Liberação Para Trabalho A Frio Em Atividades De Construção E Montagem

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Liberação de Trabalho à frio em atividades de construção e montagem Responsável: Nº. da Liberação Local: ____________________________________________________ Categoria do Local: Oficina ( ) Ofic.Pintura ( ) Outras ( ) Data de Início: Data de Término: DESCRIÇÃO DO TRABALHO: Assinale onde aplicável: ( ) Jateamento em espaço confinado ( ) Teste de ar ( ) Pintura em spray ( ) Teste de alta pressão em tubulação ( ) Transferência de carvão / óleo ( ) Hidroteste ( ) Desmonte de válvula / tubulação ( ) Entrada em espaço confinado ( ) Reparo/manutenção em sistema hidráulico ( ) Montagem de andaime ( ) Limpeza química ( ) Radiografia ( ) Teste de carga elétrica ( ) Desmontagem de andaime ( ) Outros ( Favor especificar) ( ) Ligar equipamento DESENHO DO LOCAL PASSO I : SOLICITADO PELO ENCARREGADO OU MESTRE Nota: A SOLICITAÇÃO DEVE SER SUBMETIDA UM DIA ANTES AO DEPARTAMENTO DE SEGURANÇA 1. Eu por meio desta peço aprovação para executar o trabalho acima 2. Tomei medidas p/a tornar o local seguro p/a o trabalho e asseguro conformidade c/ instruções detalhadas no verso desta. NOME: ASSINATURA: SEÇÃO/CONTRATANTE: DATA SOLICITAÇÃO: HORA: PASSO II : SEGURANÇA: 1.Eu me familiarizei com a programação do trabalho e inspecionei e tive acesso a área e suas cercanias SOZINHO/ ACOMPANHADO PELO SOLICITANTE. 2.Inspecionei e confirmei que a área é classificada como: ( ) Espaço confinado 3. Somente para espaço confinado ( ) Espaço não-confinado O espaço acima mencionado foi certificado como: ( ) Adequado para entrada sem uso de respiração mecânica ( ) Não -adequado para entrada sem uso de respiração mecânica 4. No melhor do meu julgamento, certifico que a citada locação: ( ) É adequada para o trabalho a quente ( ) Não é adequada para o trabalho a quente Precausões adicionais de segurança a serem tomadas: NOME: ASSINATURA: CARGO: DATA SOLICITAÇÃO: HORA: PASSO III : APROVADO PELO SUPERVISOR: 1. Eu avaliei as informações acima e os riscos e perigos envolvidos. 2. Por meio desta eu aprovo sua solicitação. 3. Você deve seguir as instruções mencionadas no verso. NOME: ASSINATURA: SEÇÃO/CONTRATANTE: DATA SOLICITAÇÃO: HORA: PASSO IV : NOTIFICAÇÃO DE TÉRMINO DO TRABALHO PELO ENC. OU MESTRE O trabalho foi completado em _____/_____/_____ às _______________ horas e por meio desta retorno esta LTCM. NOME: ASSINATURA: Coordenador de QSMS Eng. Antonio Fernando Navarro - XXXXX - 2004