilizou-se borracha, látex e polietileno, porém estes materiais
sofrem na complacência e tolerância biológica;
Atualmente usa-se o poliuretano e silicone;
O silicone do SNE é mais leve, confortável e tem menor diâmetro,
mas pode dificultar a aspiração do conteúdo gástrico por
cobalamento das paredes;
O poliuretano é menos flexível, porém mais resistente e
biocompatível, sendo a 1ª escolha para SNE, enquanto as sondas de
silicone são mais usadas em estomias;
As sondas para adultos medem de 91 a 110 cm e as pediátricas de 50
a 91 cm, as sondas para estomias medem cerca de 30 cm e as de
introdução por via endoscópica de 150 a 180 cm;
Quanto o diâmetro risco para obstrução;
Os calibres das sondas NGE variam de 8 a 12F para adultos e de 6 a
8 F para crianças, as sondas para estomias variam de 12 a 30F,
sendo as de 18,20 e 24F as mais usadas para gastrostomias e as de
14F para enterostomias;
Quanto calibre risco para migração do seu local de origem;
O uso de sondas de grosso calibre 15 dias está associado a
maiores taxas de necrose da asa do nariz, desabamento de dorso do
nariz, sinusite aguda, otite média aguda, esofagite, fístulas e
ruptura de varizes de esôfago;
Os fios guias são instrumentos facilitadores úteis para a passagem
de sondas, por consenso, uma vez retirados não devem ser
reintroduzidos;
Existem sondas com peso na extremidade distal, variando de 3,5 a
7,0g, geralmente de tungstênio (teoricamente para manter a sonda no
local);
As sondas introduzidas por métodos endoscópicos estão ganhando
popularidade;
6. SUPORTE NUTRICIONAL PARENTERAL
A nutrição parenteral (NP) deve ser usada quando se espera uma duração
de pelo menos 7 (sete) dias, devendo ser iniciada após a estabilização das
funções vitais, equilíbrio ácido-básico, de fluidos e eletrólitos e melhora
da perfusão tecidual.
A NP deve ser usada para pacientes que sejam ou possam se tornar
desnutridos e que não tenham função GTI suficiente para manter ou recuperar
o estado nutricional. Trata-se da infusão de nutrientes por via
intravenosa.
A NPT consiste na infusão de todos os nutrientes necessários para a
sobrevida por outras vias que não o TGI.
A NP central a nutrição é administrada por veia de grande diâmetro,
geralmente a subclávia ou jugular interna, que chega diretamente ao
coração.
A NPP é a infusão de nutrientes em veia pequena, geralmente por curto
período de tempo (média de 10 dias). As veias periféricas mais comumente
usadas são a do braço. Essas veias não suportam soluções concentradas, de
forma que a infusão deve ser feita em veia com boas condições, e a
concentração da solução não deve ultrapassar 800 a 900mOsm/kg, afim de
prevenir a tromboflebite, principal complicação da NPP.
Pacientes com sensibilidade a grandes volumes como, na insuficiência
cardiopulmonar, renal ou hepática não são bons candidatos a NPP.
Recentemente foram desenvolvidos cateteres periféricos de uso
prolongado semi-claviculares, que requerem veia com possibilidade para
introdução de 12 a 15 cm que podem permanecer por até 6 semanas.
A NP de curta duração pode usar cateteres de lúmen simples ou
múltiplos, caso haja infusão de medicamentos, monitoração hemodinâmica ou
retirada de sangue. O cateter para alimentação parenteral é de uso
exclusivo para reduzir o risco de infecção. Um cateter central é o acesso
mais comum para NPT. Ele é inserido pela veia subclávia e avança até
localizar o cateter da veia cava superior através de técnica asséptica. O
acesso pela veia jugular do pescoço também pode ser feito, porém o
movimento do pescoço pode dificultar a integridade e a assepsia do
curativo. A localização da posição do cateter é feita por radiologia.
A NPT prolongada é feita usando cateter simples ou múltiplo inserido
em veias cefálicas, subclávia ou jugular interna que alimentam a veia cava.
O mais recente avanço nestes tipos de cateteres é o cateter central
inserido perifericamente, onde o cateter é inserido numa veia anticubital
do braço e perfura a veia subclávia com a ponta inserida na veia cava
superior. Este cateter pode ser colocado em casa por profissionais
treinados, enquanto os demais requerem procedimentos cirúrgicos.
1. Indicações gerais para TNP (ASPEN-1998):
No CA quando o tratamento causa toxicidade gastrintestinal e impede
a ingestão oral 1 semana;
Pré-operatório de pacientes desnutridos ( 15% PI) por 7 a 10 dias
antes com doenças obstrutivas do TGI alto;
Complicações cirúrgicas no pós-operatório: fistulas intestinais,
íleo prolongado e infecção peritoneal;
Pós-traumática: lesões múltiplas, queimaduras graves, infecção;
Doença inflamatória intestinal (doença de Crohn e colite
ulcerativa);
Insuficiência renal;
Pancreatite aguda;
Pacientes críticos com hipermetabolismo;
Intestino curto: 60 cm de intestino funcionante;
Fístulas de débito;
Íleo Paralítico;
Em pacientes desnutridos deve-se iniciar tão logo seja possível,
aceitando-se como adequado um período de 7 a 15 dias de nutrição
pré-operatória.
Em pacientes pediátricos neonatos ou prematuros com baixa reserva
energética, a nutrição parenteral deve ser iniciada sem retardo, quando não
for possível por via oral.
Pacientes com traumas múltiplos tem morbimortalidade reduzida com a
administração precoce de TNP, tão logo as situações de choque e
desequilíbrio hemodinâmico sejam superadas, geralmente no segundo dia.
Adultos e crianças portadores da síndrome do intestino curto em TNP
devem ingerir periodicamente algum alimento para evitar a inatividade
intestinal e conseqüente atrofia. O estímulo ao desenvolvimento intestinal
poderá ocorrer em maior ou menor grau num prazo de até 6 (seis)meses após o
início da TNP.
* Deve-se enfatizar que a NPT não deve ser usada rotineiramente em
pacientes terminais, quando não houver esperanças de melhora de vida e do
sofrimento;
2. As dietas parenterais podem ser administradas por 2 métodos:
1º Infusão Contínua:
Solução parenteral é infundida via bomba volumétrica, geralmente
iniciando com 42ml/h ou 1L/d com aumentos a cada 2 a 3 dias até
atingir o volume prescrito;
Alguns iniciam com base na quantidade de dextrose (100 a 200g/d0
com aumentos de 2 a 3 dias até atingir o volume prescrito;
Deve-se evitar interrupção abrupta da TNP quando elevadas
concentrações de dextrose estão sendo infundidas, especialmente
quando houver intolerância à glicose, pois pode haver hipoglicemia
de rebote (a hipoglicemia de rebote pode ser evitada com a
administração de dextrose a 10% quando a TNP for interrompida);
2º Infusão Cíclica:
Infusão de solução parenteral por períodos de 8 a 12 horas,
geralmente à noite, com períodos de 12 a 16 horas livres;
O objetivo do ciclo é estabelecido devido à uma maior taxa de
infusão ou quando é necessário uma solução mais concentrada;
Não se deve usar infusão cíclica quando houver intolerância à
glicose ou a líquidos;
A infusão contínua de NP impõe mudanças importantes no centro hormonal
por não permitir o período "pós-prandial". Assim a NP cíclica
(intermitente), geralmente à noite tem se tornado prática na rotina
hospitalar por estar associada a prevenção e tratamento de deficiência de
ácidos graxos essenciais, possivelmente por reduzir a concentração de
insulina periodicamente e com isso estimulando a mobilização de gordura
armazenada.
3. Características das soluções parenterais:
As soluções padrão comercialmente disponíveis são compostas por
aminoácidos cristalinos essenciais e não essenciais. Soluções com teores
ajustados de aminoácidos estão disponíveis para pacientes hipermetabólicos,
com doença renal ou hepática. A concentração de aminoácidos nestas soluções
varia de 3 a 15%, assim uma solução a 10% de aminoácidos fornece 100g de
proteínas/L. Aproximadamente 15 a 30% do VCT devem ser de proteínas.
O carboidrato é fornecido na forma de monoidrato de dextrose em
concentrações que variam de 5 a 70%. O monoidrato de dextrose fornece
3,4cal/g. A utilização de 100g de carboidratos para um indivíduo de 70kg
assegura que a proteína não será catabolisada para fins energéticos. A
quantidade máxima de carboidratos não deve exceder 5mg/kg/minuto, pois a
administração excessiva pode levar a hiperglicemia, anormalidades hepáticas
e aumento do esforço ventilatório.
A osmolaridade[5] da solução parenteral é calculada da seguinte forma:
multiplica as gramas de dextrose/L por 5 e as gramas de proteínas/L por 10
e soma.
Ex: Solução com 50g de dextrose/L e 30g de proteínas/L
50 x 5 = 250mOsm/L
30 x 10 = 300mOsm/L
250 + 300 = 550mOsm/L
A gordura é isotônica e não contribui para a osmolaridade.
As emulsões lipídicas estão disponíveis em concentrações de 10 e 20% e
são compostas por suspensões aquosas de óleo de soja ou açafrão com
fosfolipídeos da gema do ovo como emulsificantes. O glicerol com 3 (três)
carbonos, que é hidrossolúvel é adicionado à emulsão para conferir
osmolaridade. Uma emulsão a 10% fornece 1,0 cal/ml e a 20% fornece 2,0
cal/ml. Aproximadamente 10% das calorias diárias das emulsões lipídicas
fornecem 2 a 4% das calorias provenientes do ácido linoléico para prevenir
deficiência de ácidos graxos essenciais.
Uma vez que os óleos de soja e açafrão são ricos em ácido linoléico,
as infusões com teores acima de 30% de lipídios podem ser
imunossupressoras. Porém, algumas vezes prescrições de conteúdos lipídicos
acima de 30% podem ser feitos, para pacientes com hiperglicemia (porque
auxilia no controle glicêmico) ou para pacientes com comprometimento
pulmonar (para reduzir a produção de CO2 e melhorar a função respiratória).
A dosagem máxima de lipídeos não deve ultrapassar 2g/kg/dia.
A quantidade de vitaminas e minerais nas soluções parenterais é menor
que a RDA devido de não passarem pelos processos digestivos e absortivos.
A vitamina K geralmente não é incluída em preparações parenterais
hospitalares, sendo administrada semanalmente na forma de injeção
dependendo de haver ou não coagulopatia.
O ferro também não faz parte de infusões parenterais, sendo indicado
quando necessário no cuidado domiciliar.
Os volumes das prescrições parenterais são de 1,5 a 3,0L/d. A
preparação é feita por farmacêutico, sob fluxo laminar e usando técnica
asséptica. Geralmente as prescrições são feitas de dois modos: 1º. Todos os
componentes são misturados, exceto a emulsão lipídica que é administrada
separadamente com uma proporção dextrose:aminoácidos de 1:1, chamada
solução 2 em 1; 2º. Combina-se a emulsão lipídica com a solução de dextrose
e aa, sendo neste caso chamada de mistura total de nutrientes ou solução 3
em 1.
A mistura 3 em 1 é a associação de aminoácidos, glicose, lípides,
vitaminas, minerais e eletrólitos para administração em um mesmo frasco ou
bolsa. A mistura 3 e, 1 ou sistema lipídico utiliza a emulsão de lipídios
como fonte calórica, com fornecimento de até 40% do VCT na forma de
gordura. É metabolicamente mais balanceada, permite redução da glicemia
(melhor tolerada por diabéticos) e tem menores complicações relativas ao
excesso de glicose.
O uso de lípides é vantajoso por causa da sua densidade calórica,
isotonicidade, também sendo favorável ao uso em veia periférica. É
preferencial como fonte energética na presença de intolerância à glicose e
previne deficiência de ácidos graxos essenciais.
A estabilidade da fórmula 3 em 1 depende da ordem da adição dos
componentes, que devem seguir a seqüência: 1. adição de eletrólitos (exceto
fosfato), vitaminas e minerais à glicose; 2. adição do fosfato em separado
à solução de aminoácidos; 3. adição da glicose e demais componentes já
misturados à solução de aminoácidos com fosfato; 4. adição da emulsão
lipídica. O PH final deve ser menor que 5,4.
A mistura 3 em 1 também pode elevar os níveis de colesterol e TGL. É
contra-indicada na hipersensibilidade à emulsão lipídica (rara), que pode
melhorar com a redução do gotejamento, na dislipidemia, pancreatite aguda
na fase hiperlipêmica e insuficiência hepática.
O excesso de TCL (triglicerídeos de cadeia longa) pode causar
hepatomegalia, acúmulo de pigmentos nas células de Kupffer, esplenomegalia
e sobrecarga do sistema retículo endotelial. A oferta de 1g/kg/dia ou a
infusão de 0,03-0,05g/kg/h é suficiente. A emulsão lipídica com 50% TCL e
50% TCM diminui o risco para disfunção hepática.
As emulsões parenterais comercialmente disponíveis fornecem
triglicerídeos de cadeia longa (TCL) w-6 e média (TCM), e triglicerídeos
de cadeia longas w-3 e w-9, importantes por suas funções imunomoduladoras.
O uso de NPT padrão ou sistema glicídico pode ocasionar complicações
mecânicas e infecciosas graves, intolerância à glicose, anormalidades nas
provas de função hepática, insuficiência respiratória (se a reserva for
deficiente), deficiência de ácidos graxos essenciais, coma hiperosmolar não
cetódico, necessidade de cateter em veia central.
A TNP sistema glicídico pode ser inicialmente administrada para
adultos como uma solução de partes iguais de aa a 10% e glicose a 50%, na
velocidade de 50ml/hora, durante 24 horas. A seguir, caso não ocorram
alterações metabólicas, eleva-se gradualmente a oferta até 100 a 120ml/hora
na dependência das necessidades calórico-protéicas.
Tradicionalmente para assegurar o fornecimento de ácidos graxos
essenciais, fazia-se a administração de emulsões lipídicas de 10 ou 20%
duas vezes por semana em separado dos outros nutrientes. Porém, devido aos
efeitos desagradáveis do uso exclusivo do sistema glicídico, adota-se que
idealmente, a gordura deve compor de 20 a 40% das formulações
administradas.
Caso haja restrição hídrica, é possível centrar a glicose ou
administrar até 40% das necessidades calóricas totais como emulsão de
lipídios a 10 -20%.
O paciente hipometabólico em inanição grave, requer cuidado especial
na progressão da oferta alimentar por NPT. A progressão deve ser lenta para
evitar hipofosfatemia e a insuficiência cardíaca.
No paciente hipermetabólico em estresse, procura-se atingir suas
necessidades em 24-36 horas, iniciando com 50ml/hora e progradindo a cada 8
horas.
A NPT sistema glicídico não deve ser interrompida abruptamente, pois
devido ao elevado nível de insulina circulante, corre-se o risco de
hipoglicemia súbita. De praxe, após o último frasco de TNP, faz-se a
administração de soro glicosado a 10% por 12 horas.
Em geral, as emulsões lipídicas não devem ser administradas sem
glicose e nitrogênio. A infusão simultânea de glicose impede a
gliconeogênese dos aminoácidos infundidos ao fornecer substrato para os
tecidos consumidores obrigatórios de glicose.
É possível incluir medicamentos na solução parenteral. Porém isso não
é freqüente porque requer conhecimento especializado da compatibilidade
química entre os componentes. As drogas mais adicionadas são a insulina
para hiperglicemia persistente, e antiácidos para evitar úlcera
gastroduodenal.
Algumas condições de ordem farmacocinética não permitem que todos os
nutrientes estejam presentes nas formulações parenterais. Alguns não são
administrados, como: glutamina, tirosina, taurina e cisteína (são instáveis
e pouco solúveis).
As fibras não estão presentes em soluções de NP.
Existem fórmulas padronizadas de NP que podem ser usadas por pacientes
metabolicamente estáveis.
A administração de macronutrientes em NP deve seguir o seguinte
parâmetro: 40 a 60% de carboidratos com infusão menor que 5mg/kg/min, 1,0-
2,0g de proteína/kg/dia e 20 a 40% de lipídeos considerando a recomendação
de 1,0-2,0g/kg/d.
As soluções gordurosas de NP não devem ser administradas sem glicose e
aminoácidos.
Na NPP a solução pode ser de glicose ou outro carboidrato (sorbitol),
emulsão lipídica e aa, com baixa osmolalidade e por curto período.
A NPP é contra-indicada quando o paciente tem alergia a ovos ou
emulsões lipídicas intravenosas, disfunção hepática importante, elevados
níveis de TGL e lípides séricos, no infarto agudo do miocárdio, quando
tiver veias periféricas inadequadas, indicação definitiva para NPT ou SNE
adequado e na limitação de fluidos.
Na NPP devemos usar soluções com osmolalidade de até 900mOsm e com
baixas concentrações de K para prevenir flebite. Na NPP não há necessidade
de início ou término gradativo, porém s deve observar o clareamento de
lípides.
A NPT posicionada na veia cava superior permite o uso de soluções
hiperosmolares.
4. Principais complicações da NP:
Mecânicas: pneumotórax, hidrotórax, hemotórax, enfisema subcutâneo,
lesão do plexo braqueal ou da artéria subclávia, tromboflebite de
veia central, embolia aérea, deslocamento do cateter, endocardite,
perfuração cardíaca;
Infecção e sepse;
Metabólicas: desidratação, coma hiperglicêmico hiperosmolar,
hipoglicemia de rebote, hipomagnesemia, acidose metabólica
hiperclorêmica, uremia, hiperamonemia, desequilíbrio eletrolítico,
deficiência de minerais traço ou ácidos graxos essenciais,
hiperlipidemia;
Gastrointestinais: colestase, anormalidades hepáticas, atrofia das
vilosidades intestinais;
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[1] Fonte: Desenvolvido por National Center for Health Statistics em
Colaboração com o Nacional Center for Cronic Disease Prevention and Health
Promotion (2000)
http://www.cdc.gov/growthcharts
[2] Logarítimo
[3] Aminoácidos
[4] Osmolalidade: refere-se ao número de partículas osmoticamente ativas de
soluto presentes em um quilograma do solvente.
[5] Osmolaridade: é o número de partículas osmosticamente ativas de soluto
em um litro de solução.
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Dedico este trabalho aos meus alunos de TN no Paciente Crítico das
turmas de especialização em Medicina Intensiva e Terapia Intensiva.
