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Apostila I Dietoterapia

Resumo sobre dietoterapia da disciplina nutrição aplicada a enfermagem

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APOSTILA DE FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO E DIETOTERAPIA MÓDULO I Profa. Ms Adriana Cruz Lopes Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I DEFINIÇÃO Compreende o tratamento através da dieta e envolve modificações na ingestão diária de alimentos. Pode ser um tratamento auxiliar ao tratamento medicamentoso ou constituir a única forma de intervenção terapêutica. A dietoterapia é um tipo de tratamento que tem por base a modificação dos alimentos pela adição de substâncias alimentares com propriedades de cura, ao tempo de suprimir outras, cujo organismo doente se encontra incapacitado de metabolizar, o que por si só neste último caso induz ou agrava a doença. OBJETIVOS DIETAS TERAPÊUTICAS Modificações do padrão dietético normal, aplicadas em cada caso conforme necessário para atender as necessidades individuais (ex: capacidade de digestão e absorção, alívio da doença, fatores psicossociais). Profª Ms Adriana Lopes 2 Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I PRESCRIÇÃO DIETÉTICA – DIETOTERÁPICA 1° item da prescrição médica; Tem a mesma finalidade da prescrição medicamentosa, designando o tipo, quantidade freqüência e via de administração dos alimentos; Deve ser um consenso entre médicos e nutricionistas. Aspectos a serem considerados na prescrição dietoterápica ETAPAS DA DIETOTERAPIA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL (Indicadores antropométricos, bioquímicos, dietéticos e clínicos) CÁLCULOS DAS NECESSIDADES NUTRICIONAIS (energia, proteínas, lipídios, carboidratos, minerais, vitaminas, etc) DETERMINAÇÃO DA VIA DE ADMINISTRAÇÃO (Oral, enteral, parenteral) Profª Ms Adriana Lopes 3 Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I PROCESSO DO CUIDADO NUTRICIONAL Consiste de: Avaliação do estado nutricional; Identificação das necessidades ou problemas nutricional; Planejamento e priorização dos objetivos do cuidado nutricional para atingir essas necessidades; Complementação de atividades nutricionais para atingir os objetivos; Avaliação do cuidado nutricional. SAÚDE HÁBITOS ALIMENTARES DOENÇA PACIENTE HOSPITALIZADO EQUIPE MULTIPROFISSIONAL Médico, dentista, fisioterapeuta, enfermeiro, farmacêutico, fonodiólogo, psicólogo e nutricionista. IDENTIFICAÇÃO DO RISCO NUTRICIONAL Custo hospitalar; Triagem hospitalar: Idade; Altura; Peso habitual e ideal; Alteração do apetite; Disfagia ou dificuldade de mastigação; Presença de náuseas; Vômitos; Diarréia; Avaliação geral do trato gastro intestinal Albumina sérica; Hemoglobina; Hematócrito; Contagem total de linfócitos; Glicemia; Proteínas totais e frações; Colesterol total e frações; Triglicérides; Uréia; Creatinina; ETC. Avaliação de todos os pacientes no máximo em 3 dias após a entrada e deverá ser repetida a cada 7 dias no mínimo; Risco nutricional aumenta em pacientes hospitalizados por duas semanas ou mais Profª Ms Adriana Lopes 4 Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I OBJETIVOS PARA O CUIDADO NUTRICIONAL IMPLEMENTAÇÃO DO CUIDADO NUTRICIONAL Incluem todas as atividades ou intervenções que possibilitarão ao pacientes atingir os objetivos já definidos; Atividades incluídas: Prescrição de dieta; Aconselhamento e orientação nutricional; Abastecimento de alimentos necessários; Aconselhamento sobre auxílios públicos e vales alimentos (o que ajudará o paciente a resolver economicamente suas necessidades nutricionais); Intervenções ou ações são numeradas para se correlacionarem com os objetivos que elas devem atingir. Devem ser completas e incluir condições que, onde, quando e como da atividade, a fim de que toda a equipe de saúde (incluindo paciente) saberá o que está sendo feito; As informações sobre o tratamento e progresso de um pacientes deverão ser acessíveis à equipe de saúde, à partir de um registro centralizado. REGISTRO DO CUIDADO NUTRICIONAL O processo de cuidado nutricional, tal como aplicado a um paciente em um hospital ou ambulatório, deve ser documentado em um registro de saúde Î Prontuário Apresenta as seguintes vantagens: Ajuda o paciente a compreender seu cuidado nutricional e saber que deverá ser participante ativo; Profª Ms Adriana Lopes 5 Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I Ajuda a assegurar que o cuidado nutricional será relevante, completo e efetivo por fornecer um registro que identifica os problemas e estabelece critérios para avaliá-lo; Permite a toda equipe compreender as razões para o cuidado nutricional e os meios pelos quais será fornecido; Permite a toda equipe de saúde a participar do cuidado nutricional e reforçar a educação do paciente sempre que houver uma oportunidade. Um registro detalhado de cuidados nutricionais pode ficar com o nutricionista, mas, neste caso, as informações nele contidas deverão ser periodicamente sumarizadas no registro permanente de saúde. Profª Ms Adriana Lopes 6 Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I ETAPAS 1. COMPONENTES Avaliação do Estado Nutricional Coletar informações (dados) Identificar problemas 2. Informações adicionais necessárias Recursos disponíveis Estabelecer objetivos Nível educacional do paciente e sua família Modificação da dieta Suplementação de nutrientes Medidas para possibilitar ao paciente atingir necessidades nutricionais Tratamento dos problemas médicos que afetam estado nutricional 3. Implementação Cuidado Nutricional Modificação da alimentação necessária a torn aceitável ao paciente Determinar intervenções nutricionais Ensinamentos ao paciente e sua família a resp do plano do cuidado nutricional Provisão dos suplementos nutricionais necessá de forma aceitável Resolução de problemas de saúde Inscrição do paciente em programas de assistên alimentar, se necessário. 4. Avaliação do Cuidado Nutricional Monitoração da ingestão alimentar e fluidos Avaliação da ingestão para se adequar às me Determinar a eficácia do cuidado nutriciona das necessidades nutricionais do paciente alterá-los, se necessário. Avaliação do conhecimento nutricional refletido alteração comportamental (escolha alimentar) Monitoração dos dados bioquímicos relaciona com o estado nutricional Monitoração dos dados antropométricos Monitoração do estado clínico FATORES A CONSIDERAR As informações deverão ser precisas, pertinen ao paciente e apropriadamente interpretadas; Os problemas deverão receber o mesmo núm que consta no registro médico, colocados graus de prioridade de acordo com importância, estar relacionados com dados avaliação e incluir problemas presentes e potencial. Planejamento do Cuidado Nutricional Profª Ms Adriana Lopes Avaliação deverá incluir uma comparação entr comportamento observado e o esperado Uma determinação da eficácia da intervenção atingir os objetivos Uma explicação da eficácia e ineficácia intervenção ou sugestões para revisão do plano cuidados, baseadas na avaliação. 7 Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I AVALIAÇÃO 1. ANTROPOMÉTRICOS 2. BIOQUÍMICOS 3. EXAME CLÍNICO Efeitos da doença, medicamentos, cirurgia recente, radiação, quimioterapia ou outros tratamentos sobre o suporte nutricional, necessidades e perdas. 4. HISTÓRIA NUTRICIONAL Ingestão Dietética Î recordatório de 24hs Freqüência alimentar Registro Alimentar Informações relativas a nutrição Î suplementação Alergias, intolerâncias Conhecimento nutricional Atividade física Informações Psicossociais: Profª Ms Adriana Lopes 8 Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I Ambiente de cozinha e alimentação Atitudes quanto a alimentos e alimentação Fatores econômicos Histórico social relevante Origem étnica NOTA: Baseado nestes dados é feito à avaliação do estado nutricional, e são identificados quaisquer problemas ou necessidades e suas prioridades. INTERVENÇÃO NUTRICIONAL 1. MODIFICAÇÃO DE DIETAS Todas as dietas terapêuticas são baseadas no padrão dietético normal que é modificada com a finalidade de: A dieta terapêutica deve desviar-se o mínimo possível do normal para o indivíduo, a menos que as inadequações devam ser modificadas; As necessidades de nutrientes essenciais deverão suprir tão generosamente quanto as condições da moléstia permitirem; A dieta deverá reconhecer e levar em consideração os hábitos e preferências alimentares do paciente, seu nível sócio econômico, práticas religiosas e quaisquer fatores ambientais que se relacionem coma dieta Î onde são feitas as refeições e quem as prepara. No hospital deve-se prestar atenção ao ambiente da hora da refeição de cada indivíduo. 2. PRESCRIÇÃO DA DIETA A prescrição da dieta em nutrição obedece ao mesmo propósito dos medicamentos prescritos em terapêutica: Tipo Quantidade Freqüência Profª Ms Adriana Lopes 9 Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I Especifica um nível de energia baseado no peso atual e atividade normal do organismo, mais as quantidades e formas dos nutrientes. Proteínas Carboidratos Lipídios Sais minerais Vitaminas Fibras Líquidos Outras substâncias que julgar necessária. 3. MODIFICAÇÕES DA DIETA NORMAL Podem ser classificadas em: a) QUALITATIVAS b) QUANTITATIVAS 1) Alteração da consistência dos alimentos Líquida Líquida restrita Branda Rica em fibras Pobre em fibras Pastosa Leve Sólida 2) Aumento ou diminuição do valor energético da dieta 3) Aumento ou diminuição dos alimentos específicos Profª Ms Adriana Lopes 10 Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I 4. ALIMENTOS COMO FONTES DE NUTRIENTES Conhecimento dos nutrientes contidos em diferentes alimentos é essencial para a correta avaliação das dietas terapêuticas; É útil estar atento aos alimentos altamente nutritivos que contribuem efetivamente para a adequacidade dietética. 5. CUIDADO NUTRICIONAL PARA PACIENTE HOSPITALIZADO Serviço alimentar é tão importante quanto o suporte nutricional; Requer imaginação e habilidade para planejar uma variedade de alimentos familiares ao paciente; Aparência dos alimentos na bandeja, cor, textura, composição e temperatura; Tornar o sabor bom e agradável do alimento é extremamente importante no cuidado nutricional. Trato gastro intestinal íntegro Condições de ingestão, digestão e absorção dos alimentos. Devem ser adequados de acordo com as patologias, às condições físicas, obedecendo às leis fundamentais da alimentação fixadas por Escudero. Distribuídos de maneira equilibrada, conforme as recomendações da SBAN, do CODEX, RDA, de acordo com a pirâmide dos alimentos. Elaboração = cuidados sanitários = pontos críticos de controle no preparo das refeições. Êxito do tratamento dependerá: DIETAS HOSPITALARES PADRÕES Hospitais e instituições envolvidos com alimentação de doentes tem algumas dietas específicas para facilitar o serviço do SND. São baseadas e formuladas a partir da RDA. Profª Ms Adriana Lopes 11 Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I É importante que essas dietas seja flexíveis de modo a satisfazer as necessidades nutricionais freqüentemente reforçadas em pacientes hospitalares. São designadas como: DIETA GERAL Conhecida como normal, livre ou da casa; Balanceada conforme Guia Alimentar da Pirâmide do Departamento de Agricultura dos EUA e recomendações da Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição. Dieta normal, básica, adequada DIETA LEVE Dieta de consistência semi-líquida, normal em calorias e nutrientes. Dieta adequada que apresenta níveis de celulose mais baixos, tecido conjuntivo e também pobre em resíduos, que deverão ser abrandados na cocção Î moído ou desfiado. Indicadas para pacientes com problemas mecânicos de deglutição e de mastigação, em casos em que a função gastro intestinal esteja moderadamente alterada, para preparo de exames e de cirurgias e também no pré e pós-operatório. Em utilização prolongada Î deficiência de nutrientes Î avaliação contínua Dieta não sobrecarrega o TGI Î fácil digestão Não provoca estímulos mecânicos Composição média Î 1500 Kcal Quantidades de calorias, proteínas, gorduras e CHO são ajustáveis de acordo com as necessidades individuais, baseadas na atividade, altura, peso, sexo, idade e qualquer necessidade específica causada pela moléstia. Profª Ms Adriana Lopes 12 Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I EXEMPLO REFEIÇÕES DESJEJUM COLAÇÃO ALIMENTOS QUANT.g MED. CAS. Chá ervas claras 200 1 copo Açúcar 20 1 colher sopa Biscoito água e sal 40 6 unidades Mingau 200 1 prato fundo Sopa de legumes 300 1 prato cheio Suco de frutas natural 200 1 copo Pudim 200 1 porção SUBST. LANCHE CEIA ALMOÇO E JANTAR DIETA BRANDA Similar a dieta geral Consistência mais macia, abrandada pela cocção, sendo permitido pedaços de alimentos como legumes, vegetais, carnes, que não precisam ser obrigatoriamente triturados ou moídos Evitar frituras e condimentos fortes Indicada em indivíduos com problemas mecânicos e facilitar a digestão de alguns pós-operatórios. Dieta usada como transição para dieta geral; Útil para pacientes com pouco ou nenhum dente, ou com dentaduras; Composição média Î 1800 a 2000 Kcal Constituída de alimentos bem cozidos, normocalórica, restrita em celulose e alimentos fermentecíveis; São proibidos alimentos crus como verduras e frutas. EXEMPLO REFEIÇÕES DESJEJUM ALIMENTOS QUANT.g MED CAS Chá ervas claras 200 1 copo Açúcar 20 1 colher sopa Biscoito água e sal 40 6 unidades Mingau 200 1 prato fundo ALMOÇO Sopa de legumes 300 1 prato cheio E Suco de frutas natural 200 1 copo JANTAR Pudim 200 1 porção COLAÇÃO SUBST. LANCHE CEIA Profª Ms Adriana Lopes 13 Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I RECOMENDAÇÕES ALIMENTOS PERMITIDOS Carnes magras moídas, frango desfiado sem pele, em preparações cozidas, refogadas e ensopadas; Legumes como batata, cenoura, abobrinha, chuchu bem cozidos ou na forma de purês; Arroz papa, sopas e caldos; Leguminosas somente o caldo: feijão, lentilha e ervilha; Chá de ervas claras: erva doce, camomila, hortelã, cidreira, etc; Frutas somente cozidas: maçã, pêra, banana; Biscoite de água e sal, maisena, leite, torradas; Substituir se possível o açúcar por adoçante ou dextrosol. ALIMENTOS PROIBIDOS DIETA PASTOSA Dieta usada para pacientes com problemas de deglutição, pós-operatório de buço maxilo e outras; Consistência em pasta; Composição calórica normal, sem restrições de alimentos, evitando apenas as fibras e resíduos; Exemplos: arroz amassado, caldo de feijão, mingau de aveia, chocolate, maisena, purês de legumes, suco de frutas, pudins, cremes, papa de legumes, sopas e caldos, frutas cozidas (pêra, maçã e banana) e amassadas, gemada, suspiro, gelatinas, vitaminados de frutas, leite e derivados como iogurtes, danones, polenta, sorvetes, ovo quente, etc. Profª Ms Adriana Lopes 14 Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I DIETA LÍQUIDA Recomendada a pacientes que requeiram alimentos de fácil digestão e consumo, que seja isentos de agentes mecânicos ou condimentos que possam causar irritação; Com dificuldades de mastigação ou deglutição, que usam próteses dentárias ou pacientes cirúrgicos de buço maxilo; Pode ser indicada em pacientes no pós-operatório, para fornecer líquidos e alguns eletrólitos e pequena quantidade de calorias antes do retorno da função TGI; Utilizam todos os alimentos que sejam líquidos, a temperatura ambiente ou corpórea ou mesmo gelada; É servida em intervalos pequenos e freqüentes para suprir os tecidos de água e aliviar a sede; Se for bem elaborada consegue atingir as necessidades nutricionais do paciente, exceto em relação às fibras; Apresenta aproximadamente 1300 à 1500 kcal com 5g de proteínas, 65g de gorduras e 150g de CHO; De acordo com as necessidades do paciente essa dieta pode ser modificada na quantidade dos nutrientes, em relação aos macronutrientes, ou seja, Ï ou Ð as quantidades; Suplementos protéicos e vitamínicos podem ser acrescentados aos líquidos, aumentando assim a ingestão de nutrientes; Com uso prolongado pode ocorrer constipação por essa dieta ser pobre em fibras Î industrializada. EXEMPLO: Profª Ms Adriana Lopes 15 Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I Hipocalórica – Hiperglicídica - Hipoprotéica e Hipolipídica Hipocalórica – hiperglicídica – hipoprotéica – hipolipídica – sem leite Consistência líquida Indicada em casos em que há necessidade de deixar o intestino limpo, preparo de exames, pré e pós-operatório imediatos. Utilizada apenas para hidratação por períodos curtos Caso contrário Î obrigatoriedade da suplementação Normoglicídica – normoprotéica – normolipídica. Consistência abrandada pela cocção e processos mecânicos com alimentos moídos, liquidificados, em forma de purês e papas, sem leite e sem alimentos crus. Indicadas em casos de facilitação da ingestão, deglutição e também repouso intestinal e em alguns pós-operatórios. TIPO DESCRIÇÃO HIPOCALÓRICA INDICAÇÕES COMENTÁRIOS Fracionada 4 a 6 refeições/dia Adequada em vitaminas minerais Monitorar cálcio e ferro HIPERCALÓRICA Fracionada 6 a 7 refeições/dia utilizar complemen nutricionais hipercalóricos Profª Ms Adriana Lopes 16 Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I TIPO HIPOLIPÍDICA DESCRIÇÃO INDICAÇÕES COMENTÁRIOS Modificação do conteúdo de lipídios Substituição de TCL por TCM 15 a 25% VCT melhora: Adequada em nutrientes Absorção de gorduras Rica em CHO 60 a 65% do VCT Ingestão calórica Oferta de TCM Em caso de esteatorréia suplementar vitaminas lipossolúveis Ofertar enzimas pancreáticas POBRE Restrita em gorduras Fibra dietética diminui a absorçã COLESTEROL Máximo 30% VCT de colesterol Oferta de gordura monoinsaturada (az Sais biliares de oliva) Restrição de alimentos ricos em coleste Ï Oferta de fibras Excluído álcool e açúcar TIPO DESCRIÇÃO HIPOPROTÉICA INDICAÇÕES COMENTÁRIOS Aporte de proteínas depende: Da gravidade da doença; Da função renal e hepática; As proteínas devem ser ricas aa essenciais e/ou ramificados HIPERPROTÉICA Profª Ms Adriana Lopes Monitorar função renal 17 Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I CONCEITO Alimentos para fins especiais com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição química definida ou estimada, especialmente elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializadas ou não, utilizados exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidade nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, usando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistema. ANVISA. Portaria n° 337 Administração de nutrientes através do trato gastro intestinal Termo utilizado referindo-se a pacientes submetidos à alimentação forçada pelo trato gastro intestinal, através de sondas nasoenterais, nasogástricas ou estomias, localizadas em vários locais do tubo digestivo. Pacientes com afecções que impedem a ingestão oral como cirurgia oral, cirurgia gastro intestinal, disfagia, inconsciência, anorexia ou obstrução esofágica, precisam de alimentação líquida através de sonda. Outros por várias razões não conseguem atingir nutrição adequada através da ingestão oral isolada, necessitam de refeições adicionais supridas enteralmente. INDICAÇÕES Profª Ms Adriana Lopes 18 Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I CONTRA INDICAÇÕES Doença terminal Complicações superam benefícios SIC Do tipo maciço ou em fase inicial de reabilitação Int. Obstrução Intestinal Ausência de trânsito intestinal total ou localizado Sangramento TGI Ocasiona náuseas, vômito e melena ou enterorragia Vômitos Dificultam a manutenção da sonda Diarréia Avaliar a causa, considerar drogas, perdas hidroeletrolíticas Fístulas Intestinais Especialmente jejunais e de alto débito Isquemia Gastrintestinal Doentes críticos, com sepse, disfunção de múltiplos órgãos, instabilidade cardiopulmonar Íleo Paralítico Intestinal Peritonites, hemorragia intra peritoneal, perfuração intestinal, diabetes grave, lesão nervosa central, hipocalemia Inflamação do TGI Enterites graves por moléstia inflamatória grave dos cólons, enterite actínica intensa e por quimioterapia, pancreatite grave Hiperêmese gravídica VANTAGENS TÉCNICAS DE ACESSO AO TUBO DIGESTIVO SONDAGEM NASO ENTERAL Método de administração de dieta enteral por sonda nasogástrica ou nasoenteral, utilizandose de sondas plásticas de polietileno tipo Levine, vem há muito tempo sendo praticado. Quando utilizadas por período acima de 15 dias podem ocasionar: Escara de asa do nariz; Desabamento do dorso do nariz; Sinusite aguda; Otite média aguda; Rouquidão; Esofagite; Profª Ms Adriana Lopes 19 Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I Ulceração estenosante de laringe; Ulceração estenosante de esôfago; Fístula traqueoesofágica; Ruptura de varizes de esôfago; Distensão gasosa intestinal. Para minimizar Î sondas de fino calibre, flexíveis e macias, constituídas de borracha de silicone ou poliuretano, denominadas nasoenterais. Uso prolongado de suporte nutricional enteral Î estomia: Faringostomia e Esofagostomia Gastrostomia Jejunostomia FARINGOSTOMIA e ESOFAGOSTOMIA GASTROSTOMIA CONTRA INDICAÇÃO Ascite e hipertensão Profª Ms Adriana Lopes 20 Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I COMPLICAÇÕES Deslocamento da sonda Infecção Fístula gástrica persistente Sangramento gastro intestinal a partir da incisão gástrica; Vazamento do conteúdo gástrico para cavidade abdominal; Aspiração pulmonar; Escoriação da pele; Persistência de fístula após remoção da sonda; Migração da sonda e obstrução antropilórica. JEJUNOSTOMIA COMPLICAÇÕES CUIDADOS NA MANUTENÇÃO DAS ESTOMIAS Vazamento do suco gástrico ou duodenal para a pele, ou tensão da sonda sobre a pele pode causar irritação e ulceração Î remoção imediata Como prevenção Î limpeza diária da pele ao redor da sonda com água morna e sabão neutro. Aplicar gazes e fixar com fita alergênica TUBO GASTRO INTESTINAL NORMAL Profª Ms Adriana Lopes 21 Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I DIFICULDADES DE ACESSO AO INTESTINO NORMAL ANORMALIDADES FUNCIONAIS DO INTESTINO Doenças intestinais neonatais, obstrução crônica, Ð do esvaziamento gástrico; Fístula digestiva; Síndrome do intestino curto; Íleo gástrico colônico; Anormalidades metabólicas do intestino; Má absorção, alergia alimentar; Pancreatite; Anorexia, câncer; Estados hipermetabólicos; Queimadura, infecção grave, trauma extenso; cirurgia e hipertiroidismo GASTRINTESTINAL MISCELÂNEAS Profª Ms Adriana Lopes 22 Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I ENTEROSTOMIA PRIMÁRIA INDICAÇÃO Disfunção na deglutição; Desordens no SNC; Obstrução do TGI alto; Neoplasia de orofaringe; Neoplasia/estreitamento esofagiano; Neoplasia gástrica Neoplasia/estreitamento duodenal; Neoplasia pancreática. SECUNDÁRIA Esofagectomia; Gastrectomia; Pancreatectoduodenostomia; Ressecção maciça do ID; Pancreatectomia. NEUROLÓGICA - PSIQUIÁTRICA OROFARINGEAL – ESOFAGEAL Anorexia, perda de peso; Crescimento deficiente; Profª Ms Adriana Lopes 23 Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I Ingesta de volume oral inadequada; Desnutrição Î aguda, crônica e hipoproteinemia; Estados hipercatabólicos Î queimaduras, sepsis, trauma múltiplo, doenças cardiológicas e doenças respiratórias. Doenças neurológicas: Dificuldade ou incapacidade de sucção e deglutição; Facilidade de aspiração. Coma por tempo prolongado; Anomalias congênitas: Fissura do palato; Atresia de esôfago; Fístula traqueoesofágica; Outras anomalias do TGI. Doença ou obstrução esofágica; Síndrome do intestino curto; Fibrose cística; Câncer associado à quimioterapia, radioterapia e/ou cirurgia. OROGÁSTRICA NASOJEJUNAL TRANSPILÓRICA NE por mais que 8 a 10 sem. Doenças cardio-respiratórias graves Anomalias congênitas: atresia esofágica, fístula traqueoesofágica, alguns tipos de fissuras de palato. Dificuldade de sucção ou deglutição Moléstia esofágica: estenose por ingestão de soda cáustica, cirurgia e/ou radiação orofaringe. Coma prolongado Î reduz o risco de aspiração Profª Ms Adriana Lopes 24 Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I INTERMITENTE Técnica Bolo: Injeção com seringa de 100 a 350ml de diet Administração no estômago a cada 2 ou 6hs CONTÍNUO Gravitacional: Volume de 100 a 350ml administra por gotejamento (60ml/min) a cada 2 a 6 horas Fisiologia Distensão gástrica estimula secreção cloridropéptica Retardo do esvaziamento gástrico com risco de aspiração Indicações Para pacientes com esvaziamento gástrico nor específicas e com NE domiciliar Aspectos Mais desejável ao paciente domiciliar Psicológicos Permite deambulação Custo Operaciona Ð Ï Administração gástrica de dieta infundida pelo método intermitente pode ser iniciada com vol. de 100ml, com Ï gradativo de 50ml por dose até atingir vol. máximo de 350ml com intervalos de 3 a 4hs. Infusão contínua Î administrar inicialmente 25 a 30ml/h e Ï gradativamente até velocidade máxima de 100 à 150ml/h Criança progressão Î volume deve ser adequado com peso ponderal A progressão se dá de acordo com tolerância Aspiração gástrica deve ser feita a cada 24hs Î se o volume aspirado for > que a metade do volume infundido, a progressão deverá ser mais lenta. Não se deve progredir simultaneamente o volume e a [ ] da dieta Quando a sonda se localiza em porções distais ao piloro Î duodeno ou jejuno Î o gotejamento deve ser observado com atenção, pois o escoamento rápido pode provocar cólicas, distensão, diarréia e Ð do aproveitamento nutricional e prejuízo ao paciente. Profª Ms Adriana Lopes 25 Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I GÁSTRICA VANTAGENS DUODENAL-JEJUNAL > Tolerância a fórmulas variadas (prot. intactas, pr isoladas, aa cristalinos Boa aceitação de fórmulas hiperosmóticas Permite progressão mais rápida para alcançar o V ideal Devido a dilatação receptiva gástrica, permite introdução de grandes volumes em curto tempo Fácil posicionamento da sonda DESVANTAGENS Alto risco de aspiração em pacientes com dificulda neuromotoras de deglutição Ocorrência de tosse, náusea ou vômitos, favorec saída acidental de sonda nasoenteral Dietas enterais ricas em macro e micronutrientes são excelentes meios para crescimento de microorganismos; Administração de dietas eventualmente contaminada por ≠ germes pode causar distúrbios GI como náusea, vômito e diarréia. Independente da administração é fundamental que as dietas enterais sejam preparadas com > cuidado para evitar contaminação Dietas naturais e industrializadas querem técnicas individuais no preparo. Profª Ms Adriana Lopes 26 Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I 1- Paramentação total 2- Lavar as mãos com água e sabão e secar em toalhas de papel 3- Utilizar luvas cirúrgicas descartáveis para o preparo de dietas naturais 4- Preparar a dieta em área limpa, passando álcool na área a ser utilizada. 5- Utilizar água filtrada e fervida (25min.) para preparação da dieta. PARA DIETA INDUSTRIALIZADA Utilizar água fria Liquidificar o pó e a água por 4min. PARA DIETA NATURAL Preparadas a base de alimentos in natura, produtos alimentícios e/ou módulos de nutrientes. Requerem suplementação de vitaminas e minerais. Controle de qualidade físico-químico e microbiológica do alimento deve ser rigoroso. TGI com capacidade de digestão e absorção normais Î nutrientes forma intacta Î alimentos in natura e produtos alimentícios. Pacientes graves em situações metabólicas especiais Î nutrientes específicos Pacientes com risco aumentado de imunodepressão, HIV, idosos, bebes prematuros, pacientes com câncer ou em tratamento de quimioterapia e radioterapia e outros Î contaminação da dieta. Profª Ms Adriana Lopes 27 Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I FONTES DE NUTRIENTES DAS PREPARAÇÕES NÃO-INDUSTRIALIZADAS CARBOIDRATOS Alto poder sobre a viscosidade da dieta. Ï da viscosidade impede adequado gotejamento Î fornecimento adequado nutricional Mistura de CHO simples e complexos Objetivo Î manter a osmolalidade + Ð Ð risco de diarréias osmóticas Alimentos in natura Î batata, inhame, mandioca, arroz Produtos alimentícios Î amido de milho, creme de arroz, tapioca, outros. Açúcar simples das frutas Î frutose comercial Lactose + comum em NE não industrializada do que formulações e dietas industrializadas Dextrosol ou glicose tem Ï poder adoçante e Ï osmolaridade. FIBRAS PROTEÍNAS Preparações com alimentos in natura e produtos alimentícios = proteína intacta Î derivadas do leite ou produtos a base deleite, ovos, carnes Proteína de soja + utilizada na NE Î in natura ou módulo Isolado protéico de soja Î proteína pura isolada dos açúcares, gorduras e fibras da soja Î geralmente suplementados com aa como L-metionina, taurina e carnitina. Módulo de proteínas comercialmente disponíveis fornece proteínas intactas Î caseinatos e isolados protéicos de soja ou também como hidrolisados, em peptídeos ou aa na forma livre. Apresenta-se em pó e requerem diluição para o consumo. LIPÍDIOS Profª Ms Adriana Lopes 28 Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I VITAMINAS E MINERAIS OLIGOELEMENTOS E NUTRIENTES CONDICIONALMENTE ESSENCIAIS ÁGUA Volume e qualidade da água Î 2 aspectos importantes Densidade calórica reflete a densidade das calorias fornecidas por volume Dietas normocalóricas apresentam volume de água > que dietas hipercalóricas 85 e 70%. Pode representar um risco no produto final: TEMPERATURA Diferentes processamentos Mudanças físicas, químicas e biológicas dos alimentos. Proteínas sofrem desnaturação a 80°C. Caseína, albumina, ß-globulina Î + termoestáveis que prot. Soro. Cor Î alteração que caracteriza a ação da T sobre as proteínas Î reação de Maillard Î perda de lisina e caramelização que ocorre pela formação de melanóides CHO Î≠ graus de alterações físicas Mudanças químicas dos CHO: Profª Ms Adriana Lopes 29 Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I Ï T° Î afetam composição dos lipídios Mudança de sabor Î > quantidades de lactonas e metilcetonas Vitamina C Î perdas de 30 a 100% Î esterilização Vitaminas lipossolúveis + termoestáveis Atenção às possíveis mudanças físico-químicas. ESTABILIDADE DOS NUTRIENTES INTERAÇÃO DROGA NUTRIENTE Acréscimo de suplementos medicamentosos nas preparações não industrializadas implica em incompatibilidade. Formação de coalhos Alterações de viscosidade Consistência Entupimento da sonda Outras incompatibilidades Î farmacêuticas, fisiológicas ou farmacocinéticas Î não visíveis QUALIDADE ANÁLISE DAS CARACTÉRICAS FÍSICO-QUÍMICAS Densidade calórica Perfil e variabilidade de nutrientes Osmolalidade pH Carga de soluto renal Aroma Sabor Resíduos Viscosidade Alteração visual da fórmula Profª Ms Adriana Lopes 30 Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I CARACTERÍSTICAS MICROBIOLÓGICAS Pacientes com TNE Î >suscetibilidade a infecções, toxinas e contaminação alimentar Literatura NE não industrializada está associada a contaminação bacteriana Alimentos in natura Î suscetível a contaminação e toxiinfecção alimentar. Uso criterioso INTRODUÇÃO Início dec. de 60 e desenvolvimento em 70 Dietas utilizadas à base de caldo de carne bovina e frango Administradas via jejunostomia Intercorrências Î distensão abdominal, cólicas diarréias, flatulência Década de 70 Divisão de Nutrição do Instituto de Cirurgia do HC e USP criaram a dieta isosmolar, polimérica artesanal à base de soja em grão Década de 80 Î dietas nacionais enterais Protein Plus, Nutrogast e Lioprotein em pó Formuladas para pacientes com GI absortiva e digestiva íntegra Passaram então de artesanal para quimicamente definidas Paralelamente surgiram frascos e bolsas descartáveis garantindo a segurança do produto final As indicações e a operacionalização da TE passaram a obedecer critérios melhor definidos para a manipulação e preparo da dieta DIETAS ENTERAIS INDUSTRIALIZADAS 1) DIETAS INDUSTRIALIZADAS EM PÓ PARA CONSTITUIÇÃO VANTAGENS Profª Ms Adriana Lopes 31 Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I DESVANTAGENS 2) DIETAS INDUSTRIALIZADAS LÍQUIDAS SEMIPRONTAS PARA USO Dietas prontas Apresenta-se em latas ou frascos de vidro com 230 a 260ml Quantidade suficiente para um horário de dieta VANTAGENS DESVANTANGENS 3) DIETAS INDUSTRIALIZADAS PRONTAS PARA USO Apresentam-se envasadas Acondicionadas em frascos de vidros ou bolsas próprias com 500 e 1000ml Diretamente acopladas no equipo VANTAGENS DESVANTAGENS Profª Ms Adriana Lopes 32 Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I PORTARIA N° 337, 14/04/1999 Transferência da dieta da embalagem para o frasco, reconstituição e mistura de ingredientes favorecem a contaminação das formulações. Fatores que minimizam riscos de contaminação: Implantar rotinas e procedimentos de validação de cada etapa Î qualidade microbiológica Documentação referente à preparação da NE deverão ser arquivados por 5 anos ÁREA DE RECEBIMENTO Local onde se recebe o material entregue pelo fornecedor Avaliar qualitativa e quantitativamente Verificar data de validade e fabricação Condições da embalagem limpas e íntegras Condições do entregador Conferir a rotulagem: HIGIENIZAÇÃO Umedecer as mãos e antebraços com água; Lavar com sabonete líquido, neutro, inodoro. Pode ser sabonete líquido anti-séptico; Massagear, escovar e enxaguar bem as mãos e antebraços; Secar com papel toalha descartável, não reciclável, ar quente ou outro procedimento apropriado; Aplicar anti-séptico, deixando secar naturalmente ao ar, quando não usar sabonete anti-séptico; Pode ser aplicado anti-séptico com as mãos úmidas; Anti-sépticos permitidos pelo MS são: álcool a 70%, soluções iodadas e outros produtos. Profª Ms Adriana Lopes 33 Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I UNIFORMES Deve ser completo; Cor clara; Sapato fechado ou bota; Avental fechado ou macacão com manga, decote fechado; Gorro ou touca que proteja totalmente o cabelo; Máscaras que proteja da liberação de partículas provenientes de respiração, espirro, tosse, suor e cabelo. PREPARO DAS DIETAS INDUSTRIALIZADAS SEMIPRONTAS Após higienização das embalagens abrir com cuidado Î perda do conteúdo e contaminação; Condicionar em recipientes atóxicos e compatíveis físico-quimicamente com a composição do conteúdo; Recipientes devem ser isentos de microorganismos patogênicos; Descartáveis. PREPARO DAS DIETAS EM PÓ Exemplo Nome do paciente Leito Tipo de Dieta Velocidade de administração Via de acesso Data e hora da manipulação Prazo de validade Numero seqüencial responsável CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE Depois de prontas e rotuladas Î geladeira exclusiva T 2°C a 8°C Î aferida com Termômetro Transporte Î recipientes térmicos exclusivos Î mantêm a T e protegem da luz solar direta Profª Ms Adriana Lopes 34 Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I INDICADORES PARA SELEÇÃO DE DIETAS Identificação do paciente para TNE Î plano dietoterápico DENSIDADE CALÓRICA X QUANTIDADE DE LÍQUIDO RECOMENDADO Quantidade de calorias/mililitro de dieta pronta Dependerá do VCT do paciente x volume da dieta que deverá ser administrada durante o dia Î tolerância Recomendação ƒ Adulto Î 25 a 40ml/kg/dia ƒ Criança Î 50 a 60ml/kg/dia Água Î 690 a 860ml por litro de dieta Dietas com > densidades calóricas apresentam < quantidades de água OSMOLARIDADE E OSMOLALIDADE NUTRIENTES QUE + AFETAM A OSMOLALIDADE Carboidratos simples Î mono e dissacarídeos Efeito osmótico > do que CHO de > peso molecular Î amido Minerais e eletrólitos Î Na, cloreto, potássio Proteínas hidrolisadas e aa cristalinos TCM Î+ solúveis que TCL Quanto + componentes hidrolisados > osmolalidade FÓRMULA ENTERAL X VIA E TIPO DE ADMINISTRAÇÃO DE DIETAS ENTERAIS A escolha da via de administração, tipo de infusão Î influenciará na escolha da formulação; Horários de administração da dieta Volume a ser infundido Velocidade de infusão Tipo de administração Î contínua ou intermitente Î gotejamento gravitacional Î Bomba de infusão ou em bolo Profª Ms Adriana Lopes 35 Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I POSICIONAMENTO DA SONDA PRÉ-PILÓRICO VOLUME OSMOLALIDADE FRACIONAMENTO Depende do volume total/dia e tolerância do paciente Opção Î< fracionamento (4 a 6/dia) e > volume em cada tomada TEMPO DE ADMINISTRAÇÃO EQUIPAMENTOS Funil plástico Î gastrostomia Seringa Î bolo Equipos com pinça Î intermitente Equipo para uso de bomba de infusão Î contínuo PÓS-PILÓRICO VOLUME Se intermitente Î volume limitado Î 300ml/horário Paciente já adaptado OSMOLALIDADE FRACIONAMENTO TEMPO DE ADMINISTRAÇÃO Fase inicial 60 gotas/min Fase adaptada 120 gotas/min EQUIPAMENTOS Seringa Î bolo Equipos com pinça Î intermitente Equipos próprios de bomba de infusão Î contínuo Profª Ms Adriana Lopes 36 Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I CARBOIDRATOS Energia Î 40 a 60% VCT da DE Mono, di, oligo e polissacarídeos. Principais fontes: Oligossacarídeos Lactose Verificar intolerância a lactose Intercorrências digestivas Diarréia Desconforto pós-prandial Flatulência excessiva Distensão abdominal Desnutrição Î deficiência de lactase nas bordas em escova e microvilosidades intestinais Chineses e negros Î Ïexponencial com a doença DE geralmente são isentas de lactose Î poderá ser adicionada CHO variam quanto ao n° de moléculas de glicose: Monossacarídeos glicose – frutose – galactose Dissacarídeos sacarose – lactose – maltose Oligossacarídeos maltodextrinas Polissacarídeos amido Profª Ms Adriana Lopes 37 Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I FIBRAS ALIMENTARES Polissacarídeos não amiláceos e lignina Resistem à hidrólise pelas enzimas do aparelho digestivo São fermentadas pelas bactérias intestinais na luz intestinal Iniciar com quantidade pequena e aumentar gradativamente de acordo com a tolerância digestiva Não há necessidade de atingir as recomendações Î mobilidade de mudanças de hábitos alimentares Fontes: Regularização do Tempo de trânsito intestinal Diarréia Diarréia/constipação Conteúdo de fibras de DE varia entre 4 a 20g Verificar o calibre da sonda Î obstrução PROTEÍNAS Correspondem a 14 a 20% do VCT Não vinculada ao fornecimento de calorias Î prover aa, retenção nitrogênio ÎÏ massa muscular. Literatura: BNP Î 150 calorias não protéicas para cada grama de nitrogênio 150:1 Fontes Proteínas intactas (poliméricas) Extrato protéico de soja Profª Ms Adriana Lopes 38 Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I Isolado protéico de soja Lactoalbumina Caseína PROTEÍNAS HIDROLISADAS OU À BASE DE PEPTÍDEOS DE CADEIA CURTA AMINOÁCIDOS LIVRES OU CRISTALINOS Quando a proteína se encontra fragmentada em suas < partes dividem-se em essenciais e não essenciais Proporção de aa nas fórmulas varia Î sadios à alterações metabólicas Pacientes com trauma Î aa cadeia ramificada Glutamina Î estímulo para mucosa intestinal durante stress Î Ï massa celular e altura das vilosidades da mucosa Presença deste aa Î NE à NPT. LIPÍDEOS Nutrientes de > densidade calórica Î substratos energéticos Correspondem a 30-35% do VCT Podem aparecer na forma intacta Î TCL Veiculados por fontes alimentares que carreiam os TCM e TCC Ácidos graxos poliinsaturados TCL Profª Ms Adriana Lopes 39 Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I Óleo de milho Óleo de girassol Gordura Láctea Óleo de peixe TCM Óleo de coco TCM industrialmente extraído Lípides estruturados PUFA Procedentes de óleos vegetais TCM VITAMINAS E SAIS MINERAIS Podem ser classificadas em: ANORMALIDADES GASTRINTESTINAIS Mais comum Náuseas Î 10-25% dos pacientes Vômitos Estase gástrica Î pacientes diabéticos a gastroparesia diabética Refluxo gastro esofágico Distensão abdominal, Cólicas, Empachamento, Flatulência Diarréia/constipação Freqüência de 2,3 a 68% Desnutrição Î Ð absortiva intestinal Î Ð microvilosidades Profª Ms Adriana Lopes 40 Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I Hipoalbuminemia ÎÐ da absorção Ï retenção de líquidos na luz intestinal e Ð a motilidade intestinal Hipoalbuminemia Î ministração endovenosa de albumina Contaminação da dieta Nutrição enteral + antibioticoterapia ÎClostridium difficile Î anaeróbico produz enterotoxina associada a colite e diarréia intensa. Recomendado uso de Lactobacillus acidophilus para reposição da flora intestinal Atualmente DE suplementadas com prebióticos: Frutooligossacarídeos Î propiciam o crescimento de bactérias resistentes no cólon metabolicamente ativas e importantes da reposição da flora intestinal Administração de Sacchoromyces boulardii reduz em 25%. Medicamentos que causam diarréia Antiácidos com magnésio, Digitais, Lactulose, Laxativos, Colchichina, Aminofilina, Propanol, Suplementos com potássio e ferro COMPLICAÇÕES METABÓLICAS Menos freqüentes Aporte adequado de água Î evita desidratação e hiper-hidratação Hiper-hidratação Desidratação Hiperglicemia Profª Ms Adriana Lopes 41 Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I Hipoglicemia Suspensão súbita da dieta em pacientes hiperglicêmicos Excesso de administração de insulina Monitorar os níveis de glicemia diariamente no mesmo horário Quadro clínico Î sudorese e vertigem Administrar 20ml de glicose a 50% EV Î repetir glicemiaÎ obs Anormalidades de eletrólitos e elementos-traços Alteração da função hepática COMPLICAÇÕES MECÂNICAS Relacionadas com sonda nasoenteral: Erosão nasal, necrose e abscesso septonasal: Sondas de calibre grosso e de pouca flexibilidade Usar sondas com diâmetro 5 a 12F Utilizar sondas de silicone ou poliuretano Realizar limpeza e lubrificação das narinas Utilizar fitas adesivas apropriadas para fixar a sonda Sinusite aguda, rouquidão, otite: Faringite Esofagite, ulceração esofágica, estenose: Profª Ms Adriana Lopes 42 Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I Sonda de grosso calibre Vômitos persistentes Î RGE Utilizar sondas com diâmetro de até 12 F Retirar a sonda e usar jejunostomia Fístula traqueoesofágica Ruptura de varizes esofágicas Saída ou migração acidental da sonda Obstrução da sonda Obstrução Î 6-10% Aspiração do conteúdo gástrico Lavagem incorreta da sonda após a dieta e medicamentos Impactação de medicamentos pouco solúveis em água Dobramento e nó na sonda Administrar 30 de água filtrada após cada dieta Desobstrução com Vitamina C, água morna, enzimas (pancrealipase), bebidas carbonatadas e bicarbonato de sódio. Retirar e reintroduzir se possível COMPLICAÇÕES INFECCIOSAS Profª Ms Adriana Lopes 43 Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS Pneumonia aspirativa Î incidência 21 a 95% Causas: Precauções COMPLICAÇÕES PSICOLÓGICAS Profª Ms Adriana Lopes 44 Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I Administração por outras vias CONCEITOS NPT Î administração de todos os nutrientes necessários para a sobrevida por outras vias que não o TGI. Pode ser: NUTRIÇÃO PARENTERAL CENTRAL Administrada por meio de uma veia de grande diâmetro Î subclávia ou jugular interna Î diretamente ao coração NUTRIÇÃO PARENTERAL PERIFÉRICA Administrada através de uma veia menor Î mão ou antebraço INDICAÇÃO a) Pré-operatória b) Complicações cirúrgicas pós-operatórias Profª Ms Adriana Lopes 45 Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I c) Pós-traumática d) Desordens Gastrintestinais e) Moléstia inflamatória intestinal f) Insuficiências Orgânicas g) Condições pediátricas OBS: NPT não deve ser usada rotineiramente em pacientes terminais, quando não houver esperanças de vida e do sofrimento. Câncer Pré-operatório Doença inflamatória intestinal Insuficiência renal Profª Ms Adriana Lopes 46 Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I Pancreatite Pacientes críticos SIC Fístulas digestivas e íleo paralítico prolongado Outras QUANDO INICIAR A NP ? Deve ser indicada quando a duração prevista é por pelo menos 7 dias Iniciar tão logo seja possível Aceita-se como adequado um período de 7 a 15 dias de nutrição pré-operatória Continua até que o paciente consiga se alimentar via enteral ou oral Senão houver sinais de desnutrição não há necessidade de uso da TNP para pacientes que vão ser submetidos a tratamentos não complicados e que estão em estado nutricional adequado Caso a função gastrintestinal não se restabeleça em 5 dias após o tratamento deve-se então indicar a TNP até que a alimentação possa ser realizada via oral ou enteral Nos casos de complicações pós-operatórias que impedem o uso do TGI a TNP deve ser iniciada imediatamente. Profª Ms Adriana Lopes 47 Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I QUANDO TERMINAR A NPT ?? Restauração do TGI normal Transição deve ser gradual de preferência via enteral para permitir que o TGI Î anteriormente inativo Î se readapte ao processo digestivo Via oral o paciente deve receber alimentos líquidos e depois dieta branda assim que conseguir atingir as necessidades via oral é cessada a TN suplementar. OBS: Crianças e adultos que estão em TNP prolongada devem ingerir periodicamente algum alimento para impedir a inatividade intestinal Î atrofia e translocação bacteriana. TNP todos os nutrientes essenciais devem ser fornecidos em quantidades adequadas Carboidratos, gorduras, aa, eletrólitos, minerais, vitaminas e oligoelementos Î não conhecidos totalmente. NPT deve suprir todas as necessidades, mas obstáculos farmacotécnicos impedem: Profª Ms Adriana Lopes 48 Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I RECOMENDAÇÕES DE MACRONUTRIENTES PARA ADULTOS EM NPT – Adaptada de Skipper A, 1998 NUTRIENTE PACIENTES CRÍTICOS Proteína CHO Lípides ESTÁVEIS 1,2 a 1,5g/kg/dia 0,8 a 1,0g/kg/dia ≤4mg4kg4min ≤ 7mg/kg/min 1g/kg/dia Calorias Totais 1g/kg/dia 25 a 30kcal/kg/dia Líquidos 30 a 35kcal/kg/dia * Mín necessário para fornecer 30 a 40ml/kg/dia ** os Macronutrientes * Varia de acordo com o nível de atividade ** Pode variar se o paciente estiver perdendo líquido RECOMENDAÇÕES DE ELETRÓLITOS PARA NUTRIÇÃO PARENTERAL Sheldon Pesquisadores Grant Schlictig Potássio 120 – 160 mmol/d 70 – 150 mEq 70 – 100 mEq Sódio 125 – 150 mmol/d 60 – 150 mEq 70 – 100 mEq Fósforo 12 – 25 mmol/1000 kcal 7 – 10 mmol/1000kcal 20 – 30 mmol Magnésio 7,5 – 10 mmol/d 0,35 – 0,45 mEq/kg/d 15 – 20 mEq Cálcio 0,2 – 0,3 mEq/kg/d 10 – 20 mmol Cloro igual ao Na para evitar distúrbios ácido base Modificado de: Skipper A., 1998. RECOMENDAÇÕES DA AMA PARA PRESCRIÇÃO DE VITAMINAS POR VIA PARENTERAL VITAMINA QUANTIDADE VITAMINA A 3300 UI VITAMINA D 200UI VITAMINA E 10UI ÁCIDO ASCÓRBICO 100 mg FOLACINA 400 ug NIACINA 40 mg RIBOFLAVINA 3,6 mg TIAMINA 3,0 mg B6 PIRIDOXINA 4,0 mg B12 CIANOCOBALAMINA 5,0 ug ÁCIDO PANTOTÊNICO 15,0 mg BIOTINA 60 mg Adaptado da American Medical Association Departament of Foods and Nutrition Profª Ms Adriana Lopes 49 Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I Também por motivos farmacotécnicos não são colocados alguns aa : Outros colocados em excesso : Emulsões parenterais fornecem: PRESCRIÇÃO INICIAL Associação de aa, glicose, lípides, vitaminas, eletrólitos e minerais e um mesmo frasco Foi utilizada pela primeira vez na França em 1972 Nos EUA somente em 1982 Î FDA aprovou a solução A partir daí tem-se comparado Solução padrão de NPT Î sistema glicídico com Mistura 3 em 1 Î sistema lipídico que Utiliza junto com a glicose a emulsão de lípides como fonte calórica em preparação de até 40% do VCT Ambas soluções promovem balanço nitrogenado + em pacientes hipercatabólicos Î grande queimado e septicemia Profª Ms Adriana Lopes 50 Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I VANTAGENS DA NPT 3 EM 1 CONTRA INDICAÇÕES DA MISTURA 3 EM 1 Em adultos pode iniciar em partes iguais de aa a 10% e glicose a 50% na velocidade de 50ml/h Î primeiras 24hs Se não ocorrer hiperglicemia eleva-se gradualmente a oferta até 100 a 120ml/h de acordo com seu VCT Tomar cuidado caso o paciente esteja com restrição hídrica Indivíduo hipometabólico Î > risco de hiperalimentação Î iniciar lentamente por uma semana Î até atingir totalmente as necessidades Î evitando a hipofosfatemia e insuficiência cardíaca Paciente hipermetabólico em estresse devido às rápidas perdas procura-se atingir as necessidades calóricas em 24-36hs Î iniciando 50ml/h e aumentando a cada 8hs FINALIZANDO A NPT Profª Ms Adriana Lopes 51 Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I Vários tipos de cateteres são utilizados para administração NPT Î todos posicionam sua extremidade na veia cava superior Isso permite a administração de soluções hiperosmolares Î a solução infundida é diluída pelo intenso fluxo sanguíneo neste local Também útil para infusão de quimioterápicos CONTRA INDICAÇÕES RELATIVAS A PUNÇÃO VENOSA POR INTRACATH PUNÇÃO DA VEIA SUBCLÁVIA PUNÇÃO DA VEIA JUGULAR COMPLICAÇÕES DAS INSERÇÕES DE CATETERES VENOSOS CENTRAIS Pneumotórax Hemotórax Lesão do plexo braquial Hidrotórax Punção e laceração arterial Lesão do nervo frênico Lesão da traquéia Trombose venosa Embolia pulmonar Embolia gasosa Embolia do cateter ou fio guia Arritmia cardíaca Mau posicionamento do cateter Profª Ms Adriana Lopes 52 Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I COMPLICAÇÕES SÉPTICAS Contaminação do cateter atinge índices de 30% Î potencial foco de contaminação Sinais clínicos de contaminação: Cateter infectado pode determinar outros focos de contaminação FOCOS DE CONTAMINAÇÃO DO CATETER VENOSO CENTRAL Contaminação na introdução do cateter Emprego de soluções contaminadas por: Uso inadequado do equipo de infusão: A partir da pele: Profª Ms Adriana Lopes 53 Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I A partir de outros focos infecciosos: Peritonite Queimaduras de pele broncopneumonia Susceptibilidade do paciente: Imunodeficiência Desnutrição Câncer avançado DEFINIÇÃO Administração de uma solução de glicose ou outro CHO Î sorbitol emulsão gordurosa e aa por veia periférica Composta com soluções de Ð osmolaridade Pacientes bem nutridos Î jejum de curta duração Pouca influência no estado nutricional reassume ingestão oral em pouco tempo INDICAÇÕES CONTRA INDICAÇÕES Profª Ms Adriana Lopes 54 Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I OSMOLARIDADE E QUANTIDADE DE CALORIAS DAS SOLUÇÕES DE GLICOSE E EMULSÕES LIPÍDICAS CONCENTRAÇÃO DE GLICOSE % OSMOLARIDADE mOsmL CALORIAS KCAL/L 5 278 170 10 523 340 20 1250 680 30 1569 1020 40 2092 1360 50 2615 1700 70 3660 2330 CONCENTRAÇÃO DE LIPÍDEOS % OSMOLARIDADE mOsmL CALORIAS KCAL/L 10 280 1100 20 330 2000 30 330 3000 Retirado de: Shills, 1999. VIAS DE ACESSO INÍCIO E FIM DA SP EFEITOS DA NUTRIÇÇÃO PARENTERAL SUPLEMENTADA COM GLUTAMINA E PEPTÍDEO DE GLUTAMINA Evita atrofia intestinal relacionada a trauma Melhora o ganho de peso em pacientes hematológicos Redução da internação hospitalar Melhora da sobrevida Reduz a liberação de citocinas pro inflamatórias Î IL8, TNF α Aumenta a expressão de citocinas antiinflamatórias Î IL10 Aumenta a proliferação de linfócitos Reduz a duração da dependência da NPT e ventilador em RN Melhora a imunidade Profª Ms Adriana Lopes 55 Módulo I – Fisiopatologia e Dietoterapia I OBS: Em doenças graves a capacidade antioxidante é diminuída devido à formação de radicais livres e com o suplemento de glutamina tem-se demonstrado como preservado da glutationa hepática e dos estoques de glutationa da mucosa intestinal (Hong e col., 1992; Harward e col., 1994) IMPORTÂNCIA DA GLUTAMINA EM DIFERENTES SITUAÇÕES CLÍNICAS DOENÇAS CATABÓLICAS GRAVES DISFUNÇÃO INTESTINAL SÍNDROMES DE IMUNODEFICIÊNCIA PACIENTES COM DOENÇAS MALIGNAS AVANÇADAS Profª Ms Adriana Lopes 56