Abordagem Clínica Do Paciente Idoso

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ABORDAGEM CLÍNICA DO PACIENTE IDOSO João Macêdo Coelho Filho Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará - UFC Coordenador do Centro de Atenção ao Idoso do Hospital Universitário Walter Cantídio da UFC O cuidado do Idoso como uma Prioridade Por muito tempo, o envelhecimento da população e o cuidado do idoso foram entendidos como temas de interesse de países desenvolvidos. Com o aumento da população geriátrica em todo o mundo, a atenção ao idoso vem sendo percebida cada vez mais como uma prioridade também para os países em desenvolvimento, como o Brasil. A rigor, desde a década de 60, a maioria, em termos absolutos, dos idosos do mundo já residia nesses países, o que deverá se acentuar nas próximas décadas. Uma característica marcante do aumento do número de idosos nos países em desenvolvimento diz respeito à rapidez com que vem ocorrendo. De acordo com a OMS, a consolidação do envelhecimento de uma população ocorre quando sua proporção de pessoas idosas duplica de 7% para 14%. Este fenômeno ocorreu em países europeus durante o período de mais de um século, enquanto que no Brasil ocorrerá em menos de 40 anos. Embora o aumento do número de idosos no Brasil seja mais intenso nas regiões Sul e Sudeste, regiões menos desenvolvidas deparam-se também com processo rápido de envelhecimento de suas populações. A proporção atual de idosos no Brasil e no Ceara é de aproximadamente 10%. Projeções indicam que atingirá 15% no ano 2020. O aumento rápido e substancial do número de idosos impõe, portanto, a necessidade urgente de desenvolvimento de programas e serviços no Brasil voltados ao atendimento das necessidades específicas das pessoas idosas. Intenciona-se, assim, assegurar que as pessoas tenham vida ativa e livre de incapacidade na idade madura. Neste sentido, as práticas de atenção à saúde do idoso exercem um papel fundamental e devem ser assumidas como prioridade para o Sistema Único de Saúde (SUS). Conceitos Fundamentais Envelhecimento Envelhecimento é um processo de declínio progressivo da capacidade adaptativa e compensatória frente a eventos estressores. Pode também ser entendido, em outras palavras, como processo de limitação progressiva da capacidade homeostática (homeoestenose). Ainda que o envelhecimento seja um continuum, presente na vida humana desde o nascimento, ou mesmo, desde a vida intra-uterina, seus efeitos fazem-se notar a partir da idade dos trinta anos e ganham maior visibilidade na idade avançada. Este conceito de envelhecimento como continuum é importante para lembrar que se trata de um processo construído ao longo da vida. Assim, envelhecimento não é algo que diz respeito apenas aos velhos, mas aos indivíduos em todas as faixas etárias. Os efeitos do envelhecimento na idade avançada, portanto, são em grande parte resultantes das condições de vida em idades precedentes, e não um atributo específico da velhice. A velhice costuma receber a culpa por eventos adversos comuns nesta etapa da vida, mas a rigor estes são decorrentes em grande parte do tipo de vida levado pelo individuo. Assim, a velhice é apenas o ponto no tempo onde muitos problemas, adquiridos ao longo da vida, podem eclodir em toda sua plenitude. Portanto, a velhice per se não é causa de doenças, nem se constitui uma doença. A intensidade dos efeitos do envelhecimento decorre do equilíbrio entre eventos estressores (agressores) ou eventos protetores (adaptativos ou compensatórios). Quanto maior o potencial adaptativo/compensatório de um indivíduo frente a um evento estressor, menor a intensidade dos efeitos do envelhecimento. Isto se aplica tanto ao plano clínico, biológico, quanto social. Exemplificando, um medicamento anti-hipertensivo prescrito em dose habitual para um idoso (indivíduo em uma faixa etária em que se torna mais evidente o efeito do envelhecimento), pode ter um efeito hipotensivo muito além do esperado em conseqüência da debilidade de mecanismos compensatórios, como o aumento da freqüência cardíaca (por disfunção de nó sinusal, por exemplo). Outro exemplo, agora no campo social. A aposentadoria funciona para muitos como evento estressor, e pessoas que não desenvolvem mecanismos adaptativos nesta fase da vida (engajarse em novos projetos, por exemplo) podem sofrer sérias conseqüências, como declínio físico e mental. Medida fundamental para fazermos frente ao envelhecimento seria a intensificação das respostas adaptativas do indivíduo e da sociedade. A potencialização da força muscular proximal dos membros inferiores é um bom exemplo de reforço da capacidade adaptativa do idoso. Na mesma direção, estaria o desenvolvimento de programas sociais para o idoso. Idoso Definir precisamente o que é ser idoso não é tarefa muito fácil. O critério mais utilizado baseia-se exclusivamente na dimensão cronológica. Assim, seria idoso todo indivíduo com idade de 60 anos ou mais, nos países em desenvolvimento, ou 65 anos ou mais, nos países desenvolvidos. Embora bastante objetivo, este critério é meramente operacional e não guarda qualquer relação com a biologia e epidemiologia da idade avançada. O efeito do tempo não é exatamente o mesmo para todas as pessoas, dependendo da complexa interação da cronologia com uma série de outros fatores, incluindo genética, ambiente, hábitos e estilos de vida. Nesta perspectiva, um indivíduo com 55 anos de idade pode se apresentar em uma situação muito mais próxima da condição de fragilidade que caracteriza muitos idosos do que um outro de 70 anos. Ainda que a população geriátrica seja extremamente heterogênea, pode-se afirmar que os traços que mais conferem especificidade a uma pessoa idosa são: maior ocorrência de incapacidade e morbidade, incluindo a de natureza mental; maior vulnerabilidade a intercorrências clínicas e efeitos de agentes agressores, que podem ser tanto de natureza biológica (um medicamento, uma intervenção cirúrgica etc.), quanto social, como aposentadoria ou perda de um ente querido. Ademais, o manejo de problemas clínicos no idoso tem como característica o fato de ser particularmente modulado por aspectos sociais, culturais e ético-filosóficos. Capacidade Funcional: o foco do cuidado geriátrico Um elemento fundamental para a definição de saúde no idoso é a sua capacidade funcional, muito mais do que o número de doenças que apresenta. Capacidade funcional diz respeito à habilidade de o idoso exercer as atividades da vida diária. Esse exercício implica condições físicas e cognitivas. As atividades da vida diária contemplam aquelas necessárias para nossa sobrevivência ou auto-cuidado (referidas como Atividades Básicas da Vida Diária AVDs), e aquelas que dizem respeito à convivência e interação com a comunidade (referidas como Atividades Instrumentais da Vida Diária - AIVDs). As AVDs incluem: alimentar-se; vestir-se; tomar banho; locomover-se; conter urina e fezes. Por sua vez, as AIVDs incluem: usar o telefone; fazer compras; viajar; preparar as refeições; gerenciar as finanças e tomar medicamentos. Para melhor entendimento desse princípio, tomemos o seguinte exemplo. Uma senhora idosa que tem somente osteoartrose dos joelhos, mas que a impede de deslocar-se e conseqüentemente de sair sozinha de casa, tornando-se dependente, está em condições de saúde bem mais desfavorável do que uma outra com diabetes, hipertensão, hipotireoidismo, e dislipidemia, mas compensados e sem nenhum comprometimento na realização das AVDs. As AVDs e AIVDs podem ser avaliadas mediante o uso da Escala de Katz e Lawton, respectivamente. AVALIAÇÃO DE ATIVIDADES BÁSICAS DA VIDA DIÁRIA - KATZ 1. BANHO Não recebe ajuda ou somente recebe ajuda para uma parte do corpo. 1. Sim 0. Não 2. VESTIR-SE Pega as roupas e se veste sem qualquer ajuda, exceto para amarrar os sapatos 1. Sim 0. Não 3. Vai ao banheiro, usa o banheiro, veste-se e retorna sem qualquer ajuda (pode usar andador HIGIENE PESSOAL ou bengala ou segurar em barras). 1. 0. 4. TRANSFERÊNCIA Sim Não Consegue deitar na cama, sentar na cadeira e levantar-se sem ajuda (pode usar andador ou bengala) 1. Sim 0. Não 5. CONTINÊNCIA Controla completamente urina e fezes 1. Sim 0. Não 6. ALIMENTAÇÃO Come sem ajuda (exceto para cortar carne ou passar manteiga no pão) 1. Sim 0. Não 6 PONTOS= PARA AS AVDs Adaptado de: INDEPENDÊNCIA Katz S, Downs TD,TOTAL Cash HR et al.FAZER Gerontologist 1970; 10: 20-30. 4-5 PONTOS = DEPENDÊNCIA PARCIAL 3 OU MENOS PONTOS = DEPENDÊNCIA IMPORTANTE AVALIAÇÃO DE ATIVIDADES INSTRUMENTAIS DE VIDA DIÁRIA – LAWTON Opções Itens 1. Telefone - 2. Viagens 3. Compras 4. Preparo de refeições 5. Trabalho Doméstico - 6. Medicações - 7. Dinheiro - Capaz de ver os números, discar, receber e fazer ligações sem ajuda. Capaz de responder o telefone, mas necessita de um telefone especial ou de ajuda para encontrar os números ou para discar. Completamente incapaz no uso do telefone. Capaz de dirigir seu próprio carro ou viajar sozinho de ônibus ou táxi. Capaz de viajar exclusivamente acompanhado. Completamente incapaz de viajar. Capaz de fazer compras, se fornecido transporte. Capaz de fazer compras, exclusivamente acompanhado. Completamente incapaz de fazer compras. Capaz de planejar e cozinhar refeições completas. Capaz de preparar pequenas refeições, mas incapaz de cozinhar refeições completas sozinho. Completamente incapaz de preparar qualquer refeição. Capaz de realizar trabalho doméstico pesado (como esfregar o chão). Capaz de realizar trabalho doméstico leve, mas necessita de ajuda nas tarefas pesadas. Completamente incapaz de realizar qualquer trabalho doméstico. Capaz de tomar os remédios na dose certa e na hora certa. Capaz de tomar os remédios, mas necessita de lembretes ou de alguém que os prepare. Completamente incapaz de tomar remédio sozinho. Capaz de administrar suas necessidades de compra, preencher cheques e pagar contas. Capaz de administrar suas necessidade de compra, mas necessita de ajuda com cheques e no pagamento de contas. Completamente incapaz de administrar dinheiro. 1) 2) (3) (3) (2) (2) (1) (3) (1) (3) (2) (1) (3) (2) (1) (3) (2) (2) (1) (3) (2) (1) (3) (2) (1) (3) (1) (3) (2) (2) (1) (1) (3) (3) (2) (2) (1) (3) (1) (3) (2) (2) (1) (1) De acordo com a capacidade funcional, podemos estratificar a população idosa em três grupos, de acordo com a representação esquemática abaixo: A u t o c u i d a d o ALTAMENTE DEPENDENTES (não se alimenta e não anda) Múltiplas e graves morbidades Várias AVDs comprometidas 5,8% INTERMEDIÁRIO Algumas AVDs comprometidas Quadro mental ou orgânico 11,5% A s s i s t ê n c i a AUTÔNOMO / INDEPENDENTE car 82,7% Coelho Filho JM, 1999 O grupo de autônomos e independentes constitui a maioria (aproximadamente 83%) dos idosos. Autonomia diz respeito à habilidade de tomar decisões por conta própria, com base em suas preferências, valores e condições. Independência funcional significa a habilidade de executar sem ajuda tarefas do dia-a-dia, o que requer condições físico-motoras e cognitivas. O grupo de idosos autônomos e independentes é integrado principalmente por idosos mais jovens (menos de 75 anos), os quais apresentam características funcionais praticamente iguais às dos indivíduos adultos. Aqui não se observa com nitidez as características do cuidado geriátrico e a rigor a maioria dos membros desse grupo pode ser atendida em serviços para adultos, não genuinamente designados para idosos. Atividades de promoção de saúde e autocuidado devem ser amplamente incentivadas nesse grupo. O grupo intermediário (11% da população geriátrica) compõe-se de idosos apresentando comprometimento da capacidade de realizar determinadas AVDs. São parcialmente dependentes de ajuda, sendo tipicamente representados por idosos recentemente hospitalizados; em recuperação de fraturas; em estágios pós-AVC (acidente vascular cerebral); portadores de depressão; com disfunção cognitiva em fase inicial, entre outros. Este é um grupo-alvo para intervenções de reabilitação e de cuidado multidisciplinar, as quais podem inclusive trazê-los de volta para a condição de autonomia e independência. Por último, o grupo de idosos altamente dependentes é composto por aqueles que necessitam de ajuda para realizar todas as AVDs, os quais representam 6% da população geriátrica. Integram esse grupo idosos em estágios avançados de doenças crônicas; restritos ao leito; com grave disfunção cognitiva; portadores de síndrome de imobilização; usuários de sonda ou gastrostomizados, entre outros. Requerem para seu cuidado equipe multidisciplinar e atendimento preferencialmente no domicílio. A manutenção da independência e prevenção da incapacidade constituem objetivo central do cuidado do idoso. Quando a incapacidade não pode ser totalmente evitada, uma tarefa fundamental seria o adiamento ao máximo de seu aparecimento. Uma longevidade modelo seria aquela em que se vive até uma idade extrema com o menor tempo possível com incapacidade. Existem varias rotas de determinação da incapacidade. As principais seriam: as rotas da doença (doenças crônicas não controladas ou bem manejadas levando a comprometimento funcional); a rota da fragilidade (alterações anatômicas e funcionais instalam-se na velhice independente da doença aumentando a vulnerabilidade a eventos mórbidos e incapacidade); e a rota do ambiente (fatores do ambiente físico e cultural determinando acidentes, atitudes, hábitos e estilos de vida deletérios). A primeira e última rotas são, à luz do conhecimento científico atual, particularmente susceptíveis a intervenções das práticas de saúde. Princípios e Características da Apresentação de Doenças no Idoso As peculiaridades da apresentação de doenças no idoso devem ser amplamente conhecidas pelo clínico, visando otimizar a qualidade do cuidado dos pacientes geriátricos. A seguir, discutem-se algumas dessas peculiaridades. Primeiro, a apresentação de doenças no idoso costuma ocorrer de forma atípica. Assim, é comum o hipotireoidismo manifestar-se no idoso mediante apenas quadro de esquecimento e confusão mental, sem os clássicos sinais e sintomas da doença. Pneumonia em um paciente idoso não raramente apresenta-se na forma de quedas e confusão mental. Segundo, um grande número de doenças apresenta-se mediante um número relativamente restrito de sinais e sintomas comuns no idoso. Assim, quedas pode ser a manifestação desde doenças neurológicas até infarto agudo do miocárdio. Tonturas podem representar uma hemorragia digestiva ou quadro de depressão. Terceiro, idosos são com freqüência acometidos por múltiplos problemas, o que faz com que determinados sintomas possam ser decorrentes de várias causas. A “queixa principal” no idoso muitas vezes não pode ser definida. Este princípio justifica o fato de muitos sintomas não serem contornados quando se aborda terapeuticamente um único problema. Quarto, um determinado órgão ou sistema associado a um determinado sintoma é menos provável de ser a sede do problema que leva a este sintoma no idoso do que no jovem. Exemplificando, um jovem que se apresenta de forma aguda com confusão mental, em comparação a um idoso na mesma situação, tem muito mais chance de ter como causa um quadro primariamente do sistema nervoso central. No caso do idoso, o quadro poderia em boa parte dos casos ser decorrente de infecção urinária, retenção de fezes, ou seja, uma causa fora do sistema nervoso central. Quinto, doenças no idoso manifestam-se com freqüência de forma mais precoce no idoso do que jovem, em face da limitação dos mecanismos compensatórios (homeostase) na idade avançada. Uma infecção leve pode descompensar de forma exagerada a glicemia em um paciente com diabete melito tipo II, podendo inclusive culminar com coma hiperosmolar. Sexto, não se deve entender como patológicas determinadas alterações presentes no processo fisiológico do envelhecimento. Assim, muitos idosos apresentam estertores nas bases dos pulmões, sem qualquer relação com infecção respiratória, doença pulmonar obstrutiva crônica ou insuficiência cardíaca. Sétimo, um princípio inverso do anterior, não entender como sendo decorrentes da velhice determinadas alterações patológicas. É sempre valioso evitar a atribuição de sintomas à velhice. Um idoso com artralgia provavelmente tem na articulação afetada quadro de osteoartrose, artrite gotosa, entre outras causas, e não propriamente um “reumatismo da idade”. Oitavo, idosos são mais vulneráveis do que os jovens às conseqüências das doenças. Assim, as diversas modalidades de tratamento ou mesmo de prevenção costumam ter impacto até maior nos idosos. O uso de anti-hipertensivos impõe redução do risco absoluto de eventos vasculares maior no idoso do que no jovem. Nono, devido à presença de enfermidades e incapacidade, múltiplas e crônicas, o objetivo central do cuidado geriátrico, na maioria das vezes, não é a cura, mas a manutenção ou restauração da capacidade funcional. A não internalização deste princípio pode fazer com que o médico experimente um sentimento de frustração ao cuidar de pessoas idosas. É freqüente a situação em que, mesmo se trabalhando com objetivos modestos (“ganhos mínimos’”), seja possível obter impacto significativo no bem-estar e satisfação do paciente idoso e seus familiares. Utilização de Medicamentos em Idosos Aspectos Farmacológicos do Envelhecimento Utilização e prescrição de medicamentos representam um dos elementos mais importantes da atenção à saúde das pessoas idosas. A maioria dos idosos (80%) utiliza, de forma contínua, pelo menos um medicamento e aproximadamente 20%, quatro ou mais medicamentos. A farmacocinética e farmacodinâmica das drogas apresentam características especiais com o envelhecimento, o que tem importantes implicações para a prescrição de fármacos para este grupo etário. A freqüência de reações adversas a medicamentos no idoso é duas a três vezes maior do que em jovens, com repercussões em termos de aumento da morbi-mortalidade e custos. Estima-se que 10% a 31% dos internamentos hospitalares de pessoas com 65 anos ou mais sejam decorrentes de reações adversas a medicamentos. Idosos são freqüentemente excluídos de ensaios clínicos randomizados, significando que para muitos fármacos não se dispõe de informações sobre eficácia e segurança na idade avançada. Este é um fator adicional para justificar a necessidade de seleção cuidadosa de medicamentos a serem utilizados na prática geriátrica. O efeito de determinada droga no organismo depende diretamente de sua farmacocinética e farmacodinâmica, as quais têm importantes particularidades na idade avançada. Com efeito, drogas em pessoas idosas podem apresentar maior duração e intensidade do efeito, e, conseqüentemente, aumento na incidência de efeitos adversos. Absorção de drogas. Mudanças fisiológicas e anatômicas do trato digestivo superior, bem documentadas no idoso, podem levar à alteração na absorção de drogas com o avançar da idade. Estas incluem diminuição de secreção salivar, alteração da motilidade esofágica, retardo do esvaziamento gástrico, redução de secreção ácida do estômago e diminuição de fluxo sanguíneo e superfície absortiva do intestino delgado. Como exemplo, drogas que são melhor absorvidas em meio ácido, como cetoconazol e suplementos de ferro, podem ter sua absorção prejudicada no idoso. O significado clínico destas alterações na absorção de drogas não tem sido, no entanto, claramente estabelecido. É possível que, para a maioria das drogas, o envelhecimento não implique per se em relevante comprometimento do processo absortivo. Doenças coexistentes e as próprias drogas em uso, além de outros fatores, podem adicionalmente comprometer a absorção na idade avançada. Este é o caso de uso de antiácidos, elevando o pH gástrico, e de anticolinérgicos que contribuem para a diminuição, ainda mais, da motilidade no idoso. Como implicação prática de diminuição de secreção salivar e da motilidade esofágica, recomenda-se que idosos deglutam cápsulas e comprimidos com razoável quantidade de líquido e com cabeceira da cama suficientemente elevada, quando confinados ao leito. Distribuição de drogas. O volume de distribuição refere-se à quantidade de droga no corpo como um todo, em relação à quantidade no plasma. Juntamente com metabolismo e clearance de uma determinada droga, representam os elementos que definem a duração de seu efeito em um determinado indivíduo. É importante mencionar que a meia-vida de uma droga está diretamente relacionada ao volume de distribuição. O volume de distribuição é dependente do grau de ligação da droga a proteínas plasmáticas, bem como da composição corporal do indivíduo. Todos estes parâmetros encontram-se modificados na idade avançada. Redução de níveis plasmáticos de proteínas, notadamente albumina, é observada em muitos idosos. Como conseqüência, pode-se observar menor quantidade de droga ligada à proteína (fração inativa) e maior quantidade de fração livre (ativa). Aumento de fração livre pode, por sua vez, resultar em maior toxicidade da droga. Há evidência de que a fração livre de algumas drogas, como ácido acetilsalisílico, naproxene e valproato, aumenta diretamente com o avançar da idade. Níveis de albumina baixos no idoso são particularmente presentes quando da ocorrência de doenças e condições subjacentes, incluindo má-nutrição, infecção, processos crônicos e câncer em estágio avançado. É comum na prática geriátrica a prescrição de drogas que competem por sítio de ligação à albumina (exemplos: warfarina, tolbutamida e outros agentes hipoglicemiantes). Se o nível plasmático desta encontra-se reduzido, o deslocamento de uma droga por uma outra pode ser incrementado, resultando em exacerbação de determinado efeito farmacológico. Outro parâmetro que determina o volume de distribuição de um fármaco corresponde à composição corporal do indivíduo. Sabe-se que a proporção corporal de tecido adiposo aumenta com o envelhecimento, sendo este aumento maior no sexo masculino (de 18% entre jovens masculinos para 36% entre idosos masculinos; de 36% entre jovens femininos para 48% entre idosos femininos). Drogas lipofílicas tendem, conseqüentemente, a apresentar maior volume de distribuição em pessoas idosas, resultando em prolongamento de sua meia-vida. Este é o caso de benzodiazepínicos, amitriptilina, sulfoniluréias e barbitúricos. A água corporal total, por sua vez, encontra-se diminuída no idoso, significando dizer que drogas hidrossolúveis tendem a apresentar na população geriátrica menor volume de distribuição, o que levaria a aumento de sua concentração plasmática. São drogas lipossolúveis: cimetidina, ciprofloxacina, digoxina e aminoglicosídeos. Dentre estas drogas, é importante mencionar digoxina, a qual tem reconhecidamente no idoso maior potencial de toxicidade. O menor volume de distribuição desta droga ocorreria também em decorrência de sua ligação a Na+, K+ - adenosinatrifosfatase, uma vez que a massa muscular diminui com o envelhecimento. Metabolismo de drogas. O clearance de drogas do organismo, definido como o volume plasmático do qual uma determinada droga é completamente removida por unidade de tempo, é exercido fundamentalmente pelo fígado e rim. Declínio da atividade metabólica hepática com o avançar da idade é bem descrito. O comprometimento da capacidade metabólica resultaria fundamentalmente de alteração do volume e fluxo hepáticos. Um indivíduo de 65 anos teria uma redução de 40 a 45% do fluxo sanguíneo hepático quando comparado com um de 25 anos de idade. Como resultado, observa-se no idoso tendência à redução da primeira fase do metabolismo de drogas excretadas pelo fígado, resultando em maior biodisponibilidade das mesmas. Drogas que seguem tal padrão requerem no idoso particular atenção com a dosagem, a qual deve ser teoricamente menor do que a habitualmente preconizada para indivíduos jovens. Excreção de drogas. O rim é reconhecidamente o órgão mais envolvido na excreção de drogas. Sabe-se, de longa data, que a função renal declina com o envelhecimento. São descritos redução da massa renal; do número de glomérulos funcionantes; do fluxo plasmático renal; da taxa de filtração glomerular e habilidade de concentrar e diluir a urina. A redução da massa renal é da faixa de 25 a 30% ao longo da vida e do fluxo renal 1% por ano após a idade de 50 anos. A conseqüência destas alterações, que podem se somar a condições patológicas comuns no idoso, com efeito deletério sobre a função renal (ex.: hipertensão arterial), é a tendência à redução da eliminação renal de drogas. A creatinina é um produto do tecido muscular. Dado que pessoas idosas apresentam uma redução de massa muscular, os níveis séricos de creatinina podem superestimar a função renal. Assim, não é incomum encontrarmos níveis séricos normais de creatinina em idosos com função renal já efetivamente comprometida. Mensuração de clearance de creatinina é, portanto, fundamental para o manuseio adequado de drogas no idoso. Quando, por motivos operacionais, torna-se difícil obter urina de 24 horas, pode-se fazer uso de fórmulas e nomograma que permitem estimar o clearance de creatinina levando-se em conta potenciais mudanças com a idade. Uma fórmula bastante utilizada é a seguinte: Clearance de creatinina = (140 – Idade) x Peso (Kg) 72 x creatinina sérica Nas mulheres, o clearance de creatinina é 85% do valor calculado. Fonte: Cockcroft & Gault, 1976 É, então, de importância prática que se considere a necessidade de ajuste de doses ou aumento de intervalo entre estas, quando da prescrição para o idoso de drogas com eliminação renal. Isto é particularmente necessário para drogas com limitada janela terapêutica, as quais podem levar mais facilmente a sérios efeitos adversos. São exemplos de tais drogas: gentamicina, atenolol, sotalol, digoxina, lítio, cimetidina, vancomicina, cefalosporinas e quinolonas. Aspectos farmacodinâmicos. Alterações farmacodinâmicas com o avançar da idade são relatadas com diversas drogas, principalmente aquelas com ação cardiovascular e no sistema nervoso central. A resposta do organismo a fármacos em idosos é diferente daquela observada em indivíduos jovens e isto estaria relacionado a aspectos ligados a receptores, eventos pós-receptores e efeito de mecanismos homeostáticos. Alteração da resposta de receptores beta-adrenérgicos com a idade encontra-se bem documentada. Por exemplo, a resposta cronotrópica de isoproteronol, um agonista beta-1, administrado por via intravenosa, é menor no idoso do que em indivíduos jovens, o mesmo ocorrendo em relação à resposta a beta-bloqueadores. Existem diversas explicações para este achado, decorrentes de estudos animais e humanos, incluindo diminuição do número ou da afinidade de receptores, bem como alterações estruturais no nó sinusal. Diminuição na resposta de receptores beta-2 com o envelhecimento é também sugerida e isto poderia correlacionar-se com o desenvolvimento tardio de asma brônquica. É interessante notar que para receptores de algumas drogas (ex.: benzodiazepínicos, opiáceos e warfarin) observa-se aumento de resposta com a idade, o que tem importantes implicações clínicas. Assim, a prescrição de benzodiazepínicos no idoso deve ser judiciosa, não somente pela resposta que pode ser maior, como também pelas suas peculiaridades farmacocinéticas, tendendo ocorrer aumento de seu volume de distribuição e maior penetração pela barreira hematoencefálica. O mesmo aplica-se à prescrição de analgésicos como morfina. A maior resposta anti-coagulante com uso de warfarin em idosos tem mecanismo ainda não suficientemente esclarecido, mas acredita-se que diminuição de síntese de fatores de coagulação, particularmente aqueles dependentes de vitamina K, estaria envolvida. Declínio observado em determinados neurotransmissores precisa também ser considerado quando da prescrição de fármacos com potencial inibição dos mesmos. É bem descrito, por exemplo, comprometimento do sistema colinérgico no envelhecimento, levando a disfunção cognitiva, que não necessariamente tem grande expressão clínica. O uso de drogas anticolinérgicas em idosos deve ser minimizado , uma vez que pode teoricamente agravar problemas de memória ou levar a quadros confusionais. Semelhante raciocínio pode ser aplicado ao sistema dopaminérgico, freqüentemente comprometido no idoso, o que implica em maior susceptibilidade ao desenvolvimento de sintomas extrapiramidais quando da exposição a drogas com ação anti-dopaminérgica, mesmo em doses que no jovem dificilmente traria maiores conseqüências. Outros mecanismos homeostáticos podem alterar-se com o envelhecimento, como aqueles envolvidos na regulação do volume intravascular, temperatura corporal e controle postural. Prescrição Racional de Medicamentos para o Idoso A abordagem do paciente idoso requer diligência por parte do médico. História e exame físico detalhados são neste grupo etário especialmente importantes para o estabelecimento de um plano de diagnóstico e tratamento. O tempo que isto requer é muitas vezes incompatível com o esquema de trabalho do médico. Por outro lado, não tem sido tradição em nossa formação profissional enfatizar a necessidade de uma abordagem abrangente do paciente idoso, de modo que grande parte dos médicos tem pouca habilidade no manejo de casos geriátricos. Os serviços de saúde também não estão estruturados para atender as demandas, ainda que básicas, deste segmento da população. Com efeito, o cuidado do idoso é geralmente superficial e fragmentário. Mais fácil, por exemplo, do que investigar clinicamente as várias e intrigantes causas de tontura, é, para muitos, prescrever um medicamento sintomático como flunarizina ou cinarizina, cujo associação com sintomas extrapiramidais é bem conhecida. Os problemas enfrentados pelos idosos, por serem múltiplos e complexos, trazem para alguns profissionais de saúde sentimento de impotência em enfrentá-los. A prescrição de fármacos para situações, onde outras intervenções estariam mais indicadas (ex.: integração social de idoso isolado e inativo que tem problemas de insônia), passa a ser uma maneira comum de superar tal sentimento. Por terem também problemas múltiplos, e dada a fragmentação do cuidado médico entre especialidades, os idosos tendem a visitar simultaneamente diferentes médicos, onde cada um prescreve drogas relacionadas à sua área de atuação, resultando em listas extensas de medicamentos sem nenhuma articulação entre si. Médicos encontram-se permanentemente sob pressão para prescrever fármacos. Esta pressão procede dos próprios pacientes e/ou suas famílias, mas também da mídia e representantes de companhias farmacêuticas. A visita a um médico é normalmente acompanhada da expectativa de prescrição de algum medicamento. Sir William Osler chegou a enfatizar que “o desejo de tomar medicamento é talvez a característica que melhor distingue o homem dos animais”. Muitas vezes, prescrições não se fazem acompanhar de reavaliação sistemática de resultados e de plano que assegure a correta adesão ao esquema posológico proposto. Isto é crítico, se considerarmos que até três quartos de pacientes idosos podem cometer erros quanto ao cumprimento do esquema posológico prescrito, sendo um quarto dos quais potencialmente sérios. Um aspecto dos mais problemáticos no uso de medicamentos em países não desenvolvidos é o acesso não controlado a ampla variedade de medicamentos, à margem de qualquer prescrição médica. Automedicação no Brasil inclui o uso tanto de medicamentos para os quais não se faz necessária a prescrição médica (ex.: analgésicos comuns), como também aqueles cujo uso requer rigorosa supervisão médica. As conseqüências destas práticas são potencialmente catastróficas. Meidcamentos Inadequados para o Idoso Os fatores anteriormente mencionados convergem para a tendência ao uso desproporcional e inadequado de medicamentos entre a população idosa, tendo como resultante elevada incidência de efeitos adversos. Uma lista de medicamentos considerados inadequados para o idoso (critérios de Beers) foi desenvolvida e deve servir de referência para o clínico visando minimizar os efeitos indesejáveis de fármacos na idade avançada. Lista de Medicamentos Inadequados para o Idoso Droga Justificativa Agentes analgésicos Propoxifeno Oferece poucas vantagens analgésicas e eventos adversos de outras drogas narcóticas Meperidina Antinflamatórios não-hormonais Indometacina Fenilbutazona Anti-inflamatórios não-hormonais com meia-vida prolongada, usados por tempo prolongado e com ação anti-COX pouco seletiva (naproxen; piroxican) Relaxantes musculares Relaxantes musculares e antiespasmódicos (carisoprodol, ciclobenzaprina, metocarbamol) Agentes sedativos Flurazepan Diazepan Clordiazepóxido Pode causar confusão mental e metabólito tem sérios efeitos centrais Dentre os anti-inflamatórios não-hormonais é o que produz mais eventos adversos no sistema nervoso central Pode causar agranulocitose. Outros anti-inflamatórios nãohormonais mais seguros são disponíveis. Alto potencial em causar lesão gastro-intestinal, disfunção renal, aumentar a pressão arterial e insuficiência cardíaca. A maioria desses medicamentos é muito pouco tolerada por idosos, causam efeitos anticolinérgicos, sedação e astenia. Em doses baixas, a eficácia é questionável Benzodiazepínicos com meia-vida prolongada em idosos, causando sedação e aumento da incidência de quedas e fraturas. Benzodiazepínicos com meia-vida intermediária ou curta são preferíveis Benzodiazepínicos de meia-vida curta em altas doses (lorazepan: > 3mg/dia; alprazolan: > 2mg/dia; triazolam: > 0,25mg/dia) Idosos apresentam maior sensbilidade aos benzodiazepínicos, sendo as doses menores efetivas e mais seguras Meprobamato Ansiolítico com elevado efeito sedativo e causa dependência Agentes antidepressivos Amtriptilina Fluoxetina Agentes cardiovasculares Digoxina em altas doses Metildopa Inibidores de agregação plaquetária Dipiridamol Hipoglicemiantes orais Clorpropamida Tem importante efeito anticolinérgico e causa sedação, não devendo ser antidepressivo de escolha em idosos Meia-vida prolongada e risco de estimulação excessiva central, distúrbios do sono e agitação. Há alternativas no grupo dos Inibidores Seletivos de Recaptação de Serotonina (ISRS), como sertralina e citalopran, com melhor perfil farmacológico para o idoso. A redução do clearance de creatinina em idosos aumenta o risco de efeitos adversos. A dose não deve exceder 0,125mg/dia, exceto no tratamento de arritmias atriais Pode causar bradicardia, exacerbar depressão e sensação de boca seca, comuns em idosos. Tem outros efeitos adversos não encontrados em outros anti-hipertensivos disponíveis Pode causar hipotensão ortostática, especialmente quando da apresentação com meia-vida curta Hipoglicemiante com meia-vida prolongada, com elevado risco de hipoglicemia no idoso. Ademais, pode causar Síndrome de Secreção Inadequada de ADH Agentes antiespasmódicos Hioscina; propantelina; diciclomina; alcalóides beladona Têm efeito anticolinérgico pronunciado e efetividade incerta. Devem ser evitadas, especialmente para uso prolongado Agentes anti-histamínicos Clorfeniramina; dexclorfeniramina; difenidramina; prometazina; hidroxizina Têm efeito anticolinérgico pronunciado e podem causar confusão mental e sedação. Anti-histamínicos não-anticolinérgicos devem ser preferidos em idosos para o tratamento de reações alérgicas Agentes laxativos Laxativos estimulantes em uso prolongado (bisacodil; cáscara sagrada; sena) Podem exacerbar a disfunção intestinal. Laxativos osmóticos (lactulose; lactitol; macrogol) devem ser preferidos no idoso Óleo mineral Grande potencial para aspiração pulmonar Agentes inibidores da secreção ácida Cimetidina Pode causar efeitos adversos centrais, incluindo confusão mental Miscelânea Cinarizina – Flunarizina** Derivados de ergot (mesilato de codergocrina) Eficácia incerta como anti-vertiginosos, podendo causar efeitos extrapiramidais Não há evidência de sua efetividade Lista baseada nos Critérios de Beers (Arch Intern Med 2003; 163: 2716-24) * Não incluídos originalmente nos Critérios de Beers, mas aqui assinalados pelo autor pela evidência de sua associação com efeitos extrapiramidais, especialmente no idoso, e pelo uso comum no Brasil, de acordo com estudos epidemiológicos. Princípios da Prescrição de Medicamentos para o Idoso A observação de alguns princípios relacionados à prescrição de medicamentos para o idoso é também de grande importância para o clínico. Certifique se os sintomas apresentados não são devidos a uma outra droga. Isto é importante para evitar o empilhamento de medicamentos direcionados para o alívio de sintomas ou problemas relacionados a outros medicamentos. Use tratamento farmacológico somente após medidas não-farmacológicas terem sido consideradas ou tentadas, e somente quando o benefício claramente sobrepõe-se ao risco. Por exemplo, antes de prescrever um medicamento indutor do sono, procure, além de tentar definir as causas da insônia, orientar medidas de higiene do sono, como silêncio e temperatura adequada no ambiente do quarto. Inicie sempre o medicamento com doses menores do que as habituais para o adulto e aumente a dose lentamente (“comece devagar e vá devagar”). Entretanto, mudanças relatadas na distribuição e clearance da droga são variáveis entre os indivíduos e muitos requerem doses plenas. Prescreva ou mantenha o menor número possível de medicamentos e esquemas posológicos simplificados. Muitos idosos estão em uso de medicamentos com eficácia incerta, porém com potencial de efeitos adversos. Vale mencionar, ainda, que muitos são dispendiosos, comprometendo a renda, muitas vezes limitada, do idoso. Adotar um esquema posológico simplificado é também fundamental, em face de serem comum na população geriátrica situações que podem interferir na adesão ao tratamento, como uso de vários medicamentos, déficit cognitivo, diminuição da acuidade visual, solidão, entre outros. A adoção de tabelas com letras grandes, uso de caixinhas e a responsabilização de um terceiro para lembrar os horários, são medidas que podem ser adotadas. Solicite ao paciente e a família para conduzirem um papel contendo os medicamentos em uso. Isto é especialmente importante na consulta médica, que pode se tornar inviável com a ausência de informações como nome dos medicamentos em uso, apresentação e posologia. Instrua a ingestão de comprimidos ou cápsulas com muita água e sempre na posição de pé ou sentada. Pode-se, com esta medida, evitar a retenção de medicamentos no trajeto até o estômago, levando a casos graves de esofagite e estenose. Idosos são particularmente vulneráveis à esta complicação por conta da ocorrência comum de redução da secreção salivar, alterações na deglutição e motilidade esofágica. Alguns Problemas Clínicos Geriátricos Alguns problemas de saúde são especialmente comuns em pessoas idosas, impondo ao clínico a necessidade de identificá-los prontamente e manejá-los de forma efetiva. Depressão Uma vez que depressão no idoso é comum e está associada a uma série de eventos adversos, como incapacidade, maior tempo de hospitalização e maior mortalidade, deve ser pronta e sistematicamente reconhecida e tratada. A dificuldade na identificação de depressão no idoso reside no fato de que, mais frequentemente do que no jovem, costuma se manifestar mediante queixas somáticas ou inespecíficas (dor; astenia; cansaço fácil; imobilidade; dispepsia), muito mais do que mediante sintomas de humor deprimido (tristeza, choro fácil, desinteresse). A utilização de escalas de sintomas pode ser útil para o rastreamento e diagnóstico de depressão em idosos. A mais utilizada é a Escala Geriátrica de Depressão, amplamente validada e com boa sensibilidade e especificidade para o diagnóstico desta condição clinica. ESCALA GERIÁTRICA DE DEPRESSÃO – Versão com 15 ítens Sim 1. De maneira geral, o(a) senhor(a) está satisfeito(a) com a vida? (não) 2. O(a) senhor (a) abandonou muitas das coisas que fazia ou gostava de fazer? (sim) 3. O(a) senhor(a) acha sua vida sem sentido atualmente? (sim) 4. O(a) senhor(a) está geralmente aborrecido(a)? (sim) 5. O(a) senhor(a) está de bom humor a maior parte do tempo? (não) 6. O(a) senhor(a) se sente inseguro(a) achando que alguma coisa de ruim vai lhe acontecer? (sim) 7. De maneira geral, o(a) senhor(a) costuma se sentir feliz? (não) Não 8. O(a) senhor(a) costuma se sentir desamparado(a)? (sim) 9.O(a) senhor(a) prefere ficar em casa ao invés de sair e fazer alguma outra coisa? (sim) 10. O(a) senhor(a) tem mais dificuldades para lembrar das coisas do que a maioria das pessoas? (sim) 11. O(a) senhor(a) acha que vale à pena estar vivo hoje? (não) 12. O(a) senhor(a) costuma se sentir menos útil com a idade que tem hoje? (sim) 13. O(a) senhor(a) se sente bem disposto(a)? (não) 14. O(a) senhor(a) acha que sua situação não pode ser melhorada? (sim) 15. O(a) senhor(a) acha que a maioria das pessoas está em melhores condições do que o(a)senhor(a)? (sim) Escores : 0 a 4 pontos – Eutímicos (não deprimidos) 5 a 10 pontos – Depressão leve ou moderada 11 a 15 pontos – Depressão grave ou severa É importante lembrar que a depressão cujo primeiro episódio ocorre na idade avançada pode estar associada a quadro de demência. Muitos casos de depressão no idoso podem também estar associados a determinados medicamentos, os quais precisam ser cuidadosamente revistos. O tratamento farmacológico da depressão no idoso é feito, como primeira escolha, mediante o uso dos inibidores seletivos de recaptação de serotonina. Desses, são mais indicados o cloridrato de sertralina e citalopram, e menos indicada a fluoxetina, por sua meia-vida prolongada. Tratamento não farmacológico, incluindo socialização e psicoterapia, deve ser também considerado. Disfunção cognitiva Queixas de memória são bastante freqüentes no idoso. Cognição diz respeito principalmente à memória, mas também contempla outros domínios, como orientação no tempo e espaço, julgamento, praxia, linguagem e gnosia. Um grande objetivo na avaliação da queixa de memória é definir se está ou não relacionada a um quadro de demência. A primeira tarefa do clínico é definir a relevância e magnitude da queixa de esquecimento. Para caracterizar a relevância deve-se procurar detalhar a queixa. Por exemplo, uma queixa de esquecimento de nomes de pessoas com as quais se tem um contato muito esporádico é menos importante do que não lembrar o nome do Presidente da República. O relato de que em um determinado dia não foi capaz de acertar o caminho de volta para a casa é um dado muito indicativo de disfunção cognitiva a requerer maior investigação. O segundo passo é avaliar formalmente a memória. Isto é feito mediante testes cognitivos. Uma forma rápida seria aplicar o Mini-Cog e o Teste do Relógio. O MiniCog consiste em nomear três palavras não relacionadas (ex.: gelo, leão, planta) e pedir ao paciente para decorar. Após 3 minutos, solicita-se ao mesmo que mencione as três palavras. O Teste do Relógio consiste em solicitar ao paciente que desenhe um relógio (faça o gesto com a mão de um círculo), coloque os números (especifique que não precisa ser em algarismos romanos) e depois os ponteiros marcando 11 horas e 10 minutos. A realização destes dois testes não demora mais do que 10 minutos. Caso o paciente não nomeie as três palavras, ou não consiga desenhar o relógio e/ou colocar corretamente os ponteiros, sugere-se déficit cognitivo, devendo-se passar para o Mini-Exame do Estado Mental (MEEM), que avalia domínios cognitivos, como orientação, memória imediata e de evocação, atenção, linguagem e praxia. A pontuação máxima do MEEM é de 30 pontos. O ponto de corte sugerido para diagnóstico de demência em indivíduos com mais de oito anos de escolaridade é de 24 pontos. Para os com menos de oito anos de escolaridade, 18 pontos. Mini-Exame do Estado Mental Anotar a data do exame è ORIENTAÇÃO (1 ponto por resposta certa) 10 pontos Dia da semana (01 ponto) Mês (01 ponto) Dia do mês (01 ponto) Ano (01 ponto) Hora aproximada (01 ponto) Local onde estamos (específico) (01 ponto) Este local fica onde ? (instituição; clínica..) (01 ponto) Bairro ou rua próxima (01 ponto) Cidade (01 ponto) Estado (01 ponto) REGISTRO 3 pontos Mencione três palavras não relacionadas (GELO, LEÃO, PLANTA) e peça para repetir. Dê um ponto para cada resposta correta. Repita até que ele aprenda e diga que mais adiante você irá perguntar novamente. ATENÇÃO E CÁLCULO 5 pontos Série de “7”. De 100 peça para subtrair 7. Repita sucessivamente até completar cinco subtrações. Dê 1 ponto para cada acerto. MEMÓRIA DE EVOCAÇÃO 3 pontos Peça para repetir as três palavras. Retire 1 ponto para cada objeto não citado. LINGUAGEM 9 pontos Aponte o lápis e o relógio e peça para nomeá-los. (2 pontos) Peça para repetir: “Nem aqui, nem ali, nem lá”. (1 ponto) Peça para seguir um comando em três etapas: “Pegue este papel com a mão direita, dobre ao meio, e ponha no chão”. (3 pontos) Peça para seguir o comando escritos no papel: “Feche os olhos”. (1 ponto) Escreva uma sentença com sujeito, verbo e predicado (1 ponto) Peça para copiar o desenho. (1 ponto) TOTAL: / / / / Fonte: Folstein et al. J Psych Res 1975; 12(3): 189-198 Se o idoso tem queixa cognitiva e esta queixa foi documentada pelos testes, é importante verificarmos se preenche os critérios diagnósticos para demência. Esta é definida como uma síndrome em que há perda de memória (necessariamente) e pelo menos um outro domínio cognitivo, como orientação, praxia, linguagem, gnosia ou alterações comportamentais. O idoso com déficit cognitivo documentado ou suspeita de demência deve ser submetido à avaliação mais detalhada, inclusive com realização de exames laboratoriais e de imagem (tomografia ou ressonância magnética crânio-encefálica). Quedas Quedas são comuns em idosos e devem ser particularmente investigadas quando ocorrem mais de duas vezes em um período de seis meses. O equilíbrio e a marcha dependem da interação complexa do sistema neuromuscular, cardiovascular e função cognitiva. Os idosos são especialmente sujeito a quedas porque com o avançar da idade ocorrem alterações na marcha e equilíbrio postural. As repercussões das quedas podem ser catastróficas, como fraturas de fêmur e traumatismo craniano. Raramente uma queda no idoso é decorrente de uma única causa, o que implica abordagem global e individualizada, assim como intervenção em múltiplos aspectos do paciente. São causas de queda: Fatores intrínsecos (os sete principais) • Processamento central (ex.: demência) • Neuromotor (ex.: Doença de Parkinson) • Visão (ex.: catarata, glaucoma, degeneração macular). • Vestibular (ex.: vertigem posicional paroxístico) • Propriocepção (neuropatia periférica, deficiência de vitamina B12). • Musculoesquelético (artrite, problemas nos pés, fraqueza muscular). • Sistêmico (hipotensão postural; doenças metabólicas; infecções; doenças cérebro e cardiovasculares). Alguns medicamentos podem estar associados à ocorrência de quedas, como: analgésicos (ex.: narcóticos); psicotrópicos (benzodiazepínicos de ação prolongada; antidepressivos tricíclicos); anti-hipertensivos; medicamentos manifestações extrapiramidais (cinarizina, flunarizina, haloperidol). causadores de Os fatores extrínsecos que contribuem para a ocorrência de quedas são: • Ambientais (pesos escorregadios; tapetes no chão; degraus, etc.). • Situações que exigem mais do controle postural e da mobilidade (ex.: descer escadas; levantar-se de cadeiras baixas; descer de um ônibus alto). O paciente idoso com queda deve, portanto, ser submetido à anamnese e exame físico completos. A solicitação de exames depende de cada caso, não havendo uma lista rígida que deve ser sempre solicitada. Electrocardiograma, ecocardiograma, e dosagem de enzimas cardíacas são solicitados quando doença cardíaca é uma suspeita. O mesmo em relação à tomografia computadorizada ou ressonância magnética crânio-encefálica, eletroencefalograma, os quais devem ser indicados apenas quando condições neurológicas são fortemente sugeridas pela história e exame físico. Quedas não representam uma condição inevitável, havendo medidas que, uma vez adotadas, podem contribuir para minimizar sua ocorrência no idoso. Medidas para Prevenção de Quedas no Idoso Intrínsecas • Tratar causas subjacentes • Otimizar o uso de medicamentos • Programa de terapia física (inclui reabilitação vestibular) • Programa de atividades físicas Extrínsecas • Reduzir os riscos ambientais (especialmente dentro do domicílio) • Melhorar iluminação • O esquema abaixo pode servir de referência • Resultam de uma complexa interação entre fatores intrínsecos e extrínsecos. Imobilidade Imobilidade (restrição ao leito ou cadeira) deve ser evitada no idoso, dado que suas conseqüências instalam-se rápidas, são sérias e lentas para serem revertidas. São elas: descondicionamento do sistema cardíaco (balanço hídrico; redução do débito cardíaco; aumento da freqüência cardíaca); fraqueza e hipotrofia muscular; úlceras de pressão; tromboflebite e tromboembolismo; hipotensão postural e quedas. As principais causas de imobilidade são fraqueza muscular (desnutrição, anemia, doenças metabólicas, distúrbio eletrolítico, miopatias), dor (óssea, muscular, etc.), rigidez (osteoartrose, Doença de Parkinson, polimialgia reumática, medicamentos), tonturas e co-morbidades (incluindo depressão e ansiedade). O clínico deve avaliar detalhadamente as causas da imobilidade e implementar estratégias para revertê-la, ou, se isto não for possível, minimizar seus efeitos deletérios. Incontinência Urinária Incontinência urinária é um problema que muitas vezes causa constrangimento e reclusão do idoso. Costuma não ser relatado, o que pode fazer com que passe despercebido na consulta de pacientes idosos. A primeira tarefa do clínico frente a um idoso com incontinência urinária é definir se é um problema causado por um fator transitório ou potencialmente reversível, ou se é decorrente de uma causa estabelecida. As causas de incontinência urinária potencialmente reversíveis podem ser lembradas mediante a palavra mnemônica DIAPPERS (“fraldas” em inglês), significando: Delirium É a causa mais comum de incontinência em pacientes hospitalizados Infecção Infecção urinária sintomática (assintomática não está associada) Atrofia Uretrite e vaginite atróficas Pharmaceutical Medicamentos (diuréticos, psicotrópicos, analgésicos opióides). Psicológico Fatores psicológicos – depressão Excesso de débito urinário Causado por hiperglicemia, diabetes insipidus, entre outros. Restrição ao leito ou cadeira Imobilidade, comum no idoso frágil Stool (fezes) Impactação fecal (fecaloma) As causas estabelecidas, por sua vez, compreendem: hipercalcemia, Hiperatividade do músculo detrusor (urgência miccional) é o tipo mais comum em pacientes idosos de ambos os sexos. O paciente sente vontade de urinar e não dá tempo chegar ao sanitário. Nos idosos masculinos, as causas principais são: cistite; cálculos; tumores e divertículos vesicais; aumento da próstata e retenção de fezes. O desenvolvimento súbito de incontinência urinária, especialmente se acompanhado de desconforto suprapúbico / perineal, ou de hematúria, deve ser investigado por cistoscopia. O volume residual de urina nesses casos é pequeno. O tratamento é feito com medidas comportamentais e fármacos, como a oxibutinina (5-15mg/dia), a qual deve ser monitorizada quanto a seus efeitos anticolinérgicos, indesejáveis no idoso. Incontinência de esforço é a segunda causa mais comum de incontinência na mulher idosa. Em homens, é mais comum ocorrer após prostatectomia radical. Caracterizase por eliminação involuntária de urina após aumento da pressão abdominal (após tosse ou riso, por exemplo). O tratamento é realizado com exercícios para a musculatura pélvica e, de forma mais efetiva, mediante procedimento cirúrgico. Quando há vaginite atrófica com irritação uretral presente, pode-se fazer uso de estrógenos tópicos. Incontinência por transbordamento é a causa menos comum de incontinência. Apresenta-se por meio de eliminação freqüente de pequena quantidade de urina. O volume residual é grande e pode-se ter bexiga palpável ao exame. É causada por distúrbio neurológico, determinando a chamada “bexiga neurogênica”. O tratamento é por meio de técnicas para aumento das micções (pressão suprapúbica, por exemplo), ou, se necessário, mediante cateterização vesical intermitente. O uso de antibiótico nesses casos é indicado para tratamento quando há infecção urinária sintomática, ou de forma contínua para profilaxia de infecções urinárias recorrentes. Obstrução uretral é mais comum em idosos masculinos, sendo causada por obstrução prostática, estreitamento uretral e contratura do colo vesical. Em aproximadamente 70% dos casos pode coexistir com hiperatividade do detrusor. Eventualmente, está associada à incontinência por transbordamento pela retenção urinária. O volume residual é elevado. Ultrasonografia é importante para investigar hidronefrose associada. O tratamento é, em geral, cirúrgico. Pacientes com incontinência urinaria por causa estabelecida devem ser avaliados e conduzidos por especialista (urologista ou uroginecologista), ainda que em articulação com o clínico. A indicação de avaliação urodinâmica é também decidida pelo especialista. Organização da Atenção ao Idoso A organização da atenção integral à saúde do idoso nos diferentes níveis de atenção apresenta-se atualmente como uma grande tarefa para o Sistema Único de Saúde (SUS). Descreve-se a seguir elementos de um plano nesta perspectiva. O Idoso no Programa de Saúde da Família O núcleo central da atenção ao idoso deve ser o Programa de Saúde da Família (PSF), que constitui a porta de entrada no SUS (nível primário de atenção). Neste nível, atende-se a grande maioria das pessoas idosas, de forma contínua e diante de uma clientela adstrita. Cada equipe de saúde da família (ESF) pode estimar o número de idosos sob sua responsabilidade, através do seguinte cálculo: Número de famílias sob responsabilidade da ESF= X Número médio de pessoas em cada família = 4 Número total de pessoas = 4 x X Número total aproximado de idosos = 10% x (4 x X) Exemplificando: uma ESF responsável por 1000 famílias, atenderia 4000 pessoas, das quais 400 seriam idosos. Toda a ESF deve estar treinada para o atendimento básico dos problemas clínicos mais prevalentes no idoso. Deve-se assegurar em cada Unidade Básica de Saúde da Família (UBASF) uma cesta básica de medicamentos necessários e adequados para o manejo desses problemas. Durante as visitas domiciliares pelos agentes comunitários de saúde (AGS), devem ser identificados como necessitando de atendimento prioritário na UBASF os idosos com o seguinte perfil: • Idade de 80 anos ou mais • Morando sozinhos (relativo) • Morando em domicílio multigeracional (relativo) • Viúvo recentemente • Portadores de Depressão • Avaliam como RUIM a saúde (relativo) • Comprometimento cognitivo • Quedas • Parcial ou totalmente dependente para AVDs • Teste “Levante-se e Ande” positivo • Internamento(s) nos últimos seis meses • Medicamentos inadequados • Polifarmácia • Risco Nutricional • Hipertensão e/ou diabete melito descontrolados Também necessitam de avaliação prioritária na UBASF idosos que apresentarem: • Mudanças nas AVDs desde a última visita • Mudanças no peso e apetite • Mudanças na memória (esfera mental) • Mudanças no ânimo, humor, interesse pelas coisas, satisfação com a vida. • Quedas ou problemas para caminhar • Problemas com intestino ou controle da urina Por sua vez, as seguintes ações de promoção de saúde devem ser desenvolvidas em todas as áreas de abrangência das ESFs: • Imunização para gripe; tétano e, em casos especiais, pneumonia; • Grupos de socialização; • Suporte a cuidadores de idosos altamente dependentes; • Atividade física para idosos; • Rastreamento de câncer de mama, câncer de próstata, osteoporose, dislipidemias; diabetes, doença cardíaca, catarata, quedas e depressão; • Rastreamento de maus tratos; • Suplementação de cálcio e vitamina D; • Orientação quanto à segurança no domicilio e prevenção de quedas; • Orientação nutricional; Internamento domiciliar estaria indicado para pacientes com síndrome de imobilidade, em estado pós-condições agudas; com doenças terminais e com doenças agudas com potencial de serem tratadas em domicílio. Deverão ser assumidos pelas ESFs em parceria com as Equipes Gerontológicas (NGGs) e um Programa de Atendimento Domiciliar. O Idoso em um Centro Regional Especializado Os idosos atendidos em nível primário que preencherem determinados critérios serão encaminhados para o nível secundário, representado por Núcleos de Geriatria e Gerontologia (NGGs), a serem implantados em âmbito regional e idealmente inseridos em um centro de especialidades (policlínica). Os NGGs representarão a retaguarda da atenção ao idoso realizada pelas ESFs, sendo integrados por equipe multidisciplinar constituída minimamente por médico, enfermeiro, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, nutricionista e assistente social. Devem ser encaminhados para este nível particularmente aqueles idosos que necessitam de avaliação geriátrica especializada, incluindo: • Idade avançada: 80 anos ou mais • Múltiplos problemas de saúde (polipatologia) • Múltiplos medicamentos (polifarmácia) • Investigação e manejo de distúrbios cognitivos e/ou comportamentais (demências; alteração de memória). • Investigação de queixas complexas • Comprometimento funcional (dependência parcial ou total para AVDs) • Manejo especializado de problemas especiais: D. Parkinson; D.Alzheimer; depressão grave. As atividades clínicas neste nível incluem: atendimento clínico através de consultas ambulatoriais ou em um hospital-dia instalado nos NGGs; consultas em domicílio e práticas de reabilitação. Além da atividade clínica e de reabilitação, cabe aos NGGs dar apoio técnico do trabalho de atenção ao idoso desenvolvido pelas ESFs. Depois de estabilizados clinicamente, uma boa parte dos idosos atendidos no nível secundário deverá ser reencaminhada ao nível primário, podendo ser submetidas ao cuidado somente pelas ESF ou ao cuidado compartilhado entre os dois níveis. O Idoso em uma Instituição Terciária O nível terciário de atenção é representado por um Centro de Referência em Assistência à Saúde do Idoso, como previsto por Portaria do Ministério da Saúde (GM/MS No. 702/2002). Trata-se de uma unidade com condições técnicas, instalações físicas, equipamentos e recursos humanos específicos e adequados para a prestação de assistência à saúde de idosos de forma integral e integrada aos demais níveis. São particularmente elegíveis para atendimento nesse serviço idosos portadores de condições que necessitam de investigação, manejo e processo de reabilitação mais especializados. O Centro de Referência contempla diversas modalidades assistenciais, como hospital-dia, atendimento ambulatorial hospitalizado, internamento domiciliar e hospitalar em enfermaria especializada e integrada. É tarefa fundamental do Centro de Referência colaborar formalmente com as Secretarias Municipal e Estadual de Saúde no delineamento, proposição e monitoramento de políticas de atenção ao idoso. Uma vocação dos Centros de Referência é também a realização de investigações científicas, treinamento e educação continuada de profissionais de saúde no campo da atenção à saúde do idoso. Detalhes do plano de atenção à saúde do idoso, contemplando inclusive outras modalidades e estratégias assistenciais, assim como a necessária articulação com outros setores, encontram-se na representação esquemática da Figura 1. 1 SF SF SF ... Promoção de Saúde Cuidado de Problemas Prevalentes (10!!) Suporte a famílias e cuidadores Rastreio de Maus tratos 2 NÚCLEOS DE GERIATRIA E GERONTOLOGIA Equipe Gerontológica . Médico . Enfermeiro . Fisioterapeuta . Terapeuta Ocupacional . Nutricionista . Assistente Social CENTRO DE ESPECIALIDADES Plano de Atenção Integral ao Idoso ALÔ, IDOSO Internamento Domiciliar ASSISTÊNCIA Dça. Alzheimer Casos mais complexos Ministério Público / OAB REABILITAÇÃO SUPERVISÃO e SUPORTE / RETAGUARDA DAS EQUIPES HOSPITAL COMPARTILHAMENTO DO CUIDADO COM AS ESQUIPES REGIONAL ... Enfermaria Integrada 4 ... 3 Coordenação da Política Municipal de Atenção ao Idoso Co-Gestão Município/UFC Centro de Referência Equipe Gerontológica . . . . . . Médico Enfermeiro Fisioterapeuta Terapeuta Ocupacional Nutricionista Assistente Social FORMAÇÃO / EDUCAÇÃO CONTINUADA PESQUISA INVESTIGAÇÃO E MANEJO CLÍNICO DE CASOS ESPECIAIS (DOENÇA DE ALZHEIMER, PARKINSON...) REABILITAÇÃO SUPERVISÃO e SUPORTE / RETAGUARDA DOS CENTROS DE ESPECIALIDADES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Freitas, E.V.; Py, L.; Neri, A. L.; Cançado, F. A. C.; Gorzoni, M.L. ; Rocha, S.M. Tratado de Geriatria e Gerontologia. Rio de Janeiro; Editora Guanabara Koogan. 2ª.ed. 2006. Guimarães, R.M. & Cunha, U.G.V. Sinais e Sintomas em Geriatria. 2ª. ed. São Paulo; Editora Atheneu, 2ª ed. 2004. Carvalho Filho, E. T. & Papaléo Netto, M. Geriatria: fundamentos, clínica e terapêutica. 2ª. ed. São Paulo; Editora Atheneu, 2ª ed. 2005. Tallis, R.; Fillit, H. & Brocklehurst's, J.C. Brocklehurst´s Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology. Sixth Edition. Churchill Livingstone, 2003. Hazzard, W.R.; Blass, J.P.; Halter, J.B.; Ouslander, J.G. & Tinetti, M. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. Fifth Edition. Mcgraw -Hill Professional, 2003 . Evans, J. G.; Williams, T.F.; Beattie, B.L.: Michel, J-P. & Wilcock, G.K. Oxford Textbook of Geriatric Medicine. Second Edition, Oxford University Press, 2000. Coelho Filho JM & Ramos LR. Epidemiologia do envelhecimento no Nordeste do Brasil: resultados de inquérito domiciliar. Rev Saúde Pública 1999; 33(5): 445-453. Coelho Filho JM. Modelos de serviços hospitalares para casos agudos em idosos. Rev Saúde Pública 1999; 33(5): 445-453. Coelho Filho JM. Appraising clinical trial evidence for elderly people: special considerations. Age and Ageing 2001; 30(2): 117-19. Coelho Filho JM. Perfil de utilização de medicamentos por idosos em área urbana do Nordeste do Brasil. Rev Saúde Pública 2004; 38 (4): 557-64.