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ANATOMIA DO SISTEMA DE CONDUÇÃO ANATOMIA VASCULARIZAÇÃO SISTEMA NERVOSO AUTONOMO
Sistema de Condução Nódulo Sinusal
Feixe de His
NAV
Ramo esquerdo Ramo direito Fibras de Purkinje
Nódulo Sinusal ou Sino-Atrial Tipos celulares
Keith-Flack (1906)
Inervação autonômica
Artéria do NSA
Localização sub-epicárdica
Neonatos: 4 a 6 mm Adultos: 10 a 15 mm
11a semana vida intra-uterina
NSA
ANATOMIA Tratos Internodais visão superior e posterior
NÓDULO AV labirinto anatômico
Feixe de HIS
Sistema de Condução Infra-Nodal
DOMINÂNCIA CORONARIANA Coronária Direita 90% Coronária Esquerda 10%
SISTEMA DE CONDUÇÃO VASCULARIZAÇÃO
NSA
55/ 60% 40/ 45%
ACD ACE
NAV
90% 10%
ACD ACE
Feixe His/ Ramos
Ramos perfurantes ACDA ADP (ACD)
FAS/ FMS
ACDA (ACE)
FPI
ACDA (ACE)/ ADP (ACD)
SISTEMA SIMPÁTICO
GÂNGLIOS PARAAÓRTICOS
SISTEMA PARASSIMPÁTICO VAGO DIREITO VAGO ESQUERDO Anderson RH, Taylor IM. Br Heart J34:1205,1972
NSA NAV
POTENCIAL TRANSMEMBRANA Célula Tipo Purkinje em Repouso
- 90 mV
CONCENTRAÇÃO IÔNICA CELULAR INTRACELULAR mEq/l
+ K 150 + Na 20 ++ Ca 0,01 5 Cl
EXTRACELULAR mEq/l
+ K + Na ++ Ca Cl
5 140 5 110
Potencial de Ação
Célula Tipo Resposta Rápida
POTENCIAL DE AÇÃO Célula Resposta Lenta FASE
0
mV
despolarização
0
canais lentos de Ca++ FASE
1
1
repolarização rápida
3
canais de ClFASE
2
plato
2
PL (-) 50
canal lento Ca++ - Na+ PRT (-) 70
0 4
canal de K+ FASE
3
repolarização lenta canal de K+
FASE
4
retorno a normalidade
ms
AUTOMATISMO Célula de Resposta Lenta
gCa gNa
AUTOMATISMO Célula de Resposta Rápida
g K+ g Na+
Automatismo Celular Nó Sinusal
NAV
> 60
40 - 60
Feixe de HIS
Ramos
20- 40
Fibras de Purkinje
20- 40
EXCITABILIDADE Célula em repouso estimulada Potencial LIMIAR
POTENCIAL de AÇÃO Lei do “TUDO ou NADA”
DIPOLO É o conjunto de duas cargas de igual módulo, polaridades opostas e separadas por uma distância ( d ).
-
d
+
VETOR Representação gráfica do DIPOLO sentido direção módulo
-
do eixo do DIPOLO do polo - para o polo + a distância do dipolo (d)
-
d
+ +
ATIVAÇÃO CELULAR Célula em Repouso MEIO EXTERNO
MEIO INTERNO
ATIVAÇÃO CELULAR Ativação de A para B EXTERNO
Repouso Celular INTERNO
Despolarização
Ativação Celular Ativação de A para B
Célula Despolarizada EXT.
INT.
DESPOLARIZAÇÃO CELULAR O processo de despolarização encontra cargas positivas adiante e deixa cargas negativas para trás. Desta forma, a onda de despolarização e o seu vetor representativo tem a mesma direção
REPOLARIZAÇÃO CELULAR Repolarização de A para B EXTERNO
INTERNO
Repolarização celular
EXT.
INT.
Célula em repouso
REPOLARIZAÇÃO CELULAR O processo de repolarização encontra cargas negativas adiante e deixa cargas positivas para trás. Desta forma, a onda de repolarização e o seu vetor representativo tem direção oposta.
Deflexão Intrínseca
ATIVAÇÃO CARDÍACA NORMAL
ATIVAÇÃO ATRIAL AD: primeira câmara a ser ativada AD metade ativado
AE inicia ativação AD todo ativado: AE falta 1/3 para sua ativação
ATIVAÇÃO ATRIAL
Onda P
ÁTRIOS Despolarização e Repolarização: iniciam-se no mesmo ponto
REPOLARIZAÇÃO ATRIAL Ativação (P) e Repolarização Atrial (Ta)
ALÇA DE ATIVAÇÃO ATRIAL Plano Frontal L
R
1
1
3 F F
2
V6 V5 V4 V1
V2
V3
ALÇA DE ATIVAÇÃO ATRIAL Plano Horizontal
ATIVAÇÃO VENTRICULAR Dividida em 4 Instantes: 1) 10 ms - ativação do septo médio 2) 20 ms - ativação do septo baixo 3) 40 ms - ativação da parede livre 4) 60 ms - ativação póstero-basal
Ativação Ventricular
1o Vetor septo médio 10 ms 0,01 s
Ativação Ventricular
2o Vetor septo baixo 20 ms 0,02 s
Ativação Ventricular 3o vetor parede livre 40 ms 0,04 s
Ativação Ventricular
4o vetor póstero-basal 60 ms 0,06 s
VENTRÍCULO Repolarização: inicia-se no ponto onde termina a despolarização Despolarização: ENDO Repolarização: EPI
EPICÁRDIO ENDOCÁRDIO
ALÇA DE ATIVAÇÃO VENTRICULAR
Plano Horizontal
aVL
aVR
1
D3 aVF
D2
ALÇA DE ATIVAÇÃO VENTRICULAR
Plano Frontal
COMPLEXO QRS qRs rSR´s´ QS
R
QR
DERIVAÇÕES do ELETRO CARDIOGRAMA
Derivações Unipolares de Goldberg
D1
aVR -
+ aVL
D3
D2 +
+ aVF
Plano Horizontal
DERIVAÇÕES UNIPOLARES PLANO FRONTAL
aVR aVL aVF
PLANO HORIZONTAL V3R a V8 ESOFÁGICA INTRACAVITÁRIA
DERIVAÇÕES BIPOLARES PLANO FRONTAL
D1 D2 D3
TORÁCICA
Lewis S5
ESOFÁGICA INTRACAVITÁRIA
CÁLCULO DO EIXO ELÉTRICO
EIXO ELÉTRICO NORMAL Onda P
QRS
Onda T +30o
0o o +120 o +90
0o
+90o
CÁLCULO do EIXO ELÉTRICO do VETOR MÉDIO 1) Observar derivações D1 e aVF. 2) Observar as derivações do quadrante ao lado. 3) Traçar a perpendicular destas derivações. 4) Aceitar uma faixa de 30o de variação.
ROTAÇÕES CARDÍACAS
ROTAÇÃO CARDÍACA EIXO ÂNTERO-POSTERIOR EIXO LONGITUDINAL EIXO TRANSVERSAL
EIXO ÂNTERO POSTERIOR Verticalização Horizontalização
Plano Frontal
EIXO ÂNTEROPOSTERIOR Coração Horizontal Eixo do QRS varia de
+30o a -30o
EIXO ÂNTEROPOSTERIOR Coração Vertical Eixo do QRS varia de
+60o a +120o
EIXO LONGITUDINAL Rotação Anti-horária Padrão
Q1 S3
Plano Horizontal
Rotação Anti Horária
Anteriorização da zona de transição
EIXO LONGITUDINAL Rotação Horária Padrão
S1 Q3
Plano Horizontal
Rotação Horária
Posteriorização da zona de transição
EIXO TRANSVERSO Ponta para Frente Padrão Q1 Q2 ...Q3
EIXO TRANSVERSO Ponta para Trás Padrão S1 S2 ...S3
ROTAÇÕES CARDÍACAS HARMÔNICAS VERTICALIZAÇÃO HORIZONTALIZAÇÃO HORÁRIA ANTI-HORÁRIA PONTA PRA TRÁS PONTA PRA FRENTE
ELETRO CARDIOGRAMA NORMAL
AVALIAÇÃO do ECG 1) Onda P 2) Segmento PR 3) Intervalo PR 4) Complexo QRS 5) Segmento ST 6) Onda T 7) Onda U 8) Arritmias Cardíacas
PADRONIZAÇÃO do ECG 1 mm
0,04 s
5 mm
0,2 s (200 ms)
Padronização do ECG 1 mV = 10 mm
N
2N
2 mV = 20 mm
N/2
0,5 mV = 5 mm
CÁLCULO da FC 1500 : total de mm entre 2 QRS
Onda P Eixo Duração Amplitude Forma
0o e +90o 0,10 s 0,25 mV alça de P
Intervalo PR
Duração: 0,12 a 0,20 s
Segmento PR
SUPRAdesnível INFRAdesnível
Complexo QRS Eixo
- 30o
Duração Amplitude
e +120o 0,10 s
PF 5 a 20 mm PH 8 a 30 mm Forma alça do QRS
Segmento ST Duração
0,12 s
ST J
Forma
SUPRAdesnível INFRAdesnível
Onda T normal
Assimétrica
Intervalo QT Duração
até 0,44 s Correção para FC
QT (s) QTc = -------------
RR (s)
ECG Normal
CRESCIMENTO DO ÁTRIO ESQUERDO
Onda P normal
CRESCIMENTO ATRIAL ESQUERDO
Critérios – Plano Frontal
CRESCIMENTO ATRIAL ESQUERDO Critérios – Plano Frontal a) Duração da onda P > 0,11 s nas bipolares b) Entalhe da onda P > 0,04 s nas bipolares c) Desvio do eixo elétrico da onda P para esquerda (eixo entre 0o a + 30o) d) Índice de Macruz - P / PR seg > 1,7
Critérios Plano Horizontal I - Índice de Morris
MORRIS
CRESCIMENTO ATRIAL ESQUERDO Critérios – Plano Horizontal I) Índice de Morriz II) Fibrilação Atrial Grossa III) Deflexão Intrínseca aumentada
Crescimento do Átrio Esquerdo PRINCIPAIS CRITÉRIOS
a) Duração da onda P > 0.11 s nas bipolares b) Índice de Morriz c) Fibrilação atrial grossa
HIPERTROFIA VENTRICULAR ESQUERDA ( HVE )
HIPERTROFIA VENTRICULAR ESQUERDA
ÍNDICE DE SOKOLOW-LYON Onda S de V1 + Onda R de V5/V6 > 35 mm # Onda S de V1 ou Onda R de V6 isoladamente maior que 20 mm. # Onda R de V5 for maior que Onda R de V6 # D1 ou aVL > 15 mm #
(Sensibilidade: 21% - Especificidade: 95%)
HIPERTROFIA VENTRICULAR ESQUERDA CRITÉRIOS ELETROCARDIOGRÁFICOS ESCORE DE PONTOS DE ROMHILT - ESTE (1968)
3 PONTOS - Amplitude (maior onda R ou S) > 5 pontos . plano frontal > 20 mm . plano horizontal > 30 mm - Alterações do segmento ST - T ( STRAIN ) - Índice de Morris em V1 (excluir Estenose Mitral)
HIPERTROFIA VENTRICULAR ESQUERDA CRITÉRIOS ELETROCARDIOGRÁFICOS ESCORE DE PONTOS DE ROMHILT-ESTE (1968)
2 PONTOS - eixo elétrico do complexo QRS além de - 30o
1 PONTO - Tempo de Ativação Ventricular > 0,05 seg - Duração do complexo QRS > 0,09 seg - Alteração do segmento ST-T + digital (strain + digital)
(Sensibilidade: 54% - Especificidade: 97%)
Cardiomiopatia hipertrófica
HIPERTROFIA VENTRICULAR ESQUERDA CARDIOPATIA HIPERTENSIVA
A presença de HVE é fator de risco isolado para morte súbita e a sua presença ao ECG implica em maior morbi-mortalidade
CRESCIMENTO DO ÁTRIO DIREITO
CRESCIMENTO ATRIAL DIREITO Critérios – Plano Frontal
I- Amplitude da onda P > 0,25 mV - onda P tricuspídea: 1o entalhe > 2o entalhe ( D2 )
Onda P congenitale P3 > P1 Onda P pulmonale P3 > P1
CRESCIMENTO ATRIAL DIREITO Critérios – Plano Frontal I- Amplitude da onda P > 0,25 mV bipolares (D2 ) II- Desvio do eixo elétrico da onda P para direita III- Índice de Macruz P / PR seg < 1,7
CRESCIMENTO ATRIAL DIREITO Critérios – Plano Horizontal
II- Sinais Indiretos onda Q em V1 padrão QR QRS de baixa voltagem em V1 para V2
Sinal de Peñaloza Tranchesi
CRESCIMENTO ATRIAL DIREITO Critérios – Plano Horizontal I- Porção positiva da onda P em V1 ou V2 > 0,1 mV II- Sinais Indiretos onda Q V1 padrão QR QRS de baixa voltagem em V1 para V2
HIPERTROFIA VENTRICULAR DIREITA (HVD)
Hipertrofia Ventricular Direita a) Rotação horária, ponta pra trás e verticalização b) Ondas R amplas em V1 e V2 e S profundas em V5 e V6 c) Padrão de “strain” em V1 d) TAV > 0.35 seg em V1 e) Sinal indireto crescimento do AD
HIPERTROFIA VENTRICULAR DIREITA
Critérios – Plano Frontal Rotação horária, ponta pra trás, verticalização ► Eixo elétrico médio do complexo QRS para direita ►
HVD – DPOC
HVD – Padrão de Estenose Pulmonar
HIPERTROFIA BIVENTRICULAR a) Fenômeno KATZ-WACHTEL b) Diante de HVE, o AD sugere HVD (excluir Estenose ou Atresia Tricúspide, Ebstein, CIA)
c) Diante de HVD, o
AE sugere HVE
excluir Estenose ou Atresia Mitral
KATZ WACHTEL
Crescimento Bi-atrial
DEFEITOS DE CONDUÇÃO INTRAVENTRICULAR CLASSIFICAÇÃO Bloqueios de Ramo: esquerdo e direito Bloqueios Fasciculares do Ramo - direito anterior, posterior, médio - esquerdo ântero-superior, médio-septal póstero-inferior Bloqueios Bifasciculares Bloqueios Trifasciculares Bloqueios Indeterminados Bloqueio do Feixe de Bachman
BLOQUEIO DE RAMO DIREITO (BRD)
CLASSIFICAÇÃO o 1
grau o 2 grau 3o grau
incompleto incompleto completo
ATIVAÇÃO VENTRICULAR
1
BRD - Processo de Ativação
SALTO de ONDA
BLOQUEIO DE RAMO DIREITO
V1
V6
BRD
H.V.D. associada ao B.R.D. CRITÉRIOS ELETROCARDIOGRÁFICOS
padrão qR em V1 (ausência de necrose) # onda r em V1 > 0,02 seg # desvio do eixo elétrico verdadeiro p/ D #
(além de + 900) #
sinal indireto – crescimento do AD
BLOQUEIO DE RAMO DIREITO associado a HVE
# #
Onda R de V4 a V6 > 30 mm Crescimento do AE
BLOQUEIO DE RAMO DIREITO SIGNIFICADO CLÍNICO - BRD: mais freqüente que o BRE – 0,18% pop. normal - RSR’ em V1: 2,4% pop. normal – 5% crianças - Cardiopatia chagásica - Outras causas: HAS, Coronariopatia, febre reumática/miocardite, lesões valvares, fibrodisplasia arritmogênica do VD, síndrome de Brugada, cor pulmonale (agudo/ crônico)
- Endocardite infeccicosa (indicação cirúrgica) - Cardiopatia congênita: CIA, Ebstein, Estenose pulmonar, DSAV, Coarctação da aorta, PO CIV e Tetralogia de Fallot
- Pós-infarto: prognóstico desfavorável
BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO (BRE)
Ativação Ventricular
BRE – Ativação Ventricular
Ia
SALTO de ONDA
BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO CRITÉRIOS ELETROCARDIOGRÁFICOS - Onda R alargada e empastada em V5, V6 e D1. - Complexos rsR ou rR’ em V5, V6 e D1, c/ ausência de onda q em V5, V6 e D1, podendo haver em aVL. - Alterações do segmento ST-T onda T negativa e assimétrica em precordiais esquerdas (V5, V6 e D1) - Tempo de Ativação Ventricular Esquerda aumentado maior que 0,09 seg em V5 V6 D1 - Duração do complexo QRS > 0,12 seg
BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO #
Onda q em aVL: 32%
#
Onda q em D1: 9%
Andrea, Eduardo M. O Eletrocardiograma e a clínica. 2004 Sodi-Palhares D, et al. Prog Cardiovasc Dis 1963;6:107 Cabrera E. Arch Inst Cardiol Méx 1953;23:441
BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO
V1
V6
H.V.E. em presença de B.R.E #
Onda S de V2 + onda R de V6 > 45 mm (Sensibilidade: 86% - Especificidade: 100%)
# #
Crescimento de AE Eixo elétrico do QRS > - 300
H.V.D. em presença de B.R.E #
Desvio do eixo elétrico além de + 900
#
Onda S terminal em V5/ V6
BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO SIGNIFICADO CLÍNICO - BRE 30 grau crescimento do VE : 80% casos - HAS: causa clínica mais comum - Doença Coronariana - Cardiomiopatia dilatada (qualquer etiologia) - Achado mais comum em pré-transplante cardíaco - Fator de risco isolado para morte súbita - Endocardite infeccicosa (indicação cirúrgica) - Indicação para terapia de ressincronização ventricular - IAM: 2 a 4% (pp. anterior) péssimo prognóstico
BLOQUEIOS DIVISIONAIS DO RAMO ESQUERDO
CLASSIFICAÇÃO 1) Bloqueio Divisional Ântero-Superior BDAS 2) Bloqueio Divisional Póstero-Inferior BDPI 3) Bloqueio Divisional Médio-Septal BDMS
BLOQUEIO DIVISIONAL ÂNTEROSUPERIOR DO RAMO ESQUERDO
OUTRAS DENOMINAÇÕES - Hemibloqueio Anterior esquerdo - Verdadeiro desvio do Eixo QRS para Esquerda
BLOQUEIO DIVISIONAL ÂNTERO-SUPERIOR ( HEMIBLOQUEIO ÂNTERO-SUPERIOR ESQUERDO )
1) Padrão Q1 S3 2) Eixo médio do QRS > - 300 (plano frontal) 3) Duração normal do QRS 4) Diagnóstico em aVL D2, D3 e aVF: rS . morfologia qR S de D3 > aVF > D2 . entalhe da onda R . onda T secundária . atraso da deflexão intrinsecóide (>0,045 s)
5) Presença de ondas S em precordial esquerda 6) Ausência de onda q em V5/6
BDAS
BLOQUEIO DIVISIONAL PÓSTERO-INFERIOR Outra denominação Hemibloqueio Posterior Esquerdo
BLOQUEIO DIVISIONAL PÓSTERO-INFERIOR 1) Padrão S1 Q3 2) Eixo médio do QRS > + 1200 (plano frontal) 3) Duração normal do QRS 4) Diagnóstico em aVF . pequena onda q e grande onda R D1 e aVL: rS . entalhe da onda R . onda T secundária . atraso da deflexão intrinsecóide (>0,045 s)
5) Ausência de ondas S em precordial esquerda 6) Desaparece ou onda r em V1 e onda q em V5/6 7) NENHUMA EVIDÊNCIA DE H.V.D.
ISQUEMIA LESÃO NECROSE
MANIFESTAÇÕES da DOENÇA CORONARIANA ao ECG 1) Isquemia Miocárdica 2) Corrente de Lesão Miocárdica 3) Necrose Miocárdica 4) Distúrbio de Condução Intraventricular 5) Arritmia Cardíaca
ONDA T ISQUÊMICA 1) Alta 2) Pontiaguda 3) Simétrica (tendendo a simetria) Pode ser: Positiva Negativa
isquemia Sub ENDOcárdica isquemia Sub EPIcárdica
ISQUEMIA SUBEPICÁRDICA
Causas de Onda T Negativa, Simétrica, Pontiaguda 1) Patologia intra-craniana (sangramento) 2) Prolapso de valva mitral 3) Pericardite/ Miocardite 4) Embolia pulmonar 5) Pneumotórax espontâneo 6) Contusão miocárdica 7) HVE/ Pós-reversão de TPSV ou MP 8) Defeitos de condução intra-ventricular
Causas de Onda T Negativa e Gigante V4-V6 1) Hipertrofia Apical (Yamagushi) 2) Feocromocitoma (HVE) 3) Doença do SNC 4) Síndrome do QT Longo 5) Pós ataque sincopal (BAVT)
ISQUEMIA SUBENDOCÁRDICA
Causas de Onda T Positiva, Simétrica, Pontiaguda
1) Isquemia subendocárdica 2) Hiperpotassemia 3) Pericardite aguda 4) Vagotonia 5) Sobrecarga diastólica do VE 6) AVE
Isquemia Subendocárdica
INJÚRIA SUBEPICÁRDICA
Corrente de Lesão Subepicárdica
CAUSAS de SUPRADESNÍVEL de ST 1) IAM 2) Variante normal (repolarização precoce) 3) Artefato/ Dissecção aórtica 4) Pericardite/ Miocardite 5) Tumor cardíaco/ pancreatite 6) BRE ou HVE em V1 e V2 7) Outras: hipercalemia, hipotermia, embolia pulmonar, cardioversão elétrica, doenças SNC, Síndrome de Brugada (V1 a V3)
INJÚRIA SUBENDOCÁRDICA
INJÚRIA SUBENDOCÁRDICA
CAUSAS de INFRADESNÍVEL de ST 1) Infarto subendocárdico 2) Angina instável 3) Durante episódio de angor 4) Principal manifestação isquêmica no T. Esforço 5) Choque de qualquer etiologia 6) Patologia intra-craniana
MANIFESTAÇÕES de NECROSE 1) Onda Q patológica 2) Desaparecimento da onda Q normal 3) Diminuição da onda R 4) Aumento da onda R
Onda Q Patológica
Duração > 0,04 ms Profundidade > 3 mm
Exceto: D3 aVR aVL V1
NECROSE ONDA Q 1) Aparece horas ou dias após o início dos sintomas 2) 30%: desaparecem em 1.5 ano 3) 6% dos pt: ECG torna-se inteiramente normal 4) Desaparecimento de onda Q pós-IAM relaciona-se com áreas menores de infarto.
INFARTO AGUDO do MIOCÁRDIO
O ECG no IAM
EVOLUÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA NO IAM 1) Onda T alta e pontiaguda 2) Retificação do segmento ST 3) Elevação do segmento ST 4) Aparecimento de ondas Q anormais 5) elevação do ST com inversão precoce da onda T 6) Segmento ST isoelétrico com inversão simétrica da onda T
1) Lateral: D1 e aVL 2) Inferior: D2, D3, aVF 3) Apical: V5 V6 4) Ântero-Septal septo médio: V1 V2 septo baixo: V3 V4 5) Dorsal: V7 V8 Imagem espelho V2-3 3+4 = Anterior 1+3+4 = Anterior Extenso
IAM Fase super aguda
Anterior Extenso
INFARTO ANTERIOR 1) Supra ST em V1, V2 e V3
ACDA
2) Supra ST em V1, V2, V3 e aVL com Infra ST > 1 mm em aVF oclusão proximal de ACDA 3) Supra ST em V1, V2 e V3 SEM significante Infra de ST inferior oclusão de ACDA APÓS a 1a diagonal
Infarto Inferior (ACD)
INFARTO INFERIOR Coronária DIREITA 1) 80% dos casos 2) Supra ST D3 > D2 3) Infra ST em D1 e aVL > 1 mm 4) Supra ST em V1 oclusão proximal de ACD com infarto de VD associado
Infarto Ínfero-látero-dorsal (ACx)
INFARTO INFERIOR Coronária Circunflexa 1) 20% dos casos 2) Supra ST D2 > D3 3) ST isoelétrico ou elevado em aVL 4) Infra ST em V1 e V2 infarto dorsal (ACD)
INFARTO DORSAL 1) Infra de ST em precordiais esquerdas (V2/V3) 2) Supra de ST em V7 e V8 3) onda R em precordiais esquerdas (V2/V3)
Infarto Ínfero-dorsal
Infarto Dorsal em evolução
INFARTO de VENTRÍCULO DIREITO 1) SEMPRE associado a oclusão proximal de ACD 2) V4R: maior sensibilidade para o diagnóstico supra > 1 mm raramente presente após 12 hs
Ínfero-dorsal do VE e de VD (oclusão proximal de ACD)
IAM na AUSÊNCIA de DOENÇA ATEROSCLERÓTICA 1) Espasmo coronariano 2) Cocaína 3) Doença aórtica envolvendo óstio coronário 4) Embolia coronária 5) Procedimento cardíaco invasivo 6) Trauma penetrante 7) Anomalias congênitas 8) Doenças auto-imunes (poliarterite nodosa) 9) Estados de hipercoagulabilidade
IAM SUPRADESNÍVEL DE ST 1) Diminui dentro de 7 a 12 hs após o início da dor 2) Desaparece em 2 semanas: 90% IAM inferior 40% IAM anterior 3) Aneurisma ventricular: persiste por até 6 meses 4) Efeito recíproco (imagem em espelho): 82% # mais marcante nas 1as horas # desaparece dentro de 24 hs: 50% # mais evidente no IAM inferior
INFARTO ATRIAL
INFARTO ATRIAL ALTERAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS
1) Alterações do Segmento PR 2) Onda P entalhada 3) Bloqueio do Feixe de Bachman 4) Arritmia Atrial
CRITÉRIOS ELETROCARDIOGRÁFICOS DE REPERFUSÃO 1) Diminuição ou resolução do ST (90 min após trombólise) 2) Curva enzimática precoce 3) Arritmias de reperfusão: EV TV polimórfica FV Taq. Idio-ventricular
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
ECG na INSUFICIÊNCIA CORONÁRIA
ANGINA de PRINZMETAL
Angina de Prinzmetal espasmo em artéria coronária normal
Placa ateromatosa
DOR
Após NITRATO SL
espasmo DA
ISQUEMIA MIOCÁRDICA SILENCIOSA
ALTERAÇÕES DO SEGMENTO ST e ONDA T DE CAUSAS NÃO ISQUÊMICAS
Repolarização precoce - Vagotonia
Hipercalemia
BRE
Pós-operatório de tumor cerebral
Pericardite Viral
Miocardite Viral
INFARTO DO MIOCÁRDIO e BLOQUEIO DE RAMO DIREITO
BRD necrose ântero septal
BRD pós-infarto anterior com morfologia qR em V1: marcador específico mas pouco sensível para oclusão proximal de ACDA
BRD necrose septal extensa
BRD
NECROSE INFERIOR
25mm/s
100mm/s
BRD NECROSE DORSAL
BRD completo, Necrose ínfero-dorsal, BAV I0
INFARTO DO MIOCÁRDIO e BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO
NECROSE ÂNTEROSEPTAL
NECROSE ANTERIOR EXTENSA
Necrose Inferior
BRE NECROSE DORSAL
MECANISMOS DAS ARRITMIAS CARDÍACAS
MECANISMOS DAS ARRITMIAS CARDÍACAS
• AUTOMATISMO • ATIVIDADE TRIGADA • REENTRADA
ALTERAÇÕES do AUTOMATISMO CELULAR #
Automatismo Normal Aumentado
#
Automatismo Anormal
Atividade de Disparo (“Atividade Trigada”) * pós-potencial precoce * pós-potencial tardio #
AUTOMATISMO NORMAL AUMENTADO
1) Mecanismo eletrofisiológico - fase 4 2) Mecanismo deflagrador e perpetuador - atividade simpática 3) Exemplo: - taquicardia idioventricular
AUTOMATISMO ANORMAL 1) Mecanismo eletrofisiológico - fase 4 em célula hipopolarizada 2) Mecanismo deflagrador e perpetuador - atividade simpática, isquemia, hipóxia 3) Exemplo: - taquicardia ventricular nas 1as 24h IAM
MECANISMO DAS ARRITMIAS CARDÍACAS • ATIVIDADE TRIGADA: • Pós-Potencial Precoce: Torsade de Pointes • Pós-Potencial Tardio: relacionado ao cálcio – Intoxicação digitálica
Mecanismos das Arritmias Pós-potencial (trigger)
REENTRADA Mecanismos Básicos 1) Condução lenta num sentido 2) Bloqueio unidirecional no outro
REENTRADA Requisitos necessários 1) Circuito 2) Gatilho 3) Condução lenta 4) Bloqueio unidirecional
REENTRADA
REENTRADA 1) Mecanismo Deflagrador - extra-sístole 2) Mecanismo Perpetuador - condução lenta, bloqueio anatômico 3) Exemplo: TV no pós-infarto antigo, TPSV em geral, fibrodisplasia
A reentrada é o principal mecanismo arrítmico no coração humano, correspondendo a 90% dos casos.
CONDUÇÃO DECREMENTAL É a dificuldade progressiva à passagem do estímulo por uma região do coração. Se a dificuldade for de alto grau ocorrerá bloqueio do estímulo. A isto chama-se FENÔMENO WENCKEBACH
ABERRÂNCIA Quando um impulso supraventicular conduz com QRS anormal, seja por alteração de amplitude, seja por bloqueio de ramo.
BLOQUEIO FASE 3 (Taquicardia Dependente) Quando um impulso precoce é bloqueado ao passar numa região que se encontra em período refratário absoluto, isto é, na fase 2 e 3 do potencial de ação.
BLOQUEIO FASE 4 (Bradicardia Dependente) Quando um impulso tardio é bloqueado ao passar numa região que se encontra hipopolarizada na fase 4 do potencial de ação
FENÔMENO ASCHMANN (Ciclo Longo-Ciclo Curto)
760 1040
400
520 1240
Classificação Formação do Impulso Elétrico
Bradiarritmia Condução do Estímulo Elétrico
DISFUNÇÃO SINUSAL
DISFUNÇÃO SINUSAL Manifestações Eletrocardiográficas: a) b) c) d) e) f)
Bradicardia Sinusal (incompetência cronotrópica) Parada Sinusal Bloqueio Sino-Atrial Ritmos de Escape (atrial/ juncional) Depressão Sinusal pós-extrassistólica Síndrome Taqui-Bradi
D2
FC média: 35 bpm
Bradicardia Sinusal
D2 3200 ms Pausa pós-extrassistólica exacerbada
DISFUNÇÃO SINUSAL ETIOLOGIA a) b) c) d) e) f) g)
Idiopático (degenerativo) Medicamentoso Isquemia Pós-cirurgia cardíaca (Fallot/ CIA/ d-TGA/ Tx) Distrofias musculares Doenças Infiltrativas Miocardite
INDICAÇÃO DE MARCAPASSO DISFUNÇÃO SINUSAL CLASSE I - Bradiarritmia sintomática CLASSE III - Bradiarritmia assintomática
- Sintomas sem relação com a bradiarritmia
HIPERSENSIBILIDADE DO SEIO CAROTÍDEO
E
10seg
PAS= 130
Sentado e deitado
PAS= 70
FORMA VASODEPRESSORA
D
10seg FORMA CARDIOINIBITÓRIA
Queda PAs >50mmHg
Pausa > 3,0seg
FORMA MISTA
INDICAÇÃO DE MARCAPASSO SÍNDROME DO SEIO CAROTÍDEO
CLASSE I - Síncope com pausa > 3 segundos (reprodução dos sintomas)
CLASSE III - Assintomático - Sintomático por vasodepressão
BLOQUEIO ÁTRIOVENTRICULAR
BLOQUEIO ÁTRIO-VENTRICULAR B A V de 1o grau # B A V de 2o grau a) mobitz l ( Wenckebach ) b) mobitz ll - mobitz l c) tipo 2 : 1 - mobitz ll - alto grau d) alto grau # B A V de 3o grau #
Bloqueio AV de 10 Grau
üü üü üü
Ritmo Ritmo Sinusal Sinusal Aumento Aumento do do intervalo intervalo PR PR (>200ms) (>200ms) Cada Cada PP éé seguida seguida por por um um QRS QRS
BLOQUEIO ÁTRIO-VENTRICULAR 2º Grau CRITÉRIOS ELETROCARDIOGRÁFICOS - Ritmo Sinusal -sequência de P - QRS, uma (onda P bloqueada) - variação do intervalo PR
P sem QRS
Bloqueio AV de 20 Grau - Mobitz I 760 ms 700 ms
160
260 100
P bloqueada
320 60
Fenômeno de Wenckebach
Bloqueio AV de 20 Grau - Mobitz II
160 ms
160 ms
Ritmo sinusal Onda P bloqueada Intervalo PR fixo RR irregular
Bloqueio AV de 20 Grau • BAV 2º grau:
BAV 2:1 2 ondas P para cada QRS ü Tipos: Ø Mobitz I Ø Mobitz II
BLOQUEIO ÁTRIO-VENTRICULAR • BAV 2º grau: BAV Avançado ou de alto grau ü Ritmo Sinusal ü Várias ondas P bloqueadas consecutivas (>50% P sem QRS)
Bloqueio AV Completo
BAVT com QRS estreito
BAVT com QRS largo
Bloqueio átrio-ventricular • Tratamento: – Suspender medicações de ação nodal AV
BAV 1º e BAV 2º tipo I: Isoproterenol ou atropina BAV 2º tipo II ou BAV 3º: MP definitivo MP PROVISÓRIO: BAV com instabilidade hemodinâmica
ESCAPE “É qualquer batimento TARDIO (atrial, juncional, ventricular), isto é, se inscreve APÓS o momento em que deveria ocorrer o batimento normal”
RITMO de ESCAPE do A.D. BAIXO
ESCAPE JUNCIONAL
FC:39 bpm
ESCAPE VENTRICULAR 44 bpm
V1
RITMO de ESCAPE-CAPTURA
Extrassistolia Significado Clínico
EXTRA-SÍSTOLE “É qualquer batimento precoce (atrial, juncional, ventricular), isto é, se inscreve antes do momento em que deveria ocorrer o batimento normal”
Características Eletrocardiogáficas da Extra-sístoles
1) Precocidade 2) Acoplamento 3) Pausa
EXTRA-SÍSTOLE “É qualquer batimento precoce (atrial, juncional, ventricular), isto é, se inscreve antes do momento em que deveria ocorrer o batimento normal”
Características Eletrocardiogáficas da Extra-sístoles
1) Precocidade 2) Acoplamento 3) Pausa
PAUSA COMPENSATÓRIA (Intervalo Pré+ Pós-extrassistólico)
1) Completa 2) Incompleta 3) Sem Pausa (interpolada)
Extra-sístole supraventricular Prevalência Melhor método: Holter de 24 horas ► Aumenta com a idade ► 4 a 14 %: fetos e recém-natos ► 100%: acima dos 90 anos ►
Br Med J 1977; 2:597 Br Med J 1980; 43:14 Cardiology 1987; 74:159
Extra-sístole Atrial Bloqueada no NAV causa mais comum de PAUSA ao ECG
Extra-sístole supra-ventricular TRATAMENTO: Assintomáticos Não há nenhuma evidência na literatura que mostre benefício no tratamento de pacientes portadores de extrassistolia supraventricular assintomáticos, mesmo visando a prevenção de taquiarritmias supraventriculares
Extra-sístole ventricular ►
►
►
Originam-se de qualquer região de ambos os ventrículos Ocorrem em qualquer faixa etária Podem associar-se ou não a presença de cardiopatia estrutural
Extra-sístole ventricular
TV Não Sustentada
TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES ACIMA DO TRONCO DO FEIXE DE HIS • • • • • •
Taquicardia Sinusal (Reentrante ou não) Taquicardia Atrial Flutter/ Fibrilação Atrial Taquicardia Reentrante Nodal AV Taquicardia Reentrante Átrio-Ventricular Taquicardia Juncional
Caracterizando a TAQUIARRITMIA 1)Duração do QRS a) estreito b) largo 2) Intervalo RR a) regular b) irregular
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
a) Intervalo RR Regular - reentrada nodal AV - reentrada por via anômala - flutter/ taquicardia atrial
b) Intervalo RR Irregular - fibrilação atrial - flutter/ taquicardia atrial
RP’ CURTO
RP’ LONGO
TRN ► Mais
freqüente em mulheres (2:1) ► 3a a 5a décadas ► Muito raro abaixo dos 2 a de idade ► Batimento em fúrcula esternal ► Síncope ► RP , CURTO (< 120 ms)
TAQUICARDIA REENTRNTE NODAL
SÍNDROME DE PRÉ-EXCITAÇÃO VENTRICULAR PR CURTO ONDA DELTA QRS LARGO
Via Lateral Esquerda
Desaparecimento do WPW durante aplicação de RF
RF on = 1,8 s
Flutter Atrial TÍPICO (resposta variável)
Flutter Atrial Tratamento Agudo Cardioversão elétrica : 95 a 100% Drogas AA: • Ibutilide : 67% • Amiodarona: 33% • Propafenona: 33% Tai, Circulation 97: 1935-45,1998
Fibrilação Atrial
Fibrilação Atrial e Anticoagulação Estratificação de Risco - CHADS2 Fatores de Risco C H
ICC recente
A D
Idade > 75anos
S2
Hipertensão
Diabetes AVC/TIA prévios
Score
1 1 1 1 2 JAAC 2004
Framinghan Heart Study Fibrilação Atrial e Anticoagulação •20
•RC
INR e sangramento
•15 INR e AVC isquêmico
•10 •5 •0 •1.0
•2.0
•3.0
•4.0
•5.0
•6.0
•7.0
•INR Ann. Intern Med 1994; 120: 897
TAQUICARDIA com Complexo QRS LARGO Diagnóstico Diferencial
TAQUICARDIA QRS LARGO QRS LARGO: > 120 ms
TPSV com ABERRÂNCIA
TAQUICARDIA VENTRICULAR
TAQUICARDIA COM COMPLEXO QRS LARGO CRITÉRIOS 1) padrão RS no plano horizontal 2) intervalo R até S no plano horizontal 3) dissociação A V 4) padrão morfológico do complexo QRS
PADRÃO DE BRD Taquic Ventricular
Taq SupraVent Aberr
PADRÃO DE BRE Taquic Ventricular
V1
Taq SupraVent Aberr
V1
40 ms
V6
R/S >1
Tratamento na Emergência Cardioversão Elétrica: 50 a 100 J (instabilidade hemodinâmica) ► DROGAS ANTI-ARRÍTMICAS: Adenosina Procainamida Amiodarona ►
TAQUICARDIA VENTRICULAR
• MONOMÓRFICA • POLIMÓRFICA FIBRILAÇÃO VENTRICULAR
Arritmias no IAM • Fase Aguda: até 48 horas • Fase Tardia: acima de 48 horas
Arritmias no IAM Fase Aguda: TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES
ES Ventriculares TVNS TV Polimórfica Fibrilação Ventricular
Displasia Arritmogênica de VD #
Etiologia desconhecida
#
Europa: principal causa de morte súbita em atletas abaixo de 35 anos
#
Incidência familiar: 30% dos casos
#
Síncope: 10 a 30% pacientes
CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA x MORTE SÚBITA #
Mortalidade: 6 a 8% em crianças e adolescentes
# Principal causa de morte súbita em atletas nos EUA # Rara na primeira década de vida # Diagnóstico na infância
prognóstico desfavorável
# 60%: MS ocorre durante ou imediatamente após
exercício físico vigoroso
CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA x MORTE SÚBITA #
FATORES DE RISCO: PCR prévia/ TVMS clínica História familiar de morte súbita Síncope inexplicada TVNS ao Holter Hipertrofia ventricular esquerda extrema (> 30 mm) Diagnóstico precoce na infância Fibrilação atrial/ Isquemia miocárdica Resposta inotrópica anormal ao esforço
FIBRILAÇÃO VENTRICULAR
FIBRILAÇÃO VENTRICULAR ELETROCARDIOGRAMA Deflexões irregulares, caóticas, não se identificando complexo QRS, segmento ST ou onda T
FIBRILAÇÃO VENTRICULAR
Marcapasso Sistema de MP
= +
+
MARCAPASSO CÓDIGO DE LETRAS ►
1ª Letra - Câmara Estimulada
►
2ª Letra - Câmara Sentida
►
3ª Letra - Modo de Ciclar do Gerador
►
4ª Letra - Programabilidade do Gerador
Marcapasso VVI
MARCAPASSO DDDR
R: resposta de freqüência (“rate response”)
CDI Marcapasso Função AntiTAQUI
ATP DESFIBRILADOR
Função AntiBRADI
CHOQUE Função Holter
Terapia de Ressincronização Cardíaca
TRC – Indicações Clássicas ►
Terapia farmacológica otimizada
►
Ritmo sinusal – Classe funcional III/ IV
►
Duração do QRS > 120 ms
►
FE < 35% - DDFVE > 55 mm
►
Método de Imagem
dissincronia Circulation 2005;111:2146-2150 Heart Rhythm 2005
HIPER POTASSEMIA
K+ = 5,8 mEq/l
K+ = 8,0 Condução Sino-Ventricular
HIPO POTASSEMIA
HIPOPOTASSEMIA ELETROCARDIOGRAMA TÍPICO - infradesnível do segmento ST - aumento do intervalo PR OUTROS: - aumento da duração do segmento ST - onda U proeminente - BAV 1º até 2º grau
TU
HIPOTERMIA
Onda Osborne
INTOXICAÇÃO DIGITÁLICA
DIGITAL Impregnação 1) Alterações do Segmento ST - T (pá de pedreiro em precordiais esquerda) 2) Encurtamento do intervalo QT 3) Aumento do intervalo PR
Impregnação Digitálica
DIGITAL - toxidez FATORES PREDISPONENTES
1) hipopotassemia 2) cardiopatia 3) diminuição metabólica (fígado e rim) 4) associação com : reserpina, metildopa, quinidina, amiodarona, verapamil
DIGITAL - toxidez ARRITMIAS MAIS COMUNS - Bradicardia Sinusal - Bloqueio AV de 1o grau - Extrasistolia Ventricular - Bigeminismo Ventricular - Taquicardia Atrial com BAV
DIGITAL - toxidez ARRITMIAS NÃO PROVOCADAS • Taquicardia Sinusal • Taquicardia AV Nodal • Taquicardia Parassistólica ou Parassístole • Taquicardia Idioventricular • BAV 2o grau Mobitz ll • BAV de 3o grau Infrahissiano • BRD, BRE, Bloqueios Divisionais AS e PI Segundo E. Chung em 1000 casos de toxidez digitálica
Doença Genética Canalopatias do Sódio
Síndrome de Brugada
Síndrome do QT longo congênito
SÍNDROME DE BRUGADA 1) BRD 2) Supra ST V1 – V3 3) Morte Súbita
Brugada & Brugada : J Am Coll Cardiol 1992
SINTOMAS (?)
MS Abortada ALTO risco
SÍNCOPE ALTO risco
ASSINTOMÁTICOS
ECG Basal
ANORMAL Positivo - Risco
INTERMEDIÁRIO Negativo Risco BAIXO P Brugada, R Brugada, J Brugada - 2005
EEF
NORMAL BAIXO risco
SÍNDROME DO QT LONGO ►
ETIOLOGIA
●
ADQUIRIDO
●
CONGÊNITO
(drogas anti-arrítmicas)
SÍNDROME DO QT LONGO CONGÊNITO ►
Apresentação Clínica
●
Síncope (stress físico/ emocional)
●
Morte Súbita (Torsade de Pointes
FV)
Após a primeira síncope primeiro ano
●
20% terão MS no
Eur Heart J 6(Suppl D):103-114,1985
QT Longo Congênito
Jervel-Lange-Nielsen
TRATAMENTO QT Longo Congênito 1. Beta-Bloqueador 2. Implante de Marcapasso 3. Implante de CDI