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Programa de Educação Continuada a Distância
Curso de Interpretação de Exames Laboratoriais
Aluno:
Curso de Interpretação de Exames Laboratoriais
MÓDULO I
Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na Referência Consultada.
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MÓDULO I
Noções Preliminares
1. Objetivos:
O presente curso tem como objetivo o aprendizado e aperfeiçoamento do aluno com relação à “Interpretação de Exames Laboratoriais”, tendo como base o conhecimento básico e simplificado das alterações fisiopatológicas associadas a determinados resultados laboratoriais. É importante frisar que este curso não tem como objetivo fundamentar ou qualificar o aluno para concluir ou mesmo diagnosticar quaisquer doença relacionada a um determinado resultado laboratorial uma vez que tais procedimentos é exclusividade médica, pois apenas o clínico possui qualificação para analisar diversos resultados de exames sejam eles laboratoriais ou não, associá-los à clínica do paciente e assim definir o diagnóstico, tratamento, etc. O mundo tem assistido a um período acelerado de mudanças em todas as áreas da saúde, seja na prevenção, diagnóstico ou tratamento das diversas enfermidades que acometem a população mundial. Em função disso, é inegável a necessidade de aperfeiçoamento de todos aqueles que militam na complexa área do diagnóstico laboratorial e, pensando nisso, o presente curso foi revisado e reformulado, procurando se adequar às novas mudanças observadas dentro e fora dos laboratórios clínicos. Após minuciosa revisão, novos tópicos foram implantados e aperfeiçoados procurando acompanhar as evoluções e atender as expectativas de todos.
2. Coleta de Material Biológico: É de suma importância iniciar o curso como o início de toda análise laboratorial, ou seja, com a coleta de material biológico. Como será visto adiante a coleta de material biológico é uma importante variável pré-analítica e pode interferir diretamente no resultado
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do exame por diversas razões. A seguir serão descritas resumidamente a maneira de se coletar sangue, urina, fezes, líquor, esperma e secreções.
2.1 Sangue: O sangue é um tecido conjuntivo líquido e relativamente constante que circula pelo sistema vascular, tendo como principal função a circulação de substâncias essenciais à vida. O sangue é composto por diversos tipos celulares que constituem a parte sólida, também chamados de “elementos figurados”, representando cerca de 45% do volume total, os 55% restantes representam a parte líquida do sangue, composta pelo plasma. O plasma por sua vez é constituído por água (90%), 7% de proteínas (principalmente a albumina, globulinas e fibrinogênio), 2% de substâncias orgânicas não protéicas, resíduos do metabolismo celular, hormônios, gases dissolvidos como Oxigênio (O2) e Gás Carbônico (CO2) e 1% de substâncias inorgânicas (sódio, potássio, ferro, cálcio, etc.). O volume total de sangue de um indivíduo adulto normal é de aproximadamente 5 litros, representando 7 a 8% de sua massa total. Sua coloração vermelha é devido à molécula de hemoglobina, principal constituinte dos eritrócitos (glóbulos vermelhos). É através do sangue que todos os nutrientes e substâncias orgânicas são transportadas e é por isso que a grande maioria dos exames laboratoriais é realizada analisando-se a composição do sangue, uma vez que esta reflete a saúde do indivíduo. A obtenção do sangue é feita basicamente de três maneiras: punção venosa, punção arterial e punção de pele, porém a grande maioria das análises são feitas após punção venosa, por sua facilidade de obtenção, uma vez que as artérias são mais profundas e doloridas para o paciente e a punção de pele não permite obtenção de grandes volumes. A punção arterial é utilizada apenas para dosagens de gases sanguíneos, também chamada gasometria, uma vez que a composição dos gases sanguíneos varia consideravelmente entre artérias e veias. A punção de pele raramente é utilizada, sendo muito comum para testes de glicose em aparelhos de uso pessoal em diabéticos, algumas determinações de grupo sanguíneo, etc.
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Como já foi dito, a amostra de sangue recomendada para análises laboratoriais é a amostra venosa e para tal pode-se puncionar qualquer veia do corpo e as preferidas são as veias do antebraço: * Veia Basílica, * Veia Mediana, * Veia Radial Uma observação importante é com relação ao “Teste do Pezinho”, que posteriormente será abordado. A amostra de sangue coletada pode ser obtida por punção venosa, não sendo necessária a punção no calcanhar do bebê. Tal procedimento é algumas vezes escolhido pela quantidade de sangue a ser coletada, já que a punção no calcanhar além de mais dolorida pode ser insuficiente para a realização de todos os testes (preenchimento dos espaços no cartão-teste). A punção não deve ser realizada no braço ou lado em que a paciente realizou mastectomia (retirada do seio) ou onde o paciente recebeu uma infusão intravenosa recentemente (soro, etc.). O mais importante em uma coleta de sangue é que a mesma seja realizada sem traumatismos para se evitar a hemólise ou coagulação do sangue, pois em algumas análises tais eventos interferem nos resultados. Nunca se deve aplicar “tapinhas” no local a ser puncionado, tal procedimento era utilizado para facilitar a palpação da veia, porém acarreta sérios problemas como hemólise e em idosos portadores de ateroma (placas de gordura nas veias) pode-se deslocar as placas e causar sérios problemas. A assepsia deve ser realizada utilizando-se algodão embebido em álcool 70% em sentido único: de cima para baixo ou de baixo para cima. O garroteamento é utilizado apenas para facilitar a punção, pois se aumenta a pressão de retorno venoso no braço fazendo com que as veias se encham de sangue e possam ser mais facilmente puncionadas. O garroteamento prolongado leva a uma hemoconcentração de todos os elementos do sangue refletindo em resultados falsamente elevados e, para evitá-la deve-se garrotear o braço do paciente por não mais que 1 minuto. A coleta deve ser realizada mediante uso de seringas e agulhas descartáveis ou mais apropriadamente com tubos a vácuo (os tubos possuem vácuo próprio para aspiração de volumes determinados de sangue, além de anticoagulantes próprios para 5 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
cada dosagem). Outra grande vantagem na coleta a vácuo é a eliminação do processo de transferência do sangue da seringa para o tubo de realização dos testes.
Sistema de coleta a vácuo
Tubos para coleta a vácuo
Fonte: www.ufrj.br
Fonte: Greiner Bio-One Brasil – www.gbo.com
Os anticoagulantes são substâncias que impedem a coagulação do sangue. O sangue fora das veias sofre um processo chamado de coagulação, na qual aglomera os elementos figurados (sólidos) para impedir o “vazamento” do mesmo, tal processo é importante para estancar sangramentos, porém impossibilita a realização de diversos exames cujos elementos figurados do sangue são importantes (no coágulo estão presentes basicamente as células do sangue e o fibrinogênio). Para a maioria das dosagens bioquímicas, hormonais e imunológicas, utiliza-se o soro sanguíneo, que nada mais é que o sangue sem os elementos figurados e sem o fibrinogênio, ou seja, é o sangue menos o coágulo. É importante ressaltar que para obter o soro deve-se centrifugar o sangue após a coagulação, utilizando-se centrífugas, que são equipamentos que centrifugam o sangue, separando seus constituintes pela densidade.
Centrífuga de Laboratório Fonte:Fanem (www.fanem.com.br)
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Algumas dosagens utilizam o plasma sanguíneo, que nada mais é que o sobrenadante (parte superior) do sangue colhido com anticoagulante e centrifugado, ou seja, é o soro com algumas proteínas a mais (basicamente o fibrinogênio) e sem os elementos figurados.
Resumindo: Soro: Quando o sangue é coletado sem anticoagulante, ocorre à coagulação do mesmo, o material é então centrifugado e o sobrenadante é soro. Para facilitar a coagulação, após a coleta pode-se colocar o tubo de ensaio contendo o sangue em um banho-maria a 37 oC por cerca de 20 minutos e então proceder a centrifugação. Plasma: O sangue é colhido com anticoagulante, homogeneizado e então centrifugado, o sobrenadante é o plasma. O material recebe nomenclaturas diferentes de acordo com tipo de anticoagulante utilizado: Plasma citratado (plasma obtido após tratamento com o anticoagulante Citrato), Plasma heparinizado (plasma obtido após tratamento com Heparina), etc. Em tubos de coleta a vácuo, os anticoagulantes já estão preparados e são vendidos prontos para uso (no interior do tubo de coleta e na concentração própria para o volume de sangue a ser coletado). Existe uma padronização dos tubos de coleta, independentemente da marca, com relação ao anticoagulante presente no seu interior, sendo que a diferenciação é feita pela cor da tampa do tubo. Os mais utilizados são: Tampas
Anticoagulante
EDTA
Setor
Hematologia
Material
Vidro
ou
Plástico
Sorologia
Gel separador
e
com ativador de coágulo
Vidro ou Plástico
Bioquímica
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Coagulação
Citrato de Sódio Siliconizado
sem
anticoagulante
Sorologia e
Vidro ou Plástico
Bioquímica Bioquímica
Heparina
e
Sódica Fluoreto
Vidro
Vidro
Imunologia de
sódio + EDTA
Bioquímica
Vidro ou Plástico
Fonte: Greiner Bio-One Brasil – www.gbo.com
2.2 Urina: O exame de urina é também chamado de Urina tipo I, Rotina de Urina, Parcial de Urina, EAS (Elementos Anormais e Sedimentos), entre outros. Vale ressaltar que atualmente não se utiliza o termo Urina Tipo II (hoje substituído pela solicitação específica de urocultura, que será oportunamente descrita), porém o termo Urina Tipo I permanece até os dias atuais. O exame de Urina Tipo I é o método de triagem para investigar possíveis alterações renais, infecções do trato genito-urinário, lesões, e outros e, para se processar o exame completo de urina, deve ser observada uma série de recomendações. Deve-se realizar completa higiene nos órgãos genitais, em mulheres tal recomendação é de suma importância para não haver contaminação da urina com as bactérias da flora normal. Após a higiene deve-se iniciar a micção, desprezando o primeiro jato e em seguida coletar a amostra, ou seja, coletar o jato médio. Tal procedimento é necessário uma vez que a parte final da uretra (cerca de 1 cm) possui inúmeras bactérias e, ao se desprezar o primeiro jato, é feita uma “lavagem” dessas bactérias e algumas células obtendo assim apenas a urina oriunda de locais assépticos (sem bactérias). Em indivíduos saudáveis apenas a parte distal (1 cm) do final da uretra 8 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
não é asséptico. Cabe ressaltar que a amostra de urina não necessariamente precisa ser a primeira urina da manhã. Padronizou-se dessa forma apenas pelo fato de que ao dormir tem-se um intervalo de aproximadamente oito horas sem urinar e isso faz com que a urina formada durante a noite seja mais concentrada. Sendo assim qualquer urina pode ser coletada desde que se observe o maior intervalo possível entre as micções para a coleta da amostra (aproximadamente 4 horas), lembrando-se da existência, durante o dia, de variações em relação à dieta, exercício físico, concentração da urina e uso de medicamentos. Tal observação vale para gestantes ou pacientes com infecção urinária, que têm uma freqüência de micção muito maior que o normal. O volume a ser coletado deve ser no mínimo de 20 mL, não se deve adicionar preservativos, e a amostra deve ser refrigerada, nunca congelada, para garantir sua melhor preservação. Deve estar claramente identificada e colhida em recipiente adequado.
Coletor de Urina/Urocultura (estéril)
Coletor de Urina Tipo I (Não estéril)
Fonte: Aaro (www.aaro.com.br)
Fonte: Aaro (www.aaro.com.br)
Uma vez coletada, a urina deve ser imediatamente entregue ao laboratório para análise, o ideal é que a amostra de urina seja coletada no próprio laboratório. Caso seja impossível a entrega imediata recomenda-se refrigerá-la por no máximo 2 horas. A demora na análise da urina faz com que as bactérias normalmente presentes em quantidade pequena e sem significado clínico, se proliferem em uma proporção de duplicar sua quantidade a cada hora. Com a diminuição da temperatura (refrigeração) tal procedimento é freado, porém após duas horas inicia-se a formação de cristais, que serão oportunamente relatados. Algumas análises utilizam toda a urina produzida pelo paciente durante 24 horas, essas análises servem para monitoramento da função renal, que pode variar no decorrer do dia e, ao se analisar e calcular a urina de 24 horas tem-se uma “média” da 9 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
função renal do paciente. Para obter a urina de 24h, precede-se da seguinte maneira: esvazia-se a bexiga em uma determinada hora (oito da manhã, por exemplo), desprezando-se essa micção; a partir daí coleta-se toda a urina emitida até o dia seguinte inclusive a micção das oito horas, (ou da hora que iniciou a colheita do dia anterior). Os procedimentos para a coleta de Urina Tipo I, como higiene e desprezar o primeiro jato, obviamente não são aplicadas nestas análises. Em crianças pode-se coletar a urina em coletores de plástico próprios e estéreis. Em casos extremos utiliza-se também a coleta por punção suprapúbica, onde a urina é aspirada diretamente da bexiga. Kit para coleta de urina Fonte:Sanobiol (www.sanobiol.com.br)
2.3 Fezes: A
coleta
de
fezes
para
exame
parasitológico
não
possui
muitas
recomendações. A mais importante delas é em caso de suspeita clinica: devem-se coletar várias amostras em dias alternados para se evitar o chamado período negativo. As amostras podem ser coletadas em dias alternados até completar três amostras, podendo ser coletadas e enviadas ao laboratório a cada coleta ou conservadas em uma solução denominada Solução de MIF, um líquido de coloração alaranjada que permite a conservação da amostra de fezes. Os parasitas possuem ciclos de reprodução e desta forma, a postura de ovos, cistos, etc., também segue ciclos e o período negativo reflete o período em que não há reprodução do parasita, não havendo postura de ovos, formação de cistos, etc. Nesses casos o paciente pode estar sendo parasitado e seu exame parasitológico de fezes pode ser negativo. Existem outros exames realizados nas fezes, porém o mais conhecido é o parasitológico em que são pesquisadas formas diversas de diversos parasitas que
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causam doenças em humanos. Alguns parasitas observados no exame não causam doenças, porém devem ser relatados, pois refletem o contato do paciente com alimentos, água e outros contaminados e indicam uma maior possibilidade de infecção futura por outras parasitas. Dentre os outros exames realizados nas fezes está a pesquisa de sangue oculto e para tal exame devem ser observadas rigorosamente as seguintes instruções durante três dias que antecedem a coleta da amostra para realização do exame: * Não comer carnes vermelhas, cenoura, abóbora, nabos, rabanetes, * Não utilizar medicamentos como Aspirina, Vitamina C, Ferro. Tais recomendações ajudam a reduzir o número de resultado falso-positivo e ao mesmo tempo providenciam a absorção de alimentos de difícil digestão, facilitando a descoberta de lesões que possam sangrar apenas intermitentemente.
2.4 Líquor: A coleta de Líquido Cefalorraquidiano, LCR, ou Líquor é realizada apenas por profissionais médicos especialistas e geralmente é realizada por punção lombar ou punção cervical. A análise do líquor possui basicamente duas investigações: a primeira é na suspeita de meningite bacteriana ou viral e a segunda é na suspeita de doenças como Esclerose Múltipla ou Mieloma Múltiplo, que serão posteriormente analisadas.
2.5 Esperma: A coleta de esperma é, sem dúvida, a coleta de material biológico mais constrangedor para o paciente e ainda que o ideal seja a coleta no próprio laboratório, a maioria dos pacientes ainda prefere a coleta em domicílio. O grande problema da coleta em domicílio é a demora na entrega ao laboratório e conseqüente demora na realização do exame, o que reduz consideravelmente o número de espermatozóides vivos na amostra (móveis). O ideal é que o exame seja realizado em no máximo 20 minutos após a coleta, observando algumas recomendações importantes sendo a principal delas a abstinência de 3 a 5 dias. Esse tempo é preconizado, pois é o tempo que os espermatozóides levam para terminar sua maturação. Outra recomendação importante é evitar a perda do material, ou seja, todo o material deve ser coletado no frasco, pois o 11 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
volume do ejaculado é importante em uma série de cálculos no exame. Além dessas recomendações o paciente deve realizar higiene prévia das mãos e do pênis, a coleta deve ser por manipulação auto-erótica (masturbação), não usar quaisquer tipos de lubrificantes e vedar o frasco imediatamente após a coleta.
2.6 Secreções em Geral: A análise de secreções, como cultura geral, cultura para fungos, micológicos, bacterioscopia, etc., é a que sofre maiores interferências da coleta. Uma coleta inadequada interfere diretamente no resultado do exame, seja falso-positivo por contaminação da amostra durante a coleta seja falso-negativo por coleta inadequada. Cada coleta microbiológica possui sua particularidade e como o objetivo do curso não o aprofundamento de cada coleta e sim a interpretação dos resultados, serão abordadas aqui apenas as de maior relevância pela freqüência com que são solicitadas pelos clínicos. Os exames de bacterioscopia, ou seja, a análise em microscópio de bactérias, células, etc. O local da lesão pode ser feito de duas maneiras: a fresco e corado. A bacterioscopia a fresco deve ser coletada com auxílio de um swab estéril e imediatamente transferida para um tubo estéril contendo solução salina e a análise deve ser realizada o mais rápido possível uma vez que a grande vantagem na realização deste exame é a
Swab estéril
possibilidade de identificar os patógenos pelo movimento. A microscopia de campo escuro é uma variação da bacterioscopia a fresco, pois utiliza um microscópio especial denominado microscópio de campo escuro e tal técnica é útil na identificação do movimento de espiroquetas sendo a bactéria desta classe de maior importância o Treponema pallidum. A bacterioscopia corada é uma ferramenta muito utilizada que conta com o auxílio dos corantes para realização da identificação bacteriana e, diferentemente do exame a fresco, é necessária a confecção de duas lâminas no momento da coleta, realizando movimentos delicados e circulares com o swab contendo amostra sobre as 12 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
lâminas. Em ambos os casos a coleta deve ser realizada com auxílio de um swab estéril e deve ser coletada diretamente do local da lesão. A bacterioscopia é uma espécie de triagem para visualizar uma possível infecção, uma vez que apenas visualiza a presença de bactérias ou não no local da infecção e realiza uma identificação apenas com relação à coloração adquirida e à forma do patógeno bem como a reação inflamatória local. Uma forma mais adequada para identificar especificamente a bactéria ou o fungo causador da doença, é cultura de material biológico que nada mais é que cultivar o microorganismo presente no local da lesão e através de testes bioquímicos, enzimáticos, sorológicos, e outros, realizar sua identificação. Vale ressaltar que a cultura de material biológico varia conforme o material a ser coletado e, conseqüentemente, varia a forma de se cultivar o microorganismo bem como sua identificação. Desta forma a cultura de secreções de pele utiliza um meio de cultura, a secreção vaginal para bactérias outro, a cultura de secreção vaginal para fungos outra, e assim por diante. A nomenclatura urocultura nada mais é que a cultura de urina e a coprocultura é a cultura de fezes.
Swab para coleta de material para cultura microbiológica.
A coleta de sangue para cultura é denominada hemocultura e a mesma deve ser muito bem realizada para evitar uma possível contaminação e desta forma obter
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resultado falso-positivo. A presença de bactérias no sangue, denominada septicemia é um quadro grave e de urgência e alguns cuidados devem ser tomados durante a coleta: O exame possui maior positividade nas duas semanas iniciais da doença, devendo o ser colhido de preferência antes que o paciente tenha tomado antibiótico. Recomenda-se a coleta de 2 hemoculturas em locais diferentes (braços), não havendo necessidade de intervalos maiores que 30 minutos entre as mesmas. Tal procedimento é utilizado para eliminar o resultado de uma possível contaminação uma vez que em caso de septicemia, o exame será positivo em ambas as hemoculturas e caso haja crescimento bacteriano em apenas uma é forte indicativo de contaminação durante a coleta. O técnico deve lavar as mãos com água e sabão, enxaguar bem, enxugar com papel toalha e calçar as luvas. Fazer a anti-sepsia de toda a área (braço) com PVPI, por no mínimo 30 segundos. Deixar secar. Passar álcool 70%. Realizar a coleta.
3. Variáveis Analíticas:
3.1 Variáveis Pré-Analíticas: As variáveis Pré-Analíticas são todas aquelas variações que podem alterar o resultado do exame antes da coleta do material, sendo as mais importantes: * Solicitação médica: dificuldade na identificação da requisição médica (qual exame realizar). * Dados do paciente: Erros com relação ao cadastro do paciente, como nome, sexo, idade, etc. Estes fatores levam a adoção errônea dos valores de referência adotados, fazendo com que um resultado normal para um determinado paciente seja dado como alterado pelo erro no cadastro da idade do paciente, por exemplo. * Preparo do paciente: Deve-se minimizar os fatores que influenciam as determinações analíticas e que estão relacionados à atividade do paciente ou ao momento da coleta: * Variações diurnas: As variações diurnas fisiológicas fazem com que exames como a dosagem do hormônio cortisol seja bem diferente se coletada pela manhã
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ou à tarde. Variações menos significativas são observadas na dosagem de Ferro sérico e no Hemograma. * Exercícios: A realização de atividades físicas anteriormente à coleta eleva as dosagens de Lactato, Creatina Quinase (CPK), TGO e LDH. * Jejum: O não cumprimento do jejum mínimo de 8 horas interfere em vários exames, com destaque para as dosagens de Glicose e Triglicérides. Jejum muito prolongado (48 horas) eleva a concentração de bilirrubina sérica e após 72 horas o organismo não é mais capaz de manter a concentração plasmática de glicose. * Dieta: A alimentação rica em gordura eleva os resultados de potássio, triglicérides e fosfatase alcalina, já uma dieta rica em proteínas eleva a concentração de uréia, amônia e uratos. * Consumo de álcool: O uso de etanol eleva as taxas de lactato, urato, triglicérides, Colesterol HDL, GamaGT e o VCM (volume corpuscular médio). * Tabagismo: O hábito de fumar eleva a concentração de hemoglobina, eritrócitos, leucócitos e o VCM. * Ingestão de drogas: Diversos medicamentos interferem nos resultados dos exames. * Posição no momento da coleta: O volume de sangue em um adulto em pé é cerca de 600-700 mL menor que em posição deitada. * Garroteamento: O garroteamento maior que um minuto eleva a concentração de lactato, enzimas séricas, proteínas, colesterol, sódio, potássio, cálcio e triglicérides. * Stress e Ansiedade: Causam a elevação de lactato e leucócitos.
3.2 Variáveis Analíticas: As variáveis analíticas são todas aquelas
relacionadas
à análise
propriamente dita e, dentre as mais importantes estão: * Coleta inadequada: A hemólise ou coagulação do sangue durante a coleta resulta em uma série de alterações que impossibilitam a realização de determinados exames, por exemplo: A concentração de íons potássio no interior das células é maior que no interstício e, com a hemólise (rompimentos dos eritrócitos) tem-se um aumento considerável na dosagem de potássio sérico. De maneira geral, a maioria das 15 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
interferências observadas é devido à presença de hemoglobina (hemólise causada por dificuldade na coleta), lipemia (elevada concentração de gordura no sangue – dieta) e bilirrubina (alterações patológicas do paciente). Estas três substâncias têm interferência direta em praticamente todos os testes colorimétricos que tenham pico de absorção no mesmo comprimento de onda de uma das três substâncias. Em outras palavras, os testes para dosagem de glicose, por exemplo, cuja leitura no equipamento seja feita em um comprimento de onda de 480 nm sofre interferência de uma eventual hemólise, uma vez que a hemoglobina também possui um pico de absorção próximo deste comprimento de onda. Com o avanço no desenvolvimento de novas metodologias analíticas, novos testes estão sendo desenvolvidos, cujas leituras são realizadas em regiões próximas à do infravermelho (600 nm ou maior) o que reduz consideravelmente a interferência destas três substâncias nas dosagens analíticas.
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A coagulação do sangue no momento da coleta impede a realização de todas as análises celulares, como principalmente o hemograma e análises genéticas. Os testes de coagulação também são inviabilizados caso haja coagulação in vitro. * Calibração: A calibração correta dos equipamentos é o fator mais importante de variável analítica, uma vez que um equipamento que não esteja corretamente calibrado é um gerador de erro sistemático, já que todos os resultados liberados pelo equipamento não serão confiáveis. 16 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
3.2 Variáveis Pós-Analíticas:
As principais variáveis pós-analíticas são aquelas relacionadas à digitação do resultado. Após o correto preparo do paciente, coleta e realização do exame, o valor obtido deve ser corretamente transcrito e/ou digitado. A troca na inserção de resultado entre pacientes é outro fato importante e, embora pouco comum, é responsável por um enorme transtorno para o laboratório. As variáveis pós-analíticas são evitadas com a implementação da automação, onde é gerado um código de barra único para cada paciente em cada coleta e assim, todos os equipamentos do laboratório fazem à leitura do mesmo e os resultados obtidos são automaticamente inseridos no sistema, não havendo digitação de resultados. Falhas na impressão geram resultados duvidosos bem como laudos confusos para o clínico. Tais falhas devem ser evitadas adotando-se a implementação de impressoras de qualidade, e adoção de laudos claros e com conteúdos essenciais tanto para o paciente quanto para o clínico.
4. Controle de Qualidade:
O controle de qualidade (CQ) em laboratórios clínicos deixou de ser um diferencial e passou a ser essencial em qualquer laboratório clínico, pois a qualidade na realização de um determinado exame reflete diretamente no correto diagnóstico do paciente bem como no correto tratamento e acompanhamento do mesmo. O Controle de Qualidade Total ou Garantia de Qualidade Total é um termo genérico aplicado a vários segmentos e a definição é: “Prática que inclui todos os esforços, procedimentos, formatos e atividades dirigidas para assegurar que uma qualidade ou produto especificado seja alcançado e mantido”. Para que seja alcançado, deve-se controlar as variáveis pré-analíticas, analíticas e pós-analíticas, monitorar todos os equipamentos do laboratório para obter o máximo em precisão e exatidão dentre outras inúmeras ações. Para acompanhar e padronizar o CQ em Laboratórios Clínicos há diversos órgãos que através de programas de qualidade certificam as empresas que se adequarem aos procedimentos exigidos para obtenção de suas certificações. Dentre as 17 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
mais importantes do ramo estão a ISO 9001, Sociedade Brasileira de Análises Clínicas (SBAC) e Sociedade Brasileira de Patologia Clínica (SBPC). A principal ferramenta para o controle de qualidade em laboratórios é a utilização de amostras controle. Estas amostras são produzidas e comercializadas seguindo rigorosos critérios de qualidade e desta forma, juntamente com as amostras, são fornecidas bulas com valores aceitáveis de cada analito. Se, após a análise destas amostras, o resultado obtido não for compatível com o valor estabelecido pela empresa, deve-se realizar a manutenção/calibração do equipamento em questão. Tais amostras devem ser analisadas, no mínimo, diariamente no início da rotina. O Controle Interno de Qualidade é realizado com a análise diária de amostras controle, porém existe também o Controle Externo de Qualidade onde, periodicamente são enviados ao laboratório pelas empresas e/ou organizações acima descrita amostras para serem analisadas com relação a todos os exames realizados naquela empresa e os resultados são enviados para análise. Após um ano de atividade, realizando as análises das amostras do Controle Externo de Qualidade, o laboratório é certificado, caso obtenha resultados precisos e exatos para tal.
EXAME DE URINA Técnica e Interpretação
A urina é formada pela ação dos rins, cuja unidade funcional é o néfron. Cada rim contém cerca de um milhão de néfrons, sendo responsáveis pela filtração de aproximadamente 1,2 litros de sangue por minuto. Desse total, aproximadamente 1 mL de urina é formada por minuto, sendo que cerca de 150 litros do filtrado glomerular são reabsorvidos pelos túbulos renais em 24h. O volume urinário excretado varia conforme a alimentação, exercícios físicos, temperatura ambiente e, particularmente com o volume de líquido ingerido. Em crianças a diurese é proporcionalmente maior do que do
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adulto.
Nas seguintes condições o volume urinário é aumentado (poliúria): diabete mellitus, certas afecções do sistema nervoso, amiloidose renal, rim
contraído,
emoções,
frio
e
ingestão
excessiva de líquidos. Nota-se diminuição de volume (oligúria): nefrite aguda, febre, diarréia, vômito, choque, desidratação, nefropatia tubular tóxica, enfarte hemorrágico do rim, moléstias cardíacas e pulmonares. O exame rotineiro de urina é um método simples, não-invasivo e proporciona ao clínico uma variedade de informações preciosas sobre patologia renal e do trato urinário e, por dados indiretos, algumas patologias sistêmicas. A variedade de sinonímias é algo relevante sendo Exame de Urina Tipo I, Sumário de Urina, Elementos Anormais e Sedimentos (EAS), Parcial de Urina os mais empregados. Apesar de simples, está entre os exames mais solicitados devido à simplicidade na realização, baixo custo e facilidade na obtenção da amostra para análise tornando-se exame de rotina, já utilizado desde a mais remota antiguidade. O exame do primeiro jato da urina é recomendado quando o objetivo é a investigação do trato urinário inferior, mais especificamente a uretra. A urina de primeiro jato carreia células e bactérias presentes na uretra, tornando-a uma boa amostra indireta para outras avaliações, como as uretrites com pouca secreção. A diferença de celularidade encontrada entre o primeiro e segundo jatos auxilia a localizar a origem do processo. Basicamente o exame de urina é composto por quatro etapas distintas: - avaliação da amostra, - análise física, - análise química, - análise microscópica do sedimento.
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1. Avaliação da Amostra: A avaliação da amostra é a visualização da amostra, principalmente alguns dados importantes para realização do ensaio como o recipiente de coleta, volume da amostra coletada, etc. Alguns laboratórios relatam nos laudos o volume urinário da amostra, porém clinicamente não tem significado algum, apenas serve como dado nos casos em que a análise urinária tenha sido prejudicada devido ao volume insuficiente para a realização do exame, fato em que deve solicitar nova amostra ao paciente, o que conclui a ausência de significado clínico o volume urinário da amostra. Outra informação não muito relevante ainda observada nos laudos de urina é o odor. O cheiro característico da urina recentemente emitida tem sido atribuído a ácidos orgânicos voláteis presentes e, com o envelhecimento, o cheiro torna-se amonical. A alimentação interfere diretamente no odor da urina, mas em todos os aspectos atualmente não se relatou importância clínica para o odor da urina.
2. Análise Física:
2.1 Densidade: A densidade ajuda a avaliar a função de filtração e concentração renais, bem como o estado de hidratação do corpo. É obtida por meio de densímetros, no caso chamado de urinômetro, de refratômetro ou mesmo verificada na própria fita de análise de urina. Normalmente a densidade da urina oscila entre 1,015 e 1,025. O rim normalmente é capaz de diluir ou concentrar a urina conforme a ingestão de líquidos, se maior ou menor, podendo a densidade variar entre 1,001 e 1,030 ou mais. Tornou-se hábito, em nosso meio expressar a densidade da urina em milhar 1.015 ou 1.020, por exemplo, quando o correto é 1,015 ou 1,020 (um vírgula zero quinze ou um vírgula zero vinte). A densidade urinária depende diretamente da proporção de solutos urinários presentes (cloreto, creatinina, glicose, fosfatos, proteínas, sódio, sulfatos, uréia, ácido úrico) e o volume de água. Normalmente varia entre 1.015 a 1.030. Densidades diminuídas podem ser encontradas na administração excessiva de líquidos por via intravenosa, reabsorção de edemase transudatos, insuficiência renal crônica, uso de drogas, quadros de hipotermia, aumento da pressão intracraniana, diabetes insipidus e 20 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
hipertensão maligna. Densidades elevadas podem ser encontradas na desidratação, diarréia, vômitos, febre, diabetes mellitus, glomerulonefrite, insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência supra-renal, proteinúria, síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIHAD), toxemia gravídica, uropatias obstrutivas e no uso de algumas substâncias, como contrastes radiológicos e sacarose.
2.2 Aspecto: O aspecto normal é límpido, entretanto, uma ligeira turvação não é necessariamente patológica, podendo ser decorrente da precipitação de cristais e de sais amorfos não-patológicos. A turvação patológica pode ser conseqüência da presença de células epiteliais, leucócitos, hemácias, cristais, bactérias e leveduras. Pode ocorrer a presença de depósito por excesso de muco em função de processos inflamatórios do trato urinário inferior ou do trato genital, ou pela presença de grande quantidade de outros elementos anormais. A urina deixada em repouso por algum tempo, forma um pequeno depósito (constituído por leucócitos) denominado nubécula. Esta é mais acentuada nas mulheres.
Límpido Opaco Turvo
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2.3 Cor: A cor da urina é variável e depende da maior ou menor concentração dos pigmentos urinários, de medicamentos ou elementos patológicos nela eliminados e de certos alimentos. A cor habitual da urina é amarelo citrino, o que se deve, em sua maior parte, ao pigmento urocromo. Essa coloração pode apresentar variações em situações como diluição por grande ingestão de líquidos, o que torna a urina amarelo-pálida. Uma cor mais escura pode ocorrer por privação de líquidos. Portanto, a cor da urina pode servir como avaliação indireta do grau de hidratação e da capacidade de concentração urinária. Em condições patológicas (estado febril, por exemplo) o teor de uroeritrina aumenta e a urina torna-se acentuadamente vermelha. As urinas ácidas em geral são mais escuras do que as alcalinas. Em estados patológicos a urina pode apresentar diversas colorações. Os glóbulos vermelhos serão verificados ao microscópio, após centrifugação, ou mesmo pela sedimentação espontânea. A hematúria de origem glomerular (glomerulonefrite aguda) jamais apresenta coágulos, ao passo que, em outros tipos de hematúria, como no traumatismo ou tumor, eles freqüentemente estão presentes. A urina de aspecto leitoso pode resultar da presença de pus, ou grandes quantidades de cristais de fosfato. O uso de diversos medicamentos e a ingestão de corantes alimentares também pode causar alteração da cor da urina. Há numerosas possibilidades de variação de cor, sendo a mais freqüente a cor avermelhada (rosa, vermelha, vermelho-acastanhada). Em mulheres, deve-se sempre afastar a possibilidade de contaminação vaginal. A cor avermelhada pode acontecer na presença de medicamentos, hemácias, hemoglobina, metaemoglobina e mioglobina. As porfirias também podem cursar com coloração vermelha ou púrpura da urina. Também é freqüente a cor âmbar ou amareloacastanhada, pela presença de bilirrubina, levando a urina a se apresentar verde-escura em quadros mais graves.
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2.4 pH: Avalia a capacidade de manutenção renal da concentração de íons hidrogênio no plasma e líquidos extracelulares. Participando do equilíbrio ácidobase, os rins, quando em funcionamento normal, excretam o excesso de íons hidrogênio na urina. Portanto, o pH da urina reflete o pH plasmático e é um indicador da função tubular renal. Normalmente variando entre 5,0 e 7,0. Valores elevados podem ser encontrados na alcalose respiratória, em dietas com grande ingestão de vegetais e frutas cítricas, hiperêmese ou o uso prolongado de sonda nasogátrica, na presença de cálculos renais, infecção das vias urinárias, especialmente por microrganismos que utilizam uréia (Proteus e Pseudomonas sp.), síndrome de Cushing, hiperaldosteronismo, hipocalemia, insuficiência renal, síndrome de Fanconi e superdosagem de álcalis. As drogas também podem alterar o pH urinário, como os diuréticos e a terapia alcalina (bicarbonatos). Valores diminuídos podem ser encontrados em acidose metabólica e respiratória, perda de potássio, dieta rica em proteínas, infecção das vias urinárias por Escherichia coli, diarréias severas, diminuição de cloro, fenilcetonúria e tuberculose renal. O uso de anestésicos e de ácido ascórbico, assim como de outras drogas podem diminuir o pH urinário.
3. Análise Química Qualitativa:
Nos últimos anos, numerosos avanços têm sido notados com relação às tiras reagentes, objetivando tornar a análise química urinária e mesmo a dosagem de elementos da urina mais rápida, simples e econômica. A utilização destas tiras dispensa conhecimentos teóricos e preparo básico do técnico nos laboratórios de patologia clinica.
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Após imersão da tira reagente na urina pode-se
analisar
semiquantitativa bilirrubina,
de
a
presença glicose,
urobilinogênio,
qualitativa
corpos
proteína,
e
cetônicos,
hemoglobina,
hemácias, leucócitos, nitrito, pH e densidade. Atualmente há aparelhos automatizados que medem a absorbância nas tiras reagentes e fornecem as diversas taxas dos elementos eliminados na urina. Tais aparelhos são muito úteis em grandes rotinas urinárias.
3.1 Corpos Cetônicos: Os corpos cetônicos, principalmente a acetona, é um subproduto do metabolismo da gordura e dos ácidos graxos que proporciona fonte de energia para as células quando as reservas de glicose estão exauridas ou quando a glicose não pode penetrar nas células devido à falta de insulina. A acetona que passa para a corrente sangüínea é quase totalmente metabolizada no fígado. Quando é formada em velocidade maior do que o normal, é excretada na urina. O jejum ou a dieta podem determinar o aparecimento de corpos cetônicos na urina. O uso de algumas drogas pode levar aos resultados falso-negativos, entre elas o captopril, a levodopa e o paraldeído.
3.2 Bilirrubinas: São oriundas do metabolismo da hemoglobina, formada pelas células do sistema retículo-endotelial. Encontra-se no sangue sob as formas livres (não-conjugadas) e combinadas (conjugada ao ácido glicurônico e à albumina). A bilirrubina na urina é observada quando a bilirrubina sérica conjugada encontra-se acima de 2 mg/dL, e pode ser detectada antes da coloração amarela da pele e mucosas. A elevação da bilirrubina sérica conjugada (direta), é a responsável pelo aparecimento de bilirrubina na urina, uma vez que a mesma pode ser filtrada no glomérulo quando em concentrações elevadas. Portanto, valores elevados podem ser encontrados em doenças hepáticas e biliares, lesões parenquimatosas, obstruções intra-hepáticas e extra-hepáticas, neoplasias hepáticas ou do trato biliar. Ao contrário, estará sempre 24 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
ausente nas icterícias por hemólise. Alguns casos de doença biliar obstrutiva crônica podem cursar com níveis alterados de bilirrubina sérica e ausência de bilirrubina na urina. Falso-negativos podem ser induzidos pelo uso de ácido ascórbico e exposição da urina à luz intensa por longo tempo.
3.3 Urobilinogênio:
O urobilinogênio é um produto de redução formado pela ação de bactérias sobre a bilirrubina conjugada no trato gastrintestinal. A maior parte do urobilinogênio é excretada nas fezes. Pequena parte é reabsorvida através da via êntero-hepática e reexcretrada na bile e na urina, onde rapidamente se oxida a urobilina. Os níveis urinários de urobilinogênio geralmente são maiores do início ao meio da tarde, mantendo-se em níveis inferiores a 1 mg/dL. O aumento do urobilinogênio na urina indica a presença de processos hemolíticos ou disfunção hepática. Acha-se elevada também na policitemia, no cisto hemorrágico do ovário, na doença hemolítica perinatal, em alguns estágios da malária, na insuficiência cardíaca e na cirrose hepática.
3.4 Hemoglobina: A presença de hemoglobina na urina pode ser proveniente de diferentes estados de hemólise intravascular, em que uma quantidade excessiva de hemoglobina satura a capacidade de ligação com a haptoglobina. Nessas condições, fica livre no plasma, sendo filtrada pelo glomérulo e em parte reabsorvida pelo sistema tubular. O restante é excretado na urina. A outra causa é a presença de hemácias liberadas no trato urinário por pequenos traumas, exercícios extenuantes ou patologias das vias urinárias, em que as hemácias são lisadas, liberando hemoglobina. A verdadeira hemoglobinúria é rara, sendo mais freqüente a segunda situação, em que a hemoglobinúria é acompanhada pela presença de hematúria.
3.5 Glicose:
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Vários hidratos de carbono (glicose, lactose, galactose, frutose) podem ocasionalmente estar presentes na urina. O mais freqüente é a glicose, constituindo a glicosúria. A glicose presente na urina reflete os níveis séricos da glicose associados à capacidade de filtração glomerular e de reabsorção tubular. Normalmente, a glicosúria só se manifesta quando os níveis séricos se encontram acima de 160/180 mg/dL. A glicosúria pode ser causada tanto pelo diabetes mellitus como por outras patologias, como doenças renais que afetem a reabsorção tubular e nos quadros de hiperglicemia de outras origens que não a diabética.
3.6 Nitrito: A presença de nitrito na urina indica infecção das vias urinárias, causadas por microrganismos que reduzem o nitrato a nitrito. O achado de reação positiva indica a presença de infecção nas vias urinárias, principalmente por bactérias entéricas.
3.7 Proteínas: Em indivíduos normais, uma pequena quantidade de proteína é filtrada pelo glomérulo (albumina, alfa-1 e alfa-2-globulinas), sendo sua maior parte reabsorvida por via tubular e eliminada em pequenas quantidades pela urina. São considerados normais valores de até 150 mg/ 24 h. O aumento da quantidade de proteínas na urina é indicador inicial de patologia renal. Entretanto, não são todas as patologias renais que cursam com proteinúria, a qual não é uma condição exclusiva de doença renal, podendo aparecer em patologias não-renais e em algumas condições fisiológicas. As proteínas são excretadas em velocidades diferentes e em momentos variáveis durante o período de 24 horas, sendo maior durante o dia e menores durante a noite. As proteinúrias podem ser classificadas, quanto à sua origem, como pré-renal, renal e pós-renal. Pré-renal: Algumas patologias não-renais, como hemorragia, estados febris, algumas endocrinopatias, distúrbios convulsivos, neoplasias, queimaduras extensas, mioglobinúria, hemoglobinúria, mielomas, superexposição a certas substâncias (ácido sulfossalicílico, arsênico, chumbo, éter, fenol, mercúrio, opiáceos), lesão do sistema nervoso central, leucemia (mielocítica crônica), obstrução intestinal, reação de hipersensibilidade, toxemia, toxinas bacterianas (difteria, escarlatina, estreptocócica 26 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
aguda, febre tifóide e pneumonia) podem levar a proteinúrias ditas pré-renais. A proteinúria transitória pode surgir em conseqüência de estados não-patológicos, como estresse físico (exercícios intensos) ou emocional, desidratação, dieta (proteínas em excesso), exposição ao frio e posição do corpo (proteinúria ortostática). Renal: Pode ocorrer em decorrência de comprometimento glomerular, tubular ou intersticial, glomerulonefrites, síndrome nefrótica, nefro-patia diabética, hipertensão (maligna, renovascular), amiloidose, doença policística, lúpus eritematoso sistêmico, nefropatia membranosa, pielonefrite (crônica), tumores, malformações congênitas, síndrome de Goodpasture, trombose da veia renal, acidose tubular renal, necrose tubular aguda, intoxicação por metais pesados e algumas drogas. Pós-renal: Contaminação por material de área genital (uretral e genital), infecções do trato urinário superior e inferior (uretrites e cistites) e prostatites.
4. Análise Microscópica do Sedimento:
Para proceder ao exame microscópico do sedimento urinário, a urina deve ser recente, ao contrário, os elementos organizados (cilindros, hemácias, leucócitos) perdem sua estrutura normal, dificultando ou tornando impossível a identificação. Sempre que possível à urina deve ser mantida no refrigerador até o momento da centrifugação. Para obtenção do sedimento, mistura-se a mostra de urina, de preferência a primeira da manhã e coloca-se 10 ml em um tubo cônico, resistente, levando à centrífuga. Centrifuga-se, durante 5 minutos, a cerca de 1.500 rpm. Formado o sedimento, por meio de centrifugação, decanta-se o líquido sobrenadante, agita-se o resíduo que fica no fundo do tubo, transfere uma pequena porção para lâmina e recobre com lamínula. Leva-se a lâmina, assim preparada, ao microscópio e examina-se com luz reduzida e pequeno aumento para visão de conjunto e, em seguida com objetiva de 40X, para identificação e contagem dos elementos observados. A finalidade da análise microscópica é detectar e identificar os elementos insolúveis. Esses elementos incluem: eritrócitos, leucócitos, células epiteliais, bactérias, leveduras, parasitas, muco, espermatozóides, cristais e artefatos. Como alguns não têm significado clínico e outros são considerados normais, a menos que presentes em 27 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
quantidades muito grandes, o exame do sedimento urinário deve compreender tanto a identificação quanto a quantificação dos elementos encontrados. O exame microscópico ainda é um auxiliar valioso no diagnóstico. No sentido de melhorar sua fidedignidade há a padronização das técnicas, do aprimoramento do controle de qualidade e da educação constante do pessoal técnico.
4.1 Células Epiteliais: É comum o achado de algumas células epiteliais. Podem ser de três tipos de acordo com seu local de origem: células pavimentosas, transicionais e dos túbulos renais. A maioria não tem significado clínico, representando uma descamação de células velhas do revestimento epitelial do trato urinário. O achado de células com atípicas nucleares ou morfológicas pode indicar a presença de processos neoplásicos necessitando de investigação específica. A presença de fragmentos epiteliais e de células de origem tubular pode estar ligada a processos de necrose tubular aguda e a lesões isquêmicas renais, entre outras lesões do rim. * Células Pavimentosas: são as mais freqüentes e menos significativas. Provêm do revestimento da vagina e das porções inferiores da uretra masculina e feminina, podem ser encontradas em grande número nas amostras de urina de mulheres, colhidas sem usar a técnica de jato médio estéril. * CélulasTransicionais: originam-se do revestimento da pelve renal, da bexiga e da porção superior da uretra. São menores que as pavimentosas, esféricas, caudadas ou poliédricas com núcleo central. Raramente têm significado clínico, a menos que sua quantidade seja grande e sua forma anômala. * Células dos Túbulos Renais: são as mais importantes porque, quando sua quantidade é grande, há indício de necrose tubular. São especialmente importantes na rejeição do enxerto renal. Sua presença traduz a existência de doenças causadoras de lesão tubular, entre as quais pielonefrite, reações tóxicas, infecções virais, rejeição de transplante e efeitos secundários da glomerulonefrite.
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4.2 Hemácias: Podem estar presentes em pequena quantidade na urina normal (3 a 10 por campo), porém a presença aumentada de hemácias na urina tem relação com lesões na membrana glomerular ou nos vasos do sistema urogenital. O seu número também ajuda a determinar a extensão da lesão renal. A observação de hematúria microscópica pode ser essencial para o diagnóstico de cálculos renais. Também é preciso considerar a possibilidade de contaminação menstrual em amostras de urina feminina. A presença de hematúria indica lesões inflamatórias, infecciosas ou traumáticas dos rins ou vias urinárias. O exercício extenuante pode levar a hematúria discreta. A forma da apresentação das hemácias, segundo alguns autores, pode indicar sua origem, servindo como um diagnóstico diferencial de hematúrias de origens glomerular e não-glomerular. Quando se apresentam em sua forma esférica habitual, seriam de origem mais distal no trato urinário; quando crenadas (irregulares), teriam origem glomerular.
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4.3 Leucócitos: Podem estar presentes em pequena quantidade na urina normal (5 a 10 por campo). Normalmente neutrófilos. Quantidades aumentadas indicam a presença de lesões inflamatórias, infecciosas ou traumáticas em qualquer nível do trato urinário. Devese sempre excluir contaminação por via genital. Embora os leucócitos, assim como as hemácias, possam passar para a urina através de uma lesão glomerular ou capilar. O número elevado de leucócitos na urina é chamado de piúria e indica a presença de infecção ou inflamação no sistema urogenital. Entre as causas mais freqüentes de piúria estão às infecções bacterianas, tais como pielonefrite, cistite, prostatite e uretrite, mas a presença de leucócitos também pode ser observada em doenças não-bacterianas, como a glomerulonefrite, o lúpus eritematoso e os tumores. Os leucócitos são maiores que as hemácias, medindo cerca de doze mícrons de diâmetro. São mais facilmente observados e identificados porque contêm grânulos citoplasmáticos e núcleos lobulados.
4.4 Cristais: É um achado freqüente na análise do sedimento urinário normal, raramente com significado clínico e com ligação direta com a dieta. Os cristais são formados pela 30 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
precipitação dos sais da urina submetidos à alteração de pH, temperatura ou concentração, o que afeta sua solubilidade. A principal razão para a identificação dos cristais urinários é detectar a presença de alguns tipos relativamente anormais, que podem representar um sinal de distúrbios físico-químicos na urina ou têm significado clínico específico, como os de cistina, leucina, tirosina e fosfato amoníaco magnesiano. Podem também ser observados cristais de origem medicamentosa e de componentes de contrastes urológicos. A cistina está ligada ao defeito metabólico cistinúria, além de responder por cerca de 1% dos cálculos urinários. Como a tirosina e a leucina são resultados de catabolismo protéico, seu aparecimento na urina sob a forma de cristais pode indicar necrose ou degeneração tecidual importante. Os cristais de fosfato amoníaco magnesiano estão relacionados a infecções por bactérias produtoras de uréase. Apesar de não existir uma relação direta entre a presença de cristais e o desenvolvimento de cálculos, alguns autores apontam à existência de diferenças morfológicas entre os cristais dos pacientes que desenvolvem calculose com uma apresentação de formas maiores, agregadas e bizarras. O recurso mais útil na identificação dos cristais é o conhecimento do pH da urina, pois ele determinará o tipo de substâncias químicas precipitadas. Os cristais geralmente são classificados não só como normais e anormais, mas também segundo a urina em que está presente: ácida ou alcalina.
4.4.1 Cristais Normais: * Urina ácida: os cristais mais comumente encontrados na urina ácida são os uratos, constituídos por ácido úrico, uratos amorfos e urato de sódio. Como o nome indica, os uratos amorfos são constituídos por grânulos castanho-amarelados organizados em grumos. Os cristais de oxalato de cálcio também são freqüentes na urina ácida e são facilmente reconhecidos como octaedros incolores em forma de envelope. * Urina alcalina: a maioria dos cristais observados na urina alcalina é formada por fosfatos, como o fosfato triplo, o fosfato amorfo e o fosfato de cálcio. Os cristais de fosfato triplo são talvez os mais facilmente identificáveis, porque costumam ser constituídos por prismas incolores denominados “tampa de caixão”.
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4.4.2 Cristais Anormais: Os cristais anormais mais importantes são: cistina, colesterol, leucina, tirosina, bilirrubina, sulfonamidas, corantes radiográficos e medicamentos. A maioria dos cristais anormais tem formas características, sendo também encontrados em urina ácida ou neutra: existem provas bioquímicas para sua possível identificação.
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4.5 Cilindros: São elementos exclusivamente renais compostos por proteínas e moldados principalmente na luz dos túbulos contornados distais e túbulos coletores. Indivíduos normais, principalmente após exercícios extenuantes, febre e uso de diuréticos, podem apresentar pequena quantidade de cilindros, geralmente hialinos. Sua formação é influenciada pelos elementos presentes no filtrado e pelo tempo de permanência dentro do túbulo. Nas doenças renais, se apresentam em grandes quantidades e em diferentes formas, de acordo com o local da sua formação. Os mais comuns são os cilindros hialinos. São compostos principalmente pelas proteínas de Tamm-Horsfall, considerados normais em pequenas quantidades (0 a 2) e, em maior quantidade, em situações como febre, desidratação, estresse e exercício físico intenso. Os cilindros podem estar presentes em diferentes patologias como os hemáticos (doença renal intrínseca), leucocitários (pielonefrites), de células epiteliais (lesões túbulos renais), granulosos (doença renal glomerular ou tubular e algumas situações fisiológicas) e céreos (insuficiência renal, rejeição a transplantes e doenças renais agudas e estase do fluxo urinário). A aparência dos cilindros também é influenciada pelos materiais presentes no filtrado no momento da sua formação e pelo período de tempo em que eles permanecem no túbulo. * Cilindros Hialinos: os cilindros mais freqüentes são de tipo hialino. A presença de 0 a 2 desses cilindros por campo de pequeno aumento é considerada normal. Assumem significado clínico quando seu número é elevado, como é o caso de glomerulonefrite, pielonefrite, doença renal crônica e insuficiência cardíaca congestiva. * Cilindros Hemáticos: os cilindros celulares podem conter hemácias, leucócitos ou células epiteliais. A presença de cilindros celulares geralmente indica grave doença renal. A existência de cilindros hemáticos é muito mais específica, indicando que o sangramento provém do interior do néfron.
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* Cilindros Leucocitários: o aparecimento de cilindros leucocitários na urina significa infecção ou inflamação no interior dos néfrons. São refringentes, têm grânulos e, serão visíveis os núcleos multilobulados. * Cilindros Granulares: é freqüente observar cilindros granulares grosseiros e finos no sedimento urinário; podem ter significado clínico ou não. Sua excreção aumenta após estresse e exercício físico rigoroso.
4.6 Bactérias: Normalmente a urina não tem bactérias. No entanto, se as amostras não forem colhidas em condições estéreis, pode ocorrer contaminação bacteriana sem significado clínico. As amostras que ficarem à temperatura ambiente por muito tempo, também podem conter quantidades detectáveis de bactérias, que representam apenas a multiplicação dos organismos contaminantes. A presença de nitrito na fita reativa é um dado complementar a presença de bactérias na urina, mais precisamente enterobactérias.
4.7 Muco:
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Produzido pelo epitélio do túbulo renal e células epiteliais. A presença excessiva de muco decorre de processos inflamatórios do trato urinário inferior ou do trato genital. O muco é um material protéico produzido por glândulas e células epiteliais do sistema urogenital. Não é considerado clinicamente significativo e sua quantidade é maior quando há contaminação vaginal. Microscopicamente, é visto como estruturas filamentosas com baixo índice de refração, o que exige observação em luz de baixa intensidade.
4.8 Leveduras: As leveduras, geralmente Candida albicans, podem ser observadas na urina de pacientes com diabetes mellitus, de mulheres com candidíase vaginal. São facilmente confundidas com hemácias e por isso deve-se observar atentamente se há brotamentos.
4.9 Parasitas: O parasita encontrado com mais freqüência na urina é o Trichomonas vaginalis, devido à contaminação por secreções vaginais. Esse organismo é flagelado, sendo facilmente identificado por seu movimento rápido no campo microscópico. Contudo, quando não se move, o Trichomonas vaginalis pode ser confundido com um leucócito.
4.10 Espermatozóides:
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Por vezes encontram-se espermatozóides na urina após relações sexuais ou ejaculação noturna: não têm significado clínico.
4.11 Cálculos Renais: O achado de grumos de cristais em urina quente, recém eliminada indica que existem condições para a formação de cálculos, tendo-se observado aumento da cristalúria nos meses de verão em pessoas que formam cálculos renais. A análise de cálculos renais excretados é importante no tratamento do paciente. Aproximadamente 75% deles contêm oxalato de cálcio, sendo possível evitar formações futuras através de mudanças da dieta.
4.12 Artefatos: Podem ser encontrados contaminantes de todos os tipos na urina, principalmente nas amostras colhidas em condições impróprias ou em recipientes sujos. O que mais confunde os estudantes são as gotículas de óleo e os grânulos de amido (pó de talco), por se parecerem com hemácias.
---------- FIM MÓDULO I ---------36 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
