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APOSTILA DE FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO E DIETOTERAPIA MÓDULO I
Profa. Ms Adriana Cruz Lopes
Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I
DEFINIÇÃO Compreende o tratamento através da dieta e envolve modificações na ingestão diária de alimentos. Pode ser um tratamento auxiliar ao tratamento medicamentoso ou constituir a única forma de intervenção terapêutica. A dietoterapia é um tipo de tratamento que tem por base a modificação dos alimentos pela adição de substâncias alimentares com propriedades de cura, ao tempo de suprimir outras, cujo organismo doente se encontra incapacitado de metabolizar, o que por si só neste último caso induz ou agrava a doença. OBJETIVOS
DIETAS TERAPÊUTICAS Modificações do padrão dietético normal, aplicadas em cada caso conforme necessário para atender as necessidades individuais (ex: capacidade de digestão e absorção, alívio da doença, fatores psicossociais).
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Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I PRESCRIÇÃO DIETÉTICA – DIETOTERÁPICA
1° item da prescrição médica; Tem a mesma finalidade da prescrição medicamentosa, designando o tipo, quantidade freqüência e via de administração dos alimentos; Deve ser um consenso entre médicos e nutricionistas.
Aspectos a serem considerados na prescrição dietoterápica
ETAPAS DA DIETOTERAPIA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL (Indicadores antropométricos, bioquímicos, dietéticos e clínicos)
CÁLCULOS DAS NECESSIDADES NUTRICIONAIS (energia, proteínas, lipídios, carboidratos, minerais, vitaminas, etc)
DETERMINAÇÃO DA VIA DE ADMINISTRAÇÃO (Oral, enteral, parenteral)
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Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I PROCESSO DO CUIDADO NUTRICIONAL Consiste de: Avaliação do estado nutricional; Identificação das necessidades ou problemas nutricional; Planejamento e priorização dos objetivos do cuidado nutricional para atingir essas necessidades; Complementação de atividades nutricionais para atingir os objetivos; Avaliação do cuidado nutricional.
SAÚDE
HÁBITOS ALIMENTARES
DOENÇA
PACIENTE HOSPITALIZADO
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL Médico, dentista, fisioterapeuta, enfermeiro, farmacêutico, fonodiólogo, psicólogo e nutricionista. IDENTIFICAÇÃO DO RISCO NUTRICIONAL Custo hospitalar; Triagem hospitalar: Idade; Altura; Peso habitual e ideal; Alteração do apetite; Disfagia ou dificuldade de mastigação; Presença de náuseas; Vômitos; Diarréia; Avaliação geral do trato gastro intestinal Albumina sérica; Hemoglobina; Hematócrito; Contagem total de linfócitos; Glicemia; Proteínas totais e frações; Colesterol total e frações; Triglicérides; Uréia; Creatinina; ETC. Avaliação de todos os pacientes no máximo em 3 dias após a entrada e deverá ser repetida a cada 7 dias no mínimo; Risco nutricional aumenta em pacientes hospitalizados por duas semanas ou mais
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Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I OBJETIVOS PARA O CUIDADO NUTRICIONAL
IMPLEMENTAÇÃO DO CUIDADO NUTRICIONAL Incluem todas as atividades ou intervenções que possibilitarão ao pacientes atingir os objetivos já definidos; Atividades incluídas: Prescrição de dieta; Aconselhamento e orientação nutricional; Abastecimento de alimentos necessários; Aconselhamento sobre auxílios públicos e vales alimentos (o que ajudará o paciente a resolver economicamente suas necessidades nutricionais); Intervenções ou ações são numeradas para se correlacionarem com os objetivos que elas devem atingir. Devem ser completas e incluir condições que, onde, quando e como da atividade, a fim de que toda a equipe de saúde (incluindo paciente) saberá o que está sendo feito; As informações sobre o tratamento e progresso de um pacientes deverão ser acessíveis à equipe de saúde, à partir de um registro centralizado. REGISTRO DO CUIDADO NUTRICIONAL O processo de cuidado nutricional, tal como aplicado a um paciente em um hospital ou ambulatório, deve ser documentado em um registro de saúde Î Prontuário Apresenta as seguintes vantagens: Ajuda o paciente a compreender seu cuidado nutricional e saber que deverá ser participante ativo;
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Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I Ajuda a assegurar que o cuidado nutricional será relevante, completo e efetivo por fornecer um registro que identifica os problemas e estabelece critérios para avaliá-lo; Permite a toda equipe compreender as razões para o cuidado nutricional e os meios pelos quais será fornecido; Permite a toda equipe de saúde a participar do cuidado nutricional e reforçar a educação do paciente sempre que houver uma oportunidade. Um registro detalhado de cuidados nutricionais pode ficar com o nutricionista, mas, neste caso, as informações nele contidas deverão ser periodicamente sumarizadas no registro permanente de saúde.
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Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I
ETAPAS 1.
COMPONENTES
Avaliação do Estado Nutricional Coletar informações (dados) Identificar problemas
2.
Informações adicionais necessárias Recursos disponíveis Estabelecer objetivos Nível educacional do paciente e sua família Modificação da dieta Suplementação de nutrientes Medidas para possibilitar ao paciente atingir necessidades nutricionais Tratamento dos problemas médicos que afetam estado nutricional 3. Implementação Cuidado Nutricional Modificação da alimentação necessária a torn aceitável ao paciente Determinar intervenções nutricionais Ensinamentos ao paciente e sua família a resp do plano do cuidado nutricional Provisão dos suplementos nutricionais necessá de forma aceitável Resolução de problemas de saúde Inscrição do paciente em programas de assistên alimentar, se necessário. 4. Avaliação do Cuidado Nutricional Monitoração da ingestão alimentar e fluidos Avaliação da ingestão para se adequar às me Determinar a eficácia do cuidado nutriciona das necessidades nutricionais do paciente alterá-los, se necessário. Avaliação do conhecimento nutricional refletido alteração comportamental (escolha alimentar) Monitoração dos dados bioquímicos relaciona com o estado nutricional Monitoração dos dados antropométricos Monitoração do estado clínico
FATORES A CONSIDERAR As informações deverão ser precisas, pertinen ao paciente e apropriadamente interpretadas; Os problemas deverão receber o mesmo núm que consta no registro médico, colocados graus de prioridade de acordo com importância, estar relacionados com dados avaliação e incluir problemas presentes e potencial.
Planejamento do Cuidado Nutricional
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Avaliação deverá incluir uma comparação entr comportamento observado e o esperado Uma determinação da eficácia da intervenção atingir os objetivos Uma explicação da eficácia e ineficácia intervenção ou sugestões para revisão do plano cuidados, baseadas na avaliação.
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Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I AVALIAÇÃO 1. ANTROPOMÉTRICOS
2. BIOQUÍMICOS
3. EXAME CLÍNICO
Efeitos da doença, medicamentos, cirurgia recente, radiação, quimioterapia ou outros tratamentos sobre o suporte nutricional, necessidades e perdas.
4. HISTÓRIA NUTRICIONAL Ingestão Dietética Î recordatório de 24hs Freqüência alimentar Registro Alimentar Informações relativas a nutrição Î suplementação Alergias, intolerâncias Conhecimento nutricional Atividade física Informações Psicossociais:
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Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I Ambiente de cozinha e alimentação Atitudes quanto a alimentos e alimentação Fatores econômicos Histórico social relevante Origem étnica NOTA: Baseado nestes dados é feito à avaliação do estado nutricional, e são identificados quaisquer problemas ou necessidades e suas prioridades. INTERVENÇÃO NUTRICIONAL 1. MODIFICAÇÃO DE DIETAS Todas as dietas terapêuticas são baseadas no padrão dietético normal que é modificada com a finalidade de:
A dieta terapêutica deve desviar-se o mínimo possível do normal para o indivíduo, a menos que as inadequações devam ser modificadas; As necessidades de nutrientes essenciais deverão suprir tão generosamente quanto as condições da moléstia permitirem; A dieta deverá reconhecer e levar em consideração os hábitos e preferências alimentares do paciente, seu nível sócio econômico, práticas religiosas e quaisquer fatores ambientais que se relacionem coma dieta Î onde são feitas as refeições e quem as prepara. No hospital deve-se prestar atenção ao ambiente da hora da refeição de cada indivíduo. 2. PRESCRIÇÃO DA DIETA A prescrição da dieta em nutrição obedece ao mesmo propósito dos medicamentos prescritos em terapêutica: Tipo Quantidade Freqüência
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Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I Especifica um nível de energia baseado no peso atual e atividade normal do organismo, mais as quantidades e formas dos nutrientes. Proteínas Carboidratos Lipídios Sais minerais Vitaminas Fibras Líquidos Outras substâncias que julgar necessária. 3. MODIFICAÇÕES DA DIETA NORMAL Podem ser classificadas em: a) QUALITATIVAS
b) QUANTITATIVAS
1) Alteração da consistência dos alimentos Líquida Líquida restrita Branda Rica em fibras Pobre em fibras Pastosa Leve Sólida 2) Aumento ou diminuição do valor energético da dieta
3) Aumento ou diminuição dos alimentos específicos
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Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I 4. ALIMENTOS COMO FONTES DE NUTRIENTES Conhecimento dos nutrientes contidos em diferentes alimentos é essencial para a correta avaliação das dietas terapêuticas; É útil estar atento aos alimentos altamente nutritivos que contribuem efetivamente para a adequacidade dietética. 5. CUIDADO NUTRICIONAL PARA PACIENTE HOSPITALIZADO Serviço alimentar é tão importante quanto o suporte nutricional; Requer imaginação e habilidade para planejar uma variedade de alimentos familiares ao paciente; Aparência dos alimentos na bandeja, cor, textura, composição e temperatura; Tornar o sabor bom e agradável do alimento é extremamente importante no cuidado nutricional.
Trato gastro intestinal íntegro Condições de ingestão, digestão e absorção dos alimentos. Devem ser adequados de acordo com as patologias, às condições físicas, obedecendo às leis fundamentais da alimentação fixadas por Escudero. Distribuídos de maneira equilibrada, conforme as recomendações da SBAN, do CODEX, RDA, de acordo com a pirâmide dos alimentos. Elaboração = cuidados sanitários = pontos críticos de controle no preparo das refeições. Êxito do tratamento dependerá:
DIETAS HOSPITALARES PADRÕES Hospitais e instituições envolvidos com alimentação de doentes tem algumas dietas específicas para facilitar o serviço do SND. São baseadas e formuladas a partir da RDA.
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Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I É importante que essas dietas seja flexíveis de modo a satisfazer as necessidades nutricionais freqüentemente reforçadas em pacientes hospitalares. São designadas como:
DIETA GERAL Conhecida como normal, livre ou da casa; Balanceada conforme Guia Alimentar da Pirâmide do Departamento de Agricultura dos EUA e recomendações da Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição. Dieta normal, básica, adequada
DIETA LEVE Dieta de consistência semi-líquida, normal em calorias e nutrientes. Dieta adequada que apresenta níveis de celulose mais baixos, tecido conjuntivo e também pobre em resíduos, que deverão ser abrandados na cocção Î moído ou desfiado. Indicadas para pacientes com problemas mecânicos de deglutição e de mastigação, em casos em que a função gastro intestinal esteja moderadamente alterada, para preparo de exames e de cirurgias e também no pré e pós-operatório. Em utilização prolongada Î deficiência de nutrientes Î avaliação contínua Dieta não sobrecarrega o TGI Î fácil digestão Não provoca estímulos mecânicos Composição média Î 1500 Kcal Quantidades de calorias, proteínas, gorduras e CHO são ajustáveis de acordo com as necessidades individuais, baseadas na atividade, altura, peso, sexo, idade e qualquer necessidade específica causada pela moléstia.
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Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I EXEMPLO REFEIÇÕES DESJEJUM
COLAÇÃO
ALIMENTOS
QUANT.g
MED. CAS.
Chá ervas claras
200
1 copo
Açúcar
20
1 colher sopa
Biscoito água e sal
40
6 unidades
Mingau
200
1 prato fundo
Sopa de legumes
300
1 prato cheio
Suco de frutas natural
200
1 copo
Pudim
200
1 porção
SUBST.
LANCHE CEIA ALMOÇO E JANTAR
DIETA BRANDA Similar a dieta geral Consistência mais macia, abrandada pela cocção, sendo permitido pedaços de alimentos como legumes, vegetais, carnes, que não precisam ser obrigatoriamente triturados ou moídos Evitar frituras e condimentos fortes Indicada em indivíduos com problemas mecânicos e facilitar a digestão de alguns pós-operatórios. Dieta usada como transição para dieta geral; Útil para pacientes com pouco ou nenhum dente, ou com dentaduras; Composição média Î 1800 a 2000 Kcal Constituída de alimentos bem cozidos, normocalórica, restrita em celulose e alimentos fermentecíveis; São proibidos alimentos crus como verduras e frutas. EXEMPLO REFEIÇÕES DESJEJUM
ALIMENTOS
QUANT.g
MED CAS
Chá ervas claras
200
1 copo
Açúcar
20
1 colher sopa
Biscoito água e sal
40
6 unidades
Mingau
200
1 prato fundo
ALMOÇO
Sopa de legumes
300
1 prato cheio
E
Suco de frutas natural
200
1 copo
JANTAR
Pudim
200
1 porção
COLAÇÃO
SUBST.
LANCHE CEIA
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Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I RECOMENDAÇÕES ALIMENTOS PERMITIDOS Carnes magras moídas, frango desfiado sem pele, em preparações cozidas, refogadas e ensopadas; Legumes como batata, cenoura, abobrinha, chuchu bem cozidos ou na forma de purês; Arroz papa, sopas e caldos; Leguminosas somente o caldo: feijão, lentilha e ervilha; Chá de ervas claras: erva doce, camomila, hortelã, cidreira, etc; Frutas somente cozidas: maçã, pêra, banana; Biscoite de água e sal, maisena, leite, torradas; Substituir se possível o açúcar por adoçante ou dextrosol. ALIMENTOS PROIBIDOS
DIETA PASTOSA Dieta usada para pacientes com problemas de deglutição, pós-operatório de buço maxilo e outras; Consistência em pasta; Composição calórica normal, sem restrições de alimentos, evitando apenas as fibras e resíduos; Exemplos: arroz amassado, caldo de feijão, mingau de aveia, chocolate, maisena, purês de legumes, suco de frutas, pudins, cremes, papa de legumes, sopas e caldos, frutas cozidas (pêra, maçã e banana) e amassadas, gemada, suspiro, gelatinas, vitaminados de frutas, leite e derivados como iogurtes, danones, polenta, sorvetes, ovo quente, etc.
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Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I DIETA LÍQUIDA Recomendada a pacientes que requeiram alimentos de fácil digestão e consumo, que seja isentos de agentes mecânicos ou condimentos que possam causar irritação; Com dificuldades de mastigação ou deglutição, que usam próteses dentárias ou pacientes cirúrgicos de buço maxilo; Pode ser indicada em pacientes no pós-operatório, para fornecer líquidos e alguns eletrólitos e pequena quantidade de calorias antes do retorno da função TGI; Utilizam todos os alimentos que sejam líquidos, a temperatura ambiente ou corpórea ou mesmo gelada; É servida em intervalos pequenos e freqüentes para suprir os tecidos de água e aliviar a sede; Se for bem elaborada consegue atingir as necessidades nutricionais do paciente, exceto em relação às fibras; Apresenta aproximadamente 1300 à 1500 kcal com 5g de proteínas, 65g de gorduras e 150g de CHO; De acordo com as necessidades do paciente essa dieta pode ser modificada na quantidade dos nutrientes, em relação aos macronutrientes, ou seja, Ï ou Ð as quantidades; Suplementos protéicos e vitamínicos podem ser acrescentados aos líquidos, aumentando assim a ingestão de nutrientes; Com uso prolongado pode ocorrer constipação por essa dieta ser pobre em fibras Î industrializada. EXEMPLO:
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Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I
Hipocalórica – Hiperglicídica - Hipoprotéica e Hipolipídica
Hipocalórica – hiperglicídica – hipoprotéica – hipolipídica – sem leite Consistência líquida Indicada em casos em que há necessidade de deixar o intestino limpo, preparo de exames, pré e pós-operatório imediatos. Utilizada apenas para hidratação por períodos curtos Caso contrário Î obrigatoriedade da suplementação
Normoglicídica – normoprotéica – normolipídica. Consistência abrandada pela cocção e processos mecânicos com alimentos moídos, liquidificados, em forma de purês e papas, sem leite e sem alimentos crus. Indicadas em casos de facilitação da ingestão, deglutição e também repouso intestinal e em alguns pós-operatórios.
TIPO
DESCRIÇÃO
HIPOCALÓRICA
INDICAÇÕES
COMENTÁRIOS Fracionada 4 a 6 refeições/dia Adequada
em
vitaminas
minerais Monitorar cálcio e ferro HIPERCALÓRICA
Fracionada 6 a 7 refeições/dia utilizar
complemen
nutricionais hipercalóricos
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Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I
TIPO HIPOLIPÍDICA
DESCRIÇÃO
INDICAÇÕES
COMENTÁRIOS
Modificação do conteúdo de lipídios
Substituição de TCL por TCM
15 a 25% VCT
melhora:
Adequada em nutrientes
Absorção de gorduras
Rica em CHO 60 a 65% do VCT
Ingestão calórica
Oferta de TCM
Em caso de esteatorréia suplementar vitaminas lipossolúveis Ofertar enzimas pancreáticas
POBRE
Restrita em gorduras
Fibra dietética diminui a absorçã
COLESTEROL
Máximo 30% VCT
de colesterol
Oferta de gordura monoinsaturada (az
Sais biliares
de oliva) Restrição de alimentos ricos em coleste Ï Oferta de fibras Excluído álcool e açúcar
TIPO
DESCRIÇÃO
HIPOPROTÉICA
INDICAÇÕES
COMENTÁRIOS Aporte de proteínas depende: Da gravidade da doença; Da função renal e hepática; As proteínas devem ser ricas aa essenciais e/ou ramificados
HIPERPROTÉICA
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Monitorar função renal
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Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I
CONCEITO
Alimentos para fins especiais com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição química definida ou estimada, especialmente elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializadas ou não, utilizados exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidade nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, usando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistema.
ANVISA. Portaria n° 337 Administração de nutrientes através do trato gastro intestinal Termo utilizado referindo-se a pacientes submetidos à alimentação forçada pelo trato gastro intestinal, através de sondas nasoenterais, nasogástricas ou estomias, localizadas em vários locais do tubo digestivo. Pacientes com afecções que impedem a ingestão oral como cirurgia oral, cirurgia gastro intestinal, disfagia, inconsciência, anorexia ou obstrução esofágica, precisam de alimentação líquida através de sonda. Outros por várias razões não conseguem atingir nutrição adequada através da ingestão oral isolada, necessitam de refeições adicionais supridas enteralmente. INDICAÇÕES
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Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I CONTRA INDICAÇÕES Doença terminal
Complicações superam benefícios
SIC
Do tipo maciço ou em fase inicial de reabilitação Int.
Obstrução Intestinal
Ausência de trânsito intestinal total ou localizado
Sangramento TGI
Ocasiona náuseas, vômito e melena ou enterorragia
Vômitos
Dificultam a manutenção da sonda
Diarréia
Avaliar a causa, considerar drogas, perdas hidroeletrolíticas
Fístulas Intestinais
Especialmente jejunais e de alto débito
Isquemia Gastrintestinal
Doentes críticos, com sepse, disfunção de múltiplos órgãos, instabilidade cardiopulmonar
Íleo Paralítico Intestinal
Peritonites, hemorragia intra peritoneal, perfuração intestinal, diabetes grave, lesão nervosa central, hipocalemia
Inflamação do TGI
Enterites graves por moléstia inflamatória grave dos cólons, enterite actínica intensa e por quimioterapia, pancreatite grave
Hiperêmese gravídica
VANTAGENS
TÉCNICAS DE ACESSO AO TUBO DIGESTIVO SONDAGEM NASO ENTERAL Método de administração de dieta enteral por sonda nasogástrica ou nasoenteral, utilizandose de sondas plásticas de polietileno tipo Levine, vem há muito tempo sendo praticado. Quando utilizadas por período acima de 15 dias podem ocasionar: Escara de asa do nariz; Desabamento do dorso do nariz; Sinusite aguda; Otite média aguda; Rouquidão; Esofagite;
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Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I Ulceração estenosante de laringe; Ulceração estenosante de esôfago; Fístula traqueoesofágica; Ruptura de varizes de esôfago; Distensão gasosa intestinal. Para minimizar Î sondas de fino calibre, flexíveis e macias, constituídas de borracha de silicone ou poliuretano, denominadas nasoenterais.
Uso prolongado de suporte nutricional enteral Î estomia: Faringostomia e Esofagostomia Gastrostomia Jejunostomia FARINGOSTOMIA e ESOFAGOSTOMIA
GASTROSTOMIA
CONTRA INDICAÇÃO Ascite e hipertensão
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Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I COMPLICAÇÕES Deslocamento da sonda Infecção Fístula gástrica persistente Sangramento gastro intestinal a partir da incisão gástrica; Vazamento do conteúdo gástrico para cavidade abdominal; Aspiração pulmonar; Escoriação da pele; Persistência de fístula após remoção da sonda; Migração da sonda e obstrução antropilórica. JEJUNOSTOMIA
COMPLICAÇÕES
CUIDADOS NA MANUTENÇÃO DAS ESTOMIAS Vazamento do suco gástrico ou duodenal para a pele, ou tensão da sonda sobre a pele pode causar irritação e ulceração Î remoção imediata Como prevenção Î limpeza diária da pele ao redor da sonda com água morna e sabão neutro. Aplicar gazes e fixar com fita alergênica
TUBO GASTRO INTESTINAL NORMAL
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Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I DIFICULDADES DE ACESSO AO INTESTINO NORMAL
ANORMALIDADES FUNCIONAIS DO INTESTINO Doenças intestinais neonatais, obstrução crônica, Ð do esvaziamento gástrico; Fístula digestiva; Síndrome do intestino curto; Íleo gástrico colônico; Anormalidades metabólicas do intestino; Má absorção, alergia alimentar; Pancreatite; Anorexia, câncer; Estados hipermetabólicos; Queimadura, infecção grave, trauma extenso; cirurgia e hipertiroidismo GASTRINTESTINAL
MISCELÂNEAS
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Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I
ENTEROSTOMIA PRIMÁRIA
INDICAÇÃO Disfunção na deglutição; Desordens no SNC; Obstrução do TGI alto; Neoplasia de orofaringe; Neoplasia/estreitamento esofagiano; Neoplasia gástrica Neoplasia/estreitamento duodenal; Neoplasia pancreática.
SECUNDÁRIA
Esofagectomia; Gastrectomia; Pancreatectoduodenostomia; Ressecção maciça do ID; Pancreatectomia.
NEUROLÓGICA - PSIQUIÁTRICA
OROFARINGEAL – ESOFAGEAL
Anorexia, perda de peso; Crescimento deficiente;
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Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I Ingesta de volume oral inadequada; Desnutrição Î aguda, crônica e hipoproteinemia; Estados hipercatabólicos Î queimaduras, sepsis, trauma múltiplo, doenças cardiológicas e doenças respiratórias. Doenças neurológicas: Dificuldade ou incapacidade de sucção e deglutição; Facilidade de aspiração. Coma por tempo prolongado; Anomalias congênitas: Fissura do palato; Atresia de esôfago; Fístula traqueoesofágica; Outras anomalias do TGI. Doença ou obstrução esofágica; Síndrome do intestino curto; Fibrose cística; Câncer associado à quimioterapia, radioterapia e/ou cirurgia.
OROGÁSTRICA
NASOJEJUNAL TRANSPILÓRICA
NE por mais que 8 a 10 sem. Doenças cardio-respiratórias graves Anomalias congênitas: atresia esofágica, fístula traqueoesofágica, alguns tipos de fissuras de palato. Dificuldade de sucção ou deglutição Moléstia esofágica: estenose por ingestão de soda cáustica, cirurgia e/ou radiação orofaringe. Coma prolongado Î reduz o risco de aspiração
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Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I
INTERMITENTE Técnica
Bolo: Injeção com seringa de 100 a 350ml de diet
Administração
no estômago a cada 2 ou 6hs
CONTÍNUO
Gravitacional: Volume de 100 a 350ml administra por gotejamento (60ml/min) a cada 2 a 6 horas
Fisiologia
Distensão gástrica estimula secreção cloridropéptica Retardo do esvaziamento gástrico com risco de aspiração
Indicações
Para pacientes com esvaziamento gástrico nor
específicas
e com NE domiciliar
Aspectos
Mais desejável ao paciente domiciliar
Psicológicos
Permite deambulação
Custo Operaciona
Ð
Ï
Administração gástrica de dieta infundida pelo método intermitente pode ser iniciada com vol. de 100ml, com Ï gradativo de 50ml por dose até atingir vol. máximo de 350ml com intervalos de 3 a 4hs. Infusão contínua Î administrar inicialmente 25 a 30ml/h e Ï gradativamente até velocidade máxima de 100 à 150ml/h Criança progressão Î volume deve ser adequado com peso ponderal A progressão se dá de acordo com tolerância Aspiração gástrica deve ser feita a cada 24hs Î se o volume aspirado for > que a metade do volume infundido, a progressão deverá ser mais lenta. Não se deve progredir simultaneamente o volume e a [ ] da dieta Quando a sonda se localiza em porções distais ao piloro Î duodeno ou jejuno Î o gotejamento deve ser observado com atenção, pois o escoamento rápido pode provocar cólicas, distensão, diarréia e Ð do aproveitamento nutricional e prejuízo ao paciente.
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Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I GÁSTRICA VANTAGENS
DUODENAL-JEJUNAL
> Tolerância a fórmulas variadas (prot. intactas, pr isoladas, aa cristalinos Boa aceitação de fórmulas hiperosmóticas Permite progressão mais rápida para alcançar o V ideal Devido a dilatação receptiva gástrica, permite introdução de grandes volumes em curto tempo Fácil posicionamento da sonda
DESVANTAGENS
Alto risco de aspiração em pacientes com dificulda neuromotoras de deglutição Ocorrência de tosse, náusea ou vômitos, favorec saída acidental de sonda nasoenteral
Dietas enterais ricas em macro e micronutrientes são excelentes meios para crescimento de microorganismos; Administração de dietas eventualmente contaminada por ≠ germes pode causar distúrbios GI como náusea, vômito e diarréia. Independente da administração é fundamental que as dietas enterais sejam preparadas com > cuidado para evitar contaminação Dietas naturais e industrializadas querem técnicas individuais no preparo.
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Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I 1- Paramentação total 2- Lavar as mãos com água e sabão e secar em toalhas de papel 3- Utilizar luvas cirúrgicas descartáveis para o preparo de dietas naturais 4- Preparar a dieta em área limpa, passando álcool na área a ser utilizada. 5- Utilizar água filtrada e fervida (25min.) para preparação da dieta. PARA DIETA INDUSTRIALIZADA Utilizar água fria Liquidificar o pó e a água por 4min. PARA DIETA NATURAL
Preparadas a base de alimentos in natura, produtos alimentícios e/ou módulos de nutrientes. Requerem suplementação de vitaminas e minerais. Controle de qualidade físico-químico e microbiológica do alimento deve ser rigoroso. TGI com capacidade de digestão e absorção normais Î nutrientes forma intacta Î alimentos in natura e produtos alimentícios. Pacientes graves em situações metabólicas especiais Î nutrientes específicos Pacientes com risco aumentado de imunodepressão, HIV, idosos, bebes prematuros, pacientes com câncer ou em tratamento de quimioterapia e radioterapia e outros Î contaminação da dieta.
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Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I FONTES DE NUTRIENTES DAS PREPARAÇÕES NÃO-INDUSTRIALIZADAS CARBOIDRATOS Alto poder sobre a viscosidade da dieta. Ï da viscosidade impede adequado gotejamento Î fornecimento adequado nutricional Mistura de CHO simples e complexos Objetivo
Î manter a osmolalidade + Ð
Ð risco de diarréias osmóticas Alimentos in natura Î batata, inhame, mandioca, arroz Produtos alimentícios Î amido de milho, creme de arroz, tapioca, outros. Açúcar simples das frutas Î frutose comercial Lactose + comum em NE não industrializada do que formulações e dietas industrializadas Dextrosol ou glicose tem Ï poder adoçante e Ï osmolaridade. FIBRAS
PROTEÍNAS Preparações com alimentos in natura e produtos alimentícios = proteína intacta Î derivadas do leite ou produtos a base deleite, ovos, carnes Proteína de soja + utilizada na NE Î in natura ou módulo Isolado protéico de soja Î proteína pura isolada dos açúcares, gorduras e fibras da soja Î geralmente suplementados com aa como L-metionina, taurina e carnitina. Módulo de proteínas comercialmente disponíveis fornece proteínas intactas Î caseinatos e isolados protéicos de soja ou também como hidrolisados, em peptídeos ou aa na forma livre. Apresenta-se em pó e requerem diluição para o consumo. LIPÍDIOS
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Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I VITAMINAS E MINERAIS
OLIGOELEMENTOS E NUTRIENTES CONDICIONALMENTE ESSENCIAIS
ÁGUA Volume e qualidade da água Î 2 aspectos importantes Densidade calórica reflete a densidade das calorias fornecidas por volume Dietas normocalóricas apresentam volume de água > que dietas hipercalóricas 85 e 70%. Pode representar um risco no produto final:
TEMPERATURA Diferentes processamentos
Mudanças físicas, químicas e biológicas dos alimentos. Proteínas sofrem desnaturação a 80°C. Caseína, albumina, ß-globulina Î + termoestáveis que prot. Soro. Cor Î alteração que caracteriza a ação da T sobre as proteínas Î reação de Maillard
Î perda
de lisina e caramelização que ocorre pela formação de melanóides CHO Î≠ graus de alterações físicas
Mudanças químicas dos CHO:
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Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I Ï T° Î afetam composição dos lipídios Mudança de sabor Î > quantidades de lactonas e metilcetonas Vitamina C Î perdas de 30 a 100% Î esterilização Vitaminas lipossolúveis + termoestáveis Atenção às possíveis mudanças físico-químicas. ESTABILIDADE DOS NUTRIENTES
INTERAÇÃO DROGA NUTRIENTE Acréscimo de suplementos medicamentosos nas preparações não industrializadas implica em incompatibilidade. Formação de coalhos Alterações de viscosidade Consistência Entupimento da sonda Outras incompatibilidades Î farmacêuticas, fisiológicas ou farmacocinéticas Î não visíveis QUALIDADE
ANÁLISE DAS CARACTÉRICAS FÍSICO-QUÍMICAS Densidade calórica Perfil e variabilidade de nutrientes Osmolalidade pH Carga de soluto renal Aroma Sabor Resíduos Viscosidade Alteração visual da fórmula
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Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I
CARACTERÍSTICAS MICROBIOLÓGICAS Pacientes com TNE Î >suscetibilidade a infecções, toxinas e contaminação alimentar Literatura NE não industrializada está associada a contaminação bacteriana Alimentos in natura Î suscetível a contaminação e toxiinfecção alimentar. Uso criterioso
INTRODUÇÃO Início dec. de 60 e desenvolvimento em 70 Dietas utilizadas à base de caldo de carne bovina e frango Administradas via jejunostomia Intercorrências Î distensão abdominal, cólicas diarréias, flatulência Década de 70 Divisão de Nutrição do Instituto de Cirurgia do HC e USP criaram a dieta isosmolar, polimérica artesanal à base de soja em grão Década de 80 Î dietas nacionais enterais Protein Plus, Nutrogast e Lioprotein em pó Formuladas para pacientes com GI absortiva e digestiva íntegra Passaram então de artesanal para quimicamente definidas Paralelamente surgiram frascos e bolsas descartáveis garantindo a segurança do produto final As indicações e a operacionalização da TE passaram a obedecer critérios melhor definidos para a manipulação e preparo da dieta DIETAS ENTERAIS INDUSTRIALIZADAS 1) DIETAS INDUSTRIALIZADAS EM PÓ PARA CONSTITUIÇÃO
VANTAGENS
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Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I DESVANTAGENS
2) DIETAS INDUSTRIALIZADAS LÍQUIDAS SEMIPRONTAS PARA USO Dietas prontas Apresenta-se em latas ou frascos de vidro com 230 a 260ml Quantidade suficiente para um horário de dieta VANTAGENS
DESVANTANGENS
3) DIETAS INDUSTRIALIZADAS PRONTAS PARA USO Apresentam-se envasadas Acondicionadas em frascos de vidros ou bolsas próprias com 500 e 1000ml Diretamente acopladas no equipo VANTAGENS
DESVANTAGENS
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Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I
PORTARIA N° 337, 14/04/1999 Transferência da dieta da embalagem para o frasco, reconstituição e mistura de ingredientes favorecem a contaminação das formulações. Fatores que minimizam riscos de contaminação:
Implantar rotinas e procedimentos de validação de cada etapa Î qualidade microbiológica Documentação referente à preparação da NE deverão ser arquivados por 5 anos ÁREA DE RECEBIMENTO Local onde se recebe o material entregue pelo fornecedor Avaliar qualitativa e quantitativamente Verificar data de validade e fabricação Condições da embalagem
limpas e íntegras
Condições do entregador Conferir a rotulagem:
HIGIENIZAÇÃO Umedecer as mãos e antebraços com água; Lavar com sabonete líquido, neutro, inodoro. Pode ser sabonete líquido anti-séptico; Massagear, escovar e enxaguar bem as mãos e antebraços; Secar com papel toalha descartável, não reciclável, ar quente ou outro procedimento apropriado; Aplicar anti-séptico, deixando secar naturalmente ao ar, quando não usar sabonete anti-séptico; Pode ser aplicado anti-séptico com as mãos úmidas; Anti-sépticos permitidos pelo MS são: álcool a 70%, soluções iodadas e outros produtos.
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Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I UNIFORMES Deve ser completo; Cor clara; Sapato fechado ou bota; Avental fechado ou macacão com manga, decote fechado; Gorro ou touca que proteja totalmente o cabelo; Máscaras que proteja da liberação de partículas provenientes de respiração, espirro, tosse, suor e cabelo. PREPARO DAS DIETAS INDUSTRIALIZADAS SEMIPRONTAS Após higienização das embalagens abrir com cuidado Î perda do conteúdo e contaminação; Condicionar em recipientes atóxicos e compatíveis físico-quimicamente com a composição do conteúdo; Recipientes devem ser isentos de microorganismos patogênicos; Descartáveis. PREPARO DAS DIETAS EM PÓ
Exemplo Nome do paciente Leito Tipo de Dieta Velocidade de administração Via de acesso Data e hora da manipulação Prazo de validade Numero seqüencial responsável CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE Depois de prontas e rotuladas Î geladeira exclusiva T 2°C a 8°C Î aferida com Termômetro Transporte Î recipientes térmicos exclusivos Î mantêm a T e protegem da luz solar direta
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Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I
INDICADORES PARA SELEÇÃO DE DIETAS Identificação do paciente para TNE Î plano dietoterápico DENSIDADE CALÓRICA X QUANTIDADE DE LÍQUIDO RECOMENDADO Quantidade de calorias/mililitro de dieta pronta Dependerá do VCT do paciente x volume da dieta que deverá ser administrada durante o dia Î tolerância Recomendação
Adulto Î 25 a 40ml/kg/dia
Criança Î 50 a 60ml/kg/dia
Água Î 690 a 860ml por litro de dieta Dietas com > densidades calóricas apresentam < quantidades de água OSMOLARIDADE E OSMOLALIDADE
NUTRIENTES QUE + AFETAM A OSMOLALIDADE Carboidratos simples Î mono e dissacarídeos Efeito osmótico > do que CHO de > peso molecular Î amido Minerais e eletrólitos Î Na, cloreto, potássio Proteínas hidrolisadas e aa cristalinos TCM Î+ solúveis que TCL Quanto + componentes hidrolisados > osmolalidade FÓRMULA ENTERAL X VIA E TIPO DE ADMINISTRAÇÃO DE DIETAS ENTERAIS A escolha da via de administração, tipo de infusão Î influenciará na escolha da formulação; Horários de administração da dieta Volume a ser infundido Velocidade de infusão Tipo de administração Î contínua ou intermitente Î gotejamento gravitacional Î Bomba de infusão ou em bolo
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Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I POSICIONAMENTO DA SONDA PRÉ-PILÓRICO VOLUME
OSMOLALIDADE
FRACIONAMENTO Depende do volume total/dia e tolerância do paciente Opção Î< fracionamento (4 a 6/dia) e > volume em cada tomada TEMPO DE ADMINISTRAÇÃO
EQUIPAMENTOS Funil plástico Î gastrostomia Seringa Î bolo Equipos com pinça Î intermitente Equipo para uso de bomba de infusão Î contínuo PÓS-PILÓRICO VOLUME Se intermitente Î volume limitado Î 300ml/horário Paciente já adaptado OSMOLALIDADE
FRACIONAMENTO
TEMPO DE ADMINISTRAÇÃO Fase inicial
60 gotas/min
Fase adaptada
120 gotas/min
EQUIPAMENTOS Seringa Î bolo Equipos com pinça Î intermitente Equipos próprios de bomba de infusão Î contínuo
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Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I
CARBOIDRATOS Energia Î 40 a 60% VCT da DE Mono, di, oligo e polissacarídeos. Principais fontes:
Oligossacarídeos
Lactose Verificar intolerância a lactose Intercorrências digestivas Diarréia Desconforto pós-prandial Flatulência excessiva Distensão abdominal Desnutrição Î deficiência de lactase nas bordas em escova e microvilosidades intestinais Chineses e negros Î Ïexponencial com a doença DE geralmente são isentas de lactose Î poderá ser adicionada CHO variam quanto ao n° de moléculas de glicose: Monossacarídeos
glicose – frutose – galactose
Dissacarídeos
sacarose – lactose – maltose
Oligossacarídeos
maltodextrinas
Polissacarídeos
amido
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Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I FIBRAS ALIMENTARES Polissacarídeos não amiláceos e lignina Resistem à hidrólise pelas enzimas do aparelho digestivo São fermentadas pelas bactérias intestinais na luz intestinal Iniciar com quantidade pequena e aumentar gradativamente de acordo com a tolerância digestiva Não há necessidade de atingir as recomendações Î mobilidade de mudanças de hábitos alimentares Fontes:
Regularização do Tempo de trânsito intestinal Diarréia Diarréia/constipação Conteúdo de fibras de DE varia entre 4 a 20g Verificar o calibre da sonda Î obstrução PROTEÍNAS Correspondem a 14 a 20% do VCT Não vinculada ao fornecimento de calorias Î prover aa, retenção nitrogênio ÎÏ massa muscular. Literatura: BNP Î 150 calorias não protéicas para cada grama de nitrogênio 150:1 Fontes
Proteínas intactas (poliméricas) Extrato protéico de soja
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Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I Isolado protéico de soja
Lactoalbumina
Caseína
PROTEÍNAS HIDROLISADAS OU À BASE DE PEPTÍDEOS DE CADEIA CURTA
AMINOÁCIDOS LIVRES OU CRISTALINOS Quando a proteína se encontra fragmentada em suas < partes dividem-se em essenciais e não essenciais Proporção de aa nas fórmulas varia Î sadios à alterações metabólicas Pacientes com trauma Î aa cadeia ramificada Glutamina Î estímulo para mucosa intestinal durante stress Î Ï massa celular e altura das vilosidades da mucosa Presença deste aa Î NE à NPT. LIPÍDEOS Nutrientes de > densidade calórica Î substratos energéticos Correspondem a 30-35% do VCT Podem aparecer na forma intacta Î TCL Veiculados por fontes alimentares que carreiam os TCM e TCC Ácidos graxos poliinsaturados TCL
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Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I Óleo de milho Óleo de girassol Gordura Láctea Óleo de peixe TCM Óleo de coco TCM industrialmente extraído Lípides estruturados PUFA Procedentes de óleos vegetais TCM VITAMINAS E SAIS MINERAIS
Podem ser classificadas em:
ANORMALIDADES GASTRINTESTINAIS Mais comum Náuseas Î 10-25% dos pacientes Vômitos Estase gástrica Î pacientes diabéticos a gastroparesia diabética Refluxo gastro esofágico Distensão abdominal, Cólicas, Empachamento, Flatulência Diarréia/constipação Freqüência de 2,3 a 68% Desnutrição Î Ð absortiva intestinal Î Ð microvilosidades
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Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I Hipoalbuminemia ÎÐ da absorção Ï retenção de líquidos na luz intestinal e Ð a motilidade intestinal Hipoalbuminemia Î ministração endovenosa de albumina Contaminação da dieta Nutrição enteral + antibioticoterapia ÎClostridium difficile Î anaeróbico produz enterotoxina associada a colite e diarréia intensa. Recomendado uso de Lactobacillus
acidophilus para reposição da flora intestinal Atualmente DE suplementadas com prebióticos: Frutooligossacarídeos Î propiciam o crescimento de bactérias resistentes no cólon metabolicamente ativas e importantes da reposição da flora intestinal Administração de Sacchoromyces boulardii reduz em 25%. Medicamentos que causam diarréia Antiácidos com magnésio, Digitais, Lactulose, Laxativos, Colchichina, Aminofilina, Propanol, Suplementos com potássio e ferro COMPLICAÇÕES METABÓLICAS Menos freqüentes Aporte adequado de água Î evita desidratação e hiper-hidratação Hiper-hidratação
Desidratação
Hiperglicemia
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Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I Hipoglicemia Suspensão súbita da dieta em pacientes hiperglicêmicos Excesso de administração de insulina Monitorar os níveis de glicemia diariamente no mesmo horário Quadro clínico Î sudorese e vertigem Administrar 20ml de glicose a 50% EV Î repetir glicemiaÎ obs Anormalidades de eletrólitos e elementos-traços
Alteração da função hepática
COMPLICAÇÕES MECÂNICAS Relacionadas com sonda nasoenteral: Erosão nasal, necrose e abscesso septonasal: Sondas de calibre grosso e de pouca flexibilidade Usar sondas com diâmetro 5 a 12F Utilizar sondas de silicone ou poliuretano Realizar limpeza e lubrificação das narinas Utilizar fitas adesivas apropriadas para fixar a sonda Sinusite aguda, rouquidão, otite:
Faringite Esofagite, ulceração esofágica, estenose:
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Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I Sonda de grosso calibre Vômitos persistentes Î RGE Utilizar sondas com diâmetro de até 12 F Retirar a sonda e usar jejunostomia Fístula traqueoesofágica
Ruptura de varizes esofágicas
Saída ou migração acidental da sonda
Obstrução da sonda Obstrução Î 6-10% Aspiração do conteúdo gástrico Lavagem incorreta da sonda após a dieta e medicamentos Impactação de medicamentos pouco solúveis em água Dobramento e nó na sonda Administrar 30 de água filtrada após cada dieta Desobstrução com Vitamina C, água morna, enzimas (pancrealipase), bebidas carbonatadas e bicarbonato de sódio. Retirar e reintroduzir se possível COMPLICAÇÕES INFECCIOSAS
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Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS Pneumonia aspirativa Î incidência 21 a 95% Causas:
Precauções
COMPLICAÇÕES PSICOLÓGICAS
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Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I
Administração por outras vias
CONCEITOS NPT Î administração de todos os nutrientes necessários para a sobrevida por outras vias que não o TGI. Pode ser: NUTRIÇÃO PARENTERAL CENTRAL Administrada por meio de uma veia de grande diâmetro Î subclávia ou jugular interna Î diretamente ao coração NUTRIÇÃO PARENTERAL PERIFÉRICA Administrada através de uma veia menor Î mão ou antebraço
INDICAÇÃO
a) Pré-operatória
b) Complicações cirúrgicas pós-operatórias
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Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I c) Pós-traumática
d) Desordens Gastrintestinais
e) Moléstia inflamatória intestinal
f)
Insuficiências Orgânicas
g) Condições pediátricas
OBS: NPT não deve ser usada rotineiramente em pacientes terminais, quando não houver esperanças de vida e do sofrimento.
Câncer
Pré-operatório
Doença inflamatória intestinal
Insuficiência renal
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Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I Pancreatite
Pacientes críticos
SIC
Fístulas digestivas e íleo paralítico prolongado
Outras
QUANDO INICIAR A NP ? Deve ser indicada quando a duração prevista é por pelo menos 7 dias
Iniciar tão logo seja possível Aceita-se como adequado um período de 7 a 15 dias de nutrição pré-operatória Continua até que o paciente consiga se alimentar via enteral ou oral Senão houver sinais de desnutrição não há necessidade de uso da TNP para pacientes que vão ser submetidos a tratamentos não complicados e que estão em estado nutricional adequado Caso a função gastrintestinal não se restabeleça em 5 dias após o tratamento deve-se então indicar a TNP até que a alimentação possa ser realizada via oral ou enteral Nos casos de complicações pós-operatórias que impedem o uso do TGI a TNP deve ser iniciada imediatamente.
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Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I
QUANDO TERMINAR A NPT ?? Restauração do TGI normal Transição deve ser gradual de preferência via enteral para permitir que o TGI Î anteriormente inativo Î se readapte ao processo digestivo Via oral o paciente deve receber alimentos líquidos e depois dieta branda assim que conseguir atingir as necessidades via oral é cessada a TN suplementar. OBS: Crianças e adultos que estão em TNP prolongada devem ingerir periodicamente algum alimento para impedir a inatividade intestinal Î atrofia e translocação bacteriana.
TNP todos os nutrientes essenciais devem ser fornecidos em quantidades adequadas Carboidratos, gorduras, aa, eletrólitos, minerais, vitaminas e oligoelementos Î não conhecidos totalmente. NPT deve suprir todas as necessidades, mas obstáculos farmacotécnicos impedem:
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Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I RECOMENDAÇÕES DE MACRONUTRIENTES PARA ADULTOS EM NPT – Adaptada de Skipper A, 1998 NUTRIENTE
PACIENTES CRÍTICOS
Proteína CHO Lípides
ESTÁVEIS
1,2 a 1,5g/kg/dia
0,8 a 1,0g/kg/dia
≤4mg4kg4min
≤ 7mg/kg/min
1g/kg/dia
Calorias Totais
1g/kg/dia
25 a 30kcal/kg/dia
Líquidos
30 a 35kcal/kg/dia *
Mín necessário para fornecer
30 a 40ml/kg/dia **
os Macronutrientes * Varia de acordo com o nível de atividade ** Pode variar se o paciente estiver perdendo líquido
RECOMENDAÇÕES DE ELETRÓLITOS PARA NUTRIÇÃO PARENTERAL Sheldon
Pesquisadores Grant
Schlictig
Potássio
120 – 160 mmol/d
70 – 150 mEq
70 – 100 mEq
Sódio
125 – 150 mmol/d
60 – 150 mEq
70 – 100 mEq
Fósforo
12 – 25 mmol/1000 kcal
7 – 10 mmol/1000kcal
20 – 30 mmol
Magnésio
7,5 – 10 mmol/d
0,35 – 0,45 mEq/kg/d
15 – 20 mEq
Cálcio
0,2 – 0,3 mEq/kg/d
10 – 20 mmol
Cloro
igual ao Na para evitar distúrbios ácido base
Modificado de: Skipper A., 1998.
RECOMENDAÇÕES DA AMA PARA PRESCRIÇÃO DE VITAMINAS POR VIA PARENTERAL VITAMINA
QUANTIDADE
VITAMINA A
3300 UI
VITAMINA D
200UI
VITAMINA E
10UI
ÁCIDO ASCÓRBICO
100 mg
FOLACINA
400 ug
NIACINA
40 mg
RIBOFLAVINA
3,6 mg
TIAMINA
3,0 mg
B6 PIRIDOXINA
4,0 mg
B12 CIANOCOBALAMINA
5,0 ug
ÁCIDO PANTOTÊNICO
15,0 mg
BIOTINA
60 mg
Adaptado da American Medical Association Departament of Foods and Nutrition
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Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I Também por motivos farmacotécnicos não são colocados alguns aa :
Outros colocados em excesso :
Emulsões parenterais fornecem:
PRESCRIÇÃO INICIAL
Associação de aa, glicose, lípides, vitaminas, eletrólitos e minerais e um mesmo frasco Foi utilizada pela primeira vez na França em 1972 Nos EUA somente em 1982 Î FDA aprovou a solução A partir daí tem-se comparado Solução padrão de NPT Î sistema glicídico com Mistura 3 em 1 Î sistema lipídico que Utiliza junto com a glicose a emulsão de lípides como fonte calórica em preparação de até 40% do VCT Ambas soluções promovem balanço nitrogenado + em pacientes hipercatabólicos Î grande queimado e septicemia
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Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I VANTAGENS DA NPT 3 EM 1
CONTRA INDICAÇÕES DA MISTURA 3 EM 1
Em adultos pode iniciar em partes iguais de aa a 10% e glicose a 50% na velocidade de 50ml/h Î primeiras 24hs Se não ocorrer hiperglicemia eleva-se gradualmente a oferta até 100 a 120ml/h de acordo com seu VCT Tomar cuidado caso o paciente esteja com restrição hídrica Indivíduo hipometabólico Î > risco de hiperalimentação Î iniciar lentamente por uma semana Î até atingir totalmente as necessidades Î evitando a hipofosfatemia e insuficiência cardíaca Paciente hipermetabólico em estresse devido às rápidas perdas procura-se atingir as necessidades calóricas em 24-36hs Î iniciando 50ml/h e aumentando a cada 8hs
FINALIZANDO A NPT
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Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I
Vários tipos de cateteres são utilizados para administração NPT Î todos posicionam sua extremidade na veia cava superior Isso permite a administração de soluções hiperosmolares Î a solução infundida é diluída pelo intenso fluxo sanguíneo neste local Também útil para infusão de quimioterápicos
CONTRA INDICAÇÕES RELATIVAS A PUNÇÃO VENOSA POR INTRACATH
PUNÇÃO DA VEIA SUBCLÁVIA
PUNÇÃO DA VEIA JUGULAR
COMPLICAÇÕES DAS INSERÇÕES DE CATETERES VENOSOS CENTRAIS Pneumotórax Hemotórax Lesão do plexo braquial Hidrotórax Punção e laceração arterial Lesão do nervo frênico Lesão da traquéia Trombose venosa Embolia pulmonar Embolia gasosa Embolia do cateter ou fio guia Arritmia cardíaca Mau posicionamento do cateter
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Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I COMPLICAÇÕES SÉPTICAS Contaminação do cateter atinge índices de 30% Î potencial foco de contaminação Sinais clínicos de contaminação:
Cateter infectado pode determinar outros focos de contaminação
FOCOS DE CONTAMINAÇÃO DO CATETER VENOSO CENTRAL Contaminação na introdução do cateter Emprego de soluções contaminadas por:
Uso inadequado do equipo de infusão:
A partir da pele:
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Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I A partir de outros focos infecciosos: Peritonite Queimaduras de pele broncopneumonia Susceptibilidade do paciente: Imunodeficiência Desnutrição Câncer avançado
DEFINIÇÃO Administração de uma solução de glicose ou outro CHO Î sorbitol emulsão gordurosa e aa por veia periférica Composta com soluções de Ð osmolaridade Pacientes bem nutridos Î jejum de curta duração Pouca influência no estado nutricional reassume ingestão oral em pouco tempo
INDICAÇÕES
CONTRA INDICAÇÕES
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Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I OSMOLARIDADE E QUANTIDADE DE CALORIAS DAS SOLUÇÕES DE GLICOSE E EMULSÕES LIPÍDICAS CONCENTRAÇÃO DE GLICOSE %
OSMOLARIDADE mOsmL
CALORIAS KCAL/L
5
278
170
10
523
340
20
1250
680
30
1569
1020
40
2092
1360
50
2615
1700
70
3660
2330
CONCENTRAÇÃO DE LIPÍDEOS %
OSMOLARIDADE mOsmL
CALORIAS KCAL/L
10
280
1100
20
330
2000
30
330
3000
Retirado de: Shills, 1999. VIAS DE ACESSO
INÍCIO E FIM DA SP
EFEITOS DA NUTRIÇÇÃO PARENTERAL SUPLEMENTADA COM GLUTAMINA E PEPTÍDEO DE GLUTAMINA Evita atrofia intestinal relacionada a trauma Melhora o ganho de peso em pacientes hematológicos Redução da internação hospitalar Melhora da sobrevida Reduz a liberação de citocinas pro inflamatórias Î IL8, TNF α Aumenta a expressão de citocinas antiinflamatórias Î IL10 Aumenta a proliferação de linfócitos Reduz a duração da dependência da NPT e ventilador em RN Melhora a imunidade
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Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I OBS: Em doenças graves a capacidade antioxidante é diminuída devido à formação de radicais livres e com o suplemento de glutamina tem-se demonstrado como preservado da glutationa hepática e dos estoques de glutationa da mucosa intestinal (Hong e col., 1992; Harward e col., 1994)
IMPORTÂNCIA DA GLUTAMINA EM DIFERENTES SITUAÇÕES CLÍNICAS DOENÇAS CATABÓLICAS GRAVES
DISFUNÇÃO INTESTINAL
SÍNDROMES DE IMUNODEFICIÊNCIA
PACIENTES COM DOENÇAS MALIGNAS AVANÇADAS
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