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Interpretação De Exames Laboratóriais Na Sae De Enfermagem

exames laboratoriais

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    December 2018
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Interpretação de Exames Laboratoriais na Sistematização da Assistência de Enfermagem Introdução • Objetivo • Sistematização da Assistência de Enfermagem ( SAE) • Exames Laboratoriais e a Enfermagem SERIE VERMELHA • Hemácias : Principal componente do sangue • Hemoglobina: Transp. de Oxigênio(ferro) • Hematócrito: Volume relativo das hemácias dentro do volume do sangue, que é expresso percentualmente SERIE VERMELHA • A) Contagem das hemácias (Eritrograma) • Valores normais • Homens – 4.5 a 6 milhões/ Mulheres – 4.5 a 4.8 milhões/ • Crianças - 4.6 a 4.8 milhões/ SERIE VERMELHA • B) Hematócrito: Homem - 40% a 54% • Mulher - 37% a 47% • C) Hemoglobina: Homem - 14% a 17% • Mulher - 12% a 15,5% • OBS: Quando a Hb está baixa indica anemia ou hemorragia recente. SERIE VERMELHA • Hemograma: Homem Serie vermelha Taxas normais Taxas normais Sangue examinado Hemácias por mm³ Hemoglobina Hematócrito Masc: 4.5 – 6 milhões 14 – 17% 40 – 54% Fem: 4.5 – 4.8 milhões 12 – 15.5% 37 – 47 % 3.500 milhões 8.0 30 SERIE VERMELHA • Aumento da contagem das hemácias indica policitemia relativa ou absoluta. • Diminuição da contagem das hemácias indica anemia, sobrecarga liquida ou hemorragia por mais de 24 hs. • São produzidas na M.O na proporção de 2 milhões por segundo. • As células velhas são destruídas no baço. • Nas maiores altitudes há uma maior produção de hemácias. • Quando os eritrócitos se rompem liberam hemoglobina, que é convertida em bilirrubina e eliminada pela vesícula biliar ao suco gástrico. SERIE VERMELHA • Obs:Toda alteração nas hemácias será devido a patologias ou incapacidade do baço de retirar da circulação hemácias com mal formação. • Eritroblastos: São hemácias nucleadas que podem aparecer no sangue em decorrência de grandes regenerações eritrócitária, ou como consequência de infiltração medular e leucose. • Reticulócitos: Reflete estado regenerativo da medula. SERIE VERMELHA • As verminoses são fator importante na anemia severa. • Ancilosnomideos • Esquistossomídeos • Malária e outros.. • Ideal é a ingesta de ferro com Vitamina C. SERIE VERMELHA SINAIS DE ANEMIA:A sintomatologia é proporcional a gravidade. • Hipovolemia • Queda na oxigenação • Hb >9 g/dl: Irritabilidade, fadiga, palidez e dispnéia a esforços fisicos continuados.Pode haver anginas. SERIE VERMELHA • Hb entre 6 e 9 g/dl : Palidez evidente, sopro anemico, taquicardia , dispnéia e fadiga a menores esforços. • Hb < 3,5 g/dl : Insuficiência cardiaca é eminente, e toda a atividade impossivel. SERIE VERMELHA • Indices Eritrócitários: Ajudam a classificar as anemias. • VCM: volume corpuscular médio. 82 a 98 mm³. (avalia a media do tamanho) Microcíticas: é comum em anemias por deficit de ferro. SERIE VERMELHA Macrocíticas: Está associado a presença de grande numeros de reticulócitos, ao tabagismo, defit de Vit-B12 e acido fólico. • HCM- Hemoglobina corpuscular média:26 a 34 pg • CHCM- concentração de hemoglobina C. Média: 31 a 37 g/dl SERIE VERMELHA Doenças Sanguineas que envolvem as hemácias: • Anemias ferropriva: há uma queda na produção de Hb. • Anemia falciforme: hemácias em forma de foice. • Anemia perniciosa: Doença auto imune caracterizada pela falta do fator intriseco necessário para absorção da Vit – B12 da dieta. SERIE VERMELHA • Paciente com anemia grave. • Baço palpável • Causa: Calazar SERIE VERMELHA • RDW ( Red cell distribuition width): observa-se a variação do tamanho da hemácia pela varedura de pulso durante a leitura. • Indice de anisocitose, que se altera precocemente no deficit de ferro antes da alteração dos demais parâmetros, como na queda da Hb. SERIE VERMELHA VSH : Velocidade de Hemossedimentação da hemácias. • Indica o resultado entre as forças envolvidas na sedimentação das hemácias e os mecanismos oponentes exercidos por substâncias plasmáticas, especialmente pelo fibrinogênio e pelas proteinas de fase aguda. Valores: homem: 0 a 10 mm/hora mulher : 0 a 20 mm/hora SERIE VERMELHA Obs: Nos processos inflamatórios ocorre uma maior agregação das hemácias isso favorece o aumento da velocidade de sedimentação. VSH é util para monitorar inflamação crônica e a atividade da doença como na artrite reumatóide, mesmo em uso de corticóides. Obs: homens entre 45 e 64 anos e com VSH no limite superior, junto com fatores de risco, tem duas vezes mais risco de morte por doenças das coronárias. LEUCÓCITOS SERIE BRANCA • A contagem de leucócitos ou leucometria é a principal informação na analise da serie branca. • A contagem diferêncial fornece informações especificas sobre o tipo de leucócitos que esta sendo afetado, avaliando a capacidade do organismo de combater infecções e tambem detectar reações alérgicas, infastações parasitária ou leucemias. LEUCÓCITOS SERIE BRANCA A leucometria varia de: 5.000 a 10.000 leucocitos/mm³. Diferencial: 100% divididos em: • Eosinófilos – 2% a 4 % (60 - 320 L/mm³) • Linfócitos – 21% a 35%( 1.200 – 2.400 L/mm³) • Monócitos – 4% a 8% ( 240 – 640 L/mm³) • Neutrófilos – Bastões: 3% a 5% (120 – 320 L/mm³) Segmentados: 58% a 66% (3.300 – 5.200 L/mm³) • Basófilos: 0% a 1% ( 0 – 80 L/mm³) LEUCÓCITOS SERIE BRANCA • A contagem pode aumentar ou diminuir na presença de doenças, e diminuir em stress, alcoolismo e exercício físicos excessivos. • O aumento dos leucócitos indica: Infecção por abcesso, menisgite, apendicite, amigdalite, leucemia, infarto do miocárdio ou gangrena. LEUCÓCITOS SERIE BRANCA • O fumo, café e obesidade aumenta os leucócitos • O alcool diminui. • Cada pessoa tem seu próprio numero normal, porém a mesma forma leucócitária. LEUCÓCITOS SERIE BRANCA NEUTRÓFILOS: • Defesa predominante para Bactérias. Neutrófilia: É o aumento do numero absoluto de neutrófilos ( Bastonados e Segmentados), que são células maduras, pós mitóticas, que fazem diapedese e exercem sua atividade reacional e defensiva nos tecidos e cavidades naturais. LEUCÓCITOS SERIE BRANCA • Na M.O há um contingente de 10 a 20 vezes superior ao existente no sangue.É a reserva granulócitica medular, com predominância de bastões sobre segmentados na proporção de 3/2, havendo uma preferência hierarquica na liberação dos segmentados para o sangue, assim com dominio na forma leucócitária. Assim, segmentados na sua maioria na corrente sanguinea e bastões na sua maioria de reserva na M.O. LEUCÓCITOS SERIE BRANCA • O desvio a esquerda é a liberação da reserva medular ( Bastões) por estimulos oriundos das áreas inflamatórias, infeccionadas, traumatizadas ou necróticas. • Há dois contingentes, um que circula livre nos vasos e outra que adere ao endotélio na microcirculação. Assim a contagem total seria em dobro. LEUCÓCITOS SERIE BRANCA Neutropenia ou Agranulócitose: É a diminuição do numero absoluto de neutrófilos . Ver quadro pag 127 LEUCÓCITOS SERIE BRANCA BASTÕES SEGMENTADOS Valor relativo 3% a 5 % 58% - 66% Valor absoluto 120 - 320 3.300 – 5.200 LEUCÓCITOS SERIE BRANCA LINFÓCITOS: • Defesa predominante para Vírus. Linfocitopenia: Aumento no numero absoluto de linfócitos. Valor relativo 21% - 35 % Valor absoluto 1.200 – 2.400 LEUCÓCITOS SERIE BRANCA EOSINÓFILOS: • Há Eosinófilia, aumento no numero de eosinófilos, em infestações por: • Parasitoses( Ancilostomose, Estrongiloidiase, Ascaridíase, Filiriase, Esquistossomose, Tricuriase, Larva Migrans) . • Quadro asmático, Renites e Dermatites . LEUCÓCITOS SERIE BRANCA Eosinófilos Valor relativo Valor Absoluto 2% - 4% 60 – 320 LEUCÓCITOS SERIE BRANCA • BASÓFILOS: Constantes nas leucemias e colite ulcerativa. • MONÒCITOS: Macrófagos fixos nos tecidos, constantes nas endocardites, hepatites, tuberculose, leishmaniose. Valor relativo 0% - 1 % Valor absoluto 0 - 80 Valor relativo 4% - 8% Valor absoluto 240 - 640 LEUCÓCITOS SERIE BRANCA Leucócitos : 13.000 Basófilo Eosinófilos Bastões Segmentados linfócitos Monócito Taxa normal 0–1% 2 – 4% 3 – 5 % 58 – 66% 21 – 35% 4 – 8% Valor relativo 0 2 1 77 19 Taxa normal 0 - 80 60 - 320 120 320 3.300 – 5.200 1.200 – 2.400 240 - 640 Valor absoluto 0 260 130 10.010 130 2.470 1 TROBÓCITOS PLAQUETAS • Tem origem da fragmentação do citoplasma dos megacariócitos na M.O. • Tem importância na fase inicial da hemostásia, por meio de adesão plaquetária à superfície estranha formando o tampão plaquetário. TROBÓCITOS PLAQUETAS • Qualitativa: Aspecto Morfológico – processos em sindromes mieloproliferativas e destruição periféricas na PTI. • Quantitativas: Plaquetopenia Hiperplaquetemia VALORES: Adultos – 140.000 – 400.000 mil/mm³ Crianças – 150.000 – 450.000 mil/mm³ TROBÓCITOS PLAQUETAS TROMBOCITOSE: Aumento do numero de plaquetas, ocorre nas Hemorragias, doenças infecciosas e inflamatórias, anemia ferropriva, cancer, cirurgias recentes, esplenectomia e gravidez. TROMBOCITOPENIA: Queda no numero de plaquetas, ocorrendo nas doenças infiltrativas da M.O, leucemias, aplasia medular, deficit de acido fólico e Vit.B12, destruição por doenças autoimunes ou por drogas, CIVD, calazar. TROBÓCITOS PLAQUETAS TEMPO DE SANGRAMENTO: Indicador de alterações numéricas e funcionais das plaquetas, medindo a duração de um sangramento após uma incisão cirurgica na pele. VALORES: 3 a 6 minutos (SI 3 a 6 ) Obs: O tempo de sangramento alto pode indicar LLA, CIVD, Hepatopatia grave, e deficit de fatores de coagulação(I,II,V,VII,VIII,IX ou XI) COAGULAÇÃO TAP : Tempo de avaliação da Protombina. Exame de escolha para monitorizar terapia com drogas anticoagulantes orais. TAP alto indica patologias que afetam o processo de absorção, sintese e metabolização da Vit . K, deficiência do fator VII. COAGULAÇÃO TAP: VALORES: 10 a 14 segundos. INR : Razão Normatizada internacional TTPA: Tempo de Tromboplastina Parcialmente Ativada. Avalia defeitos na via intrinseca da coaculação, como deficiência dos fatores de coagulação VIII, IX, XI,XII, com exceção das plaquetas. VALORES: 21 a 35 segundos (SI 21 a 35s) COAGULAÇÕES FIBRINOGÊNIO PLASMÁTICO ( Fator I ): Glicoproteina sintetizada no figado, que esta envolvida no processo final da coagulação VALORES: 200 A 400 mg/dl (2 a 4 g/l) O fibrinogênio de eleva em processos inflamatórios e infecciosos agudos, traumas, neoplasias, pós – operatórios, uso de anticoncepcionais orais, sindrome nefrótica, gravidez e tabagismo. COAGULAÇÕES O fibrinogênio diminui com a queda da produção hepatica, aumento do consumo sem tempo de reposição adequado na CIVD, em complicações obstétricas e traumatismos. É um teste mais importante na CIVD. ELETRÓLITOS ÍONS POTÁSSIO: Cation de maior concentração nos liquidos intracelulares e 2% nos LEC. VALORES: LIC : 150 a 160 mEq/L LEC: 3.5 a 5 mEq/L O potássio é medido especialmente no LEC, para saber seu excesso ou diminuição e saber a origem das arritmias. ELETRÓLITOS ÍONS SÓDIO: SÓDIO É o maior cátion e a principal partícula osmótica do meio extracelular. Assim o mais importante do organismo. VALORES: 135 a 145 mEq/L ELETRÓLITOS ÍONS CÁLCIO: Cerca de 98% do cálcio esta localizado nos ossos e dentes. 2% no fluido extracelular e em outros tecidos, especialmente no musculo esquelético. Desses 2 % , 50% esta ligado a proteinas plasmáticas e 40% estão ionizados ou livres. VALORES: Ca Total – 8.2 a 10.2mg/dl Ca Ionizado – 4.65 a 5.28 mg/dl ELETRÓLITOS ÍONS CLORETO: • Ajuda a manter a pressão osmótica do sangue, pois regula o volume sanguineo e o controle da pressão arterial. • Afeta o mecanismo acido-básico • É eliminado pelo rins. VALORES:100 A 108 mEq/L ELETRÓLITOS ÍONS FOSFATOS: • São encontrados nos ossos, tecidos moles, ligado a proteinas e lipidios e carboidratos. • Elevam-se na desidratação e exercicios físicos. • É inversamente proporcional ao Calcio. VALORES: 2.7 a 4.5 mg/dL Crianças: 4.5 a 6.7 mg/d|L ELETRÓLITOS ÍONS MAGNÉSIO: • É absorvido pelo intestino delgado, 50% nos ossos, 1% no sangue e tecidos moles 49%. • Tem importância para enzimas intracelulares. • Seu aumento pode levar a PCR após arritmias cardíacas. • Valores abaixo de 1.0 acompanhada da queda de calcio é sinal de gravidade. VALORES: 1.3 a 2.1 mg/dL ENZIMAS TGO - (Transaminase oxaloacética) • Também conhecida com AST(aspartato aminotransferase), são encontradas em diversos orgãos e tecidos, incluindo coração, figado, mesculo esquelético e eritrócitos • Sua elevação indica comprometimento celular mais profundo. Ex: nos hepatócitos,proveniente de hepatites virais agudas, alcoolicas, metástase hepática, necroses medicamentosas e isquêmicas. . VALORES: 7 – 45 UI/L ENZIMAS TGP – ( transaminase Pirúvica) • Também conhecida como ALT(Alanina aminotransferase) • Encontrada abundantemente no figado • Se eleva rapidamente na lesão hepática. • Pode-se está elevada também em miosítes ou miocardites. • No RN pode-se estar elevada devido a imaturidade do fígado. VALORES: 5 – 35 UI/L ENZIMAS AMILASE: • São enzimas que catalizam: hidrólise de amilopectina, amilose e glicogênio na boca, estomago e intestino. • É de origem pancreática e de glândulas salivares. • Seus níveis tem importância clinica na investigação de função pancreática. • 20% das pancreatites cursam com Amilase 4 a 6 x o limeite superior. VALORES: 25 A 85 U/L ENZIMAS LIPASE: • É uma enzima digestiva produzida pelas células do pâncreas exócrino. • Tem o papel de hidrolisar as longas cadeias de tríglicerídeos no intestino delgado em ácidos graxos e em glicerol. • É um melhor marcador que a amilase como marcador pancreático. • A Lipase fica elevada na maioria das inflamações na cavidade abdominal, trato iliar, IRA e IRC. VALORES: abaixo de 160U/L ENZIMAS FOSFATASE ALCALINA(ALP): • É uma enzima presente em todos os tecidos do organismo, principalmente de túbulos renais, ossos,palcenta, TGI e fígado. • Influencia no transporte de lipídios e calcificação ossea. • É importante na investigação de doenças hepatobiliares, osseas e metastase. • É mmarcador de processo obstrutivo hepático, litíase e carcinoma do pancreas. VALORES: 30 A 85 U/L ENZIMAS GAMA GT (Gama Glutamil Transpeptidase): • É uma enzima de membrana celular e nas frações microssômicas envolvidas no transporte de aminoácidos por meio da membrana celular. • Os níveis são de origem hepática,e se aumentados por 28 dias, é decorrente de lesão hepática ligadas ao alcool. • No pós IAM a GGT fica aumentada por 4 semanas. ENZIMAS VALORES: • Homens acima de 16 anos: 6 a 38U/L • Mulheres de 16 a 45 anos : 4 a 27 U/L • Mulheres acima de 45 anos: 6 a 37 U/L • Crianças : 3 a 30 u/l ENZIMAS FOSTATASE ÁCIDA: • São enzimas ativas com um PH de 5. As maiores concentrações na próstata, no fígado e M.O. • São marcadores de 50% de carcinomas na prostata. • Está elevado emm crianças em fase de crescimento e metabolismo ósseo. VALORES: 0 a 3.7 U/L ENZIMAS PSA – (Antigeno Prostático Específico). • É uma glicoproteina com atividade proteolítica que dissolve gel seminal depis da ejaculação. • Os níveis estão altos no câncer da próstata, hipertrofia benigna da próstata e prostatites agudas ou crônicas. • Correlaciona-se diretamente com o tamanho da prostata, com a fase do cancer e resposta ao tratamento. • Para fechar diagnóstico se faz com PSA + toque retal + biópsia. ENZIMAS VALORES: 40 a 50 anos – 2 a 2.8 mg/ml 51 a 60 anos – 2.9 a 3.88 ng/ml 61 a 70 anos – 4 a 5.3 ng/ml 71 acima – 5.6 a 7.28 ng/ml ENZIMAS GLICOSE 6 – FOSFATO DESIDROGÊNASE • A G6PD é uma enzima que faz pare da via que metabolisa a glicose. • Seu deficit altera a estabilidade das hemácias, tornando-as vulneráveis a desnaturação oxidativa da Hb, levando a Hemólise. • A suscetibilidade á hemólise é aumentada pela exposição á agressões virais ou bactérianas e na presença de distúrbios metabólicos. VALORES: 4.3 a 11.8 U/g ENZIMAS CK (Creatinoquinase Total): • É uma enzima que desempenha o papel de reguladora no metabolismo intracelular dos tecidos contráteis. • Esta presente no tecido cardíaco, musculatura estriada e cerebro. • A maior utilização está na avaliação do diagnóstico das lesões e doenças da musculatura esquelética e no IAM. ENZIMAS VALORES: CK TOTAL: Homens: 55 a 170 U/L Mulheres: 30 a 135 U/L As Isoenzimas variam: CK-BB(CK-1): é encontrada no cerebro: Não é detectável no exame. CK-MB(CK-2): é encontrada no musculo cardiaco: < que 6% CK-MM(CK-3): é encontrada no musculo estriado: 90% a 100% ENZIMAS CK se eleva nos casos de: • Distrofia muscular • Exercicios extenuantes • Dermatomiosites • Injeções intramusculares recetes • Após crises convulsivas • IAM e cardioversão ENZIMAS CK diminui em: • Perda de massa muscular • Hepatopatias alcoolicas • Artrite reumatóide • Pacientes idosos e acamados ENZIMAS OBS: • No IAM o CK total esta aumentado nas primeiras 4 a 6 horas após o inicio do quadro, com pico entre 18 a 24 horas, ficando alterada por 48 a 72 horas de 3 a 20 vezes o valor normal. DOSAGENS GLICEMIA ( Em Jejum): • A glicose é essencial para função do cerebro e dos eritrócitos. • A dosagem tem como finalidade de diagnosticar e acompanhar o tratamento de portadores de algum distúrbio no metabolismo de carboidratos que leva a hipoglicemia ou hiperglicemia. VALORES: 70 A 110 mg/dl DOSAGENS Glicemia < 50mg/dl: Fadiga, mal-estar, nervosismo, alterações de humor, irritabilidade, tremores, cefaleia, fome, sudorese fria, taquicardia, arritmias. Caso não haja correção da glicose ocorre: Vista turva ou dupla, incapacidade de concentração, frauqesa motora, hemiplegia, convulsões, danos cerebrais irreversíveis e morte. DOSAGENS Diabetes Mellitus: Caracterizada pela hiperglicemia, glicosúria e outras manifestações decorrente do comprometimento do sistema vascular, nervoso, levando a lesões diversos orgãos, olhos, rins e coração. DOSAGENS ÁCIDO LÁTICO E PIRÚVICO: • Os níveis de Acido Lático estão relacionados com a disponibilidade de oxigênio. • É um marcador sensível e confiavel de hipóxia tecidual. VALORES: Lactato: 0.93 a 1.65 mEq/L Piruvato: 0.08 a 0.16 mEq/L DOSAGENS Causas da elevação: Choque, hipovolemia, IAM, insulficiência ventricular esquerda, edema pulmonar, diabetes mellitus, insuficiência hepática, neoplasias, leucemia, exercícios excessivos e hiperventilação. DOSAGENS ÁCIDO ÚRICO: • Oriundo do catabolismo das proteinas da dieta e fontes endógenas, concentra-se principalmente no fígado. • Excretado principalmente por via renal. • O níveis são determinados pela relação entre a dieta, produção endogena e os mecanismos e reabsorção e excreção. VALORES: Homem: 3.4 a 7 mg/dl Mulher: 2.3 a 6 mg/dl DOSAGENS GOTA: Caracteriza-se por hiperuricemia devido a hiperprodução como na hipoexcreção A alteração da função renal, hipertenção arterial, AAS, DM, podem induzir a uma dininuição da velocidade de excreção do AU. DOSAGENS CREATININA: A analise quantativa dos níveis séricos, urinários de creatinina e o clearance avaliam a função Renal. VALORES: N.Urinários: Homem: 1 a 1.9 g/24 hs Mulher: 0.8 a 1.7 g/dl N.Séricos: Homens: 0.8 a 1.2 mg/dl Mulheres: 0.6 a 0.9 mg/dl DEPURAÇÃO: Homens: 85 a 125 ml/min Mulher: 75 a 115 ml/min DOSAGENS • Para normal função dos Rins é necessario: Fluxo sanguineo, filtração glomerular, função tubular e permeabilidade das vias urinárias. • A funçaõ dos Rins é depurar, equilibrio hidroeletrólitico e produção de hormônios. • Níveis séricos de creatinina elevados indicam geralmente doença renal que lesou gravemente os nefróns. DOSAGENS URÉIA: Principal produto do catabolismo dos aminoácidos e de protéinas. Principal fonte de excreção do Nitrogênio do sangue. VALORES: 8 A 20 mg/dl Causas da Uremia • catabolismo aumentado de proteinas e sua ingesta excessiva, desidratação, infecções, choque hemorragico. DOSAGENS BILIRRUBINAS: São produtos do catabolismo da Hb, 70% é provenientes dos eritrócitos velhos, 15% das fontes hepáticas e 15% das células defeituosas na M.O. VALORES: Adultos: B. Indireta:< = 1.1mg/dl B. Direta: < 0.5 mg/dl B.Total sérica: 2 a 12 mg/dl Neonatos: B. total: até 1.2 B. Indireta: até 0.8 mg/dl B.Direta: até 0.4 mg/dl DOSAGENS TRANSFERRINA: Proteina transportadora de ferro para suprir as necessidades teciduais, minimiza os níveis de ferro no plasma e perdas urinárias. Valores: 200 a 400 mg/dl DOSAGENS FERRITINA: Proteina de reserva do ferro, é de fase aguda e se eleva nas infecções, inflamações e traumas. Valores: Homem: 20 a 300 ng/ml Mulher: 20 a 120 ng/ml 6 meses a 15 anos: 7 a 140 ng/ml DOSAGENS FERRO: A hemoglobina utiliza cerca de 80% do ferro corporal. Toda doença com sangramento agudo, faz com que haja uma rapida restalração de Hb, causando deficit de ferro. Valores: Homens: 60 a 170 mg/dl Mulheres: 50 a 130 mg/dl DOSAGENS ALBUMINA: • Proteina mais abundante no plasma; 60% da concentração total das proteinas do corpo. • Papel de transporte de substâncias e na manutenção da pressão osmótica. • É um marcador do estado nutricional. Valores: Pré-Albumina: 3.5 a 5 g/dl Albumina: 16 a 30 mg/dl DOSAGENS COLESTEROL TOTAL: • É um esterol encontrado em todos os tecidos animais. • Ajuda na avaliação dos riscos de aterosclerose e doenças das coronárias.