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PROENF PROGRAMAS DE ATUALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM SAÚDE DO ADULTO CICLO MÓDULO COORDENADORA GERAL: CARMEN ELIZABETH KALINOWSKI DIRETORAS ACADÊMICAS: JUSSARA GUE MARTINI VANDA ELISA ANDRES FELLI P R O ENF | P o r t o A l e g r e | C i c l o 1 | M ó d u l o 2 | 2 0 0 6 2 Estimado leitor É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora. E quem não estiver inscrito no Programa de Atualização em Enfermagem (PROENF) não poderá realizar as avaliações, obter certificação e créditos. Os autores têm realizado todos os esforços para localizar e indicar os detentores dos direitos de autor das fontes do material utilizado. No entanto, se alguma omissão ocorreu, terão a maior satisfação de na primeira oportunidade reparar as falhas ocorridas. As ciências da saúde estão em permanente atualização. À medida que as novas pesquisas e a experiência ampliam nosso conhecimento, modificações são necessárias nas modalidades terapêuticas e nos tratamentos farmacológicos. Os autores desta obra verificaram toda a informação com fontes confiáveis para assegurar-se de que esta é completa e de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação. No entanto, em vista da possibilidade de um erro humano ou de mudanças nas ciências da saúde, nem os autores, nem a editora ou qualquer outra pessoa envolvida na preparação da publicação deste trabalho garantem que a totalidade da informação aqui contida seja exata ou completa e não se responsabilizam por erros ou omissões ou por resultados obtidos do uso da informação. Aconselha-se aos leitores confirmá-la com outras fontes. Por exemplo, e em particular, recomenda-se aos leitores revisar o prospecto de cada fármaco que lanejam administrar para certificar-se de que a informação contida neste livro seja correta e não tenha produzido mudanças nas doses sugeridas ou nas contra-indicações da sua administração. Esta recomendação tem especial importância em relação a fármacos novos ou de pouco uso. Associação Brasileira de Enfermagem ABEn Nacional SGAN, Conjunto “B”. CEP: 70830-030 - Brasília, DF Tel (61) 3226-0653 E-mail: [email protected] http://www.abennacional.org.br Artmed/Panamericana Editora Ltda. Avenida Jerônimo de Ornelas, 670. Bairro Santana 90040-340 – Porto Alegre, RS – Brasil Fone (51) 3025-2550 – Fax (51) 3025-2555 E-mail: [email protected] [email protected] http://www.sescad.com.br METODOLOGIAS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM MARIA BETTINA CAMARGO BUB PER-ERIK LISS Maria Bettina Camargo Bub – Professora adjunta do departamento de enfermagem – NFR e programa de pós-graduação da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Doutora em enfermagem – filosofia, saúde e sociedade, pela UFSC, com bolsa CAPES para doutorado sanduíche no Instituto Tema – Saúde de Sociedade da Universidade de Linköping, em Linköping, Suécia. Coordenadora do Núcleo de Estudos em Filosofia e Saúde (NEFIS). Coordenadora de cooperação internacional do departamento de enfermagem e programa de pós-graduação da UFSC Per-Erik Liss – Professor de filosofia do departamento de saúde e sociedade da Universidade de Linköping, Suécia. Doutor em filosofia INTRODUÇÃO A palavra metodologia deriva da palavra método, que por sua vez, significa pesquisa, busca e, por extensão, estudo metódico de um tema da ciência (Houaiss, 2001, p. 1911). Método é um procedimento, técnica ou meio de se fazer alguma coisa de acordo com um plano. É um processo organizado, lógico e sistemático de pesquisa, instrução, investigação ou apresentação (Houaiss, 2001, p. 1911). Metodologia é um ramo da lógica que se ocupa dos métodos das diferentes ciências e pode ser entendida como parte de uma ciência que estuda seus próprios métodos. Por extensão, refere-se a um corpo de regras e diligências para realizar uma pesquisa – neste caso, uma referência ao método propriamente dito (Houaiss, 2001, p. 1911). O Quadro 1 traz uma distinção entre método e metodologia. Quadro 1 MÉTODO E METODOLOGIA: DISTINÇÕES Método ■ ■ Metodologia ■ ■ pesquisa, busca processo organizado, lógico e sistemático de pesquisa, instrução, investigação ou apresentação ramo da lógica que se ocupa dos métodos das diferentes ciências parte de uma ciência que estuda os métodos aos quais ela mesma recorr e PROENF SESCAD 9 METODOLOGIAS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM 10 No senso comum, na extensa literatura e na legislação que rege o exercício profissional da enfermagem (Lei Federal 7.498 de 25 de junho de 1986; Decreto 94.406 de 8 de junho de 1987 e Resolução COFEN - 272 de 27 de agosto de 2002), encontramos vários termos usados de forma intercambiável para designar o que denominamos, neste capítulo, de metodologia do cuidado, por exemplo: ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ processo de cuidado; processo de cuidar; processo de assistir; processo de enfermagem; processo de assistência de enfermagem; metodologia do cuidado de enfermagem; metodologia da assistência; metodologia de enfermagem; sistematização da assistência de enfermagem. Em virtude dessa grande quantidade de termos, é muito difícil continuar a escrever este capítulo sem limitá-los. Por esse motivo, daqui para frente vamos tratar de apenas três: a metodologia do cuidado de enfermagem; o processo de enfermagem, amplamente usado no Brasil a partir de Wanda Horta (1979); e a sistematização da assistência de enfermagem (Resolução COFEN272/2002). Embora na literatura de enfermagem existam propostas de metodologia do cuidado originárias das mais diversas correntes teórico-filosóficas, apresentaremos uma proposta de certa forma original, baseada em conceitos da filosofia da saúde, ética, teoria das necessidades humanas básicas e em classificações diagnósticas e de intervenções de enfermagem. OBJETIVOS Esperamos que, ao final da leitura deste capítulo, você tenha atualizado seus conhecimentos de forma a ampliar e aprofundar sua compreensão a respeito do que é, por que utilizar e como empregar uma metodologia do cuidado de enfermagem, de forma que consiga: ■ ■ ■ ■ definir o que é uma metodologia do cuidado de enfermagem; compreender os principais motivos pelos quais uma metodologia do cuidado de enfermagem deve ser utilizada; utilizar a metodologia de enfermagem de modo a melhorar a qualidade da assistência dispensada às pessoas, famílias e grupos sociais; contribuir para a construção de bases sólidas de conhecimento que favoreçam o ensino e a pesquisa, o desenvolvimento de tecnologia e o aprimoramento da arte da enfermagem. ESQUEMA CONCEITUAL O que é - conceitos Metodologia do cuidado de enfermagem A enfermagem como ciência A enfermagem como tecnologia A enfermagem como arte Necessidade, bem-estar e estar bem Metodologias do cuidado de enfermagem Saúde Cuidado humano e cuidado de enfermagem Por que – as razões Fazer o bem Respeitar a autonomia Não fazer o mal Estabelecer prioridades Princípio de necessidade Princípio do custo-efetividade Melhorar a saúde Promoção da saúde Prevenção da má saúde Cuidado de saúde Como – modos de fazer Processo de enfermagem História de saúde Diagnóstico de enfermagem Plano de enfermagem Intervenções Avaliação de enfermagem Caso clínico PROENF SESCAD 11 METODOLOGIAS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM 12 O QUE É – CONCEITOS METODOLOGIA DO CUIDADO DE ENFERMAGEM A metodologia do cuidado de enfermagem é uma atividade reflexiva realizada por enfermeiros e enfermeiras, centrada na relação dialógica entre pessoas, famílias, grupos sociais (que buscam a atenção à saúde) e profissionais – enfermeiras e enfermeiros –, com a finalidade de satisfazer necessidades, promover o bem-estar, melhorar a saúde e promover a vida. Uma metodologia também tem como propósito orientar a organização da atenção de enfermagem a partir da compreensão mútua e da decisão compartilhada, na qual usuários, clientes e profissionais são vistos como parceiros. Os principais elementos dessa atividade são: ■ ■ ■ ■ ■ história de saúde; diagnóstico de enfermagem; plano de enfermagem; intervenções de enfermagem; avaliação de enfermagem. Nesse contexto, a enfermagem é a ciência, a tecnologia e a arte de assistir os seres humanos no atendimento de suas necessidades, promover o bem-estar, ajudá-los a melhorar sua saúde e a promover a vida, por meio de ações de promoção da saúde, de prevenção de má saúde e de cuidado de saúde (Bub e Liss, 2004). A ENFERMAGEM COMO CIÊNCIA A enfermagem como ciência tem como objetivo principal produzir conhecimento novo, freqüentemente para uso prático. Porém, o critério de sucesso da pesquisa científica não é determinado pelo uso prático, mas pelo valor explanatório de teorias, por sua capacidade de síntese e sobrevivência à crítica (Nordin, 1996, p. 56). A investigação científica em enfermagem, para ficar mais afinada ao uso prático, deve estar próxima de clientes e usuários e dos profissionais que atuam no cuidado. Também é preciso não perder de vista a finalidade e os instrumentos utilizados no cuidado para não se atrapalhar nos excessos e na inadequação do método, no cientificismo e na sua pior conseqüência: a pobreza de conteúdos profissionais. A ENFERMAGEM COMO TECNOLOGIA A enfermagem como tecnologia tem o objetivo de produzir técnicas úteis. Técnica é um processo artificial, um método, uma ferramenta ou um procedimento criado com a intenção de resolver problemas práticos e que pode ser usada repetidamente. O critério de usabilidade de uma tecnologia é dependente do julgamento do potencial usuário e não pode ser decidida por critérios internos ou pelo expert em tecnologia; é um pacote de ações que pode ser comprado ou vendido (Nordin, 1996, p. 56). De acordo com Collière (1989), o corpo foi e ainda é o primeiro instrumento de cuidado. É por meio do nosso corpo que prestamos o cuidado a nós mesmos e aos outros e que utilizamos nossos sentidos, nossas mãos e nossa sensitividade. Mas o cuidado demanda também certas tecnologias de manutenção da vida, de reparação e de informação (Collière, 1989). As tecnologias de manutenção da vida são tecnologias de compensação de incapacidades funcionais. Incluem uma série de instrumentos e meios técnicos que tem por meta permitir a realização de atividades básicas da vida diária – ABVDs, compensam as conseqüências das lesões, restituem a autonomia total ou parcial, ao mesmo tempo em que também aliviam cuidadores e familiares (Collière, 1989). As tecnologias de reparação “[...] vão de simples instrumentos a equipamentos mais complexos e colocam o difícil problema do limite da sua utilização e da sua finalidade real” (Collière, 1989, p. 265). As tecnologias de informação incluem a utilização de instrumentos e técnicas de coleta, análise e registro de dados e informações. Fazem parte desse tipo de tecnologia os instrumentos de transmissão e de coordenação de informações. Para saber mais: Informações sobre tecnologia, consulte o capítulo “Informática na assistência e no ensino de enfermagem e telenfermagem: avanços tecnológicos na prática profissional” (Peres e leite, 2006). Collière (1989) também problematiza a utilização de tecnologias interrogando até que ponto essas tecnologias são “convivais”, ou seja, até que ponto elas convêm à vida e são ajustadas às necessidades das pessoas, das famílias e dos grupos sociais. A autora também enfatiza a importância da utilização da tecnologia integrada ao processo relacional que deve acompanhá-la e, mais do que isso, lhe confere significado. A ENFERMAGEM COMO ARTE A enfermagem como arte tem o objetivo de satisfazer necessidades, promover bem-estar, melhorar a saúde e promover a vida. Embora seja esperado que um enfermeiro ou enfermeira expert tenha competência científica e tecnológica, só essa competência não é suficiente. É preciso, por parte do profissional de enfermagem, sensibilidade para identificar necessidades individuais e propor intervenções. Para tanto, é necessário um relacionamento de abertura para o outro no qual a compreensão mútua e a decisão compartilhada sejam elementos fundamentais (Nordin, 1996, p. 56; Bub e Liss, 2004). PROENF SESCAD 13 No caso da enfermagem, o potencial usuário pode ser enfermeiros e enfermeiras e os demais membros da equipe de enfermagem, usuários, clientes, famílias, grupos. Enfim, todos aqueles que estão vinculados ao uso de uma dada tecnologia. METODOLOGIAS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM 14 A enfermagem não é só ciência e tecnologia, mas também arte e, como tal, nos remete ao mundo da sensibilidade, no qual é possível a identificação de necessidades individuais. Para saber mais: Informações sobre outras perspectivas de arte da enfermagem, acesse http://www.blackwellsynergy.com e leia “The aesthetic experience of nursing”, artigo publicado na Nursing Philosophy por Kitt Austgard, em janeiro de 2006. 1. A metodologia do cuidado de enfermagem é uma atividade: A) reflexiva, realizada por enfermeiros e enfermeiras, centrada na relação dialógica entre pessoas, famílias e grupos sociais que buscam a atenção à saúde e profissionais – enfermeiras e enfermeiros, com a finalidade de satisfazer necessidades, promover bem-estar, melhorar a saúde e promover a vida. B) contemplativa, realizada por enfermeiros e enfermeiras, centrada na relação dialógica entre pessoas, famílias e grupos sociais que buscam a atenção à saúde e profissionais – enfermeiras e enfermeiros, com a finalidade de satisfazer necessidades, promover bem-estar, melhorar a saúde e promover a vida. C) reflexiva, realizada por enfermeiros e enfermeiras, centrada na relação dialógica entre pessoas, famílias e grupos sociais que buscam a atenção à saúde e profissionais – enfermeiras e enfermeiros, com a finalidade única de promover a vida. D) contemplativa, realizada por enfermeiros e enfermeiras, centrada na relação dialógica entre pessoas, famílias e grupos sociais que buscam a atenção à saúde e profissionais – enfermeiras e enfermeiros, com a finalidade única de melhorar a saúde. Resposta no final do capítulo 2. Qual o principal objetivo da enfermagem como ciência? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 3. O que são tecnologias de manutenção da vida, tecnologias de reparação e tecnologias de informação? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ NECESSIDADE, BEM-ESTAR E ESTAR BEM Necessidade é uma diferença entre um estado atual indesejável e um estado desejável, que pode ser preenchida por um objeto (Liss, 2000). Levando em conta a necessidade que todos seres humanos têm de se alimentar, podemos considerar a fome um estado indesejável da necessidade de alimentação, e a saciedade, o estado desejável, o qual pode ser alcançado por meio da ingestão de alimentos (Figura 1). Objeto de Necessidade Alimento Estado atual Indesejável Fome Estado desejável Objetivo Saciedade Figura 1 – Os componentes de uma necessidade de alimentação O objeto de uma necessidade refere-se àquilo que é necessário para preencher a lacuna entre o estado indesejável e o desejável. Bem-estar é ter as condições para estar bem, como, por exemplo: ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ boa condição do ar; água potável; boa alimentação; repouso; segurança física; segurança emocional; lazer e tempo livre. Estar bem é ter necessidades satisfeitas, conferindo qualidade de vida. Isso significa respirar ar de boa qualidade, ter a fome e a sede saciadas, não sentir frio ou calor demasiados, sentir-se seguro física e emocionalmente, comunicar-se, higienizar-se, repousar e assim por diante. SAÚDE A saúde é a capacidade – mental e física – dos seres humanos para realizar objetivos vitais, mediante circunstâncias aceitáveis. PROENF SESCAD 15 METODOLOGIAS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM 16 Objetivos vitais são aqueles que, se alcançados em conjunto, conferem à pessoa um mínimo grau de felicidade. Circunstâncias aceitáveis são aquelas sob as quais nós esperamos que as pessoas possam alcançar seus objetivos vitais (Nordenfelt, 2000; Tengland, 2003). A saúde, assim entendida, implica dois tipos de fenômenos: um subjetivo, que se manifesta por uma sensação de facilidade ou bem-estar, e um de capacidade (Nordenfelt, 2000). Partindo do conceito de necessidade, vimos até o momento que, para alcançar o estado desejado de uma necessidade, é preciso certos objetos, que têm a ver com as condições de bem-estar. Essas condições de bem-estar favorecem o estar bem, que nada mais é do que atingir o estado desejado de uma necessidade, ao mesmo tempo em que este estado desejável coincide com os objetivos vitais do conceito de saúde de Nordenfelt (2000). CUIDADO HUMANO E CUIDADO DE ENFERMAGEM O cuidado humano é constituído de uma ou mais ações realizadas com a intenção de satisfazer necessidades básicas ou vitais. Implica reconhecer necessidades, prover as condições de satisfação dessas necessidades, a fim de promover o estar bem e a vida. As ações de cuidado são dirigidas para o bem-estar e qualidade de vida das pessoas (Liss, 1996). Quando as pessoas não podem tomar conta de si próprias, elas podem precisar de cuidados de enfermeiros, enfermeiras e sua equipe. Esses cuidados têm a intenção de satisfazer as necessidades, melhorar ou manter a melhor condição de saúde e promover a vida de pessoas, de famílias e de grupos. O cuidado de enfermagem, para merecer ser chamado de cuidado, precisa ser realizado de forma deliberada, intencional, refletida, atenciosa, delicada, responsável e diligente, pois cuidar é diferente de tratar. De acordo com Collière (1989, p. 286), “[...] tratar doenças nunca pode substituir toda esta mobilização das capacidades de vida que representa o cuidar. [...] o significado de tratar invadiu insidiosamente o de cuidar e revestiu-se dele”. Isso ocorreu de tal modo que os enfermeiros e as enfermeiras têm considerado as queixas de pessoas que procuram a atenção à saúde como se fossem o mesmo que manifestações de doenças – sinais e sintomas. Desse modo, as pessoas que não estão em condições de se cuidar, que já não podem tomar conta de si próprias, têm sofrido cotidianamente o dano da substituição do cuidar pelo tratar, e, por esse motivo, segundo Collière (1989, p. 287), “[...] já não existe um corpo de profissionais com competência para prestar esse serviço”. A necessidade de cuidado vincula-se à inter-relação existente entre a capacidade, os recursos e as possibilidades da pessoa e dos que a cercam e à limitação que a pessoa sofre em função de sua má saúde. Assim, assegurar cuidados é um empreendimento individual, do próprio sujeito, e coletivo, de todos aqueles, profissionais ou não, que suprem as necessidades de cuidado, seja ela temporária ou permanente. Da mesma forma que é preciso compreender a complementaridade do ato de cuidar, também é preciso ter clareza do domínio profissional da enfermagem, isto é, o tipo de ações requeridas ou necessárias para alcançar determinadas metas ou objetivos de cuidado. Nesse sentido, a pergunta que aqui se coloca é: Quais são as ações da enfermagem necessárias para satisfazer necessidades, promover bem-estar, melhorar a saúde e promover a vida? 4. Quais são os componentes de uma necessidade? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 5. A saúde é a capacidade – mental e física – dos seres humanos para realizar objetivos vitais, mediante circunstâncias aceitáveis. Objetivos vitais são: A) aqueles que, se alcançados em separado, conferem à pessoa um grau de felicidade; B) aqueles sob os quais nós esperamos que as pessoas possam alcançar seus objetivos vitais; C) aqueles que, se alcançados em conjunto, conferem à pessoa um mínimo grau de felicidade; D) aqueles sob os quais esperamos que as pessoas alcancem um pouco de saúde. Resposta no final do capítulo 6. Qual a intenção do cuidado de enfermagem? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ PROENF SESCAD 17 Como afirma Collière (1989), na maioria das vezes o sujeito do cuidado é um participante no seu próprio cuidado, e, mais do que isso, é ele ou ela que confia ao pessoal de saúde o poder de participar nos seus cuidados. Por esse motivo, há de se considerar a complementaridade das ações de cuidado com o sujeito, seus familiares, os cuidadores leigos, a enfermagem e outros tipos de profissionais vinculados ao ato de cuidar. METODOLOGIAS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM 18 POR QUE – AS RAZÕES Temos, pelo menos, três razões para utilizar uma metodologia do cuidado: fazer o bem aos outros e a nós mesmos; estabelecer prioridades de cuidado; melhorar a saúde de pessoas, de famílias e de grupos. ■ ■ ■ FAZER O BEM Fazer o bem pede uma reflexão sobre nossas ações e nossa maneira de ser. Para tanto, devemos ter como ponto de partida duas questões: ■ ■ De que modo devemos agir como enfermeiros e enfermeiras? Como devemos ser como enfermeiros e enfermeiras? Essas duas questões requerem uma perspectiva ética que problematize os conflitos morais vinculados às situações cotidianas da prática de assistência à saúde, e não somente a situações extremas de vida e morte (Berlinguer,1996). Enquanto a primeira questão, referente à ação, remete-nos a uma ética da ação humana, a segunda questão, ao dever ser como profissionais da enfermagem, vincula-se à ética das virtudes. Desse modo, em resposta ao modo que devemos agir como enfermeiros e enfermeiras, algumas atitudes são fundamentais, como respeitar a autonomia e não fazer o mal. Atitude é um termo utilizado de forma ampla em humanidades – filosofia, sociologia, psicologia, entre outras – para se referir “à orientação seletiva e ativa do homem em face de uma situação ou de um problema qualquer”. Atitude pode ser definida mais especificamente “como o projeto de opções porvindouras em face de certo tipo de situação (ou problema) ou como um projeto de comportamento que permita efetuar opções de valor constante diante de determinada situação” (Abbagnanno, 2003, p. 89). Respeitar a autonomia Para respeitar o direito à autonomia de pessoas, de famílias e de grupos, duas condições são necessárias: ■ ■ prover a informação necessária; afastar-se de manipulação ou coerção. Ao conversar e interagir com as pessoas, utiliza-se freqüentemente um modo muito particular de influência chamado persuasão, sem o qual, segundo Schmid e Foucault (1995), não se poderia conversar quase nada. Algumas vezes, ao manipular informações, a pessoa acredita estar sendo benevolente, tem a intenção de influenciar o outro a fazer algo que acredita ser melhor para ele ou ela. Porém, nem sempre é assim, o que torna a atitude ainda menos justificável moralmente. De qualquer maneira, em um ou outro caso, o que deixou de ser respeitado foi o exercício da autonomia do outro. Menos freqüente, mas, ainda assim, bastante comum na área da saúde, tem sido a coerção, um modo de influenciar as pessoas por meio de uma ameaça crível e segura de dano ou uso da força para controlar alguém. A coerção é o que ocorre, esperamos que na maioria das vezes de forma justificada, nas unidades de terapia intensiva, quando as pessoas têm de ser restritas fisicamente ao leito para evitar que se levantem sem ter condições e para que não retirem tubos e cânulas para ventilação, sondas, cateteres e outros dispositivos, pois poderiam sofrer sérios danos por essas ações. Não fazer o mal Não fazer o mal tem relação com a máxima atribuída a Hipócrates, “Primo non nocere” – antes de tudo, não faça mal, embora não conste do corpus hipocrático. Mas o que isso quer dizer quando se trata de cuidado de enfermagem? Significa, sucintamente, que “não devemos infligir mal ou dano” (Beauchamp e Childress, 2002, p. 209). Mas o que é mal ou dano no âmbito do cuidado de enfermagem? Significa não prejudicar, não lesar o outro (Beauchamp e Childress, 2002, p. 212214). De que modo? Não causando dor ou sofrimento. Segundo Beauchamp e Childress, (2002, p. 213), lesar é infringir os direitos de alguém, enquanto prejudicar não implica violação de direitos, embora ambos terminem em mal ou dano. O simples ato de retirar um esparadrapo, mudar de decúbito, fazer uma tricotomia ou qualquer outro procedimento sem a devida delicadeza pode provocar dor, desconforto ou sofrimento sem nenhuma necessidade. Cabe salientar que as palavras também causam sofrimento; por esse motivo, não ofender os outros também é uma forma de não causar dano. Assim, fazer o bem trata-se de fazer ou promover o bem; prevenir o mal ou dano e remover o mal ou dano, como agir com justiça, sobretudo na perspectiva da eqüidade, é adotar medidas desiguais para compensar as iniqüidades – diferenças injustas. A questão referente a não prejudicar, não lesar o outro, remete-nos à ética das virtudes, isto é, ao modo de ser das pessoas. De acordo com Aristóteles, as virtudes são aqueles traços de caráter manifestados nas ações habituais. Um ponto-chave nessa definição é a palavra “habitual” (Rachels, 1999). PROENF SESCAD 19 Persuadir alguém é tentar convencer esse alguém a acreditar em algo pelo uso da razão. No entanto, não é tão infreqüente assim que as pessoas lancem mão da manipulação de informação. Quer dizer, motivadas por propósitos pessoais, elas fornecem uma informação de tal maneira que a outra pessoa fique motivada a fazer o que a primeira pessoa quer, independentemente de essa ser ou não a melhor maneira de fazer tal coisa. METODOLOGIAS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM 20 Para exemplificar o conceito de virtude, tomemos, por exemplo, a honestidade. Não basta que uma pessoa seja honesta uma ou duas vezes em toda sua vida para ser considerada uma pessoa virtuosa, nem, tampouco, que possua uma ou duas virtudes para assim ser considerada. As virtudes são um ponto médio entre dois vícios: um de excesso e outro de deficiência. Se, por exemplo, tomarmos em consideração a coragem como uma virtude, a covardia é sua deficiência, e a insensatez, seu excesso. Virtudes podem ser desenvolvidas nos seres humanos, mas a questão é: Quais virtudes são moralmente desejáveis em todas pessoas? Quais virtudes são moralmente desejáveis nos enfermeiros e enfermeiras? Pense sobre isso. Dentre as virtudes desejáveis no exercício da enfermagem, preconizamos: ■ ■ ■ ■ ■ ■ discernimento; consciensiosidade; confiabilidade; solidariedade; honestidade; compaixão. Para saber mais: Informações sobre algumas virtudes consideradas centrais por Beauchamp e Childress (2002) e Rachels (1999) podem ser vistas em Rachels, J. The Elements of Moral Philosophy. 3rd. Boston: McGraw-Hill, 1999, e Beauchamp, TL. Childress, JF. Princípios de Ética Biomédica. São Paulo: Edições Loyola, 2002. ESTABELECER PRIORIDADES Estabelecer prioridades significa decidir não realizar alguns aspectos do cuidado, com base nos princípios de necessidade e de custo-efetividade. Princípio de necessidade O princípio da necessidade refere-se a cuidar primeiro daquilo que tem maior severidade de dano à saúde, em que as conseqüências de não cuidar serão mais graves. Princípio do custo-efetividade O princípio do custo-efetividade afirma que se deve produzir o melhor cuidado com os recursos disponíveis. Porém, se uma intervenção é inefetiva, ou seja, se já sabemos que ela não vai atingir o resultado desejado, não pode haver demanda por esse tipo de intervenção naquela dada circunstância. MELHORAR A SAÚDE Melhorar a saúde envolve três modalidades: promoção da saúde, prevenção de má saúde e cuidado de saúde. Promoção da saúde Promover a saúde é utilizar estratégias – dirigidas ao outro ou a si próprio – para tornar uma condição de saúde que já é boa ainda melhor. Por isso, a condição de saúde da pessoa é representada por uma predominância de diagnósticos de enfermagem de bem-estar (Figura 2). MELHORAR A SAÚDE Promoção da saúde • Predomínio de diagnósticos de bem-estar • Predomínio de ações educativas e de vigilância à saúde ■ Saúde ótima Má saúde máxima Figura 2 – Promoção da saúde Fonte: Arquivo de imagens dos autores Na modalidade de promoção da saúde, as ações de autocuidado são exemplos de estratégias usadas por profissionais ou leigos para melhorar a saúde – melhorar a sensação de facilidade, o bem-estar e a capacidade para agir na vida. A prática de enfermagem na promoção da saúde é basicamente constituída de: ■ ■ ações educativas em saúde: são ações realizadas com a intenção de motivar uma pessoa, família ou grupos sociais a melhorar sua saúde por meio da interação, como, por exemplo, utilizar estratégias interativas para informar pessoas, famílias e grupos sociais sobre os principais motivos de má saúde; evitar certos fatores de risco; auxiliar as pessoas a parar de fumar e assim por diante (Liss, 1996); a vigilância à saúde: “é o monitoramento constante da saúde da coletividade ou grupos sociais. É uma atividade cotidiana, na qual são considerados os perfis de saúde e os fatores que desencadearam os estados de piora da condição e da situação de saúde” (Fracoli e Bertolozzi, 2003). PROENF SESCAD 21 Estabelecer prioridades em enfermagem significa cuidar daquilo que, se não cuidado, provocará danos mais graves à pessoa, família ou grupo, usando ao mesmo tempo os recursos disponíveis da melhor maneira possível. Porém, se é sabido que uma intervenção não irá alcançar o efeito ou resultado desejado, não há razões para realizá-la. METODOLOGIAS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM 22 Prevenção da má saúde A prevenção da má saúde ocorre quando uma pessoa, família ou grupo está em boa saúde, mas possui riscos que, se não controlados, aumentam a probabilidade de caírem em má saúde. Um bom exemplo dessa forma de melhorar a saúde das pessoas é a estratégia de saúde da família, na qual um dos objetivos é controlar doenças como diabetes melito e a hipertensão, a fim de evitar acidentes vasculares hemorrágicos ou infarto agudo do miocárdio, que são doenças que freqüentemente prejudicam muito a capacidade das pessoas para realizar seus objetivos vitais. Na modalidade de prevenção de má saúde há um predomínio de diagnósticos de enfermagem de risco, os quais requerem que as intervenções de enfermagem sejam predominantemente educativas, de vigilância à saúde e de cuidado de enfermagem (Figura 3). PREVENÇÃO DA MÁ SAÚDE Predomínio de diagnósticos de risco ■ Predomínio de ações educativas, de vigilância à saúde, preventivas e de cuidado ■ Saúde ótima Má saúde máxima Figura 3 – Prevenção de má saúde Fonte: Arquivo de imagens dos autores Cuidado de saúde Cuidado de saúde envolve ações realizadas com a intenção de melhorar um estado de má saúde ou de manter o melhor estado possível de saúde. Só há cuidado de saúde em condição de má saúde. O que diferencia o cuidado humano em geral do cuidado de saúde é a intenção e a condição de saúde (Liss, 1996, p. 65). Nessa modalidade de melhoramento da saúde, há predomínio de diagnósticos de enfermagem reais, pois a pessoa está em condição de má saúde, e, por esse motivo, as intervenções de enfermagem mais freqüentes são de cuidado de saúde (Figura 4). MELHORAMENTO DA SAÚDE Cuidado de saúde • Predomínio de diagnósticos reais • Ações de cuidado de saúde ■ Saúde ótima Má saúde máxima Figura 4 – Cuidado de saúde Até aqui nos detivemos em construir uma fundamentação teórica e filosófica apropriada a uma metodologia do cuidado. A partir da próxima seção, trataremos do modo como uma metodologia pode ser implementada. 7. Quais as razões para se utilizar uma metodologia do cuidado de enfermagem? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 8. Quais as condições necessárias para respeitar o direito à autonomia? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 9. Promover a saúde é utilizar estratégias – dirigidas ao outro ou a si próprio – para tornar uma condição de saúde que já é boa ainda melhor. A prática de enfermagem na promoção da saúde é basicamente constituída de: A) B) C) D) ações de cuidado de enfermagem e vigilância à saúde. ações educativas em saúde e vigilância à saúde. ações de intervenção de enfermagem e de cuidado de enfermagem. ações educativas em saúde e de intervenção de enfermagem. Resposta no final do capítulo PROENF SESCAD 23 METODOLOGIAS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM 24 10. Quando ocorre a prevenção de má saúde? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ COMO – MODOS DE FAZER A preocupação em fundamentar o cuidado de enfermagem em uma metodologia própria, direcionada ao atendimento das necessidades das pessoas, famílias e grupos, já preocupava Wanda Horta em 1971. Em um artigo publicado na Revista Brasileira de Enfermagem, ela escreveu: “A meu ver, o enfermeiro deverá voltar às suas origens profissionais, isto é, assistir o indivíduo, família ou comunidade no atendimento de suas necessidades básicas, mas agora se utilizando de método próprio baseado na metodologia científica, não mais fundada no empirismo, no ‘eu acho’, no atendimento somente da execução de ordens médicas ou de cuidados rotineiros; sem perspectiva de desenvolvimento, e, o que é mais grave, sem atender realmente às necessidades do paciente, família ou comunidade” (Horta, 1971, p. 84). Wanda Horta, nesse mesmo artigo, apresentou uma configuração esquemática do processo de enfermagem em sete passos: ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ histórico de enfermagem; análise dos dados; diagnóstico de enfermagem; avaliação; plano terapêutico (plano de cuidados), implementação do plano e avaliação; evolução de enfermagem; prognóstico de enfermagem. A autora também introduziu uma pequena terminologia que incluía expressões como, por exemplo, “metodologia”, “processo”, “processo de enfermagem”, “metodologia do processo de enfermagem” e todas as etapas desse processo, que ela foi ajustando até chegar na proposta de processo de seis etapas, apresentada em seu livro Processo de enfermagem, publicado em 1979. Wanda Horta continua influenciando os caminhos da enfermagem no Brasil, tamanha foi sua produção intelectual. E, apesar desse fato, somente em 2002 o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) promulgou a Resolução COFEN 272/2002, que resolve que é atividade privativa do enfermeiro em toda instituição de saúde, pública e privada, “a implantação, planejamento, organização, execução e avaliação do processo de enfermagem[...]”. A Resolução COFEN 272/2002 ampara legalmente o exercício profissional dos enfermeiros e enfermeiras quanto à sistematização da assistência de enfermagem (SAE) por meio do processo de enfermagem (PE), o qual, por sua vez, fornece a base epistemológica para a consulta de enfermagem (CE). Os aspectos considerados essenciais na implementação da assistência de enfermagem estão resumidos no Quadro 2. Quadro 2 ASPECTOS ESSENCIAIS NA IMPLEMENTAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Histórico O histórico é importante para se conhecer hábitos individuais e biopsicossociais, visando à adaptação do paciente à unidade de tratamento, assim como à identificação de problemas. Exame físico Nesta etapa, o enfermeiro deverá realizar as técnicas de inspeção, ausculta, palpação e percussão de forma criteriosa, efetuando o levantamento de dados sobre o estado de saúde do paciente e anotando as anormalidades encontradas para validar as informações obtidas no histórico. Diagnóstico de enfermagem Nesta etapa, o enfermeiro, após ter analisado os dados colhidos no histórico e no exame físico, identificará os problemas de enfermagem, as necessidades básicas afetadas e o grau de dependência, fazendo um julgamento clínico sobre as respostas do indivíduo, da família e da comunidade aos problemas, processos de vida vigentes ou potenciais. Prescrição de enfermagem Conjunto de medidas decididas pelo enfermeiro, que direciona e coordena a assistência de enfermagem ao paciente de forma individualizada e contínua, objetivando a prevenção, a promoção, a proteção, a recuperação e a manutenção da saúde. Evolução de enfermagem Registro feito pelo enfermeiro após a avaliação do estado geral do paciente. Desse registro, constam os novos problemas identificados, um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas 24 horas subseqüentes (Resolução COFEN 272/2002). O Artigo 3º da Resolução COFEN 272/2002 define os componentes para o registro da SAE no prontuário dos usuários ou clientes. Além daqueles citados anteriormente, acrescenta o “relatório de enfermagem”, mas, ao contrário dos demais, não apresenta uma definição para esse componente. Destacamos o parágrafo único do Artigo 3º da Resolução COFEN 272/2002, que trata da assistência domiciliar – home care. Nessa modalidade de atendimento, o prontuário do cliente ou usuário deverá permanecer no domicílio sob sua responsabilidade, a fim de atender o disposto no Código de Defesa do Consumidor. Para saber mais: Informações sobre a Resolução COFEN 272/2002, acesse http://www.portalcofen.gov.br. PROENF SESCAD 25 A consulta de enfermagem “[...] compreende o histórico (entrevista), exame físico, diagnóstico, prescrição e evolução de enfermagem” (Resolução COFEN 272/2002). METODOLOGIAS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM 26 Embora a Resolução COFEN 272/2002 seja um avanço no que diz respeito à autonomia dos enfermeiros e enfermeiras, no nosso modo de entender, há de se trabalhar para refiná-la tanto no conteúdo como na forma, a fim de que as atividades de cuidado de enfermagem tenham a clareza e a coerência necessárias à boa prática – amparada na ciência, na tecnologia e na arte – e ao cumprimento da lei. Ao apresentarmos nossa proposta, temos a intenção de avançar nesse sentido. Embora seja constituída de elementos que tradicionalmente já vêm sendo descritos como constituintes do processo de enfermagem, queremos ressaltar seu caráter relacional, interativo e dinâmico, desfazendo a noção linear e instrumental freqüentemente atribuída ao processo de enfermagem. 11. A consulta de enfermagem compreende: A) B) C) D) o histórico (entrevista), exame físico e evolução de enfermagem. o exame físico, diagnóstico e evolução de enfermagem. o histórico (entrevista), diagnóstico, prescrição e evolução de enfermagem. o histórico (entrevista), exame físico, diagnóstico, prescrição e evolução de enfermagem. Resposta no final do capítulo 12. Quais são os aspectos essenciais na implantação da assistência de enfermagem? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 13. Na assistência domiciliar – home care –, onde deve permanecer o prontuário do paciente? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ PROCESSO DE ENFERMAGEM A fim de facilitar o entendimento sobre o processo de enfermagem, vamos pensar nele como um folder – dependendo da parte que estamos lendo, as demais acabam sobrepondo-se umas às outras. Assim é o processo de cuidado (Figura 5). Avaliação Intervenções Plano Diagnóstico História Folder Figura 5 – A noção de processo de enfermagem como um folder Fonte: Arquivo de imagens dos autores Vamos usar como exemplo o ato de fazer um curativo. Enquanto fazemos um curativo em uma pessoa – intervenção –, observamos o ferimento. Conversamos com essa pessoa e sabemos mais sobre ele ou ela, ao mesmo tempo em que ela sabe mais de nós, e, ainda, nós de nós mesmos, e ela ou ele de si mesmo. Ao avaliar o ferimento – tamanho, profundidade, contornos, entre outros –, já entra em cena o raciocínio diagnóstico de enfermagem e o planejamento de novas intervenções relativas ao procedimento. Porém, se durante o curativo a pessoa geme, esse gemido é observado como um dado e logo terá um significado, transformando-se em informação. Assim, inicia-se um outro processo de raciocínio, dando origem à hipótese diagnóstica dor, a qual, depois de validada com a pessoa ferida, será transformada em diagnóstico de enfermagem. Desse modo, um novo folder sobrepõe-se ao primeiro, e, assim, o processo segue como uma atividade reflexiva até que seus propósitos – satisfazer necessidades, promover bem-estar, melhorar a saúde e promover a vida – sejam atingidos total ou parcialmente, conforme a singularidade da situação. A esse ir e vir mediado pela observação, pelo diálogo e pela interação, sobrepõem-se intervenção, avaliação, diagnóstico, plano e assim por diante (Figura 6). Avaliação – FERIMENTO - GEMIDO Plano 1 prevenir a dor 2 restaurar a integridade tecidual Intervenções Diagnóstico - DOR História CURATIVO Gemido Figura 6 – Exemplo curativo e dor Fonte: Arquivo de imagens dos autores PROENF SESCAD 27 METODOLOGIAS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM 28 Esse processo necessita de instrumentos – freqüentemente pertencentes ao próprio corpo, como bem colocou Collière (1989) – para que possa resultar em um cuidado de boa qualidade, isto é, deliberado, intencional, refletido, consciencioso, atencioso, delicado, responsável e diligente. Wanda Horta também pensou nisso e na companhia de Yoriko Hara e Nara Sena de Paula publicou um artigo, também em 1971, no qual argumentavam que o ensino da enfermagem profissional tinha como base certos instrumentos que definiram como o conjunto de conhecimentos e habilidades para o exercício de todas as atividades profissionais. Dentre os quais, as autoras mencionaram: ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ comunicação; observação; destreza manual; criatividade; trabalho em equipe; planejamento; avaliação. Bem mais tarde, em 2000, Cianciarullo e colaboradores publicaram um livro inspirado no artigo de Horta, Hara e Paula (1971), no qual eles retomaram e aprofundaram os instrumentos básicos, dessa vez com enfoque no cuidar. É a partir dessa perspectiva que descreveremos os componentes daquilo que estamos chamando de metodologia do cuidado de enfermagem, processo de enfermagem ou sistematização da assistência de enfermagem. HISTÓRIA DE SAÚDE No primeiro encontro com uma pessoa, família ou grupo social, que busca ou necessita de atenção de saúde, inicia-se a elaboração de uma história da condição e da situação dessa pessoa, família ou grupo social. Essa história está sempre em construção. A cada encontro, novos dados e informações são acrescentados, como se fôssemos montando um quebra-cabeça. É necessário desfazer a idéia de que a história de saúde tem como único propósito coletar dados sobre a condição ou situação de saúde, embora, da perspectiva do profissional, esse seja de fato um dos propósitos desses encontros. Porém, da perspectiva da pessoa, família ou grupo, o propósito é contar de si, expressar seus sentimentos, sensações, desejos, expectativas, motivos; e isso já é, em si, cuidado; já é satisfação de necessidades que tem relação com o estar bem e o melhoramento da saúde – da capacidade para agir, para tomar conta da própria existência. Para determinar a real condição e a situação de saúde da pessoa, família ou grupo é preciso conversar, interagir, comunicar-se. É preciso também observar, prestar atenção no outro e, na maioria das vezes, examiná-lo fisicamente. Para tanto, é importante o modo como se dá esse relacionamento a fim de que o profissional colha dados relevantes e que clientes e usuários, ao contar de si, já aliviem suas angústias, tensões e sintam-se cuidados. ■ ■ ■ ■ abertura para si mesmo: precede todos os outros modos. Implica reconhecer a si mesmo em sua humanidade, suas limitações, preconceitos, virtudes e vícios; abertura para o outro: significa escutar sensivelmente o outro, despojar-se, assumir uma atitude semelhante ao que Freud denominava “douta ignorância”; quer dizer, ao mesmo tempo em que temos um certo conhecimento profissional, assumimos uma atitude de ignorância perante o outro que nos é desconhecido como pessoa; abertura à questão-problema: por meio do diálogo e da conversação, permitir ser conduzido pela questão-problema. A partir das queixas, dos desejos, do conhecimento profissional, da experiência acumulada, da identificação, das debilidades, das ameaças, das oportunidades e daquilo que é mais forte na pessoa, família ou grupo, definir qual é mesmo o problema; qual é a necessidade. Para tanto, é preciso haver mutualidade, a fim de evitar a destruição do vínculo moral e alcançar um julgamento comum acerca da questão-problema; abertura à tradição: implica a modulação da questão-problema pelos significados culturais. Para realizar bons julgamentos, é preciso escutar a voz da tradição cultural, pois é ela que preserva a sabedoria das gerações. Nesse sentido, é preciso adotar uma atitude intercultural, na qual há a perspectiva de que todas as culturas podem “[...] enriquecer-se mutuamente por meio de um fecundo diálogo intercultural” (Abrunhosa e Leitão, 2005, p. 125). O ponto de partida da história é o eixo da queixa-conduta. Considerando a etapa do ciclo vital e as necessidades individuais, deve-se questionar: ■ ■ ■ O que está acontecendo? Como se sente e o que incomoda essa pessoa, família ou grupo? O que pode ser feito? Todavia, levando em consideração o crescente desenvolvimento de sistemas de informação em enfermagem, é preciso adotar cada vez mais roteiros estruturados e sistematizados para o levantamento de dados sobre a história da situação de saúde da pessoa, família ou grupo, a fim de que se possa obter apoio no gerenciamento do cuidado, das informações e obter retorno da pesquisa e da educação para a assistência de enfermagem (Évora, 2006, p. 52). Os enfermeiros e enfermeiras precisam ter conhecimento de referenciais teórico-filosóficos e habilidades para que possam coletar dados e construir uma história de saúde que corresponda ao estado atual de saúde e às necessidades psicobiológicas, psicossociais e psicoespirituais de pessoas, famílias ou grupos sociais (Horta, 1979; Benedet e Bub, 2001) (Quadro 3). PROENF SESCAD 29 Árnason (2000), inspirado em Gadamer (1997), propôs o modo de abertura para o outro, como uma das formas aceitáveis de relacionamento em saúde. A abertura para o outro pressupõe quatro modos de abertura: METODOLOGIAS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM 30 Quadro 3 NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS Necessidades psicobiológicas Oxigenação Regulação neurológica Percepção dos órgãos dos sentidos Regulação vascular Regulação térmica Hidratação Alimentação Eliminação Integridade física Sono e repouso Atividade física Cuidado corporal Segurança física e meio ambiente Sexualidade e reprodução Regulação: crescimento celular, imunológico Terapêutica Necessidades psicossociais Comunicação gregária Recreação e lazer Segurança emocional Amor, aceitação Auto-estima, autoconfiança e auto-respeito Liberdade e participação Necessidades psicoespirituais Religiosidade e espiritualidade Fonte: Adaptado de Horta (1979) por Benedet e Bub (1998, 2001) Para saber mais: Informações sobre cada necessidade, consulte Benedet, S.A.; Bub,M. B.C. Manual de diagnósticos de enfermagem: uma abordagem baseada na teoria das necessidades humanas e na classificação diagnóstica da NANDA. Florianópolis: Bernúncia, 2001. Ao conhecer disciplinas como, por exemplo, filosofia, antropologia, sociologia, psicologia, educação, nutrição, anatomia, fisiologia e química, os enfermeiros e as enfermeiras aumentam a probabilidade de colher dados mais pertinentes acerca da situação de saúde dos clientes e usuários, delimitar melhor a questão (problema) e propor alternativas que favoreçam a decisão compartilhada. É imprescindível que os enfermeiros e enfermeiras tenham habilidades técnicas e interpessoais, como, por exemplo, manipulação de equipamentos, procedimentos específicos e habilidades de comunicação, a fim de desenvolver um processo interativo com os clientes e usuários. Nesse processo interativo, a criatividade, o bom senso e a flexibilidade são importantes qualidades para a identificação do momento e da maneira mais apropriada para abordar as pessoas e ir construindo uma história de saúde mais rica e compatível com as necessidades de clientes e usuários. A natureza das informações obtidas representa a percepção de uma pessoa em relação a uma situação ou uma série de acontecimentos, incluindo as sensações (dor, calor, frio), sentimentos (raiva, amor, medo), humor (nervoso, calmo, agitado), idéias e expectativas das pessoas sobre si e sobre seu estado de saúde. Perguntas fechadas também podem ser utilizadas para a coleta de dados, pois exigem respostas curtas e são usadas para a obtenção de informações específicas como, por exemplo: Por quanto tempo você sentiu dor? Quais os remédios que você tomou para aliviar a dor? Outra técnica de valiosa aplicação para a coleta de informações é a comunicação não-verbal, que facilita e intensifica a comunicação durante a entrevista, favorecendo a interação com a pessoa, família ou grupo. Os componentes não-verbais mais comuns incluem a expressão facial, a posição do corpo, o toque, a voz, o silêncio e a escuta sensível. A observação envolve o uso dos sentidos – visão, audição, olfato e tato – na busca de dados e informações sobre clientes e usuários, pessoas próximas e o ambiente. O exame físico, outro modo importante de coleta de dados, propicia a obtenção de informações durante todo o processo de cuidado. Ele subsidia o processo de raciocínio diagnóstico, as decisões relativas ao planejamento das ações, a eleição de intervenções e a avaliação. Durante o exame físico, são utilizadas quatro técnicas específicas: ■ ■ ■ ■ inspeção; palpação; percussão; auscultação. Essas técnicas em conjunto possibilitam avaliar as necessidades psicobiológicas afetadas em termos do sujeito da necessidade (condição de saúde do cliente, objetivos da necessidade), condição de saúde desejada e do objeto da necessidade (cuidados necessários para atingir o estado desejado). 14. Segundo Árnason (2000), quais são os modos de abertura para o outro? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 15. Cite exemplos de habilidades técnicas e interpessoais que os profissionais de enfermagem devem ter. ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ PROENF SESCAD 31 A coleta de informações pode ser realizada com familiares ou pessoas próximas ou adiada para uma ocasião mais apropriada. A preocupação inicial é coletar as informações necessárias e suficientes às primeiras providências, respeitando as prioridades. METODOLOGIAS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM 32 16. Quais técnicas são utilizadas durante o exame físico? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM O termo diagnóstico de enfermagem foi utilizado pela primeira vez em 1953, quando Vera Fry publicou um estudo em que descreveu cinco áreas de necessidades dos clientes que considerou como domínio da enfermagem. Em 1960, Faye Abdellah introduziu um sistema de classificação para identificação de 21 problemas clínicos do paciente (Farias et al., 1990). Na década de 1970, um grupo de enfermeiras norte-americanas reconheceu a necessidade de desenvolver uma terminologia para descrever os problemas de saúde diagnosticados e tratados por enfermeiras e enfermeiros. E foi nesse ambiente que, em 1973, ocorreu a I Conferência Nacional sobre Diagnóstico de Enfermagem, na St. Louis University School of Nursing, e a publicação da primeira lista de diagnósticos de enfermagem. Desde então, a North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) promove encontros bianuais com o objetivo de estudar, desenvolver e elaborar novos diagnósticos e aprimorar diagnósticos classificados. No Brasil, o interesse pela classificação diagnóstica da NANDA cresceu desde a publicação do livro Diagnóstico de enfermagem: uma abordagem conceitual e prática, realizada por um grupo da Paraíba, em 1990. Foi a primeira vez que tivemos acesso a classificação da NANDA em português. Atualmente, o interesse pela classificação da NANDA vem sendo dividido com a Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE), desenvolvida pelo Conselho Internacional de Enfermeiros (CIE). Na área da saúde coletiva, o desenvolvimento do Projeto CIPESC e seus desdobramentos, como a publicação do livro Cipescando em Curitiba: construção e implementação da nomenclatura de diagnósticos e intervenções de enfermagem na rede básica de saúde, aumentou o interesse no desenvolvimento de terminologias nacionais. As discussões sobre diagnóstico de enfermagem, terminologias, nomenclaturas e classificações de enfermagem têm sido mantidas pelos Simpósios Nacionais de Diagnóstico de Enfermagem (SINADEN), realizados a cada dois anos desde 1991, e atualmente organizados pela Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn). Em maio desse ano foi realizado o VIII SINADEN em João Pessoa, cujo tema central foi “Trilhando caminhos na construção de uma terminologia brasileira de enfermagem”. Ao término do evento, foi lido publicamente um documento denominado Carta de João Pessoa, no qual está explicitada a intenção de construir uma terminologia brasileira de diagnósticos, intervenções e resultados de enfermagem. ■ ■ ■ ■ aumenta as lacunas de conhecimento sobre as ações de enfermagem; provoca interpretações ambíguas no processo de comunicação interprofissional; caracteriza a falta de sistematização na produção do conhecimento e no processo de trabalho da enfermagem; abala a autonomia e a responsabilidade profissionais. De acordo com Cruz (1997), os diagnósticos revelam as necessidades de cuidados de enfermagem e para onde se dirigem os nossos “que fazeres”. O estabelecimento de diagnósticos de enfermagem conduz a uma prestação de contas sobre o cuidado realizado pela enfermagem, criando a oportunidade de expor aos demais profissionais da área da saúde e à população esse cuidar que, segundo Cruz (1997) “é tão desconhecido, tão carente de expressão e tão vulnerável às pressões externas a nós, em parte, talvez, por falta de palavras para designar o que vem a ser”. Mas, afinal, o que é um diagnóstico de enfermagem? Atualmente temos a possibilidade de trabalhar com duas definições, uma da NANDA e outra da CIPE. Porém, nossa preferência recai sobre a definição da NANDA aprovada na IX Conferência em 1990 (NANDA, 1999-2000). Diagnóstico de enfermagem é “[...] um julgamento clínico sobre as respostas do indivíduo, da família ou da comunidade a problemas de saúde/processos vitais reais ou potenciais. O diagnóstico de enfermagem proporciona a base para a seleção de intervenções de enfermagem para atingir resultados pelos quais a enfermeira é responsável” (NANDA, 2006, p. 296). Para nós, a definição de diagnóstico de enfermagem da NANDA é mais elucidativa do que a da CIPE, uma vez que fornece mais elementos para compreender o que é um diagnóstico de enfermagem, enquanto a definição da CIPE é mais hermética e voltada aos propósitos da própria classificação. Na CIPE, o diagnóstico de enfermagem foi definido como um rótulo dado por uma enfermeira para a decisão sobre um fenômeno, que era foco das intervenções de enfermagem. Fenômeno de enfermagem foi definido como aspectos da saúde de relevância para a prática de enfermagem. A taxonomia, entendida como a ciência da classificação, tem como objetivo propor um vocabulário para a classificação de fenômenos de uma disciplina (Rodrigo, 1993). Além disso, uma classificação, genericamente falando, facilita o estabelecimento de políticas, de coleta e de troca de informações. A estrutura da taxonomia II da NANDA, a exemplo da CIPE, foi elaborada de forma multiaxial. Cada um dos sete eixos representa uma dimensão da resposta humana: ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ conceito diagnóstico; tempo; sujeito do diagnóstico; idade; estado de saúde; descritor; topologia. PROENF SESCAD 33 O diagnóstico está presente na maioria das propostas de processo de enfermagem, mas nem sempre com o significado atribuído por instituições de enfermagem internacionais, como, por exemplo, a NANDA ou o Conselho Internacional de Enfermeiros (CIE/CIPE); isso gera inúmeras interpretações acerca do que se constitui um diagnóstico de enfermagem e: METODOLOGIAS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM 34 A Classificação da NANDA 2005-2006 reúne 172 diagnósticos. É uma questão de preferência usar NANDA ou CIPE, associando-as ou não a outros modelos teóricos. A estrutura multiaxial da taxonomia II pode ser usada para formular novos diagnósticos ou refinar os diagnósticos já existentes. O fato de cada diagnóstico ter uma definição, características definidoras e fatores relacionados ou de risco – no caso de diagnósticos de risco – influenciou nossa opção por essa classificação, mesmo tendo consciência dos problemas semânticos e sintáticos. Optamos, também, por utilizar os diagnósticos já formulados em associação com uma versão adaptada da Teoria das Necessidades Humanas Básicas, proposta no Manual de Diagnósticos de Enfermagem (2001). Vamos, então, trabalhar com os quatro tipos de diagnósticos da NANDA: ■ ■ ■ ■ real: descreve as respostas humanas às condições de saúde ou aos processos vitais, presentes no indivíduo, na família ou na comunidade; risco: descreve respostas humanas às condições de saúde ou aos processos vitais, que podem desenvolver-se em um indivíduo, família ou comunidade vulnerável (exposição a fatores de risco) (NANDA, 2004); bem-estar: descreve respostas humanas de um indivíduo, família ou comunidade, que revelam um potencial para elevar a um nível superior de bem-estar comparado ao atual, por exemplo, comportamento de busca de saúde – especificar (NANDA, 2005, p. 207); síndrome de enfermagem: um agrupamento de diagnósticos de enfermagem atuais ou de alto risco, que se prevê em decorrência de um determinado evento ou situação, por exemplo, risco de síndrome do desuso (NANDA, 2005, p. 85). As Figuras 7 e 8 são exemplos desses diagnósticos. 1. Diagnóstico real Título + Fator relacionado + Características definidoras Exemplo: COMUNICAÇÃO VERBAL PREJUDICADA relacionada com consequências de tubo orotraqueal para ventilação caracterizada por incapacidade para falar. 2. Diagnóstico de risco Título + Fatores de risco Exemplo: RISCO PARA INFECÇÃO relacionado com consequências de cateter venoso periférico, sonda de demora e tubo orotraqueal. Figura 7 – Diagnósticos reais e de risco Fonte: Arquivo de imagens dos autores 3. Diagnóstico de bem estar Título + Características definidoras Exemplo: DISPOSIÇÃO PARA CONHECIMENTO AUMENTADO exercícios - caracterizado por expressão de interesse em aprender 4. Síndrome de enfermagem Título Exemplo: SÍNDROME DO DESUSO (= presença de um conjunto de diagnósticos de enfermagem, reais ou de risco, relacionados à inatividade) Figura 8 – Diagnósticos de bem-estar e síndrome Fonte: Arquivo de imagens dos autores Para interpretar a real condição ou situação de saúde e estabelecer diagnósticos de enfermagem utilizando o modelo das Necessidades Humanas Básicas (NHB), é preciso seguir alguns passos, como: ■ ■ ■ ■ ■ dialogar e interagir com pessoas, famílias ou grupos; analisar quais são as necessidades que estão insatisfeitas ou parcialmente satisfeitas e suas dimensões; determinar a severidade das necessidades para a saúde; eleger o conceito diagnóstico; enunciar diagnósticos. As necessidades humanas básicas têm três dimensões: qualidade, quantidade e temporalidade. Veremos como analisar a dimensão de uma necessidade observando a Figura 9. Objeto da necessidade 1 • Aspirar • Tossir Objeto da necessidade 2 • Suco • Água • Soro Estado atual 1. Vias aéreas obstruídas 2. Sede 3. Fome Dimensões das necessidade Qualidade: Qual a necessidade? Quantidade: Qual o tamanho da lacuna/quanto? Temporal: Quando atender? Figura 9 – Dimensões das necessidades Fonte: Arquivo de imagens dos autores Objeto da necessidade 3 • Fruta • Verdura • Carne Estado desejável 1. Desobstruir vias aéreas obstruídas 2. Saciar a sede 3. Saciar a fome PROENF SESCAD 35 METODOLOGIAS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM 36 Na Figura 9, verificamos três tipos de necessidades envolvidas. Então, como podemos responder à pergunta: Quais são as necessidades que estão insatisfeitas ou parcialmente satisfeitas e quais suas dimensões? Devemos fazer a seguinte correspondência: Dados Necessidades Vias aéreas obstruídas → Necessidade de oxigenação Sede → Necessidade de hidratação Fome → Necessidade de alimentação A segunda parte da pergunta refere-se à dimensão quantidade. Retomando a Figura 9, perguntaríamos: ■ ■ ■ Quanto há de obstrução das vias aéreas? Quanto há de sede? Quanto há de fome? A coleta e a interpretação dos dados implica a classificação e a confirmação das informações com clientes, usuários, familiares, membros da equipe de saúde e outras fontes de informação. Envolve também a identificação das informações relevantes e a comparação com o conhecimento e a experiência do profissional, a fim de buscar similaridades e dissimilaridades. É como começar a identificar as peças do quebra-cabeça e associá-las de acordo com as semelhanças (Figura 10). Secreções traqueais Dispnéia Taquipnéia ↓ da capacidade de concentração Relato de falta de energia PO2 diminuída Ruídos adventícios Figura 10 – Coleta e interpretação dos dados Fonte: Arquivo de imagens dos autores A partir desse processo, os enfermeiros e enfermeiras conferem significado ao conjunto de dados, reunindo informações para finalmente formular um título diagnóstico (Figura 11). Desobstrução ineficaz das vias aéreas Figura 11 – Uma declaração diagnóstica Fonte: Arquivo de imagens dos autores Temos, então, uma declaração diagnóstica completa de um diagnóstico real vinculado à necessidade de oxigenação. Nessa declaração constam: ■ ■ ■ ■ conceito diagnóstico (desobstrução das vias aéreas); descritor (ineficaz); fatores relacionados (conseqüências do tubo orotraqueal e perda de massa muscular); características definidoras (dispnéia, taquipnéia, incapacidade para eliminar secreções traqueais, ausculta pulmonar de ruídos adventícios, diminuição da capacidade de concentração, pressão parcial de oxigênio [PO2] diminuída e relato de falta de energia). Essa declaração diagnóstica pode ser interpretada da seguinte maneira: desobstrução ineficaz das vias aéreas relacionada com conseqüências do tubo orotraqueal e perda de massa muscular caracterizada por dispnéia, taquipnéia, incapacidade para eliminar secreções traqueais, ausculta pulmonar de ruídos adventícios, diminuição da capacidade de concentração, PO2 diminuída e relato de falta de energia. Ao analisar o conjunto de diagnósticos de enfermagem, deve ser possível encontrar fatos a respeito da forma como a saúde do cliente ou usuário está comprometida e dos fatores que contribuíram para esse comprometimento. Um conjunto de diagnósticos facilita o planejamento das ações de enfermagem e a realização de cuidado individualizado, além de contribuir no melhoramento da situação de saúde. Wilkinson (1991) refere que existem muitas críticas em relação ao uso da taxonomia da NANDA em seu todo e mais especificamente a alguns diagnósticos com enunciados muito longos, muito abstratos e semelhantes ao diagnóstico médico. No entanto, sua utilização na prática é que vai ajudar no seu aperfeiçoamento e desenvolvimento. Afirma que as enfermeiras que o utilizam em sua prática e estudam a taxonomia da NANDA são unânimes ao dizer que seu uso define suas funções e responsabilidades. O diagnóstico de enfermagem é um processo de raciocínio diagnóstico que envolve três tipos de atividades (Kelly apud Farias et al., 1990): ■ coleta de informações; ■ interpretação; ■ denominação ou rotulação. PROENF SESCAD 37 METODOLOGIAS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM 38 Alguns erros podem ser cometidos durante as etapas de coleta e interpretação das informações, acarretando falhas na denominação ou rotulação dos diagnósticos. As principais fontes de erro são: ■ ■ ■ coleta imprecisa ou incorreta de informações; interpretação inexata; falta de conhecimentos da prática. Esses erros podem ser decorrentes de problemas na comunicação, tais como barreira lingüística, uso de gírias ou jargão, retenção de informações por parte do cliente e distração por parte do(a) enfermeiro(a) devido a problemas relacionados ao ambiente, como ruídos e agitação. A interpretação inexata das informações pode ocorrer como conseqüência à interpretação prematura, ou seja, a elaboração de um juízo antes que toda a informação tenha sido cotejada, ou quando o julgamento é realizado com base em preconceitos ou falta de percepção das características culturais do cliente. A falta de conhecimento da prática pode influenciar a coleta e interpretação das informações, resultando em não-coleta, subestimação de informações importantes ou agrupamento e interpretação inexata, levando ao estabelecimento de diagnósticos incorretos. Até agora praticamente só nos referimos à NANDA; porém, a CIPE está agora em sua versão 1, mas ainda aguardamos a tradução dessa versão para o português. Mesmo em inglês, já é possível comparar esta versão com as anteriores e identificar as modificações mais relevantes na estrutura dessa classificação. A CIPE® Versão Beta 2, publicada em 1999 pelo CIE, estava estruturada em três classificações: ■ ■ ■ classificação dos fenômenos de enfermagem; classificação das intervenções de enfermagem; classificação de resultados. As classificações dos fenômenos e resultados compartilhavam os mesmos oito eixos, enquanto a classificação de intervenções possuía oito eixos distintos. Na CIPE® Versão 1 (ICNP® 7 – Axis Model), tanto os fenômenos quanto as intervenções e resultados são classificados em apenas sete eixos, conforme a Figura 12: ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ foco; julgamento; meios; ações; tempo; local; cliente. PROENF SESCAD 39 Foco da prática Cliente Localização Juízo Recursos Tempo Ação Figura 12 – Classificação de fenômenos, intervenções e resultados de enfermagem – CIPE ® Versão 1 Fonte: Adaptado de CIPE® Versão1 (2006, p. 29) Ainda é cedo para avaliar as conseqüências dessa modificação para a prática de enfermagem, mas, a priori, a impressão é de que foram reduzidas ambigüidades e redundâncias que vinham sendo encontradas na formulação de diagnósticos, de intervenções e de resultados. Uma outra novidade da CIPE® Versão 1 é a recomendação para a construção de “catálogos” (do termo original em inglês catalogues – ICNP® 7 – Axis Model, 2005, p. 28), isto é, conjuntos de declarações de diagnósticos, intervenções e resultados específicos de certas áreas da prática de enfermagem (ICNP® 7 – Axis Model). É verdade que essa é uma novidade quando se trata da CIPE, mas é uma novidade relativa quando se trata do que já vem sendo desenvolvido com a nomenclatura CIPESC em Curitiba, CIPE e NANDA em Santa Catarina, só para citar algumas experiências. O fato é que essa parece ser uma necessidade da construção de sistemas de informação. No projeto de pesquisa de informatização da assistência de enfermagem que estamos desenvolvendo desde 2003 em uma UTI de Florianópolis, verificamos a necessidade de construir o que a CIPE está denominando “catálogo”, isto é, um conjunto de diagnósticos e intervenções específicos da área de enfermagem em UTI. No entanto, a fundamentação teórico-filosófica que adotamos é baseada na proposta de Benedet e Bub (2001), que é originária de uma adaptação da Teoria das Necessidades Humanas Básicas e NANDA. Para se ter uma idéia do que já ocorre na prática, de um total de 5 necessidades humanas foram gerados 10 diagnósticos de enfermagem, os quais geraram 56 intervenções típicas de enfermagem de terapia intensiva (Rosso, Sifroni e Bub, 2004). METODOLOGIAS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM 40 17. Segundo a NANDA, o que é um diagnóstico de enfermagem? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 18. Os quatro tipos de diagnóstico da NANDA são: A) B) C) D) real, risco, bem-estar e síndrome de enfermagem. real, descritor, bem-estar e síndrome de enfermagem. real, risco, potencial e busca de saúde. real, potencial e síndrome de enfermagem. Resposta no final do capítulo 19. Que passos devem ser seguidos para interpretar a real condição ou situação de saúde e estabelecer diagnósticos de enfermagem utilizando o modelo das necessidades humanas básicas? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 20. Quais são as três dimensões básicas das necessidades humanas? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ PLANO DE ENFERMAGEM O plano é predominantemente uma atividade intelectual. Exige conhecimento, experiência e sensibilidade. Envolve o desenvolvimento de estratégias com o propósito de reunir as condições para satisfazer aquelas necessidades que a pessoa, família ou grupo social está incapacitado para satisfazer no momento e, sem as quais, há prejuízo da saúde e do estar bem. Para fazer um plano de enfermagem é preciso: ■ ■ estabelecer prioridades; estabelecer objetivos. 21. O estabelecimento de prioridades segue os dois princípios abordados nas “razões” de uma metodologia do cuidado de enfermagem. Quais são esses princípios? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ Os objetivos são determinados partir dos objetivos das necessidades. O alcance desses objetivos é assegurado por meio da realização das intervenções de ações de enfermagem. À medida que os objetivos vão sendo alcançados, vão transformando-se em resultados. A partir dos sete eixos apresentados na Figura 12 é possível escrever os resultados esperados para alguns diagnósticos, seguindo as regras, tais como (International Council of Nurses - ICNP® Version 1, 2005): ■ ■ ■ ■ incluir um termo do eixo “foco da prática” de enfermagem; conter um termo do eixo “julgamento” ou do eixo “probabilidade”; considerar opcionais os termos dos outros eixos; usar somente um termo de cada um dos sete eixos. Quando usamos diagnósticos formulados de acordo com a NANDA, pode ser mais conveniente utilizar a Classificação dos resultados de enfermagem (NOC) (2004). Vamos usar como exemplo o diagnóstico de “desobstrução ineficaz das vias aéreas relacionado com conseqüências do tubo orotraqueal e perda de massa muscular e caracterizado por dispnéia, taquipnéia, incapacidade para eliminar secreções traqueais, ausculta pulmonar de ruídos adventícios, diminuição da capacidade de concentração, PO2 diminuída e relato de falta de energia”. O estado atual da necessidade em evidência – oxigenação – é representado pelo diagnóstico “desobstrução ineficaz das vias aéreas”; o estado desejável dessa necessidade – objetivo – é manter as vias aéreas desobstruídas. Quando esse objetivo for atingido por meio das intervenções, o resultado será “vias aéreas desobstruídas”. Assim, é importante distinguir entre um objetivo e um resultado. PROENF SESCAD 41 METODOLOGIAS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM 42 Enquanto um objetivo é uma intenção, um estado que pretendemos alcançar, um resultado é algo já alcançado, concreto. Para memorizar, analise a Figura 13. Plano de enfermagem Necessidade de oxigenação Estado atual indesejável Desobstrução ineficaz das vias aéreas DIAGNÓSTICO Estado atual desejável Objetivo Manter vias aéreas desobstruídas PLANO Figura 13 – Plano de enfermagem Fonte: Arquivo de imagens dos autores No plano de enfermagem, estabelecemos objetivos, enquanto os resultados vão sendo avaliados simultaneamente às intervenções. INTERVENÇÕES Há várias definições disponíveis a respeito do que é uma intervenção de enfermagem, como por exemplo, a definição da Classificação das intervenções de enfermagem (NIC) (2004). Adotamos a definição da CIPE® Versão 1, segundo a qual uma intervenção de enfermagem é composta de ações realizadas em resposta a um diagnóstico de enfermagem com o propósito de produzir um resultado de enfermagem. Uma ação é um processo intencional aplicado a um cliente ou desempenhado por ele (por exemplo, educar, trocar, administrar, monitorizar), e um resultado é uma conseqüência ou efeito de algo, fato obtido. Para compor uma intervenção de enfermagem de acordo com a CIPE® Versão 1, é obrigatório incluir um termo do eixo “ação” e pelo menos um termo de um dos outros eixos, exceto do eixo “juízo”. Usemos como exemplo o diagnóstico dor aguda relacionada com conseqüências de trauma em perna esquerda e caracterizada por queixas, gemidos e fácies de dor ao mover-se. Quadro 4 FORMULAÇÃO DE INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Eixos relevantes Ação Foco Cliente Recursos Termos selecionados Aliviar Dor Indivíduo Compressas frias Fonte: Adaptado de CIPE ® Versão1 (2006) Vinculando os termos selecionados nos eixos – ação, foco, cliente e recursos –, pode-se construir a intervenção “aliviar a dor do indivíduo utilizando compressas frias”. Examinando a Figura 14, pode-se identificar o diagnóstico, o objetivo de enfermagem correspondente e a intervenção proposta para atingir o objetivo. PSICOBIOLÓGICA Necessidade de percepção dos órgãos dos sentidos Objeto da necessidade Intervenções 1. Aliviar a dor do indivíduo utilizando compressas frias EA Dor aguda Diagnóstico Objetivo Aliviar a dor Plano Figura 14 – Diagnósticos, plano e intervenções – NHB e ICNP ® Version 1 Fonte: Arquivo de imagens dos autores Assim, caso a intervenção proposta atinja o objetivo de aliviar a dor, então temos um resultado de enfermagem, que será “alívio da dor”. Um resultado de enfermagem, para ser medido, demanda a identificação de uma série de indicadores mais específicos. Os indicadores de resultados dos clientes ou usuários caracterizam sua condição de saúde e bem-estar em nível concreto (McCloskey e Bulechek, 2004, p. 64). PROENF SESCAD 43 Ao examinarmos o conteúdo dos eixos da ICNP ® Version 1 da Figura 12, encontramos elementos adequados para formular uma intervenção em quatro dos sete eixos, conforme se pode encontrar no Quadro 4. METODOLOGIAS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM 44 A Figura 15 contém a classificação de ações da CIPE® Beta 2. Cada uma das ações classificadas constitui-se em um importante instrumento para enriquecer o vocabulário da enfermagem na formulação de intervenções, ao mesmo tempo em que confere clareza e uniformidade. Ações de enfermagem Observar Gerenciar Desempenhar Identificar Organizar Determinar Pesquisar Avaliar Atender Informar Limpar Assistir Ensinar Distribuir Banhar Tratar Orientar Coletar Cobrir Prevenir Descrever Alimentar Relacionar Entrevistar Posicionar Explicar Mobilizar Notificar Cortar Suturar Preparar Inserir Instalar Remover Mudar Figura 15 – Tipos de ação conforme a CIPE® Beta 2 Ao documentar as intervenções no prontuário do cliente ou usuário, convém registrar data, hora de sua elaboração e assinatura do enfermeiro ou enfermeira e escrever com verbos no infinitivo; deve-se incluir quem, quando e a freqüência com que as atividades propostas ocorrerão. A periodicidade com que as intervenções devem ser realizadas vai depender da área de atuação do enfermeiro ou enfermeira. Por exemplo, em saúde coletiva, as intervenções propostas podem ter validade de semanas a meses, enquanto em unidades de internação elas têm validade de 24 horas. Em UTI, uma intervenção pode perder a validade na hora seguinte, pois a condição de saúde pode mudar subitamente, gerando novos diagnósticos de enfermagem. Novos diagnósticos requerem intervenções novas. Existem várias formas de registrar as intervenções de enfermagem. É possível que a forma mais comum ainda seja a manuscrita, registrada em formulários específicos, dirigidos a cada cliente individualmente. Outro tipo é o registro padronizado, que tem sido mais freqüente com o desenvolvimento de sistemas de informação da enfermagem. 22. A partir dos sete eixos da classificação de fenômenos, intervenções e resultados é possível escrever os resultados esperados para alguns diagnósticos, seguindo as regras, tais como: A) incluir um termo do eixo “cliente”, conter um termo do eixo “tempo” ou do eixo “probabilidade”, considerar opcionais todos termos dos outros eixos. B) incluir um termo do eixo “foco da prática de enfermagem”, conter um termo do eixo “julgamento” ou do eixo “probabilidade”, considerar opcionais os termos dos outros eixos, usar somente um termo de cada um dos sete eixos. C) conter um termo do eixo “probabilidade”, considerar obrigatórios os termos dos outros eixos, usar vários termos de cada um dos sete eixos. D) excluir um termo do eixo “foco da prática de enfermagem”, considerar obrigatórios os termos dos outros eixos, usar somente um termo de cada um dos sete eixos. Resposta no final do capítulo 23. O que compõe uma intervenção de enfermagem? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM A avaliação de enfermagem é um processo de reflexão que permeia todo processo de enfermagem. É a verificação das mudanças na situação de saúde de clientes ou usuários, predominantemente em resposta às intervenções de enfermagem. Sabemos que a atenção à saúde é interdependente e colaborativa. Seria ingenuidade atribuir as mudanças na condição de saúde ou de bem-estar das pessoas, famílias e grupos somente à intervenção de um único profissional da equipe de saúde. É por meio da avaliação que os enfermeiros e enfermeiras obtém os subsídios para reorientar o plano de enfermagem sempre que a situação exigir. Ao avaliar a condição ou situação de saúde, os enfermeiros e enfermeiras devem: ■ ■ ■ ■ analisar necessidades; analisar diagnósticos; avaliar intervenções; avaliar objetivos alcançados – resultados. PROENF SESCAD 45 METODOLOGIAS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM 46 O Quadro 5 traz um resumo do que deve ser analisado em cada um desses aspectos. Quadro 5 ASPECTOS ANALISADOS NA AVALIAÇÃO DA CONDIÇÃO/SITUAÇÃO DE SAÚDE DE UM PACIENTE Aspecto Necessidades ■ ■ ■ Diagnósticos ■ ■ ■ ■ Objetivos ■ ■ ■ O que deve ser analisado quais necessidades permanecem insatisfeitas ou parcialmente satisfeitas; em que medida os objetivos foram alcançados; quais objetos – intervenções – foram requeridos. tipos de diagnósticos; fatores relacionados ou de risco; características definidoras; número de diagnósticos estabelecidos. qualidade – quais objetivos foram alcançados; quantidade – quanto foi atingido; temporalidade – quando um objetivo foi alcançado. A fim de ter uma visão geral do processo de avaliação de enfermagem, analise a Figura 16. AVALIAÇÃO Objeto da necessidade Intervenções EA Objetivos Diagnóstico ■ Tipo ■ Número ■ Fatores relacionados/risco ■ Características definidoras Plano ■ Objetivos ■ Resultados Figura 16 – Síntese avaliativa do processo de avaliação de enfermagem Fonte: Arquivo de imagens dos autores Alguns enfermeiros e enfermeiras preferem registrar a avaliação por meio prontuário orientado por problema (POP), que organiza itens fundamentais representados pela sigla SOAP (Subjetivo, Objetivo, Análise e Plano): ■ ■ dados subjetivos: são informações fornecidas pelas pessoas, familiares ou responsáveis; geralmente se procuram informações sobre como a pessoa está sentindo-se, o que é prioritário para ele ou ela e assim por diante; dados objetivos: apresentam observações clínicas, resultados dos exames complementares e tratamentos significativos (terapêutica medicamentosa), cirurgias; ■ análise: atribui-se significado aos dados, a fim de favorecer a compreensão da situação como um todo; aqui o profissional registra sua opinião sobre como definir o problema com maior grau de precisão, avaliando ao mesmo tempo as respostas à conduta adotada e identificando novos problemas; devem estar incluídas as razões para manter, mudar ou abandonar uma conduta; plano: é abordado do mesmo modo como são feitos os planos iniciais. Um plano de enfermagem contém as decisões específicas a serem tomadas, a partir da análise de novos dados. Resumindo, uma metodologia de cuidado é um processo reflexivo e muito dinâmico, que tem como finalidade satisfazer necessidades, promover bem-estar, melhorar a saúde e promover a vida. Seu propósito é orientar a prática de enfermagem para as finalidades do cuidado. Essa atividade, extremamente dinâmica e complexa, exige dos enfermeiros e enfermeiras conhecimento, tecnologia e arte e, sobretudo, atitude baseada em uma consciência moral que oriente eticamente seu modo de ser e de agir, como “gente que cuida de gente” (Horta, 1979). 24. O que é avaliação de enfermagem? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 25. O que deve ser analisado ao se fazer uma avaliação de enfermagem de um paciente? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ CASO CLÍNICO JM, um rapaz de 20 anos estava internado em uma unidade de cuidados semi-intensivos depois ter sofrido dois acidentes de trânsito. No primeiro, um acidente de moto, teve traumatismo raquimedular na altura de C5 e C6. Sobreviveu a esse trauma, mas ficou tetraplégico. Foi para uma rede de hospitais especializados para melhorar sua saúde e, quando retornava para casa, sofreu o segundo acidente. Dessa vez a lesão foi mais alta – na altura de C3 e C4 – e JM perdeu os movimentos voluntários do corpo, exceto da cabeça e pescoço. Estava traqueostomizado e ventilado por Bilevel Positive Airway Pressure (Bipap). Apesar de sua grave situação de saúde caracterizada por dificuldade para respirar espontaneamente, tossir efetivamente e expectorar, comunicar-se verbalmente, alimentar-se, hidratar-se, higienizar-se, vestir-se e proteger-se de agentes biológicos, físicos e químicos, entre outras incapacidades, ele mantinha um ótimo humor e participava tão ativamente quanto possível de seu próprio cuidado. JM freqüentemente queixava-se de “respiração pesada”, desconforto na região occipital e pedia para que coçássemos a região palpebral. PROENF SESCAD 47 ■ METODOLOGIAS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM 48 Para saber mais: Procure saber mais sobre acidentes de trânsito e lesão medular, por meio do website http:// www.sarah.br. Se você desejar saber mais sobre Bipap – Bilevel Positive Airway Pressure, acesse http://www.theberries.ns.ca/Archives/CPAP.html 26. Considerando a situação descrita e as necessidades propostas por Wanda Horta, assinale a alternativa que contém algumas das necessidades mais prejudicadas de JM. A) Necessidade de oxigenação, necessidade de regulação térmica, necessidade de recreação e lazer, necessidade de religiosidade/espiritualidade. B) Necessidade de oxigenação, necessidade de integridade física, necessidade de sexualidade, necessidade de recreação e lazer. C) Necessidade de oxigenação, necessidade de comunicação, necessidade de regulação vascular, necessidade de atividade física, necessidade de sono e repouso. D) Necessidade de oxigenação, necessidade de comunicação, necessidade de cuidado corporal, necessidade de integridade física, necessidade de segurança física. 27. Assinale a alternativa que contém o elenco de diagnósticos de enfermagem que melhor representa a condição de JM. A) Desobstrução ineficaz das vias aéreas, padrão respiratório ineficaz; comunicação verbal prejudicada; síndrome do déficit do autocuidado, risco para prejuízo na integridade da pele, risco para infecção. B) Desobstrução ineficaz das vias aéreas, comunicação verbal prejudicada, alteração no processo de pensamento, deglutição prejudicada. C) Desobstrução ineficaz das vias aéreas, troca de gases prejudicada, comunicação verbal prejudicada, síndrome do déficit do autocuidado. D) Incapacidade para manter ventilação espontânea, síndrome do déficit do autocuidado, isolamento social, distúrbios da auto-estima. Respostas no final do capítulo 28. A partir das necessidades identificadas e dos diagnósticos de enfermagem estabelecidos, assinale a alternativa que contém um plano de cuidados – objetivos – a serem alcançados por meio das intervenções de enfermagem neste caso clínico. A) Manter vias aéreas desobstruídas e facilitar a respiração, facilitar a comunicação, atenuar déficits de autocuidado, manter integridade da pele, prevenir infecção. B) Manter vias aéreas desobstruídas, facilitar a respiração, facilitar comunicação, manter padrão de sexualidade. C) Manter vias aéreas desobstruídas, aliviar fadiga, manter padrão de sexualidade. D) Manter vias aéreas desobstruídas, facilitar a respiração, manter hidratação e alimentação, facilitar eliminações, manter integridade física. 29. Assinale a alternativa que corresponde ao tipo de melhoramento da saúde mais apropriado à grave condição de JM. A) B) C) D) Promoção da saúde. Prevenção de doença. Cuidado de saúde. Prevenção de má saúde. 30. Considerando os princípios de necessidade e custo-efetividade, assinale a alternativa que contém algumas das intervenções prioritárias do cuidado de JM. A) Avaliar padrão respiratório, aspirar secreções traqueais, estabelecer relação com JM por meio de comunicação, massagear áreas de pressão, lavar as mãos antes e após as intervenções. B) Aspirar secreções traqueais, monitorar freqüência e padrão respiratórios, monitorar temperatura corporal. C) Aspirar secreções traqueais, manter grades da cama elevadas. D) Aspirar secreções traqueais, avaliar freqüência e padrão respiratórios, avaliar balanço hídrico. Respostas no final do capítulo PROENF SESCAD 49 METODOLOGIAS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM 50 31. Levando em consideração a condição de saúde de JM e o conceito de saúde como capacidade para agir de Nordenfelt, consulte a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) da OPAS/OMS (2003) e assinale a alternativa que contém algumas das capacidades preservadas por JM. A) Capacidade para enxergar, para ouvir, para observar, para sentir cheiros, para sentir o sabor dos alimentos, para receber mensagens, para pensar e concentrar-se, para ler. B) Capacidade para enxergar, para ouvir, para andar, para se levantar, para ir ao supermercado e fazer compras. C) Capacidade para receber mensagens, para pensar e concentrar-se, para nadar, para preparar o próprio alimento, para cuidar da casa. D) Capacidade para sentir o sabor dos alimentos, para preparar o próprio alimento, para escrever, para receber mensagens, para ler. Resposta no final do capítulo Retornando ao caso clínico do paciente JM, após algum tempo na unidade semi-intensiva, ele conseguia permanecer períodos mais longos respirando com auxílio de macronebulização intercalados por Bipap. Quando sentia o “ar pesado”, pedia para ser aspirado e ventilado manualmente. Era possível compreendê-lo por meio de leitura labial. Continuava com ótimo humor mesmo sem usar antidepressivos ou ansiolíticos. Quando ele precisava de algo, estalava os lábios fortemente produzindo sons típicos, audíveis à distância. Mantinha os movimentos do pescoço e da cabeça. 32. Como você avaliaria, em termos gerais, a condição atual de saúde de JM? I) JM está menos dependente do Bipap, consegue suportar períodos mais longos com macronebulização, embora mantenha ainda um padrão respiratório ineficaz. II) JM melhorou consideravelmente a comunicação, pede para ser aspirado e ventilado manualmente e chama os membros da equipe estralando os lábios, mas ainda não consegue falar porque permanece traqueostomizado. III) Continua bem-humorado e atento aos próprios cuidados. IV) Não houve regressão das manifestações de lesão medular. Por esse motivo, permanece com as necessidades de cuidado corporal, integridade física e segurança física comprometidas no mesmo grau do primeiro encontro – não houve mudança de qualidade, quantidade e dimensão temporal. Assinale a alternativa que indica melhora na condição atual de saúde de JM. A) B) C) D) somente as afirmações I e II indicam melhora; as afirmações I, II e III indicam melhora; a afirmação IV indica piora; todas as afirmativas indicam melhora da saúde. Resposta no final do capítulo 33. Qual a melhor atitude que a enfermeira poderia ter tomado para garantir o respeito à autonomia? A) B) C) D) Garantir a JM que tudo sairia bem. Dizer a JM que ele não corria risco algum. Dizer a ele que ficasse atento, pois sempre é bom ter cuidado. Ficar calada. Resposta no final do capítulo RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS Atividade 1 Resposta: A Atividade 5 Resposta: C Atividade 9 Resposta: B Atividade 11 Resposta: D Atividade 18 Resposta: A Atividade 22 Resposta: B PROENF SESCAD 51 Considerando a melhora na sua condição de saúde e a necessidades de vagas, JM foi transferido para uma unidade de internação convencional. Antes de ser transferido, despediu-se da enfermeira pedindo um beijo e perguntou a ela se o atendimento na outra unidade era bom. A enfermeira não esperava por essa pergunta e já estava preocupada com a transferência, pois, da perspectiva do cuidado de enfermagem, ele ainda precisava de cuidados na unidade semi-intensiva. Mas, surpresa e querendo protegê-lo, disse que ele ficasse tranqüilo. Ele sorriu e foi transferido para a outra unidade. Permanecia traqueostomizado e respirando com auxílio de Bipap. Embora sua mãe pudesse estar com ele a maior parte da semana, de tempos em tempos precisava ir à sua casa para resolver problemas práticos. Um dia, ao chegar no plantão, a enfermeira da unidade semi-intensiva recebeu a notícia de que JM havia sido encontrado morto. A enfermeira, então, ficou pensando se poderia ter evitado isto de alguma maneira e lembrou-se de que havia dito para que ele ficasse tranqüilo, mesmo sabendo que a situação dele não era para tranqüilidade. METODOLOGIAS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM 52 Atividade 26 Resposta: D Comentários: Se você reler a situação vai encontrar indicadores de todas as necessidades mencionadas na alternativa D, como, por exemplo, a necessidade de oxigenação é indicada no texto por “estava traqueostomizado e ventilado por Bipap” e, em outro período “apesar de sua grave situação de saúde caracterizada por dificuldade para respirar espontaneamente [...]”. Caso você busque mais informações sobre lesões medulares nos níveis sofridos por JM, vai encontrar mais dados que indicam o comprometimento não somente da necessidade de oxigenação, como também das demais. Atividade 27 Resposta: A Comentários: O fato de uma pessoa encontrar-se traqueostomizada por si só já indica o estabelecimento do diagnóstico de desobstrução ineficaz das vias aéreas, pois a impossibilidade de fechar a glote impede que a pressão nas vias aéreas atinja o nível necessário para resultar na tosse efetiva e expectoração para manter as vias aéreas desobstruídas. O diagnóstico de padrão respiratório ineficaz é indicado na situação pelo uso de Bipap. A diminuição do tônus muscular provocada pela lesão medular impede que um padrão respiratório eficaz. O aparelho de Bipap facilita a ventilação por proporcionar pressões positivas tanto na fase inspiratória como na expiratória, além de oferecer concentrações de O2 superiores a 21% – encontrada na atmosfera ao nível do mar. A cânula de traqueostomia impede o fluxo de ar pelas cordas vocais e, por essa razão impede a pessoa de emitir voz e ser compreendida. Esse fato justifica o estabelecimento do diagnóstico de comunicação verbal prejudicada – comunicação verbal refere-se à fala e a escrita. JM não pode falar por causa da cânula e não pode escrever porque não consegue movimentar os membros. O fato de não poder movimentar-se é também responsável pelos diagnósticos de síndrome do déficit do autocuidado e risco para prejuízo da integridade da pele. O diagnóstico de risco para infecção está relacionado a diversos fatores de risco, como, por exemplo, a presença de cânula de traqueostomia, a lesão medular e a conseqüente imobilidade, a internação em unidade semi-intensiva por si só já é um fator de risco, pois aumenta a probabilidade adquirir infecções por microrganismos patogênicos presentes no hospital. Atividade 28 Resposta: A Comentários: Ao retomar as necessidades e os diagnósticos identificados a partir da situação de saúde de JM, você vai perceber que os objetivos do plano correspondem aos objetivos das necessidades da resposta da atividade 26. Atividade 29 Resposta: C Comentários: Imaginamos que você não tenha dúvidas a respeito da gravidade da condição de saúde de JM; portanto, ao considerar que JM está em uma condição de extrema má saúde caracterizada pela incapacidade para viver por conta própria, o modo de melhoramento da saúde possível é o cuidado de saúde; se não for cuidado, JM não sobreviverá. Atividade 31 Resposta: A Comentários: Ao elaborar esta questão, nossa intenção foi lembrar-lhe que, mesmo quando uma pessoa se encontra tetraplégica, como acontece nas lesões medulares cervicais, muitas capacidades permanecem como se pode verificar na alternativa A. Ao consultar a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) da OPAS/OMS (2003), encontraremos ainda mais capacidades preservadas. Assim, pode-se levar em consideração não só as necessidades dessas pessoas, mas também as capacidades que lhes restam. Nesse caso alguém poderia ler boas histórias para a distração de pessoas com lesões medulares ou oferecer-lhes música, pois a capacidade para ouvir está preservada. Atividade 32 Resposta: A Comentários: As afirmações I e II são as únicas que indicam melhora. A primeira refere-se à necessidade de oxigenação, e a segunda, à necessidade de comunicação. A afirmação III não se refere à melhora, mas a um estado de saúde positivo que permanece estável. A afirmação IV, ao contrário, refere-se a uma condição de saúde que permanece negativa, vinculada às necessidades de cuidado corporal, integridade física e segurança física. Atividade 33 Resposta: C Comentários: A informação é o fundamento do respeito à autonomia. Sem informação adequada ninguém pode decidir o que é melhor para si. Não é possível garantir que tudo sairia bem para uma pessoa com o grau de vulnerabilidade de JM. Ao afirmar tal coisa, a enfermeira poderia ter em mente não preocupar JM. Nesse caso, sua atitude foi movida por um paternalismo benevolente, mas, como vimos, pode ter contribuído para a morte prematura de JM. O mesmo ocorre com a alternativa na qual a enfermeira omitiu os riscos. Ficar calada evitaria que se sentisse culpada ou responsável por eventuais danos, mas, de qualquer maneira, é uma atitude que não permite ao outro o exercício pleno de sua autonomia, principalmente das pessoas que estão em situação de extrema má saúde e vulnerabilidade. Sem dúvida, entre as alternativas disponíveis, alertar para ficar atento e tomar o devido cuidado seria a melhor atitude, mas é como afirma Popper: “É impossível evitar todos os erros, embora seja nossa tarefa continuar a evitá-los e aprender precisamente com eles. [...] Há, pois, de modificar nossa atitude em face de nossos erros. É aqui que deve começar a nossa reforma ético-prática, pois que a antiga atitude ético-profissional leva a que se dissimulem, a que se encubram os erros e a esquecê-los tão rapidamente quanto possível” (Popper apud Bub, 2005, p. 70). PROENF SESCAD 53 Atividade 30 Resposta: A Comentários: Avaliar o padrão respiratório, a fim promover a respiração e impedir alterações gasométricas, como, por exemplo, hipoxemia, hipercapnia, acidose respiratória e outros transtornos provocados por insuficiência respiratória. Aspirar secreções traqueais impede que o acúmulo de secreções pulmonares nas vias aéreas diminua a difusão dos gases através da membrana alvéolocapilar. O estabelecimento de uma relação baseada na comunicação favorece, sobretudo, o respeito à autonomia de JM, mas também permite a expressão de desconfortos, queixas e solicitações. Massagear áreas de pressão é fundamental, pois JM não consegue mover-se para trocar de posição no leito, e diminuir a pressão sobre as áreas mais vulneráveis à pressão, como, por exemplo, a região sacra, a occipital, calcâneos, etc. Essa incapacidade é agravada pela falta de sensibilidade. Embora as intervenções para prevenir infecções sejam específicas para cada tipo de infecção e variem com o tipo e local dos dispositivos utilizados, lavar as mãos é uma precaução universal; porém, ainda é esquecida com freqüência por alguns membros da equipe. METODOLOGIAS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM 54 REFERÊNCIAS ABBAGNANO, N. Dicionário de filosofia. 4. ed. São Paulo: Martins Fontes, 2000. ABRUNHOSA, M. A ; LEITÃO, M. Um outro olhar sobre o mundo. Porto: ASA, 2005. ARNASON, V. Gadameriam Dialogue in the Patient-Professional Interaction. Medicine Health Care and Philosophy, v. 3, n.1, 2000, p. 17-23. BEAUCHAMP, T. L.; CHILDRESS, J. F. Princípios de ética biomédica. São Paulo: Loyola, 2002. BENEDET, S. 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Associação Brasileira de Enfermagem Diretoria Presidente Francisca Valda da Silva Vice-presidente Ivete Santos Barreto Secretária-Geral Tereza Garcia Braga Primeira Secretária Ana Lígia Cumming e Silva Primeira Tesoureira Fidélia Vasconcelos de Lima Segunda Tesoureira Jussara Gue Martini Diretor de Assuntos Profissionais Francisco Rosemiro Guimarães Ximenes Diretor de Publicações e Comunicação Social Isabel Cristina Kowal Olm Cunha Diretora Científico-Cultural Maria Emília de Oliveira Diretora de Educação Carmen Elizabeth Kalinowski Coordenadora do Centro de Estudos e Pesquisas em Enfermagem (CEPEn) Josete Luzia Leite Membros do Conselho Fiscal José Rocha Marta de Fátima Lima Barbosa Nilton Vieira do Amara Coordenadora-geral do PROENF: Carmen Elizabeth Kalinowski Enfermeira. Mestrado pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Professora na Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Diretora de Educação da ABEn. Diretoras acadêmicas do PROENF/Saúde do adulto: Jussara Gue Martini Enfermeira. Doutora em Educação pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Professora e pesquisadora no Departamento de Enfermagem e no Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Segunda tesoureira da ABEn (gestão 2004–2007). Vice-coordenadora da Educativa. Vanda Elisa Andres Felli Professora Associada do Departamento de Orientação Profissional/Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (USP). Associação Brasileira de Enfermagem - ABEn Nacional SGAN, 603. Conjunto “B” - CEP: 70830-030 - Brasília, DF Tel (61) 3226-0653 - E-mail: [email protected] http://www.abennacional.org.br Reservados todos os direitos de publicação à ARTMED/PANAMERICANA EDITORA LTDA. Avenida Jerônimo de Ornelas, 670 – Bairro Santana 90040-340 – Porto Alegre, RS Fone (51) 3025-2550. Fax (51) 3025-2555 E-mail: [email protected] [email protected] http://www.sescad.com.br Capa e projeto: Paola Manica Diagramação: Ethel Kawa Editoração eletrônica: João Batysta N. Almeida e Barbosa Supervisão da editoração eletrônica: Rubia Minozzo Coordenação pedagógica: Evandro Alves Supervisão do processamento pedagógico: Rubia Minozzo Processamento pedagógico: Evandro Alves, Adiles Heissler e Alane Nerbass Revisão do processamento pedagógico: Rubia Minozzo e Rita Justino Coordenação da revisão de originais: Dinorá Casanova Colla Revisão de originais: Ana Marson, Evandro Alves e Alane Nerbass Coordenação-geral: Geraldo F. Huff P964 Programa de Atualização em Enfermagem : saúde do adulto : PROENF / organizado pela Associação Brasileira de Enfermagem ; coordenadora-geral, Carmen Elizabeth Kalinowski, diretoras cadêmicas, Jussara Gue Martini, Vanda Elisa Andres Felli. – Ciclo 1, módulo 2 (2006) – Porto Alegre: Artmed/Panamericana Editora, 2006 – 17,5 x 25cm. (Sistema de Educação em Saúde Continuada a Distância) (SESCAD). ISSN: 1809-7782 1. Enfermagem – Educação a distância. I. Associação Brasileira de Enfermagem. II. Kalinowski, Carmen. III. Martini, Jussara Gue. IV. Felli, Vanda Elisa Andres. CDU 616-083(07) Catalogação na publicação: Júlia Angst Coelho – CRB 10/1712 PROENF. Saúde do adulto